DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA GRANULIE

CONSIDÉRÉE EN PARTICULIER SUR LES DIFFÉRENTS TISSUS DE l'économie.

Étude particulière de l'anatomie pathologique de l'inflammation granulique des membranes séreuses, des viscères et des organes parenchymateux, des membranes muqueuses.

Si générale que soit raffection granulique, elle restreint toutefois ses lésions anatomiques à un nombre limité de tissus; aussi, après avoir jeté un coup d'œil d'ensemble sur l'anatomie pathologique de la maladie, est-il utile d'examiner, en particulier, l'état des organes qui sont le plus expressément intéressés.

Parmi les tissus qui sont le plus susceptibles de recevoir les manifestations locales de cette affection, les membranes séreuses occupent le premier rang ; c'est donc sur leurs altérations qu'il convient, en premier lieu, d'appeler l'attention.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'INFLAMMATION GRANULIQUE SUR LES MEMBRANES SÉREUSES.

Inflammation granulique de l'arachnoïde, des plèvres, du péricarde et de l'endocarde, du péritoine, des séreuses articulaires, de -la tunique vaginale, des séreuses vasculaires.

Entrevues par Morgagni, par de Haën, les inflammations granuleuses des membranes séreuses furent particulièrement indiquées par Bichat, qui compara les granulations sur

le tissu séreux aux éruptions miliaires delà peau. Cependant l'illustre auteur du Traité des membranes, dominé par son esprit généralisateur, fut plus vivement frappé par ce que ces inflammations des membranes séreuses ont de commun, que par ce qu'elles ont de particulier, et il s'attacha bien davantage aux différences qu'elles reçoivent de la nature anatomique des tissus, qu'à celles qui relèvent directement de la spécificité de leur cause.

Un des caractères particuliers aux inflammations granuleuses, c'est non- seulement de se développer sur les membranes séreuses, de préférence à tout autre tissu, mais encore d'avoir, dans le tissu séreux lui-même, un lieu d'élection.

En effet, toutes les membranes séreuses de l'économie n'ont pas une aptitude égale aux inflammations granuliques; autant l'arachnoïde, la plèvre et le péritoine sont prédisposés à cette espèce d'inflammation, autant le sont peu [les membranes articulaires, et les membranes séreuses cardiaques et vasculaires.

Au point de vue de la spécificité, il n'est pas sans intérêt de remarquer, en passant, que, parmi les membranes séreuses qui peuvent être atteintes de cette inflammation, ce sont précisément celles qui sont le plus susceptibles à la cause rhumatismale , qui sont frappées, le moins souvent, par l'inflammation granulique.

Il ne sera pas sans importance d'examiner, dans le cours de ce chapitre, si la tuberculisation proprement dite, lorsqu'elle survient d'emblée, affecte toujours les mêmes membranes séreuses que la granulie ; si on rencontre aussi fréquemment de vrais tubercules sur l'arachnoïde, sur les plèvres et sur le péritoine, en l'absence de toute inflammation granuleuse antérieure, que consécutivement au dépôt des granulations fibro-plastiques.

En passant en revue les diverses membranes séreuses, nous examinerons si le tubercule affecte plutôt le cerveau que l'arachnoïde ; le poumon et les ganglions bronchiques que la plèvre; les ganglions mésentériques et la membrane muqueuse de l'intestin que le péritoine ; en un mot, si le lieu

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d'élection des granulations est le même que celui des tubercules.

L'inflammation granulique des membranes séreuses ayant déjà servi, en grande partie, de type à ma description, je serai très-bref ici sur ce qu'elle offre de général.

C'est principalement sur les membranes séreuses que l'on peut constater la succession des phénomènes inflammatoires, depuis la congestion hyperémique jusqu'à l'exsudation de la lymphe fibro-plastique organisable, qui donne lieu, plus tard, aux adhérences celluleuses, et aux granulations grises demi-transparentes. Ces granulations se développent sur les diverses membranes séreuses, soit sur leur face libre, soit sur leur face adhérente au viscère, selon l'état de la trame cellulo-vasculaire qui les supporte.

M. Gruveilhier admet les granulations à la surface libre des membranes séreuses, et dans le tissu cellulaire sous-séreux. A cette occasion, il fait judicieusement remarquer que là, où le tissu cellulaire sous-séreux, est le plus rare et le plus dense, tel à la surface interne du péricarde, à la surface interne de la dure-mère, tapissée par le feuillet pariétal de l'arachnoïde, on ne rencontre, pour ainsi dire, jamais de granulations, tandis qu'elles sont fréquemment observées à la surface externe du péricarde, tapissée par la plèvre, et dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ; il n'est pas douteux, néanmoins, que les granulations ne se développent aussi à la surface libre des membranes séreuses, et dans ce cas, il arrive, comme le fait remarquer le savant professeur d'anatomie pathologique, que les granulations se recouvrent quelquefois d'une membrane extrêmement mince, qui simule la membrane séreuse elle-même, et qui peut faire croire à l'existence de granulations sous-séreuses, bien que celles-ci existent en réalité sur la surface libre.

Il arrive souvent que l'inflammation gi-anulique des membranes séreuses, s'accompagne d'hydropisie. La gravité de ces hydropisies me parait singulièrement exagérée par M. Gruveilhier qui les regarde comme incurables, et qui les désigne sous le nom d'hydrophlegmasies granuleuses ou tuberculeuses.

Beaucoup d'hydrotliorax de cette nature se résorbent cependant facilement; et si, plus tard, les individus qui en ont été atteints, meurent de tuberculisation, il serait impropre de dire qu'ils succombent à une liydropisie qui a disparu déjà depuis longtemps.

M. Gruveilhier fait d'ailleurs remarquer avec justesse, combien la coïncidence de la suppuration et de la tuberculisation est rare dans les membranes séreuses.

Arrêtons-nous un instant sur les diverses membranes séreuses qui peuvent être atteintes de l'inflammation granulique, en commençant par l'arachnoïde.

A. — Inflammation granulique de l'arachnoïde.

L'arachnoïde est très-fréquemment atteinte par l'inflammation granulique ; les rapports que cette membrane affecte avec la pie-mère sont tellement intimes, que, dès que l'inflammation se développe sur une de ces deux membranes, l'autre y participe de suite, à un degré plus ou moins élevé; aussi presque tous les auteurs décrivent-ils, avec raison, sous le nom collectif de méningite, les lésions inflammatoires simultanées de l'arachnoïde et de la pie-mère.

Les lésions encéphaliques de la granulie, bien décrites sous le nom de méningite tuberculeuse, par M. Papavoine en 1830 (1), et depuis par un très-grand nombre d'auteurs, parmi lesquels figurent au premier rang les noms de MM. Gerhard, (2) Rufz, (3) Piel, (4) Valleix, (5) Becquerel, (6) Rilliet etBarthez, (7) Bouchut, (8)etc., etc., sont aujourd'hui parfaitement bien connues, et la description qui en est répétée avec

(1) Papavoine, Journal hebdomadaire, t. VI. 4 830.

(2) Gerhard, New journal américain, Of the médical science. 1834.

(3) Rufz, Dissertation inaugurale. 4835.

(4) Piel, ibid. 1836.

(5) Valleix, Arc. gén. deméd. 1838.

(6) Becquerel, Recherches cliniques sur la méningite des enfants A8i3.

(7) Rilliet et Barthez, Traité clinique et pratique des maladies des enfants. 1843.

(8) Bouchut, Traité pratique des nouveau-nés. 1862.

peu de variantes par tous les auteurs, ne laisse rien à désirer sous le rapport de l'exactitude. Il n'en est pas tout à fait de môme sous le rapport de l'interprétation des faits; on se plaît généralement à subordonner l'inflammation des méninges aux produits granuleux observés sur les cadavres; et, sous ce rapport, je l'ai dit, je ne partage pas l'opinion trop universellement admise.

Dans la granulie, les lésions inflammatoires sont d'autant plus prononcées du côté des méninges, que les individus ont été enlevés avec plus de rapidité, et que la mort a été plus expressément l'effet des troubles de l'encéphale.

Cependant, si dans la forme cérébrale de cette affection, les lésions des méninges acquièrent leur maximum d'intensité, au point de paraître concentrer en elles toute la maladie, il ne faut pas croire que dans les formes thoracique et abdominale, les méninges ne présentent aucune altération.

Bans presque tous les cas, au contraire, la maladie est toujours plus ou moins généralisée, et c'est faute d'y regarder avec assez de soin, que l'on méconnaît les effets de l'affection sur l'arachnoïde et sur la pie-mère, dans la plupart des cas de la maladie où elle revêt la forme qu'on [appelle la phthisie galopante.

Cette multiplicité, cette dissémination des lésions dans les trois cavités, est un caractère trop important de l'affection que j'étudie ici, pour la laisser méconnaître ; il faut qu'on le sache bien : il est tout aussi rare et exceptionnel de ne pas trouver quelques signes anatomiques de la maladie, du côté des méninges, dans la forme thoracique ou abdominale de la maladie, que de ne pas rencontrer, dans le cas de fièvre cérébrale proprement dite, des lésions granuliques dans les deux autres cavités.

Ayant déjà suffisamment insisté dans la description générale de l'anatomie pathologique, sur les phénomènes inflammatoires, propres à l'inflammation granulique, je serai trèsbref sur ce que l'arachnoïde présente de commun avec les autres membranes séreuses enflammées; et je m'arrêterai seulement sur ce qu'elle présente de particulier, relativement

à l'intensité des lésions plilegmasiques et au siège de ses produits, sérosité, lymphe fibro-plastique, et granulations. Je dirai également un mot sur le rapport de l'inflammation des méninges avec celle du cerveau.

On rencontre sur les méninges les principales altérations pathologiques qui servent de caractères anatomiques à la maladie. Lorsqu'on examine l'arachnoïde, pendant que la phlegmasie est encore dans sa première phase, on trouve principalement les signes de la congestion inflammatoire; c'est-à-dire, l'hyperémie et la sécrétion séreuse.

L'hyperémie appartient surtout au tissu cellulo-vasculaire, qui double l'arachnoïde ; et c'est en vertu de la finesse et de la transparence de celle-ci, que la congestion inflammatoire dont la pie-mère est le siège, se traduit, à travers elle, avec tant de netteté, qu'à première vue, elle paraît lui appartenir. Mais le pointillé rouge, comme les fines arborisations vasculaires qui se dessinent à la surface viscérale de l'arachnoïde, appartient aux tissus sous-jacents, et c'est parceque le feuillet pariétal de cette membrane ne se trouve pas dans les mômes conditions d'organisation, vis-à-vis de la dure -mère, que de ce côté, elle conserve en général sa teinte naturelle, >san s hyperémie accidentelle.

