DU SORT DÉFINITIF DES GREFFES AUTOPLÀSTIQUES ET ZOOPLASTIQUES

En général, dès qu'on obtient un succès on se hâte de le publier; et, lors même que, dans la suite, le résultat obtenu vient infirmer la première relation, il est rare qu'on vienne rectifier ce qu'on a déjà avancé. C'est pour cela que la statistique est souvent infidèle et que les observations, qu'on pourrait appeler à longue échéance, ne sont probantes qu'autant qu'elles sont contrôlées après un temps variable sans doute, mais cependant suffisant pour prouver que le résultat primitif de l'opération ne s'est pas démenti, et qu'aucune récidive n'est plus à craindre. Dans les greffes, comme nous allons le voir, il ne suffit pas de dire que l'adhérence a eu lieu, que la perte de substance a été comblée, que la cicatrisation est achevée, il faut encore savoir le sort définitif du lambeau transplanté.

Dans plusieurs des observations que nous avons rapportées, cette dernière condition est remplie, et par conséquent on peut être édifié sur le résultat, et en tirer des conclusions pratiques de la plus haute importance. L'observation IV, en effet, nous montre que les greffes cutanées

humaines ne se résorbent pas, tandis que le contraire arrive fatalement pour les greffes zooplastiques, comme le démontre l'observation IX et les lignes suivantes, que nous empruntons à une note que M. le Dr Follet (de Lille) a lue à la Société de médecine du Nord le 12 juillet 1872 (1).

» J'ai pratiqué, dit l'auteur, des greffes de peau prises sur un lapin dans la région de l'abdomen et des greffes de muqueuse de la joue du même animal.

Les lambeaux avaient été débarrassés du tissu cellulograisseux de leur face profonde et appliqués sur la surface bourgeonnante d'une plaie de l'avant-bras.

Au cinquième jour l'adhérence des greffes était parfaite dans sa portion dermique ; l'épiderme s'était soulevé et exfolié, et les lambeaux se présentaient comme des plaques blanohes, sèches, autour desquelles se voyaient de petites traînées blanches, minces, et des jetées cicatricielles.

Les jours qui suivirent, les plaques dermiques greffées semblèrent s'amincir, et. le neuvième jour, au lieu de rester d'un blanc mat et parfaitement opaques, devinrent comme transparentes. On pouvait voir vaguement au travers la couleur rouge du tissu sous-jacent, comme à travers une mousseline épaisse. L'amincissement et la transparence des deux greffes augmentèrent rapidement, surtout pour la greffe inférieure, à tel point qu'au bout de huit à dix jours ce lambeau paraissait être une toile d'araignée à fils blanchâtres étalés sur la plaie. Cependant les morceaux ne se détachaient pas et restaient adhérents ; ils subissaient une sorte de résorption par leur face profonde. Ils disparurent complètement au bout d'une quinzaine de jours et cette disparition fut si complète, que, la plaie ayant repris son aspect granuleux ordinaire, je pus, le 27 juillet, greffer avec succès en ce point un morceau de peau de bœuf séparé de l'animal aussitôt après la mort et

(1) Bulletin médical du Nord de la France, 1872, p. 345.

étalé vingt minutes après sur la peau. Je voulais, en employant une peau épaisse, voir si la résorption ne tenait pas à la minceur extrême du derme de lapin. La peau du bœuf est trop épaisse pour ce genre d'expérience. La couche épidermique persista pendant une douzaine de jours, mais l'épaisseur delà greffe nuisait à la facilité du pansement et à l'application exacte du lambeau sur la plaie. Malgré ces difficultés, au bout d'une douzaine de jours, une lame comprenant plus de la moitié de l'épaisseur de la greffe tomba, et, au-dessous, je trouvai un petit morceau de derme adhérent à la plaie. Eh bien ! ce derme de boeuf si épais, si solide, si dense, disparut en sept ou huit jours exactement comme l'avait fait le derme de lapin et par le même processus.

J'ai, dans tous ces cas, constaté qu'après la résorption des zoogreffes, la plaie était dans le même état qu'avant l'hétéroplastie . et que la cicatrisation n'en est nullement accélérée.

Sur la malade que j'ai présentée à la Société, j'ai eu aussi l'occasion de pratiquer des greffes dermiques humaines qui ont offert des résultats clignes d'être signalés.

Ayant eu à faire une amputation de cuisse pour une fracture compliquée de la jambe, je taillai sur le membre, aussitôt après l'amputation, deux petits morceaux de peau. Je débarrassai la face profonde du tissu graisseux, et je les appliquai sur la plaie supérieure de l'avant-bras.

