I- SECTION

De la gravité des lésions des organes génito-urinaires chez la femme.

Ces organes sont : les parties génitales externes ( grandes et petites lèvres, clitoris, méat urinaire, ouverture de la vulve, hymen, caroncules myrtiformes, fosse naviculaire, fourchette, pérmee et mont-de-Vénus) , le vagin, l’utérus et ses dépendances (trompes, ovaires, ligamens ronds, ligamens larges) , l’urètre, la vessie, les uretères, les reinset les capsules surrénales.

J’établirai ici deux divisions : dans la première, je traiterai des organes génitaux proprement dits ; dans la seconde , je rn occuperai des organes urinaires. ^

I. Lésions des organes génitaux. Si l’on n’avait égard qu à la position de ces parties et à la protection que leur offrent celles qui les environnent , on serait porté à admettre quelles doivent rarement recevoir des atteintes graves de la part des agens vulnérans. Les organes génitaux externes offrent peu de saillie *, ils sont détendus par les vétemens, par les cuisses, quand elles sont rapprochées, de sorte qu’ils ne sont atteints un peu grièvement que dans des cas ou l’on se laisse tomber, où l’on s’assied brusquement, où l’on s’appuie sur des corps qui se brisent, dans des positions et des circonstances peu communes. Le vagin, placé plus profondément, est encore mieux abrité. L’utérus, dans son état de vacuité, ne peut être aussi atteint que rarement, d’une manière accidentelle, par des corps qui peuvent le blesser.

Mais les conclusions auxquelles on est conduit par ce premier examen , changent beaucoup dès que l’on a egard aux fonctions que ces organes sont appelés à remplir. La copulation , la gestation , l’expulsion du fœtus, les exposent à des violences qui peuvent devenir très-graves dans certains cas. Tantôt ces lésions sont une suite nécessaire de la disposition des parties ; tantôt elles sont le résultat de l’usage mal dirigé des moyens qui peuvent servira accomplir ces fonctions; tantôt elles dépendent de tentatives en opposition avec les mœurs et les lois, faites dans le but d’accomplir ces fonctions ou de les entraver. Le crime, la passion , ont quelquefois dirigé leurs coups sur ces parties, dans un but déterminé, comme nous aurons occasion de le voir par la suite.

D’après cet aperçu général, il est facile de juger de la fréquence des lésions des organes génitatix chez la femme ; on en trouve des exemples dans les Annales de la chirurgie , de la médecine légale , de l’art des accouchemens. Cette dernière science nous offre les sources les plus abondantes dans lesquelles on ait à puiser.

Les organes génitaux j>euvent être atteints par des corps piquans, tranchans , contondans ; ils peuvent être le siège de solutions de continuité, de contusions, dont les circonstances peuvent offrir les plus grandes variétés.

Ainsi , les organes génitaux externes sont tantôt simplement piqués, entamés superficiellement; tantôt ils sont divisés dans une grande étendue, déchirés irrégulièrement, de manière à ce que l’on observe les plus grands désordres : on a vu , par exemple , dans certains cas, le périnée déchiré tout entier depuis la fourchette jusqu’à l’anus, y compris même les sphincters; dans d’autres, l’une des grandes lèvres s’est trouvée séparée de l’arcade pubienne,

etc Les contusions ne produisent quelquefois que de légères

ecchymoses ; d’autres fois , elles donnent lieu à des tumeurs sanguines considérables (i).

(1) Pour les lésions des organes génitaux externes , voyez-en des exemples intéressans dans les traités de maladies chirurgicales, entr’autres dans ceux de

Les mêmes remarques s’appliquent aux lésions du vagin. Les solutions de continuité de ce canal sont parfois peu étendues dans tous les sens , et ne comprennent pas toute l’épaisseur de l’organe ; d’autres fois, elles sont très-grandes, et établisse;nt une communication entre ce canal et les parties environnantes, telles que le péritoine, la vessie, l’urètre, le rectum.

Nous retrouvons ici, comme pour les parties génitales externes, de légères ecchymoses, des tumeurs sanguines considérables, etc (i).

Les lésions de l’utérus, dans l’état de vacuité, sont bien plus rares et moins importantes par elles-mêmes , que celles qu’offre cet organe quand il est distendu par le produit de la conception: nous fixerons surtout notre attention sur ces dernières.