Au premier degré de l'inflammation des méninges, la surface de l'arachnoïde conserve son poli et son luisant ; on n'y distingue encore aucune rugosité, aucun dépôt granuleux, qui fasse saillie à la surface; cependant sa surface est déjà, à ce premier degré, presque constamment revêtue d'une certaine quantité de lymphe plastique incolore ; ce que dénote la sensation poisseuse et glutinante qu'éprouve le doigt en y touchant.

Bien que l'arachnoïde, contrairement à ce qui se passe pour les autres membranes séreuses, ne verse pas ordinairement ses produits de sécrétion dans sa cavité, mais au dehors, et dans le tissu cellulaire de la pie-mère, on a vu quelquefois à sa surface libre quelques filaments celluleux très-fins, allant d'un feuillet à l'autre.

Tandis que j'étais encore médecin de l'hospice des incura-

bles femmes, j'ai eu l'occasion de faire l'autopsie d'une vieille tuberculeuse, qui, problablement, avait été atteinte anciennement d'une granulie générale; car, non-seulement des adhérences très-nombreuses retenaient les poumons aux plèvres pariétales, mais la cavité de l'arachnoïde était totalement détruite, par un tissu cellulaire très-serré, qui réunissait ensemble les deux feuillets de la séreuse; la dure-mère paraissait en rapport direct avec la pie-mère et les circonvolutions cérébrales, de telle sorte qu'on ne pouvait la séparer du cerveau, sans entraîner avec elle un peu de la substance cérébrale. Cette femme d'ailleurs succombait à la tuberculisation.

Quelques auteurs ont signalé aussi l'épanchement d'un peu de sérosité rougeâtre dans la cavité de l'arachnoïde, atteinte d'inflammation. MM. Senn et Becquerel (1) en ont rapporté chacun un exemple.

Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien et les cavités ventriculaires sont, tout particulièrement, le siège de la sérosité qui est sécrétée, sous l'influence de l'inflammation des méninges ; il arrive souvent que la pie-mère soit complètement infiltrée de cette sérosité, qui donne quelquefois, malgré sa transparence, une teinte très-légèrement laiteuse à l'arachnoïde, qu'elle éloigne des anfractuosités. Quand elle est en petite quantité, elle occupe de préférence la base du cerveau, plutôt que sa partie supérieure ; mais lorsqu'elle est abondante, elle entoure presque tout l'encéphale.

Les cavités ventriculaires contiennent toujours une plus ou moins grande quantité de cette sérosité, dans le cas de méningite granulique.

Lorsqu'elle est très-abondante, elle distend les ventricules, dilate leur cavité, et augmente considérablement toute la masse encéphalique.

On conçoit facilement, comment la présence d'une si "grande quantité de sérosité a pu être regardée, par les premiers médecins qui l'ont constatée, comme constituant toute la ma-

(4) Loc. citât.

ladie, et qu'ils aient appelé celle-ci hydrocéphalie, hydrocéphale aiguë. La quantité du liquide épanché dans les ventricules est, du reste , extrêmement variable ; elle peut être seulement de quelques grammes, comme elle peut s'élever jusqu'à 100,150 et 200 grammes.

Il m'a paru, d'après mes observations personnelles, et d'après celles que Dance (1) a rapportées dans son remarquable mémoire sur l'hydrocéphale aiguë, que dans les cas de méningo-encéphalite granulique, ayant déterminé la mort, bien expressément, par le cerveau, la quantité de liquide épanché dans les cavités ventriculaires et la dilatation de celles-ci, étaient en raison inverse du ramollissement des parties blanches de l'encéphale ; que dans les cas où la voûte à trois piliers, le septum lucidum et le corps calleux étaient presque convertis en une bouillie blanche , il n'y avait que peu de sérosité rassemblée dans les ventricules; mais que, par contre, quand ces parties centrales de substance blanche, n'étaient point, ou à peine ramollies, le liquide des ventricules était porté à son maximum.

La sérosité qui remplit les ventricules est toujours parfaitement limpide et incolore; elle tient en dissolution, comme la sérosité provenant de toute espèce d'inflammation des membranes séreuses, une forte quantité d'albumine coagulable par l'acide nitrique et par la chaleur. Ce caractère prouve qu'on ne doit pas la considérer comme une exagération pure t et simple du liquide céphalo-rachidien.

La sérosité qui infiltre le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, [ contient aussi une assez grande quantité de fibrine, pour que, li dans certains cas, celle-ci se coagule dans les mailles de la f pie-mère, et y donne lieu à des espèces de pseudo-membranes qui doublent le feuillet viscéral de l'arachnoïde. Ces espèces de fausses membranes, toujours extrêmement minces, molles et infiltrées, s'observent particulièrement à la base du cerveau, dans l'espace interpédonculaire et au voisinage du j chiasma des nerfs optiques.

(4) Dance, Arch. de méd. 1829.

Elles se rencontrent aussi quelquefois sur les régions latérales et supérieures du cerveau, et au niveau des scissures de Sylvius.

Telles sont les lésions propres au premier degré de l'inflammation granulique des méninges; et je répète que ces altérations s'observent tout aussi bien dans la forme thoracique de cette affection, phthisic galopante des auteurs, que dans la forme cérébrale, comme nos observations relatées plus loin en font foi. (Voy. cliap. vu, obs. du n" 42 de la salle Notre- Dame, et chap. VIII, obs. de J.-B. Iloffman, n" 4 de la salle Saint-Benjamin.)

Il n'en est plus de môme des lésions dont il me reste à parler; elles sont plus directement liées à la forme méningitique de la maladie. Je veux parler de la suppuration, des granulations et du ramollissement des parties corticales et centrales du cerveau.

La suppuration du tissu cellulaire sous-arachnoïdien est indiquée par presque tous les auteurs, comme un des caractères de la méningite granuleuse; elle est indiquée tout particulièrement par MM. Trousseau, Rilliet et Barthez, dans la fièvre cérébrale, ou méningite granuleuse des enfants; cette terminaison de l'inflammation granulique me paraît cependant très-rare ; pour ma part, je ne l'ai jamais rencontrée que dans les cas de méningite simple ou de méningite véritablement tuberculeuse; comme, par exemple, dans le cas qui est rapporté dans le chapitre du diagnostic. (Voy. chap. xi.)

N'a-t-on pas pris quelquefois pour de la suppuration la teinte laiteuse, opaline de l'arachnoïde, quand cette membrane est légèrement soulevée par de la sérosité, et est peutêtre un peu épaissie par l'effet de l'inflammation; n'a-t-on pas aussi quelquefois confondu avec du pus, un peu de fibrine molle, infiltrée dans le tissu cellulaire, autour du chiasma des nerfs optiques, et le long des vaisseaux qui parcourent les scissures cérébrales? ce n'est pas impossible. Toutefois, • la suppuration dans la méningite granuleuse, est attestée par un si grand nombre d'auteurs , qui font autorité dans la science, qu'il faut la prendre en considération, et admettre

son existence comme possible, dans un certain nombre de cas.

Lorsque l'on rencontre du pus dans le tissu cellulaire sous araclinoïdien, la sérosité des ventricules n'en conserve pas moins d'ordinaire, sa limpidité et sa transparence.

Indépendamment de la sérosité qui infdtre le tissu de la piemère, celle-ci s'impreigne aussi d'une certaine quantité de lymphe fibro-plastique, susceptible d'une prompte organisation celluleuse; il en résulte que l'on rencontre, au bout d'un certain temps, entre les anfractuosités, et entre les scissures cérébrales, de fines adhérences celluleuses de nouvelle formation, et tout à fait semblables à celles qui se présentent du côté de la plèvre et du péritoine. On observe ces adhérences principalement chez les individus qui ont éprouvé une granulie méningée, quelques mois avant de succomber à une phthisie pulmonaire. On trouve chez eux, les doubles lésions appartenant à la maladie aiguë, dont ils semblaient avoir réchappé, et à la tuberculisation proprement dite, qui les porte au tombeau. (Yoy. chap. vu, obs. du n° 42 de Notre- Dame, et chap. IX, obs. du n" 47 de Notre-Dame.)

Quant aux granulations fibro-plastiques, à la présence desquelles on a si volontiers rattaché le développement de la méningite, je ferai remarquer qu'elles sont d'autant moins nombreuses, et d'autant plus petites, que l'inflammation méningo-encéphalique a eu plus de vivacité, et a causé la mort (' avec plus de rapidité. Il peut môme arriver que les granula- ) tiens fassent complètement défciut, du côté de l'encéphale, et I qu'on n'en trouve que quelques-unes du côté du thorax ou de l'abdomen, juste assez pour reconnaître le cachet anatomique de la maladie.

Les granulations fibro-plastiques, lorsqu'elles ont eu le temps de se développer, siègent le plus ordinairement au-dessous de l'arachnoïde, dans le tissu cellulo-vasculaire de la pie- I mère. Sans doute, quelques-unes font saillie, à la surface i libre de l'arachnoïde, et paraissent même adhérer au côté libre i de la séreuse ; mais c'est l'exception ; la plupart des granula- I tions grises existent dans les scissures du cerveau, dans le

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tissu cellulaire qui accompagne les vaisseaux dans la scissure de Sylvius. dans celui qui occupe la base de l'encéphale, dans l'espace interpédonculaire, autour de la protubérance annulaire et du chiasma des nerfs optiques. Quelques-unes paraissent développées sur les parois mêmes des petits vaisseaux, ainsi que mon collègue, M. Yulpian, l'a signalé dans la note qu'il a lue, à la société médicale des hôpitaux, sur l'anatomie pathologique de ces granulations.

Il est très-rare que les granulations occupent le feuillet pariétal de l'arachnoïde, et qu'on les rencontre du côté de la dure -mère ; peuvent-elles se développer primitivement dans la substance cérébrale ? M. Bouchut penche pour l'affirmative, et me paraît disposé à admettre que des granulations peuvent primitivement se développer dans les circonvolutions cérébrales. Pour ma part, je n'ai jamais, dans aucun cas, rencontré de granulations grises dans la substance même de l'encéphale, et celles qui pénétraient dans le cerveau, avaient bien évidemment leur point de départ dans les méninges.

Il faut prendre garde de ne pas confondre avec des granulations flbro-plastiques, de petites rugosités très-fines et brillantes qu'on rencontre parfois sur la séreuse ventriculaire, et qui peuvent se présenter dans des maladies différentes de la granulie ; il faut aussi ne pas prendre pour des granulations transparentes les petits kystes qui se développent souvent dans les plexus choroïdes et la toile clioroïdienne, où d'ailleurs de véritables granulations flbro-plastiques peuvent aussi se rencontrer.

Quel que soit l'endroit où on les étudie, les granulations fibro-plastiques présentent d'ailleurs les mêmes caractères qui leur ont été reconnus dans la description générale.

D'une coloration grisâtre, d'une consistance d'autant plus molle que leur origine est plus récente, les granulations méningées atteignent fort rarement le volume d'un grain de millet. Elles sont, le plus souvent, extrêmement petites, et ne peuvent être découvertes quelquefois, qu'avec le secours de la loupe.