La plus grande des deux greffes avait la dimension de l'ongle du pouce; la plus petite était moins étendue de moitié. Les deux lambeaux contractèrent facilement adhérence. Le quatrième jour, une mince couche d'épiderme se détachait, laissant intimement unies à la surface granuleuse les deu» plaques dermiques. Quelques jours plus tard, du nouvel épiderme s'était produit à la surface des greffes qui présentaient l'apparence de la peau normale, et autour d'elles, un cercle cicatriciel s'irradiait dans tous les sens. Pendant une dizaine

de jours, je montrai aux élèves et à quelques-uns de mes collègues, ces magnifiques résultats, et cependant ces lambeaux, dont la fusion avec les tissus sous-jacents paraissait si solide, si complète, étaient aussi destinés à disparaître, mais par un processus radicalement différent de celui que nous venons de mentionner pour les zoogreffes. Voulant voir si la circulation s'était établie dans les lambeaux, je fis, avec une aiguille à coudre, 4 ou 5 piqûres très- superficielles dans le grand lambeau, et 2 ou 3 dans le petit. Toutes ces piqûres donnèrent une gouttelette de sang. Le lendemain, les deux lambeaux étaient boursouflés, violacés, comme variqueux; les jours suivants, ils devinrent le siège d'une sorte de travail ulcéro-gangréneux, et la peau transplantée, ainsi que l'auréole cicatricielle périphérique, se transforma en un détritus pulpeux qui s'en alla par petits morceaux. Lorsque les derniers restes des deux greffes eurent ainsi été entraînés, nous trouvâmes la plaie dans l'état où elle était auparavant. Je pense cependant que les piqûres, quoique superficielles, ont produit une petite hémorrhagie qui a décollé les adhérences encore peu solides de la greffe. Celle-ci s'est alors nécrosée et éliminée.

« Je ne prétends pas tirer de mes observations des conclusions hâtives et mal justifiées ; cependant, ces faits et d'autres encore, ont laissé dans mon esprit cette impression que, s'il n'est pas très-difficile de faire adhérer à une surface suppurante de l'homme du derme animal, dont la nature est différente de celle de la peau humaine, il n'est pas peut-être aussi facile de l'y faire vivre d'une façon permanente et définitive. »

A propos du malade précédent présenté par M. Follet, M. Houzé, de l'Aulnoit, dit qu'il avait pratiqué, et qu'il croyait être le premier à l'avoir fait, des greffes de muqueuse de lapin prises à la face interne des joues. Au cinquième jour l'adhérence était complète. Depuis sa première tentative, il

avait répété avec succès la même expérience ; « mais, ajoutait-il, la muqueuse transplantée subit de profondes modifications qui la transforment en tissu pathologique. L'épithélium se détache, le derme se boursoufle, sa surface est villeuse et présente des vaisseaux. »

J'ai placé des greffes à la période sanglante et à la période granuleuse des plaies ; les résultats ont été également heureux. A la période suppurative, je crois qu'on n'aurait que des insuccès.

Si les observations de M. Follet sont peu rassurantes touchant les greffes zooplastiques, et si ces dernières disparaissent peu à peu comme l'ont observé également MM. Dubreuil, de Wecker, Gillet de Grandmont, etc., il n'en est pas moins vrai que, pour les transplantations de conjonctive du moins, cela n'a pas empêché d'obtenir d'excellents résultats qui se sont maintenus, et par conséquent dans des cas semblables nous n'hésiterions pas à pratiquer une opération qui n'est pas très-douloureuse pour le malade, et qui, la plupart du temps , est son unique planche de salut. Si l'on pouvait se procurer de la conjonctive humaine saine, il serait probablement préférable d'employer cette dernière ; c'est ce que l'expérience décidera.

Dernièrement (1), M. Ollier a dit que les greffes cutanées, transplantées d'un animal à un autre, n'ont qu'une existence temporaire ; les greffes de la cornée surtout ont ce résultat négatif. Les greffes periostiques paraissent avoir plus de résistance, mais plus tard elles finissent par subir la régression.

D'après ses expériences, M. Ollier confirme ce que nous avons dit, que les grelies peuvent être empruntées à des membres amputés et même à des cadavres dans les vingtcinq heures qui suivent la mort. Ce même auteur possède

(1) Gazette hebdomadaire, 1 8 7 ï> . p. 518.

actuellement des greffes qui datent de plus de quatre ans, mais il pense que, pour obtenir cette condition de durée définitive, il faut se servir de larges lambeaux.

Il y a donc peu à attendre des greffes prises sur les animaux, sauf dans les cas de transplantations de conjonctive pour lesquelles nous faisons une réserve jusqu'à preuve du contraire, et le chirurgien, toutes les fois qu'il le pourra, devra employer la peau humaine ; néanmoins, dans les cas où cela lui sera complètement impossible, nous ne voyons aucun inconvénient à ce qu'il emploie de la peau d'animal, afin que, par un plus grand nombre d'expériences exécutées dans des conditions variées, on puisse plus tard être définitivement fixé sur la valeur de ce moyen thérapeutique.

§ III. — OBSERVATIONS DE GREFFES CUTANEES ET DE MEMBRANES MUQUEUSES SUR L'HOMME.