La matrice, en s’élèvant dans la cavité abdominale, acquiert en même temps de grandes dimensions, et se trouve plus exposée à être le siège de lésions qui deviennent de plus en plus graves. Elle peut être atteinte directement par le vagin à travers les parois abdominales; elle peut être lésée par des corps qui frappent celles-ci avec force sans les diviser ; elle peut ressentir des ébranlemens violens imprimés au corps par la résistance qu’oppose le sol au moment où l’on tombe d’une certaine hauteur. L’enfant lui-même pendant le travail de l’accouchement, les manœuvres du chirurgien pour qu’il puisse s’accomplir, les instrumens qu’il peut être forcé de mettre en usage , etc , sont autant de causes de lésions de

Delpech et de Boyer , et dans le Recueil d’observations de Lamotte j voyez aussi la Pratique des accouchemens de Mme. Lachapelle, et d’autres ouvrages sur la même matière.

(1) Pour les le'sions du vagin, voyez aussi les mêmes traités généraux, et de plus , plusieurs observations intéressantes de Dlemerbroeck , de Plazzoni , de Godson , de Saviard , deChaussier; le mémoire de Colfmlères, sur les ruptures

du vagin , etc Pour les ecchymoses du vagin et de la vulve , on doit consulter

l’excellent mémoire de M. Deneux (1830), et les remarques auxquelles il a donné lieu à l’Académie de médecine de Paris.

î’iitériis; ces causes portent aussi très-fréquemment leur action sur ie vagin et sur les parties génitales externes.

L’utérus peut subir des solutions de continuité par piqûre, par incision, par déchirure , par rupture. Ces solutions peuvent avoir des dimensions très-variables; tantôt elles n’intéressent qu’une portion de l’épaisseur de l’organe; tantôt il y a perforation complète de ses parois , d’où peuvent résulter un épanchement de sang dans la cavité du péritoine , le passage de l’enfant dans cette cavité, etc.

Les contusions de l’utérus otfrent aussi des degrés très-divers.

lia gravité des lésions de ces organes dépend surtout de l’effusion de sang qui en est la suite, de l’inflammation à laquelle elle donne lieu , et qui peut avoir de si fâcheuses conséquences ; enfin des désordres matériels amenés par la violence même : ainsi , une solution de continuité peut déterminer immédiatement la perte d’un organe , si celui-ci est entièrement séparé; elle peut établir sur-lechamp des communications anormales entre deux cavités, le vagin et la vessie, par exemple. Nous allons passer toutes ces circonstances en revue, en les rapportant à deux chefs principaux: nous étudierons d’abord les accidens déterminés par ces lésions , nous exposerons ensuite les désordres matériels produits par elles.

ï° Gravité des lésions par rapport aux accidens quelles déterminent.

A. Hémorrhagie. Une hémorrhagie abondante j>eut se manifester sur le champ ; elle peut être consécutive. On peut en observer plusieurs qui se montrent à diverses époques, et qui finissent ainsi par amener une terminaison funeste.

La gravité des hémorrhagies varie suivant leur abondance , leur siège externe ou interne , superficiel ou profond , le libre écoulement du sang au dehors, ou son infiltration dans les parties, etc. Occupons-nous successivement de l’hémorrhagie de l’utérus, du vagin , des parties externes.

( ÏO )