Elles présentent d'ailleurs tous les caractères histologiques

dont il a été question précédemment ; et il serait superflu d'y revenir ici.

Elles peuvent, dans les méninges, se tuberculiser tout aussi facilement que sur les plèvres et sur le péritoine. Il suffit pour cela que l'individu qui les porte soit dominé par la diathèse tuberculeuse, et qu'il vive assez longtemps.

Mon savant collègue, M. Bouchut, dit n'avoir jamais assisté lui-même à la tuberculisation des granulations méningées, ce qui tient évidemment au théâtre spécial sur lequel il a fait ses observations ; car si les enfants vivent rarement assez longtemps pour qu'elles aient le temps d'être envahies, chez eux, par la tuberculisation, il n'en est pas de même chez les adultes; et, pour ma part, j'ai constaté ce phénomène un grand nombre de fois.

Il a été d'ailleurs déjà signalé par Barrier, et tout récemment encore par M. Vulpian (1).

La méningite granuleuse rachidienne a fixé beaucoup moins l'attention des observateurs que la méningite cérébrale. Elle est cependant loin d'être rare, et si on ne la constate pas plus souvent, c'est que la paresse et le temps empêchent souvent d'ouvrir le canal rachidien.

Les granulations s'y présentent, du reste, avec les mêmes caractères que dans les autres régions, et leur siège, comme pour l'encéphale, est le tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

Il est remarquable que, dans le cas de méningite granulique, les choses marchent aussi rapidement, et -que la mort soit, aussi généralement, la conséquence de l'inflammation, quand elle a lieu du côté de l'encéphale avec une certaine vivacité.

Gela tient évidemment à la rapide désorganisation des centres nerveux, soit que la cause morbifique porte directement son action sur le cerveau, soit, et cela me paraît plus •probable, que par l'effet de l'inflammation de la pie-mère, qui comprend une si grande quantité des vaisseaux qui se rendent au cerveau, la nutrition.de celui-ci se trouve immédia-

(-l) Loc. citât.

temeiit entravée, et que, par suite de l'oblitération des capillaires périphériques, les parties centrales se ramollissent et tombent en bouillie , à la manière des ramollissements par trombose et par embolie.

B. — Inflammation granulique des plèvres.

Les plèvres sont au moins, aussi fréquemment que l'arachnoïde, atteintes par l'inflammation granulique; mais comme les rapports physiologiques de cette membrane séreuse avec le poumon, ne sont pas aussi intimes que ceux des méninges avec le cerveau, il en résulte que la pleurésie granuleuse peut parvenir à son maximum d'intensité, sans que les fonctions des poumons soient très -notablement troublées. Aussi, observe-t-on plus facilement sur la plèvre que sur les méninges la manière dont se comportent les produits de l'inflammation, et peut-on suivre exactement sur elle, la transformation de la lymphe plastique en adhérences celluleuses, et l'envahissement des granulations par la matière tuberculeuse, quand la tuberculisation a lieu.

Le premier degré de l'inflammation granulique se traduit du côté de la plèvre, par une rougeur plus ou moins intense. Cette rougeur est souvent beaucoup plus prononcée sur la plèvre pariétale, que sur la plèvre pulmonaire. Sur la plèvre qui tapisse *la paroi interne du thorax, on constate souvent une rougeur vive, et de très-nombreuses arborisations vasculaires, tandis que sur la plèvre pulmonaire, la rougeur est plus foncée, plus uniforme et sans arborisation.

La plèvre enflammée donne très-promptement lieu à une exsudation plastique qui s'étale sur sa surface libre , et lui donne quelque chose de poisseux et de glutinant, tout à fait semblable à ce que tout à l'heure j'ai indiqué, à propos de la méningite, sur la surface libre de l'arachnoïde. Ce produit s'organise presque aussitôt, s'il n'est pas accompagné d'une exhalation de sérosité, et donne lieu à une infinité de petits filaments celluleux extrêmement ténus, qui se portent

d'un feuillet à l'autre de la plèvre, et qui se développent aussi entre les parties de la plèvre pulmonaire, qui se trouvent en contact, au niveau des scissures du poumon.

Il arrive, le plus souvent, chez les individus qui sont trèsrapidement enlevés par la méningo-encéplialite granulique , que l'on rencontre du côté des plèvres, les plus fines adhérences celluleuses dont je parle, liées à une liypérémie inflammatoire très-maniîeste.

Plus tard, et quelquefois dès le début de l'inflammation • granulique de la plèvre, il se fait, dans la cavité de celle-ci, un épanchement plus ou moins abondant de sérosité albumino-fibrineuse. Dans ce cas, la surface libre des plèvres, baignée parle liquide, ne se recouvre pas d'adhérences celluleuses; mais elles peuvent néanmoins se recouvrir de granulations fibro-plastiques.

Le liquide peut acquérir promptement de très -grandes proportions, et constituer une espèce d'iiydrothorax symptomatique. Lorsque l'on traite ces hydrothorax là par la thoracenthèse, il arrive souvent que le liquide se reproduit avec une extrême rapidité, et au bout de quelque temps, que les granulations fibro-plastiques qui les accompagnent se tuberculisent, et déterminent, en définitive, une phthisie chronique.

Il est très-rare, comme l'a déjà signalé M. le professeur Gruveilhier, que ces épanchements deviennent purulents, sous la seule influence de l'inflammation granulique ; dans le cas où ils le deviennent, c'est presque toujours consécutivement au traumatisme, occasionné par l'opération de lathoracenthèse, ou par la tuberculisation et le ramollissement tuberculeux ultérieur des granulations fibro-plastiques dont les plèvres sont parsemées.

Après la disparition du liquide, la lymphe plastique organisable peut continuer à être sécrétée à la surface libre des plèvres, et être l'origine des nombreuses adhérences qui, plus tard, réunissent entre elles les plèvres pariétales et pulmonaires.

Il peut se faire aussi que la fibrine que contient le liquide

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épanché, se coagule à la surface des plèvres, et y forme des fausses membranes, susceptibles de participer, plus tard aussi, à l'organisation des adhérences.

M. le professeur Gruveilhier fait remarquer, à propos des adhérences qui se développent dans les plèvres, qu'il n'est pas très-rare de rencontrer la tuberculisation des adhérences pleurales anciennes, et il cite, à cette occasion, l'observation d'un individu, mort de tuberculisation aiguë des poumons, chez lequel il existait, au milieu des adhérences celluleuses lâches, qui réunissaient les lobes pulmonaires entre eux, et à la plèvre costale, un grand nombre de granulations tuberculeuses, dures, blanchâtres, et bien distinctes de la plèvre.

L'observation du savant professeur, est bien en faveur de l'opinion que je défends, à savoir, d'une part, la communauté d'origine des granulations fibro-plastiques et des adhérences pleurales, dans le produit inflammatoire ; et d'autre part, la tuberculisation d'un produit qui n'était pas primitivement tuberculeux, mais qui était, au contraire, susceptible d'organisation et de vie, tandis que la matière tuberculeuse, selon M. Gruveilhier lui-même, est toujours inerte, et n'est jamais susceptible de vie et d'organisation.

Les granulations fibro-plastiques se rencontrent souvent dans les plèvres, en immense quantité; leur siège de prédilection est principalement aux endroits où le contact est le plus étroit ; ainsi entre les lobes pulmonaires; au fond des scissures lobaires ; sur la plèvre diaphragmatique ; c'est là où, de prime abord, il convient de les rechercher; et où on les rencontre, alors même qu'elles sont encore en très-petit nombre.

Peu à peu, elles se développent sur toutes les parties de la plèvre, presque toujours, cependant, en plus grand nombre sur la plèvre pulmonaire, que sur la plèvre pariétale. Elles ne paraissent pas avoir de prédilection pour les parties les plus élevées de la plèvre ; et on les rencontre en aussi grand nombre, sur la plèvre qui tapisse la base du poumon, que sur celle qui en tapisse le sommet; mais il est à remarquer que, sitôt que la tuberculisation vient à les envahir, celle-ci s'accomplit très-manifestement, de haut en bas, tant pour les granu-

lations pleurales, que pour celles du poumon; ce qui fait que dans cette circonstance, les granulations des parties les plus élevées de la plèvre sont grosses, dures, blanchâtres et opaques, tandis que celles de la base sont encore petites, grises et demi transparentes.

Dans les endroits où les granulations sont le plus confluentes, elles se rassemblent les unes contre les autres, de manière à former des espèces de plaques grisâtres. Cette disposition s'observe quelquefois au-dessus du diaphragme et entre les lobes pulmonaires.

Leurs caractères histologiques ne présentent d'ailleurs aucune particularité qui mérite d'être signalée ici.

G. — Inflammation granulique du péricarde et de Vendocarde.

L'inflammation granulique a très-peu de tendance à se porter sur les membranes séreuses du péricarde et de l'endocarde. Dans le cas de phthisie galopante et de fièvre cérébrale, dans lesquels la maladie était le plus généralisée, et dans lesquels tous les signes anatomiques de l'inflammation granulique se trouvaient à leuV maximum, du côté des méninges, des plèvres et du péritoine, je n'ai jamais rencontré l'inflammation granulique, ni sur le péricarde, ni sur l'endocarde. Aussi m'est-il permis d'élever quelque doute sur l'exactitude des observations de quelques médecins, qui croient avoir vu très-souvent les granulations fibro-plastiques demi-transparentes sur la séreuse du péricarde ; il est bien probable qu'ils s'en sont laissé -imposer par tout autre chose, et peut-être, par les vésicules closes glandulaires, qui ont été décrites par mon ami, le docteur Lucien Gorvisart (1), sur la surface interne du péricarde.

M. le professeur Gruveilhier ne les a pas rencontrées non

(4) Recherches sur les vésicules closes du péricarde. Bull, de la Soc. anat. Sept. 4851.

plus sur le feuillet séreux du péricarde, et, à cette occasion, il fait la remarque suivante (1) : « Il ne faut pas « confondre les granulations miliaires tuberculeuses du <( péricarde avec les granulations miliaires que présentent « primitivement les pseudo-membranes du péricarde dans « leur couche la plus profonde , c'est-à-dire dans la couche « qui adhère soit au feuillet séreux pariétal, soit au feuillet c( séreux viscéral. Ces granulations miliaires pseudo-mem- « braneuses ne sont autre chose qu'une des formes de la « pseudo-membrane, et par conséquent différent essentielle- « ment des tubercules du péricarde, lesquels se développent « en général chroniqucment, consécutivement, dans l'épais- (( seur des fausses membranes organisées persistantes. »

Pour l'illustre professeur d'anatomie pathologique, l'existence préalable d'une péricardite avec fausses membranes, serait donc nécessaire au développement des tubercules, et ceux-ci ne se développeraient pas d'emblée sur la séreuse du péricarde, comme cela a lieu pour les autres membranes séreuses.

Dans un autre passage de son livre, M. Gruveilhier attribue à la rareté et au peu de laxité du tissu cellulaire sous-séreux du péricarde, l'absence des granulations grises sur la surface interne du péricarde.

Il faut prendre en grande considération l'explication du fait donnée par M. Gruveilhier ; mais il faut remarquer cependant que, si peu cellulo-vasculaire que soit le tissu qui double la séreuse péricardique, cela n'empêche pas cette membrane de donner lieu à une très- abondante sécrétion de sérosité albumino-fibrineuse, coagulable et organisable, chaque fois qu'elle s'enflamme, sous l'influence d'une cause spécifique, différente de celle qui domine les inflammations granuliques.

Il me suffira de rappeler ce qui se passe du côté de ces membranes, lorsque la cause rhumatismale porte son action sur elles, pour prouver combien elles sont aptes, dans certaines

(1) Loc. citât, p. 683.

circonstances, à l'inflammation. Aussi y a-t-il là, très-vraisemblablement, autre chose qu'une condition de tissu, dans le peu de disposition de ces membranes à être prises d'inflammation granulique.

Il y a plutôt chez elles un défaut d'affinité morbide, analogue à celui que présentent pour la cause rhumatismale les séreuses méningée et péritonéale.

Ce n'est pas, le plus souvent, parce qu'un tissu est plus ou moins apte, par sa nature anatomique, à être le théâtre des phénomènes communs de l'inflammation, qu'il est ou qu'il n'est pas atteint par les inflammations spéciales; c'est parce qu'il n'est pas dans les allures de la cause spécifique de se diriger vers ces organes-là; et nous devons confesser que nous en ignorons totalement le pourquoi !

D. — Inflammation granulique du periloine.

Le péritoine est avec les plèvres et les méninges, le théâtre ordinaire de l'inflammation granulique; il n'y a presque aucun cas de granulie ayant déterminé la mort, sans que du côté du péritoine, on ne retrouve à l'autopsie, des traces plus ou moins nombreuses de l'inflammation.

Parmi les phénomènes anatomiques de l'inflammation granulique du péritoine, l'hypérémie est un de ceux qui persistent le moins longtemps, et qu'on a le moins fréquemment occasion de retrouver à l'autopsie. Alors même que, pendant la vie, la vivacité de l'inflammation de cette membrane séreuse s'était traduite par une sensibilité vive, la rougeur liypérémique avait, le plus souvent, disparu après la mort. Dans quelques cas cependant, j'ai pu retrouver encore de la rougeur, mais elle était alors presque toujours limitée à quelques régions.

C'est plus particulièrement par ses produits que l'inflammation granulique du péritoine se révèle; elle peut donner lieu, soit isolément, soit simultanément, à une exsudation

de la lymphe plastique , à de la sérosité, à des granulations fibro-plastiques.

Lorsque la mort est survenue rapidement, l'exsudation de lymphe albumino-fibrineuse, qui se fait à la surface libre du péritoine est encore diffluente, et forme, à la surface des intestins, à celle des organes tapissés par le péritoine, une petite couche glutineuse et poisseuse, qui rend déjà le glissement des viscères les uns sur les autres moins facile, sans toutefois les réunir encore entre eux par une véritable adhésion.

Un peu plus tard, cette lymphe glutinante s'organise, et donne lieu à un tissu conjonctif, souvent plus serré que ceiui qui, dans les mêmes conditions pathologiques, se développe du côté de la plèvre. La laxité du tissu cellulaire de nouvelle formation varie d'ailleurs suivant ;ies régions du péritoine ; en général, assez condensé entre les anses d'intestins qui sont accolées ensemble, il est plus lâche à la surface du foie et à celle de la rate.

Lorsque la vie se prolonge longtemps après que le péritoine a été le siège de cette inflammation, il en résulte une adhérence tellement intime de toutes les surfaces péritonéales en contact, que tous les viscères ne forment plus ensemble qu'une même masse, et qu'il devient, pour ainsi dire, impossible de les désunir par la dissection, sans les entamer plus ou moins profondément.

Les granulations fibro-plastiques se développent, soit à la surface du péritoine, soit dans le tissu cellulaire sous-séreux, soit encore dans les masses celluleuses de nouvelle formation, qui réunissent entre elles les anses intestinales.

A la surface du péritoine, les granulations peuvent être peu nombreuses et extrêmement petites ; il faut, dans ce cas, apporter une grande attention à leur recherche pour ne pas les méconnaître. Parfois elles sont en si petit nombre, qu'on n'en trouve que quelques-unes à la surface péritonéale de la rate, qui est, pour ainsi dire, leur lieu d'élection.

D'autres fois, au contraire, elles sont beaucoup plus nombreuses, et elles criblent toute la surface du péritoine.

Leur YolLime Yarie de celui d'une tête d'épingle à celui d'un très-petit grain de millet; elles sont grisâtres et demi-transparentes; leur consistance est plus ou moins grande, suivant qu'il y a plus ou moins de temps qu'elles sont formées; le plus souvent obrondes ou hémisphériques, à la surface de la séreuse, elles sont lisses et luisantes, sans inégalités.

La couche mince de lymphe plastique au milieu de laquelle elles se développent à la surface du péritoine, forme parfois au-dessus d'elles une petite membrane extrêmemeat fine, qui a été très-bien décrite par M. Gruveilhier, et qui, à première vue, pourrait faire croire qu'elles ne siègent pas à la surface même du péritoine, mais dans son épaisseur oa dans le tissu cellulaire sous-séreux. En y regardant de plus près, on constate parfaitement que leur siège est bien à la surface libre du péritoine, et qu'elles y adhèrent fortement.

Cette lymphe albumino-fibrineuse qui revêt et entoure les granulations, est vraisemblablement de même nature que les granulations elles-mêmes, et constitue leur matière amorphe. C'est ce qui explique, comment M. Vulpian, tout en adoptant l'opinion de Virchow, sur la formation des granulations par la prolifération des éléments normaux du tissu conjonctif, a néanmoins constaté que l'altération pathologique n'était- pas strictement limitée à la granulation, mais qu'elle s'étendait autour d'elle sur les tissus qui la portent.

D'autres fois cependant, les granulations paraissent s'êire développées dans le tissu cellulaire sous-séreux; c'est particulièrement lorsqu'elles sont déjcà anciennes et tuberculisées, qu'on les constate dans cet endroit. Il est d'ailleurs bien important de remarquer que, lorsque les tubercules se développent primitivement et presque isolément sur Je péritoine, c'est constamment dans le tissu cellulaire sous-séreax qu'on les rencontre, et non à la surface libre de la séreuse ; mais quelle que soit l'affinité plus grande de la matière tuberculeuse pour le tissu cellulaire sous-séreux que pour la séreuse elle-même, il n'en est pas moins évident qu'il faut que des granulations grises se soient primitivement développées dans ce tissu sous-séreux, pour y avoir été plus tard tuberculisées.

Il est donc certain que dans un petit nombre de cas, peiitôtre exceptionnels, il se développe des granulations du côté viscéral du péritoine, comme cela a lieu, de règle générale, pour l'arachnoïde.

Lorsque la lymphe plastique a été sécrétée en très-grande abondance à la surface du péritoine, et qu'elle réunit entre elles toutes les parties de la séreuse, qui sont en contact, iJ peut arriver aussi que les granulations grises se développent en immense quantité dans le tissu de nouvelle formation, et qu'elles constituent, par leur confluence, une sorte de gangue grisâtre, gélatini forme. Plus tard, on peut rencontrer aussi la tuberculisation de ces masses granuleuses. Gela devient alors une des formes de la péritonite tuberculeuse chronique.

La sérosité est ordinairement sécrétée en très-petite quantité dans l'espèce d'inflammation qui nous occupe. Elle ne s'observe guère, que dans les cas où la maladie est le moins généralisée, et marche avec le moins d'acuité. Il ne faut pas confondre ce qui succède, assez souvent, à l'inflammation granulique, avec ce qui lui appartient en propre; or, l'hydropisie péritonéale est très-rare pendant l'acuité de l'inflammation granulique, et il y a, sous ce rapport, une bien grande diff'érence à établir entre le péritoine d'un côté, et la plèvre et l'arachnoïde de l'autre; ces deux dernières membranes, contrairement au péritoine, sont très-souvent le siège d'hydropisie, quand elles sont atteintes par l'inflammation granulique.

Lorsque l'ascite survient à la suite de la granulie, c'est presque constamment l'indice que les granulations se tuberculisent, et on doit, dans ce cas, considérer l'hydropisie abdominale comme le premier signe de la péritonite chronique tuberculeuse. J'ai indiqué précédemment, en appuyant mon assertion sur celle de M. Gruveilhier, et sur les observations qui me sont personnelles, combien la suppuration était rare dans l'inflammation granulique; cependant, dans l'ascite qui est due à la péritonite tuberculeuse proprement dite, il n'est pas très-rare de rencontrer une plus ou moins grande quantité de pus dans le péritoine, mélangé à la sérosité.

M. le professeur Gruveilhier rapporte, dans son Traité d'anatomie pathologique, une observation de ce genre, et, pour ma part, j'en ai rencontré plusieurs.

E. — Inflammation granulique des membranes séreuses

articulaires.

L'inflammation granulique présente, pour les membranes séreuses articulaires, aussi peu d'affinité que pour les membranes séreuses du cœur et des yaisseaux, et je ne puis m'empêclier de faire encore remarquer à ce propos, combien le siège des inflammations est subordonné à la nature spécifique de la cause qui les détermine.

Les membranes séreuses articulaires sont parfaitement aptes à l'inflammation, à l'exsudation albumino-flbrineuse, et à la suppuration, comme le témoignent tous les faits de rhumatismes articulaires aigus, de fièvre puerpérale, d'infection purulente, d'arthrites blennorrhagiques, etc., etc...., dont les annales de la science sont encombrées; et cependant l'inflammation granulique n'a pas d'affinité pour elles, et les épargne dans les cas les plus aigus et les plus généralisés de l'affection.

Si, dans quelques circonstances, on a rencontré les membranes séreuses articulaires plus ou moins remplies de matière caséiforme, et incontestablement envahies par la tuberculisation chronique, comme le prouvent les faits rapportés par M. Gruveilhier (1), par M. Rufz (2), et ceux que j'ai observés moi-même, je ne sache pas. que l'inflammation granulique aiguë y ait jamais été décrite ; et dans les cas si nombreux de granulie, qui se sont offerts depuis quelques années à mon observation, je n'ai jamais constaté de manifestations de la maladie du côté des articulations.

Il peut arriver, chez les individus scrofuleux, atteints de

('I) Loc. citât.

(2) Bull, de la Soc. anat.

DE LA GRANUUE.

tumeur blanche, qu'une granulie survienne tout à coup, et les enlève au milieu des symptômes de la phtliisie galopante ou de la fièvre cérébrale; mais dans ces cas, il ne faut pa. confondre, avec les lésions propres à la maladie aiguë, celle.^ qui existent antérieurement du côté des jointures.