a. Hémorrhagie de V utérus. Il suffit de réfléchir un instant au volume et au nombre des vaisseaux de futérus distendu par Içr produit de la concepliou, à l’activité du travail qui se passe alors dans cet organe , pour être convaincu du danger extrême que doivent offrir les hémorrhagies dont il peut être le siège. Leur gravité varie suivant le genre de la lésion (piqûre, section nette, déchirure, rupture), son étendue, les parties qu’elle intéresse (le col ou le corps), l’énergie plus ou moins grande avec laquelle l’organe se contracte pour réduire les- dimensions des plaies qu’il a reçues, l’état de développement qu’il peut offrir, etc. C’est en ayant égard à ces circonstances et à un grand nombre d’autres qu’il n’est pas toujours facile d’assigner, que l’on peut se rendre compte des suites j)lus ou moins funestes des hémorrhagies qui ont été déterminées par des lésions de l’utérus. Tantôt des blessures faites par des insfrumens piquans , ont donné lieu à des hémorrhagies très-abondantes et promptement mortelles; tantôt l’utérus a été atteint par des instrumens du même genre, par des bâtons terminés en pointe aiguë; il a été largement ouvert par un coup de couteau , par la corne d’un taureau ; il a été rompu par les efforts de l’accouchement , par des manoeuvres mal dirigées, par l’effet de violentes contusions; il a été traversé par des projectiles lancés par des armes à feu ; une partie considérable a été arrachée, séparée par un instrument tranchant , confié à des mains inhabiles, sans qu’il en soit résulté, ni primitivement , ni consécutivement , des hémorrhagies mortelles. Les femmes ont survécu à d’aussi grands désordres 'i); les fœtus même n’ont pas toujours perdu la vie: mais ces cas sont très-rares , et l’on

(i) Dans tout ce passage , je fais allusion à des faits puisés dans diverses sources ; je me borne à indiquer les principales. Devaux (rapp. en chir. ) , Rlélang. et Êphéinér. des curieux de la nature; Rousset (part, cæsar. ), Merriinan (on diflicult. parturition) , et surtout une Dissertation de Reicliard , recueillie par Haller ; le mémoire de Crantz , sur les ruptures de l’utérus, que l’on retrouve dans les OEuvres de Puzos , et l’excellente thèse de M. Deneux , sur le même sujet, Paris, 1804.

n’est pas moins forcé d’admettre qu’en général , les hémorrhagies provenant des lésions de l’utérus chargé du produit de la conception , sont excessivement dangereuses , à cause de leur abondance et du genre de moyens qu’on peut leur opposer, et qui n’agissent que d’un manière indirecte (i). Il est facile de concevoir que le danger est bien moindre quand Tutérus est dans un état de vacuité.

b. Hémorrhagie du vagin. L’hémorrhagie est moins grave quand le vagin seul est blessé; elle peut cependant avoir des suites funestes et entraîner même la mort, lorsque la lésion est étendue, qu’elle intéresse des branches volumineuses des vaisseaux qui se distribuent à ces parties, que ces vaisseaux offrent une disposition spéciale , et que des secours convenables ne peuvent être employés avec efficacité (a).

c. Hémorrhagie des parties génitales externes. Les parties génitales externes , dont les lésions ne fournissent pas ordinairement beaucoup de sang, peuvent cependant donner lieu à des hémorrhagies considérables, quand les solutions sont nombreuses, étendues, profondes. On peut se rendre compte de ces résultats, en ayant égard à la structure spéciale de ces parties , dans lesquelles le tissu érectile entre en grande proportion. Dans un fait rapporté par Trioën , les grandes lèvres furent déchirées par les bords d’un vase, et fournirent une grande quantité de sang, l.’hémorrhagie fut mortelle dans les deux observations médico-légales citées par Watson , et sur lesquelles nous aurons occasion de revenir.

(1) J’ai eu l’occasion de A^oir, à l’hospice Saint-Eloi , une feiunie enceinte de six mois environ , qui se laissa tomber d’un second étage. 11 y eut une rupture de l’utérus, qui livra passage à l’enfant , et une héinorrhagie très-abondante. La femme succomba dans l’espace de deux heures. En ouvrant l’abdomen , nous pûmes constater tous les désordres dont je viens de parler. Aucun autre organe important ne nous présenta de traces de lésions.

(2) Y. entr’autres, û l’occasion de la gravité plus ou moins grande des hémorrhagies du vagin, les observations de Lohstein , celles de Bocr et le travail de iVI. Deneux sur les tumeiu’s sanguines du vagin.