Lorsque j'étais chargé, en 1858, d'un service d'enfants, à l'hôpital Sainte-Eugénie, en remplacement de mon collègue, M. Barthez, j'ai eu occasion d'observer un enfant atteint de tumeur blanche du genou, liée à l'existence de tubercule.^ caséeux, développés dans le tissu spongieux du.tibia, tout au voisinage des cartilages articulaires; ceux-ci étaient dépolis, errodés, en partie ramollis, et l'intérieur de la synoviale contenait, mêlée à de la sérosité, une matière caséeuse, ressemblant à de la matière tuberculeuse ramollie. Cet enfant, emporté rapidement par une fièvre cérébrale, nous présenta, k l'autopsie, toutes les lésions de la granulie, du côté des séreuses viscérales ; mais absolument rien d'aigu du côté des membranes séreuses articulaires.

C'est donc un point de l'étude de la granulie qui exige encore de nouvelles observations, pour être convenablement traité, et qui commande pour le moment toute réserve.

F. — Infiammation granulique de quelques membranes

séreuses.

Les tuniques vaginales peuvent-elles être le siège de l'inflammation granulique? Je suis assez porté à le penser, bien que les faits me manquent pour le prouver. Cela tient surtout à ce que mon attention n'a été attirée de ce côté que depui^ peu de temps, et que j'ai laissé passer un grand nombre de sujets, sans rechercher, en faisant leur autopsie, si les tuniques vaginales présentaient quelques lésions.

Mon attention a été principalement dirigée sur ce point, par l'observation d'un individu qui était entré dans mon service pour une maladie, que je pris pendant les premiers jours, pour une fièvre typhoïde , puis que je reconnus bientôt pour être

un cas de granulie, et qui, à la fin de la maladie, dont il eut : le bonheur de guérir, me fit découvrir une double tuberculi- I sation des testicules et de l'épidydime. La tuberculisation du testicule avait-elle son point de départ dans les granulations déposées primitivement à la surface de la tunique vaginale? ce n'est pas impossible ; quoi qu'il en soit, je ne suis pas enj core en mesure de résoudre la question.

Les membranes séreuses canaliculées, qui forment la tuni- 1 que interne des artères, des veines et des vaisseaux lymphatii ques, peuvent-elles être affectées par l'inflammation granulique ? C'est encore une question qu'il convient, pour le moment, de garder en réserve.

Malgré l'opinion de Broussais, qui localisait primitivement, dans le système lymphatique, les inflammations tuberculeuses, aucune observation authentique ne permet, jusqu'à présent, d'admettre que ces membranes puissent être le siège de la détermination locale de l'affection granulique. Les ob- , servations de tuberculisation de ces membranes, rapportées par M. le professeur Gruveilhier, non plus que celles ayant pour objet leur inflammation consécutive à des injections mercurielles, n'éclairent en rien la question de leur inflammation dans la granulie, et je n'y insisterai pas davantage pour le moment.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'INFLAMMATION GRANULIQUE SUR LES VISCÈRES ET LES ORGANES PARENCHYMATEUX.

Inflammation granulique de l'encéphale, des poumons, des ganglions lymphatiques, de la rate et des viscères abdominaux.

Après avoir passé en revue les lésions de l'inflammation granulique sur les membranes séreuses, qui sont affectées 1 dans cette maladie, il convient d'examiner l'état des viscères, revêtus par ces membranes. Suivant, pour cet examen, le

même ordre anatomique , adopté précédemment pour les membranes séreuses, j'étudierai successivement les organes de la tete, du thorax et de l'abdomen.

A. — De V inflammation granulique de l'encéphale.

Les lésions encéphaliques de la granulie ont été très-bien étudiées par tous les auteurs, qui ont décrit les altérations de l'hydrocéphale aiguë, de la méningite tuberculeuse, de la fièvre cérébrale. En effet, ces diverses maladies, envisagées à tort comme des maladies différentes, ne sont toutes que des dépendances de l'affection générale que j'étudie dans ce travail.

L'intensité des désordres nerveux encéphaliques n'est pas toujours en rapport avec l'étendue, le nombre et le degré des altérations que présentent les membranes qui l'enveloppent ; de sorte que l'on est autorisé à admettre, que la cause morbifique peut porter directement ses effets sur la substance cérébrale, sans avoir pour intermédiaire nécessaire, le tissu cellulo-vasculaire de la pie-mère. Il peut arriver que les lésions méningées soient très-fortement accusées, et qu'il y ait néanmoins peu de chose du côté du cerveau ; par contre, il peut se faire aussi, que les désordres anatomiques soient très-prononcés dans la substance cérébrale , bien que du côté de l'arachnoïde et de la pie-mère, il y ait relativement peu de lésions.

Le cerveau est, de toutes les parties nerveuses de l'encéphale, l'organe qui offre le plus d'altérations; le cervelet et la protubérance annulaire sont souvent épargnés; les lésions peuvent exister à la périphérie de l'organe, dans la substance corticale, ou bien dans les parties centrales.

Il arrive souvent que le volume total du cerveau paraisse exagéré ; que les circonvolutions soient aplaties à leur surface, et tassées les unes contre les autres , comme si elles eussent été comprimées par la boîte osseuse, devenue trop étroite

ipour les contenir. C'est qu'en effet, par suite de l'accumulaition de la sérosité dans les cavités ventriculaires, celles-ci se isont dilatées, et le cerveau est devenu véritablement plus [volumineux.

I Les lésions inflammatoires de la périphérie du cerveau sont, en général, d'autant plus prononcées, que la pie-mère est elle-même plus enflammée; il y a souvent, par suite des adhérences dont j'ai précédemment parlé, une connexion plus intime entre la substance grise des circonvolutions, et le tissu de la pie-mère ; en cherchant à détacher cette membrane des circonvolutions, si la substance grise est déjà devenue friable ou ramollie, on en enlève de petits fragments a^ec les fllaments de la pie-mère, qui laissent aux points qu'ils occupaient, une sorte de petite gaîne, que remplit presque aussitôt une fine goutelette de sang.

La coloration de la substance corticale n'est pas sensible- II lient altérée; on ne voit aucune rougeur après l'ablation des membranes. Lorsque la fibrine, infiltrée dans la pie-mère, |M'ut en imposer pour de la suppuration, et qu'elle est en- I vée avec cette membrane, on peut s'assurer que, le plus souvent au moins, la substance corticale du cerveau n'est jas suppurée; mais qu'elle est seulement .ramollie ou deenue friable.

Les parties centrales du cerveau sont le siège d'altérations rès-profondes; la substance blanche centrale, est plus ou moins profondément ramollie. Le corps calleux, la voûte à îrois piliers, le septum lucidum, sont parfois ramollis au t)oint de tomber en bouillie. Les ventricules, comme jel'ai déjà lit, sont souvent considérablement dilatés par l'abondance ie la sérosité qui y est accumulée. Il ne m'a pas paru, ainsi lue je l'ai déjà avancé plus haut, qu'il y ait de rapport direct litre la quantité de la sérosité épanchée dans les ventricules férébraux, et le ramollissement de la substance blanche cenrale; il m'a paru, au contraire, d'après les recherches que j'ai faites dans les auteurs , et d'après mes propres observaions, que la quantité du liquide était moins grande quand es parties centrales du cerveau étaient ramollies, que lors-

o-^ DE LA GRANULIE.

qu'elles avaient conservé leur consistance à peu près normale. Peut-ôtre, dans le premier cas, la sérosité se trouve-t-elle infiltrée dans la substance même du cerveau , et peut-être cette infiltration est-elle pour quelque chose dans le ramollissement si remarquable de la substance blanche.

Il est i'ort singulier, que l'inllammation cérébrale , dans la granulie, ne se révèle presque jamais par de l'hypérhémie ; non-seulement la substance blanche centrale se ramollit, sans se colorer en rouge, mais la substance vasculaire ne paraît môme pas hypérhémiée ; ainsi, en coupant le cerveau par tranches minces, au moyen du couteau, on ne voit pas sourdre à la surface des coupes successives, ce piquété rouge abondant qui s'exsude des vaisseaux coupés, quand ceux-ci sont gorgés de sang.

Le ramollissement inflammatoire survient donc^ dans cette circonstance, sans congestion sanguine très-notable. L'absence d'hypérémie du côté du cerveau, est en rapport d'ailleurs avec le peu d'hypérhémie que l'on constate souvent sur les autres organes et sur les membranes séreuses.

Ce fait fortifie l'opinion que j'ai émise dans le premier chapitre de ce livre, que l'inflammation granulique modifie et altère profondément la nutrition des organes, sans s'accompagner des phénomènes ordinaires d'une inflammation vive et intense.

Les granulations grises peuvent-elles se développer dans la substance même du cerveau, ou bien se développent -elles toujours primitivement sur les méninges? Toutes celles que j'ai observées dans la substance grise m'ont toujours paru s'être primitivement développées dans le tissu de la pie-mère. Je n'en ai jamais rencontré dans la substance blanche.

Cependant, si, comme M. Vulpian dit l'avoir vu^ des granulations peuvent se développer sur la tunique externe même des petits vaisseaux, elles pourraient aussi se développer dans le cerveau, sur ces mêmes vaisseaux qui en parcourent . la substance.

Relativement aux tubercules proprement dits, il n'est pas douteux qu'on en ait observé un grand nombre dans l'encé-

phale; mais il ne me paraît pas encore parfaitement jugé si ils se développent primitivement dans la pie-mère, ou dans la pulpe nerveuse; ceux que j'ai vus moi-même avaient toujours un petit point de contact avec la périphérie du cerveau, et avaient pu, par conséquent, être formés primitivement aux dépens de la pie-mère. Je ne saurais donc tirer ici, du siège différent des deux produits, un argument en faveur de leur différence spécifique.

Le cervelet, la protubérance annulaire, le bulbe racliidien, ne présentent ordinairement aucune altération particulière dans leur substance ; et toutes celles que l'on rencontre à leur surface extérieure, leur sont communes avec le cerveau et les méninges.

J'ai parlé précédemment de l'inflammation granulique des méninges rachidiennes. Il n'est pas douteux que des granulalationsne se développent sur la pie-mère rachidienne, et qu'il ne s'en trouve en rapport avec la moelle épinière elle-même ; mais rien ne prouve encore que ces granulations se développent primitivement dans le tissu môme de la moelle ; pour ma part je ne les y ai jamais vues.

B. — De l'inflammation granulique des poumons.

Depuis les travaux de Bayle sur la phthisie granuleuse, l'attention des médecins a toujours été dirigée sur la présence des granulations miliaires dans les poumons, et depuis Laëniiec, qui regardait ces granulations comme des tubercules rudimentaires, presque tous les auteurs ont pris pour type de leur argumentation, pour ou contre l'opinion de Laënnec, les granulations miliaires, développées dans le tissu pulmonaire, Il semblerait donc, depuis le si grand nombre d'écrits qui ont eu ce sujet pour objet, que la description des lésions, propres à l'inflammation granulique dans le poumon, ne dût plus rien laisser à désirer. Cependant il n'en est point ainsi, et voici pourquoi : c'est que l'étude anatomique des granulations pulmonaires a été faite indifteremment, selon que l'inflamma-

tion gmimlique était simple , ou qu'elle était alliée à la tuberculisation; et je dis plus, presque toutes les descriptions récentes, excepté celles de MM. Robin et Bouchut, ont eu pour type, des granulations plus ou moins tuberculisées; comment en aurait-il été autrement, puisque leurs auteurs prenaient pour thème, comme MM. Luys et Vulpian, dans leur dernière monographie, le développement du tubercule, dans le poumon, par la granulation grise; le meilleur et le seul moyen de prouver, en effet, que les granulations étaient du tubercule, c'était bien de choisir des granulations fibro-plastiques, sur des sujets déjà en pleine tuberculisation.

Il est résulté de ces travaux, que l'état pathologique du poumon, qui donne lieu à la production des granulations fibro-plastiques, a été méconnue.

Il ne me paraît pas douteux, cependant, que le produit granuleux ne soit précédé dans le poumon, comme partout ailleurs, par une intlammation spéciale; pour s'en convaincre, il faut étudier l'état des poumons, chez des individus qui sont atteints de phthisie galopante, et qui meurent trèsrapidement, par le cerveau, à une époque encore très-rapprochée du début de l'affection.

Dans ce cas, on constate que les poumons, qui ne présentent encore qu'un très-petit nombre de granulations toutes récentes et fort petites, sont le siège d'une congestion inflammatoire très-évidente. Cette inflammation n'a pas complètement échappé à mon savant collègue, -M. Leudet, à qui nous devons, sur la phthisie aiguë (1), un des meilleurs travaux qui aient été faits.

Après avoir rappelé les observations de M. Louis, dans lesquelles cet auteur signale neuf fois sur treize, l'hépatisation du poumon, et, après avoir fait remarquer, que d'après le docteur Waller, l'hépatisation du poumon serait un phénomène très-rare, que cette hépatisation manque dans le fait de phthisie aiguë, rapporté par M. Marc d'Espines, dans les deux observations de M. Andral , et dans celle de M. Fournet,

(1) Leudet, hecherchss sur la phthisie aiguë. Thèse inaugurale. 4851.

M. Leudet ajoute : *« Une lésion plu^ fréquente, c'est l'engoue- « ment, la congestion du parenchyme pulmonaire, fait si « général, à un dégré plus ou moins étendu, que nous ne « connaissons que trois faits dans lesquels le parenchyme « pulmonaire ait été trouvé libre de cette accumulation de « liquide séro-sanguiuolent. »

L'inflammation pulmonaire, telle que l'a vue l'honorable professeur de l'école de Rouen, est bien celle qui appartient à la granulie pulmonaire; et elle a précisément ceci de spécial, qu'elle se caractérise par un état d'engouement du poumon, dCi à l'exsudation d'une quantité plus ou moins grande de sérosité albumino-fibrineuse dans ce viscère; mais contrairement à ce qui se passe dans l'inflammation simple, cette sérosité albumino-flbrineuse ne donne pas lieu, par sa coagulation dans cet organe, à l'induration hépatique du parenchyme pulmonaire; mais elle donne lieu aux granulations fibro-plastiques.

Les cas dans lesquels M. Louis et la plupart des autres médecins ont rencontré l'hépatisation pulmonaire, étaient des cas de tuberculisation plus ou moins rapide, avec complication de pneumonie ; les cas de ce genre sont extrêmement fréquents.

Il est de la plus haute importance d'éviter une méprise qui a lieu constamment, de la part de ceux qui ne connaissent pas suffisamment les signes cliniques de l'inflammation granulique. Je veux parler de ces pneumonies tuberculeuses, qui surviennent dans le cours d'une phthisie chronique, et quelquefois même à une époque peu avancée de son évolution. On voit les malades être pris assez brusquement d'un état aigu, avec de la fièvre, de la perte d'appétit et un sentiment de malaise général fortement accusé ; et si les signes stéthoscopiques ne répondent pas à l'état général, par la démonstration d'une grosse pneumonie intercurrente, on fait assez volontiers de l'état du malade une phthisie aiguë, dans laquelle on trouvera plus tard, à l'autopsie, et des tubercules à diflTérents degrés, et de l'hépatisation rouge ou grise du parenchyme pulmonaire.

Or, il faut bien se garder de confondre l'inflammation du parenchyme pulmonaire, qui complique, dans ce cas-là, la tuberculisation, avec l'inflammation spéciale qui précède et engendre les granulations fibro -plastiques dans le poumon.

Ce sont deux inflammations parfaitement distinctes, et qui s'éloignent autant l'une de l'autre par leurs signes cliniques, que par les altérations matérielles que chacune d'elles laisse sur le cadavre.

Il ne faut donc pas, je le répète, juger de l'inflammation granulique du poumon par son inflammation simple ; les caractères anatomiques de l'une sont complètement différents des caractères anatomiques de l'autre.

Jamais l'inflammation granulique ne détermine la suppuration du parenchyme pulmonaire; jamais, par conséquent, elle ne donne lieu à l 'hépatisation grise.

Mais il peut arriver, et il arrive souvent, que l'inflammation ait disparu au moment où on étudie les granulations ; c'est ce qui arrive presque toujours lorsque les individus sont morts de tuberculisation, consécutive à la production des granulations flbro- plastiques; et c'est ce qui explique comment ceux qui ont pris pour type de leur description des granulations, des tubercules miliaires déjà bien parfaitement tuberculisés, ne devaient plus rencontrer dans le poumon l'engouement inflammatoire primitif de la granulie.

Les auteurs qui ont cherché, après Broussais et après M. Gruveilhier, à faire prévaloir la nature inflammatoire de la tuberculisation, ont appuyé leurs arguments sur l'hypothèse d'un travail phlegmasique, strictement localisé dans le point du poumon occupé par le tubercule ou par la granulation grise.

C'est ainsi que dans l'excellente monographie de mon honorable collègue, M. Luys, sur le mode d'apparition et d'évolution des tubercules dans le tissu pulmonaire (1), cet ingénieux observateur , rajeunissant les anciennes assertions de

(l ) Étude d'histologie pathologique sur le mode d' a]ipariLion et d'évolution des tubercules dans le tissu pulmonaire. Thèse inaugurale. 4857.

Baron de Dalmazonne et de Rochoux, sur la préexistence à la granulation grise, d'un petit corpuscule rougeâtre, localise le travail pathologique générateur des granulations , dans chaque lobule pulmonaire , qui deviendrait , dans sa manière de voir , le siège d'une forte congestion , bientôt suivie d'une exsudation plus ou moins chargée des éléments du sang.

L'étude trop exclusive des granulations grises dans le parenchyme pulmonaire, avait fait attacher une grande importance à la recherche du siège précis de leur formation dans cet organe; à celle de l'élément anatomique chargé de les produire.

Laënnec, tout en n'attachant qu'une importance médiocre à déterminer rigoureusement le siège anatomique des granulations grises,' est porté, néanmoins, à leur attribuer pour siège les vésicules pulmonaires.

M. le professeur Gruveilhier, ainsi que je l'ai dit plus haut, penche vers la même opinion, en faisant remarquer l'affinité des tissus spongieux pour la matière tuberculeuse.

On trouvera encore cette opinion défendue par Schrœder Van der Kolk, Garswell, et par M. Natalis Guillot ; cet ha- .bile professeur, à qui l'on doit de si belles injections et des détails si intéressants sur la circulation des poumons atteints de tubercule, place ce dépôt pathologique, soit dans les petites bronches, soit dans les derniers cul-de-sac aérifères.

M. Luys, comme je viens de le dire, pense que les lobules pulmonaires sont le siège primitif des granulations.

En jetant un coup d'oeil sur tous les organes privés de cellules pulmonaires, qui sont néanmoins atteints de granulations grises, on voit combien est secondaire l'importance d'assigner, dans le poumon, un siège anatomique précis à ces productions morbides.

Pour tous ceux qui se rangeront du côté de l'opinion que je défends, de la production des granulations par l'intermédiaire d'une exsudation fibro-plastique spéciale, la recherche de l'élément anatomique particulier, qui les forme, n'aura pas de raison; mais pour ceux qui attribuent, avec MM. Yirchow

et Vulpian, le développement de ces productions pathologiques, à une prolifération des éléments normaux, du tissu cellulaire ou de tout autre tissu , force sera bien à eux de ne choisir, comme siège des granulations, qu'un tissu, dont la répartition dans l'économie est tout à fait générale.

Les granulations fihro-plastiques se présentent, d'ailleurs, dans le poumon, avec les divers caractères que je leur ai assignés dans ma description générale. Il serait superflu d'y revenir encore. C'est principalement dans les granulations, provenant des poumons, que les micrographes ont signalé, parmi les éléments accidentels , les cellules épithéliales ; et c'est également dans le poumon que M. Ch. Robin a rencontré les granulations épidermiques qu'il a décrites, et dont voici la description textuelle, telle qu'elle est insérée dans le livre de son zélé collaborateur, M. Bouchut (1). « M. Ch. Robin n'a (( observé que quatre fois. des granulations de ce genre; deux « fois chez des enfants de quatre à six ans, deux fois chez (( l'adulte. Sur les deux jeunes sujets, des granulations de la « grosseur d'une tête d'épingle à un pois se trouvaient dissé- « minées dans toute l'étendue des poumons. Distantes de 1 à « 4 centimètres, elles étaient difficiles à écraser, offraient une « consistance considérable et une friabilité particulière. Ces « granulations faisaient saillie sur la coupe du poumon; leur « contour net était entouré de tissu pulmonaire vascularisé ; « elles offraient une coloration gris perle, tirant sur le blanc « mat ; elles étaient homogènes dans toute leur épaisseur, et « leur substance se délayait dans l'eau, comme l'amidon se a délaye dans l'alcool.

« On y trouvait des éléments d'épithélium pulmonaire, des « cellules ayant l'aspect pavimenteux, généralement à quatre « ou cinq côtés, de dimensions variables du reste, mais ayant (( assez de régularité. Ces cellules, à peu près quadrilatères, « se rapprochaient de la forme pavimenteuse, et étaient nor- « malement mélangées aux cellules qui, à l'état normal, ont « la forme cylindrique caractéristique. Le diamètre de «es

(i) Traité pratique des maladies des nouveau-nés. 4« édit., p. 357.