B. Inflammalion, Suivant le genre de la lésion (piqûre, sectiotï nette, déchirure, contusion), son étendue, son état de simplicité ou de complication avec des corps étrangers, par exemple, l’inflammation pourra se borner à déterminer simplement de la rougeur , de la tuméfaction , des sécrétions morbides plus ou moins abondantes, des excoriations. Elle pourra, au contraire, entraîner la suppuration ou même la mortification des parties. Étudions-Ia dans les divers organes génitaux de la femme.

a. Inflammation des parties génitales externes. L’inflammation des parties génitales externes n’est pas généralement grave, à moins qu’elle ne soit très-intense, qu’elle n’occupe une grande étendue, qu’elle ne se propage à des organes placés plus profondément. On sent la gravité qu’elle pourrait acquérir si elle survenait sur des sujets déjà affaiblis, quelle donnât lieu à de vastes abcès qui décoléraient au loin les tissus, à des gangrènes très*étendues qui embrasseraient les organes génitaux externes, et se dirigeraient vers l’anus, d’un côté, vers le mont-de-Vénus , de l’autre: on peut s’attendre aux conséquences les plus funestes dans les cas de ce genre, qui sont heureusement très-rares. Quand les choses sont poussées moins loin, il peut se former, après la chute des escarres, à la suite des suppurations prolongées, des brides , des rétrécissemens , des déviations dans les parties ; ces lésions rendent fréquemment la copulation et la parturition difficiles; on ne peut pas, le plus souvent , y remédier d’une manière complète et permanente. Des parties qui sont le siège d’excoriations superficielles peuvent aussi contracter entr’elles des adhérences anormales , que l’on peut détruire aisément.

b. Inflammation du vagin. L’inflammation du vagin offre bien plus de gravité , surtout à mesure que l’on s’approche de la partie supérieure : elle présente peu de danger quand elle est modérée; elle peut avoir les plus funestes conséquences quand elle est violente : elle peut se propager à l’utérus, au péritoine (lors surtout que cet organe se trouve intéressé), donner lieu à la formation d’abcès qui viennent s’ouvrir dans la cavité de cette membrane , dans

«elle de la vessie, du rectum, etc A la chute des escarres, des

communications peuvent s’établir entre le vagin et ces divers organes, et l’on peut en prévoir les conséquences. Dans des cas moins fâcheux , il peut se former des rétrécissemens ou des déviations , suites d’indurations, de brides, de cicatrices plus ou moins étendues. Ces lésions détermineront une gêne plus ou moins grande dans les fonctions de ce conduit.

c. Métrites. L’inflammation de l’utérus présente encore, en général , un degré de gravité beaucoup plus considérable , lors surtout qu’elle n’est point bornée à la membrane muqueuse, et qu’elle occupe une grande étendue du tissu propre de cet organe. Il est facile de saisir les circonstances qui doivent faire varier le pronostic; ce sont: la distension plus ou moins grande de l’utérus, qui peut dépendre d’un état morbide, de l’époque de la grossesse, du temps qui s’est écoulé depuis l’accouchement; le genre de lésion, l’intensité de la phlegmasie , son extension aux parties environnantes, etc... La malade peut succomber à la violence de l’inflammation ; elle peut lui résister , et ne périr que lorsque du pus s’est fo/mé autour de l’utérus ou dans ses parois (ce qui est très-rare), et s’est fait jour à une plus ou moins grande distance, ou même lorsque la grangrène s’est déclarée. Quelquefois la malade résiste à ces accidens, quand ils ne sont pas portés trop loin. Il est inutile de dire que la métrite peut, quand elle n’est pas très-intense, se terminer par résolution.

2° Gra^>ité des lésions par rapport aux désordres matériels qii elles produisent

par elles-mêmes.

Dans ces lésions, il existe une solution de continuité, ou il n’en existe pas.

A. Solutions de continuité. Les solutions de continuité présentent, comme je l’ai dit , de grandes différences relativement au siège