« cellules varie entre 15 et 18 millièmes de millimètre de dia- « mètre, qui est moitié moindre de celui des épithéliums « pavimenteux muqueux ou cutanés. Des granulations mo- « léculaires, n'offrant rien de particulier, se trouvaient mé- « langées à ces éléments d'épitliélium.

« Dans les deux autres cas observés chez l'adulte, des grâce nulations analogues aux précédentes se trouvaient distri- « buées dans les deux poumons, et plus abondamment dans « les lobes inférieurs que dans les supérieurs. Quelques-unes « étaient confluentes, d'autres isolées par un centimètre en- « viron de tissu pulmonaire. 11 en résultait un aspect criblé « particulier. Leur volume variait d'une tête d'épingle à un « gros pois. Les plus grosses étaient les plus molles, quel- « ques-unes semblaient ramollies, comme on le voit dans les « tumeurs épidermiques de la face. Leur couleur était d'un « blanc grisâtre. On y voyait des fragments écrasés facilement, « et elles étaient composées de cellules d'épithélium, irrégu- (( lières; les granulations moléculaires étaient plus abondan- « tes dans toutes les cellules à noyaux sphériques , ou un « peu ovoïdes. Quelques-unes, mais fort peu, avaient autour « du noyau des granulations moléculaires jaunâtres, grais- « seuses. »

Les granulations fibro-plastiques, une fois développées dans le poumon, peuvent y subir incontestablement la tuberculisation; et lorsque les individus qui les portent, n'ont pas été enlevés par l'acuité de l'inflammation granulique, il arrive malheureusement, le plus souvent, qu'ils succombent plus tard à la tuberculisation chronique de ces produits. Cette tuberculisation des granulations pulmonaires est tellement fréquente, qu'elle a servi de type de description à tous ceux qui en ont fait l'objet d'une étude particulière; et je m'étonne que M. le professeur Trousseau ait pu écrire dans sa clinique médicale, à propos de cette tuberculisation, les lignes suivantes (1) : « Un fait essentiel à signaler, il est vrai, c'est que « quelquefois, mais quelquefois seulement, soit dans les mé-

(1) Clin. méd. de. r Hôtel-Dieu, t. I, p. 568.

i)È LA GRANULIE.

« ninges, soit clans la plèvre, soit dans les poumons, on trouve <' du tubercule, en petite masse, au centre de ces productions « morbides particulières (les granulations). Le fait, je le ré- « pète, n'est pas commun, et s'observe surtout chez les sujets « qui présentent des masses volumineuses d'infiltration grise. « Quelquf3 petits que soient ces tubercules, ils ont une teinte (t jaunâtre. On doit se hâter d'ajouter que toujours leur quan- « tité est insignifiante, comparativement à celle des granu- « lations; que ces tubercules n'ont aucune analogie, quant à « leur disposition, avec ceux qui constituent l'élément carac- « téristique de la phthisie ordinaire, et l'on aurait tort d'ad- « mettre, comme on l'a fait, que les premiers sont un degré « moins avancé des seconds. Jamais ceux-ci ne succèdent à « ceux-là, la phthisie galopante entraînant toujours la mort, a bien avant que ces dépôts tuberculeux soient abondants. »

Je ne saurais partager l'opinion de l'illustre professeur sur la rareté de la tuberculisation des granulations grises du poumon; c'est une véritable erreur que repoussent également mes observations personnelles et celles de presque tous ceux qui m'ont précédé dans cette étude. C'est la trop fréquente tuberculisation des granulations grises qui a fait admettre si facilement, à presque tout le monde, depuis Laënnec, qu'elles n'étaient que le premier degré du tubercule, et c'est encore cette même tuberculisation, si fréquente, des granulations qui a pu faire croire à M. Luys (1) qu'elle était fatale, et que toute granulation grise devenait tôt ou tard du tubercule.

Je pense, du reste, que les faits qui seront exposés dans la partie clinique de mon travail ne pourront laisser aucun doute sur la possibilité de la tuberculisation des produits de l'inflammation granulique.

J'ai déjà indiqué dans ma description générale, comment les granulations grises peuvent rester inoffensives dans l'organisme, soit en s'entourant d'une petite coque fibreuse, (granulation de guérison du professeur Gruveilhier) soit en se convertissant entièrement en tissu cellulo-fibreux. Je n'ai pas

(i) Loc. citât.

encore eu occasion de constater, dans le poumon, ce dernier mode de guérison des granulations; mais puisqu'il a lieu sur les membranes séreuses, il est présumable qu'il peut s'offrir aussi dans le tissu pulmonaire. ^

Une question pourrait être discutée ici : Celle de savoir si le lieu d'élection du tubercule proprement dit, est le même que celui des granulations.

Sans vouloir entrer ici dans deltrop longs développements, je ferai remarquer que les granulations ont au moins autant de tendance à se développer sur la plèvre que sur le poumon, tandis que le tubercule se développe de préférence dans le poumon et n'apparaît primitivement sur la plèvre que trèsrarement; que, presque toujours, il n'envahit la plèvre que par l'intermédiaire des granulations, ou par contiguïté, lorsque déjà, il s'est développé dans le tissu pulmonaire, à sa périphérie.

De plus, je ferai remarquer que les granulations, dans le poumon, se dispersent en nombre à peu près aussi considérable à la base qu'au sommet, tandis que le tubercule a une préférence très-marquée pour le sommet du poumon, et que, quand il envahit les granulations, il les envahit de haut en bas, du sommet vers la base ; et que, dans ces circonstances, on peut très-bien rencontrer des granulations encore vierges de toute tuberculisation, à la base du poumon, tandis qu'elles sont complètement tuberculisées dans le sommet. Le lieu d'élection des deux produits n'est donc pas positivement le

même.

G. — De V inflammation granuliqiie dans les ganglions

lymphatiques.

Dans tous les cas de granulie que j'ai observés, j'ai constamment trouvé les ganglions lymphatiques correspondant aux organes qui étaient atteints d'inflammation granulique, plus ou moins altérés. Dans la période la plus aiguë de l'inflammation, les ganglions lymphatiques sont considérablement

augmentés de volume; leur grosseur varie de celle d'un pois à celle d'une petite noisette ; leur tissu est fortement congestionné; il est rougeâtre, et il a la plus grande ressemblance avec celui qu'il présente dans la période d'état de la fièvro typhoïde. A une période plus avancée, lorsque l'état aigu est terminé, et qu'il ne reste plus dans les organes abdominaux que des granulations miliaires, sans congestion inflammatoire, le volume des ganglions lymphatiques diminue, et ils deviennent durs et grisâtres à leur intérieur.

Jamais, comme je l'ai dit plus haut, je n'ai rencontré de granulations grises dans les ganglions lympathiques; sans nier d'une manière absolue la possibilité de leur développement dans ces organes, puisque des observateurs très- autorisés croient les y avoir vues, je puis affirmer, du moins, qu'elles y sont très-rares, puisqu'il n'y en avait dans aucun des cas que j'ai étudiés.

M. le professeur Gruveilhier, à propos de'la tuberculisation des ganglions lymphatiques, émet l'idée que des granulations grises doivent précéder, dans ces organes, la tuberculisation, et qu'elles se développent dans les cellules du ganglion. J'avoue qu'aucun des faits sur lesquels l'honorable professeur appuie son opinion, ne me paraît prouver d'une façon irrécusable, l'existence de véritables granulations grises demi-transparentes dans les ganglions lymphatiques. Quant à moi, je le répète, je les ai vainement cherchées dans tous les cas de granulie que j'ai rencontrés, et, alors même qu'un grand nombre de ganglions étaient tuberculisés, je n'ai pu trouver dans leur intérieur de véritables granulations grises.

Cette absence du produit granuleux dans les ganglions lymphatiques donne-t-elle à penser que la cause morbifique ne porte pas directement son action sur ces organes, et qu'ils ne sont enflammés que secondairement, que consécutivement à l'inflammation des membranes séreuses, et des organes qu'elles tapissent? La question est litigieuse. En général, le tissu ganglionnaire ne se prend pas d'emblée d'inflammation ; c'est presque toujours consécutivement à l'inflammation des organes ou des membranes d'où partent les vaisseaux lympha-

tiques que l'on observe l'inflammation ganglionnaire ; dans les cas' de granulie bien généralisée, faut^ il admettre que les ganglions bronchiques ne sont tuméfiés, congestionnés, rougeâtres et ramollis que parce que les plèvres et le poumon sont le siège de l'inflammation ; faut-il admettre que les ganglions mésentériques n'offrent les mômes altérations que parce que le péritoine, la rate, etc., sont atteints de la plilegmasie? j'avoue que j'hésite à trancher cette question ; une des raisons qui pourraient écarter l'idée que les ganglions reçoivent directement l'effet de la cause morbiflque, c'est que ceux qui sont enflammés sont précisément ceux qui sont en rapport avec les Yiscères enflammés; et que les ganglions extérieurs, tels que ceux de l'aisselle, et ceux de l'aine, ne participent pas plus au gonflement pathologique dans la granulie, qu'ils n'y prennent part dans la dothiénentèrie.

L'absence de granulations dans leur intérieur, à la suite de leur inflammation, ne serait peut-être pas une raison suffisante pour éloigner l'idée d'une inflammation primitive ; car la même chose a lieu pour le cerveau, qui ne devient pas non plus le siège de granulations, bien que l'inflammation granulique y sévisse avec puissance, et en ramollisse le tissu central d'une façon si remarquable.

S'il devenait rigoureusement démontré que l'inflammation granulique n'envahit pas directement les ganglions bronchiques et abdominaux, et que cette inflammation n'a aucune affinité pour eux, ce serait encore un argument sérieux contre l'identité de sa nature et de celle de l'action pathologique tuberculisante. En effet, aucun organe ne me paraît plus apte à se tuberculiser que les ganglions lymphatiques ; et quand la granulie éclate sur un sujet dominé par la diathèse tuberculeuse, et le tue, on peut découvrir, le plus souvent, sur son cadavre, un ou plusieurs ganglions lymphatiques déjà tuberculisés.

De tout ce qui précède, il y a au moins un fait qui doit ressortir, c'est que l'aptitude des tissus à la tuberculisation ne mesure pas leur aptitude à la granulation.

Les ganglions lymphatiques qui sont revêtus par les plèvres

et par lo péritoine, onVoiit par lois à leur surface des granulations; mais elles appartiennent, bien évidemment, dans cq cas, à la membrane séreuse.

D. — De V inflammation granulique de la rate et des principaux

viscères abdominaux.

Parmi les organes de l'abdomen qui présentent le plus habituellement l'empreinte de l'inflammation granulique, la rate se présente tout d'abord. Elle est presque constamment atteinte dans cette affection. Son volume est considérablement augmenté, sa surface, revêtue par le péritoine, présente les altérations propres à cette membrane séreuse, et très-souvent des granulations fibro-plastiques; elle est le siège d'une forte congestion; son tissu est ramolli, friable et ressemble beaucoup à ce qu'il est dans la fièvre typhoïde.

Cette remarque a déjà été mentionnée par M. Leudet (1) : (( Outre l'augmentation de volume, le parenchyme de la rate (( offrait encore, dans ces^cas, un ramollissement marqué, une (( congestion rappelant son aspect dans les pyrexies, comme « la variole et la fièvre typhoïde. Plusieurs fois M. Waller « signale des tubercules dans son épaisseur; nous n'en avons « pas encore observé. »

Il n'est pas rare de trouver les granulations grises dans le parenchyme de la rate ; elles sont quelquefois groupées les unes à côté des autres, de manière à former de petites masses irrégulièrement arrondies et crénelées, un peu colorées en rouge par la boue splénique. Elles sont d'ailleurs aussi susceptibles de se tuberculiser dans la rate que partout ailleurs, et je les ai plusieurs fois rencontrées dans cet état.

Le foie m'a paru aussi, dans quelques cas, être le siège d'une congestion pathologique dans la granulie. Il était augmenté de volume, et son tissu était plus mou et plus friable

(i) Loc. citât. ^ p. 17.

qu'à l'état normal. Deux fois j'y ai rencontré des granulations grises extrêmement petites et molles. Il est assez fréquent d'en rencontrer à sa surface péritonéale.

Le pancréas ne m'a pas paru être le siège d'altérations spéciales dans cette affection.

Je ne m'arrêterai pas longtemps sur les autres organes qui ne sont qu'exceptionnellement le siège de l'inflammation granulique. Les reins sont parfois un peu congestionnés, et peuvent, d'après les auteurs, présenter à leur intérieur des granulations grises.

J'ai recherché dans un très-grand nombre de cas, si les urines étaient albumineuses. Je ne les ai jamais trouvées chargées d'albumine, dans les cas où l'inflammation granulique était simple; mais chez deux individus qui étaient en même temps atteints de tuberculisation, j'ai trouvé une forte quantité d'albumine dans leur urine; et, à l'autopsie, la substance corticale des reins était congestionnée, ramollie, et se laissait entraîner par petits fragments avec la tunique fibreuse ; il n'y avait du reste, dans ces cas, aucune granulation grise dans le parenchyme rénal.

Je n'ai rencontré qu'une fois les testicules congestionnés et rougeâtres à l'intérieur; la tunique vaginale était le siège d'un peu de sécrétion albumino-fibrineuse, et on trouvait, à sa surface, quelques petites granulations blanchâtres, qui m'ont paru être plutôt de petits fragments de fibrine coagulée, que de véritables granulations.

J'ai rapporté plus haut, le fait d'une tuberculisation des testicules chez un individu atteint de granulie. (Voy. chap. x, obs. n° 3 de Saint-Benjamin.)

Les ovaires présentent parfois à leur surface des granulations grises, je n'ai rien constaté de particulier dans leur intérieur.

DE l'anatomie pathologique de l'inflammation granuli-

L'état des membranes muqueuses est très-important à étudier dans la granulie; il établit une diiïérence marquée entre les diverses espèces de phthisies aiguës admises par les auteurs; et il montre combien la granulie s'éloigne de la tuberculisation aiguë, non-seulement sous le rapport de ses produits pathologiques, mais encore sous celui du siège de ses déterminations locales, et de l'aptitude difierente des tissus à les recevoir.

Les membranes muqueuses, en effet, qui ont tant d'affinité pour les inflammations scrofuleuses et tuberculeuses, n'en ont aucune pour l'inflammation granulique.

Quelle que soit la forme prédominante de l'affection, qu'elle se signale plus expressément par les troubles cérébraux, par ceux du thorax, par ceux de l'abdomen, ou par l'état typhoïde, les membranes muqueuses restent indemnes de tout effet morbide.

Lorsque la maladie affecte la forme cérébrale , il y a sans doute, à un certain moment, sous l'influence de la perturbation des fonctions nerveuses, de grandes inégalités dans la respiration, qui devient anxieuse, précipitée, où d'une extrême lenteur ; mais, dans ces cas, il n'y a ni toux ni expectoration ; et, à l'autopsie, l'on ne trouve aucune lésion inflammatoire du côté de la membrane muqueuse des bronches, non plus que du côté de la membrane muqueuse gastro-intestinale.

Dans la forme tlioracique delà maladie, lorsque les plèvres deviennent le siège d'épanchements de sérosité, ou qu'avec le poumon, elles sont envahies par des granulations grises abondantes, le malade éprouve encore de la dyspnée, de l'accélération dans la respiration ; mais il a peu de toux, et il n'expectore presque pas; la toux, dans cette circonstance,

s'explique par action réflexe, et est encore plutôt sympathique de l'inflammation pleuro-pulmonaire, qu'elle n'est symptomatique de l'inflammation de la membrane muqueuse des bronches ; car l'examen cadavérique démontre que cette inflammation n'existe pas.

Enfin, dans la forme la plus générale de la maladie, et lorsque tous les symptômes locaux sont dominés par un état général typhoïde, lorsqu'il y a tendance à une liypérémie passive de tous les tissus, et à l'engouement de tous les organes, l'examen anatomique le plus scrupuleux des membranes muqueuses, démontre que ces membranes ne sont pas le siège de l'inflammation granulique.

Si quelques auteurs ont admis une forme catarrhale de phthisie galopante , c'est qu'ils n'ont point reconnu toute la différence qui existe entre cette affection et la phthisie aiguëtuberculeuse. Il me suffira, pour le prouver, de rapporter l'observation sur laquelle M. le professeur Trousseau fonde sa distinction d'une forme catarrhale et d'une forme typhoïde de la maladie (1). « Quelques-uns d'entre vous se rappelleront « sans doute une jeune femme de vingt et un an, qui fut « couchée au n" 10 de la salle Saint-Bernard; elle n'était « malade que depuis trois mois. Habituellement bien portante « jusque là, elle quitta son pays à cette époque pour venir « habiter Paris. A partir de ce moment, sa santé se dérangea; « son appétit avait diminué ; elle perdait sensiblement de ses (t forces. Cependant, elle continuait de se livrer à ses travaux (( de ménage, lorsque, trois semaines avant son entrée à « l'hôpital, elle fat obligée de s'aliter. Elle avait alors de la « diarrhée, accompagnée de coliques ; et cette diarrhée, reve- « nant d'abord par intervalles assez éloignés, persista bientôt « chaque jour, et devint très-considérable. En même temps, « la malade était prise d'accidents du côté de la poitrine, de « toux, à! expectoration abondante, sans avoir eu de crache- « ment de sang; en même temps aussi, elle avait une fièvre « assez vive.

(1) Clin, méd., t. I, p. 569.

DE LA ORANULIE.

« A l'arrivée de cette jeune femme, nous fûmes frappés de « son air d'abattement et de stupeur. La réaction fébrile était « intense, la peau chaude et sèche ; le pouls fréquent, plein u sans irrégularité, sans dicrotisme. La diarrhée était abonu dante et les évacuations étaient jaunes.

« Cinq jours après, survenait du délire. La toux fréquente, (( des crachats muco-purulenta que nous trouvions dans le (( crachoir, attirant notre attention plus spécialement du côté (( de l'appareil respiratoirè, nous entendions en arrière, à « l'auscultation, des râles muqueux gros, des râles sibilants, (( disséminés dans toute l'étendue des poumons. En avant, au (( niveau de la clavicule gauche, nous produisîmes, par la a percussion, un bruit dépôt fêlé, et nous constations une « diminution de la sonorité thoracique; nous entendions, en (( outre, des râles muqueux gros, de véritables gargouille- (( ments, et en un point, du souffle caverneux.

« Quelques jours plus tard, elle succombait, et nous cons- (( tations l'existence des lésions que je vous ai signalées toutce à-l'heure. »

Les lésions signalées tout à l'heure par le célèbre professeur, étaient précisément les granulations fibro-plastiques, telles que les ont décrites MM. Robin et Bouchut, et dont M. Trousseau regarde l'envahissement par le tubercule comme exceptionnel (1). Or, il est bien évident , en lisant l'observation que je viens de rapporter, que M. Trousseau confond la phthisie rapide avec la phthisie galopante ; et que le cas sur lequel il appuie sa description est tout au plus un exemple de la simultanéité des deux maladies sur le même • sujet ; car ce bruit de pot fêlé, ce gargouillement, ce souffle caverneux, ce sont précisément les signes de la tubercu-lisation pulmonaire au troisième degré.

J'insiste autant sur ce point, parce que l'intégrité des membranes muqueuses, dans la granulie, est un fait de premier ordre, qui établit immédiatement une différence capitale^ entre la scrofule aiguë, la tuberculisation aiguë et la granu-

(1) Trousseau, Clin. mécL, p. 568.

lie; et si cette distinction n'a pas encore été faite, c'est parce que presque tous les auteurs ont réuni jusqu'ici trop facilement ensemble, la plithisie rapide et la plithisie galopante , la tuberculisation aiguë et la granulie.

M. Leudet, dans sa thèse sur la plithisie aiguë , signale aussi, sinon l'absence, du moins la rareté de l'altération des membranes muqueuses dans cette maladie. Il dit avoir tu deux fois les follicules isolés de l'intestin grêle, légèrement développés et saillants, mais sans aucune altération. Ce développement des follicules est tout accidentel, et se rencontre dans les maladies les plus diverses ; quelquefois il se montre à la suite de purgations réitérées, et il n'est pas un signe de granulie.

M. le professeur Gruveilhier, en décrivant tous les modes de tuberculisation des membranes muqueuses, fait remarquer que, chez elles, la tuberculisation « ne se fait pas par une « sorte d'éruption comme dans les membranes séreuses (l), » et qu'on n'y découvre pas de granulations grises. Néanmoins, l'inflammation aiguë ou chronique des membranes muqueuses est extrêmement fréquente dans la scrofule et la tuberculisation. Les conjonctivites, les coryzas, les pharyngo-laryngites, les bronchites, les entérites, etc., etc., sont, on ne peut plus souvent, des manifestations scrofulo-tuberculeuses.

« Les tubercules de la membrane muqueuse de l'intestin, « écrit M. Gruveilhier, sont très-fréquents ; si bien qu'on « pourrait admettre une forme particulière d'entérite chro- « nique, sous le titre d'entérite tuberculeuse. Ainsi, lorsque . « les tubercules ont envahi les poumons, il arrive presque « toujours, (on pourrait dire toujours, car c'est une loi) qu'à « une période plus ou moins avancée, à la période fébrile, « les follicules intestinaux, soit solitaires, soit agminés, « deviennent tuberculeux. »

En définitive, il meparaîtbien positif que le tissu muqueux €st un lieu d'élection des inflammations scrofuleuses, qui

(1) Loc. cita.^ p. 7-13.

accompagnent si souvent le travail de tuberculisation ; et que ce tissu n'a aucune aptitude à l'inflammation granuleuse; ce qui établit entre ces maladies une différence importante.