(utérus, vagin, parties externes), à l’étendue, à la netteté, etc

Il est facile de sentir qu’elles sont en général d’autant plus graves

par elles-mêmes, qu’elles se rapprochent davantage de l’atérus, oü qu’elles atteignent même cet organe. Quand elles sont peu considérables, régulières, que leurs bords ne sont pas contus , elles offrent peu de gravité en elles-mêmes; il pourrait se faire seulement que, par défaut de soins, les parties contractassent des adhérences anormales, ou qu’elles se cicatrisassent séparément, comme dans le cas cité par Trioën : ces circonstances pourraient amener de la gêne dans les fonctions. Le cas est bien plus grave cjuand les solutions de continuité sont profondes, qu’elles offrent de grandes dimensions en longueur et en largeur , qu’elles établissent des communications anormales entre le vagin et les cavités du rectum ou de la vessie. C’est ainsi que la rupture du périnée , de la cloison rectovaginale, entraînent des infirmités dégoûtantes: les matières fécales ne peuvent plus être retenues, quand la déchirure embrasse les sphincters de l’anus; elles passent en plus ou moins grande quantité dans le vagin , lorsque la cloison recto-vaginale est divisée, et irritent sans cesse les lèvres de la solution. Si la réunion ne peut en être obtenue, soit parce que les soins convenables n’ont pas été administrés , soit parce qu’ils ont été infructueux, les malades sont obligés do subir pendant toute leur vie les funestes influences de ces lésions. Cela s’applique également aux communications qui s’établissent par suite de lésions entre la vessie et le vagin (i). Dans certains cas, la cicatrice se forme, mais elle a une grande tendance à céder

(l) J’ai eu plusieurs fois occasion d’observer des communications de ce genre, chez des malades qu’attii'alent ù l’hospice St.-Eloi les succès obtenus par M. le pi’ofesseur Lallemand , dans les cas de fistules vésico-vaginales. J’ai été moi-mème témoin de plusieurs guérisons , pendant que je fesais le serviee de cette maison en qualité de chirurgien interne. Parmi les malades opérées par M. Lallemaiîd , il eu est une qui a pu depuis aceouçher sans qu’aueun aecident soit survenu.

Les solutions de continuité, qui font communiquer le vagin avec le rcetum ou la vessie , s’opèrent rarement d’une manière In’usque j elles surviennent le plus souvent lors de la chute des escarres, déterminée par la pression long-tem}>s continuée que subit le vagin.

à tle légers cCforts, de sorte que l’accident se reproduit avec beaucoup de bicilité (r).

Les perles de substance qu’a subies l’utérus, nuisant plus ou moins à la conception, suivant leur siège, leur étendue, la conception, la gestation et l’accouchement, ont cependant eu lieu quelquefois heureusement dans des cas où la partie enlevée était considérable.

B. Quand il n’y a pas de solution de continuité, comme dans les cas de contusions, la gravité dépend principalement de l’inllammation et de l’hémorrhagie consécutive. Le volume des tumeurs ([ui peuvent se former alors, est- susceptible de gêner plus ou moins pendant quelque temps les fonctions des parties. Ce que je viens de dire [)ourra s’appliquer à toutes les autres lésions des organes génito-urinaires, qui offriront la même circonstance.

Le temps pendant lequel une femme atteinte d’une lésion des organes génito-urinaires sera incapable de se livrer au travail, peut beaucoup varier : sa durée dépendra de la facilité avec laquelle on pourra arrêter l’hémorrhagie sans retour, faire cesser l’inflammation, obtenir la cicatrisation des plaies, la résolution des tumeurs ou des ecchymoses , etc

Je n’ai présenté , comme il est facile de le voir , que des aperçus généraux, de grands cadres dans lesquels peuvent se placer tous les détails, mais où je n’ai mis que les points principaux; je dois renvoyer pour le reste aux ouvrages de chirurgie et d’accouchemens , dont il est indispensable de faire une étude spéciale. La même remarque se présenterait à propos de toutes les lésions; qu’il me suffise de la consigner ici.

La gravité des lésions des organes génitaux de la femme ne se déduit pas uniquement des suites plus ou moins fâcheuses qu’elles peuvent avoir par rapport à elle-même ou à l’enfant que l’utérus

(1) C’est ce qui arriva chez une femme dont parle Schmuckerj une ancienne cicatrice de l’utérus se rompit chez elle pendant l’accouchement ; la mort survint , et l’on trouva , à l’autopsie , autour de la cicatrice utérine , des vaisseaux rompus et du sang épanché sous le péritoine et dans sa cavité.

contient; elles se tirent encore du caractère de l’ûete qui les a déterminées. Ainsi, les lésions produites par des tentatives de viol , peuvent être légères en elles-mêmes, altérer à peine et passagèrement les fonctions et la santé de la personne qui leur a été soumise , et cependant elles doivent attirer un châtiment sévère sur leur auteur. Nous reviendrons sur cet objet dans notre seconde partie.

Les annexes de l’iitérus, les ovaires, les trompes, etc., peuvent être piqués, coupés, contus, par des corps vulnérans qui pénètrent dansTabdomen ou qui agissent simplement sur leurs parois. Ces lésions doivent être bien rares, tant que ces organes n’ont point subi de changemens notables dans leur forme, leur volume, leur position (r). On n’en cite que très-peu d’exemples dans les annales de la science (2). Pour déterminer leur gravité , on devrait avoir égard à l’hémorrhagie, qui pourrait être considérable, et qui serait interne ; aux désordres que présenteraient ces parties , et qui pourraient en altérer les fonctions ; à la violence de l’inflammation , etc. Si cette dernière amenait l’oblitération de la cavité des trompes, la stérilité en serait la conséquence.

Dans les cas de conception tubaire, ovarique, ces organes se rapprochent plus ou moins par leur ampliation , par le développement de leurs vaisseaux, etc. , de l’utérus dans les premiers mois de la grossesse , et leurs lésions peuvent donner lieu à des considérations analogues (3).

En résumé , on voit que les lésions des organes génitaux cliez la femme, offrent des degrés très-variés de gravité; elles peuvent

(1) Il est inutile , je crois , de faire oLserver que je n’ai point à m’occuper de la gravité des lésions des organes génito-urinaires déjà malades.

(2) Je dois mentionner à peine l’observation fort douteuse, citée par Frank de Frankeneau , de ce cliâtreur qui enleva les ovaires à sa fille, pour détruire son penchant aux plaisirs de l’amour.

(3) V. dans les actes de Saint-Pétersbourg , un exemple de rupture de la trompe gauche, distendue par un fœtus. 11 y eut une hémorrhagie qui entraîna la mort après vingt-quatre heures.

déterminer la mort, mettre la vie ou la santé en danger, donner lieu à des infirmités , à des lésions de fonctions plus ou moins graves, plus ou moins à portée des secours chirurgicaux; elles peuvent aussi guérir rapidement et sans laisser aucune trace.

La mort peut être promptement la suite de l’hémorrhagie (i) ou de l’inflammation ; ces accidens peuvent l’amener plus tard.

Les infirmités, les lésions de fonctions peuvent être produites immédiatement par la violence elle-même, ou consécutivement par les suites de l’inflammation. Ces infirmités, ces lésions tiennent surtout à des divisions ou à des réunions anormales, à des resserremens ou à des oblitérations de conduits naturels, etc.

II. Organes urinaires. Ici se trouvent l’urètre, la vessie, les uretères, etc. Ce que je dirai plus tard de la vessie, des reins et des uretères , à l’occasion des parties génito-urinaires de l’homme , pourra s’appliquer à la femme, avec de légèi’es modifications, que j’aurai le soin d’indiquer. Je me dispense donc d’en parler ici.

Après ce que j’ai dit sur les lésions des parties génitales externes et du vagin , je n’ai pas besoin de m’étendre beaucoup sur celles de l’urètre: celles-ci sont du même genre. Les piqûres, les contusions, les déchirures de ce conduit peuvent donner lieu à des hémorrhagies qui ne sont pas généralement abondantes, à des phlegmasies profondes ou superficielles , à des communications anormales avec le vagin , etc. Le contact de l’urine avec les parties cju’elle vient ba igner alors d’une manière insolite, doit être regardé comme une cause puissante d’irritation pour celles-ci. La phlegmasie de l’urètre

(1) 11 est bon de noter, en passant, que la conception peut détei’miner un développement très-considérable des veines des parties génitales , surtout de celles qui sont placées très-profondément , et les exposer à devenir le siège d’bémorrbagies très-abondantes et très- dangereuses. On en trouve plusieurs exemples dans le travail de M. Deneux , sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. M. Chaussier en a rapporté aussi quelques-uns. Il cite entr’autres celui d’une femme qui succomba à Thémon’liagie provenant de la rupture d’une veine de l’ovaire droit, amenée par les secousses d’une voiture.

peut amener des sécrétions morbides, la formation d’abcès, d'escarres, etc.