M. Léon Lefort a pratiqué, au commencement de 1870, la première opération de blépharoplastie par greffe cutanée qui ait été publiée :

Obs. I (1). — Le 17 novembre 1869 un mégissier âgé de 30 ans vint à l'hôpital pour une pustult) maligne occupant les deux paupières de l'œil gauche et la partie voisine de la région malaire. La guérison laissa un ectropion de la paupière inférieure des plus marqués. La suture des paupières avait cédé à la rétraction des cicatrices.

13 février 1870. Je fis appliquer un sinapisme sur la partie externe du bras gauche et j'avivai le bord libre des deux paupières en arrière de l'implantation des cils afin de pratiquer l'occlusion permanente. En mômetemps, je détruisis la cicatrice à la base de la paupière inférieur et vers l'angle externe ; je disséquai la peau de manière à rencontrer le bord palpébral; j'avais ainsi entre la paupière et la région malaire un espace lozangique cruenté que je me proposai de combler avec la peau empruntée au bras. Je séparai du bras un lambeau capable de venir répondre à toute la surface saignante sous-palpébrale et je l'y fixai par 7 ou « points de suture. Le lambeau fut de plus tenu appliqué par une

(1) Gazette hebdomadaire, no 9, 1871

douce compression. Le lendemain il était froid et décoloré. Quatre jours après, tout le lambeau était putréfié. La suture des paupières fut laissée pendant huit mois, mais l'ectropion se reproduisit dès qu'on ouvrit la fente palpébrale.

Obs. il. — Le 8 avril 1872, M. Léon Le Fort fit à Lariboisière une nouvelle tentative chez un homme âgé de 63 ans et atteint d'ectropion. Il fit à la paupière une incision transversale aux extrémités de laquelle il fit tomber deux incisions verticales. La paupière redressée, il restait vers son bord adhérent et à sa base une perte de substance. Le chirurgien détacha complètement du bras à sa face externe un lambeau cutané qu'il appliqua sur la plaie après l'avoir rogné avec les ciseaux jusqu'à ce qu'il eut les dimensions voulues. Le lambeau fut fixé à l'aide d'un morceau de baudruche et de collodion sans aucune suture.

Le succès fut complet, et un mois après le maladb ayant été présenté à l'Académie de médecine, c'est à peine si l'on pouvait, à une coloration un peu moins foncée, distinguer le lambeau d'avec la peau voisine.

M. Lawson (1) a présenté à la Clinical Society de Londres, un malade sur lequel il avait pratiqué l'opération suivante, pour le guérir d'un ectropion.

Obs. III. — Il incisa le tissu cicatriciel et disséqua les adhérences de manière à libérer la paupière qu'il sutura à l'autre après avivement. 11 eut ainsi une plaie qu'il laissa bourgeonner.

Le quatrième et le sixième jour deux larges greffes cutanées furent faites avec succès sur la plaie et contribuèrent à la guérisonde l'ectropion qui ne paraissait pas avoir de tendance à ee reproduire. A part une légère difformité due à la saillie des greffes, le résultat paraît avoir été satisfaisant.

Toutefois on ne pouvait alors juger quole résultat immédiat et il faudrait savoir si après l'ouverture de la fente palpébrale, l'ectropion ne s'est pas reproduit.

Chacun sait, en effe', que cet accident peut survenir après les autoplasties les mieux réussies et alors qu'on comptait depuis lontem[jssur une guérison radicale et définitive.

Dans une des séances de la Société des sciences médicales de Lyon, du mois de juillet 1873, M. Poncet a présenté un malade porteur de greffes autoplastiques cutanées, faites depuis un an par M. Ollier.

(I) The Lancet, 19 novembre 1870.

S bJ £ » o

Obs. IV. - li y avait une dizaine d'années, le malade actuellement âgé de 30 ans, fit, étant pris d'une syncope, une chute dans le feu. La peau de la région occipito-frontale droite fut brûlée; il s'ensuivit une cicatrice dont la rétractilité amena un ectropion des plus disgracieux. Le bord libre de la paupière supérieure était adhérent au sourcil. Pour parer à cette difformité, M. Ollier fit en 1864 une première opération. Il tailla un lambeau frontal triangulaire qu'il abaissa après avoir incisé les adhérences de la paupière supérieure. L'ectropion se reproduisit.

Au mois de juillet 1872, le chirurgien employa le même procédé opératoire; ayant détaché la paupière supérieure en incisant profondément le tissu de la cicatrice, il abaissa un lambeau triangulaire frontal et aviva le bord des paupières pour en pratiquer la suture.

Lorsque la plaie produite par la perte de substance due à l'abaissement du lambeau fut devenue granuleuse, il prit sur la face antérieure de l'avant-bras du malade quatre lambeaux cutanés comprenant toute l'épaisseur de la peau. Les lambeaux mesuraient en moyenne 15 à 17 millimètres carrés chacun.

La greffe réussit parfaitement, et à l'époque de la communication, c'est-à-dire un an après la transplantation , la peau greffée avait conservé tous ses caractères : coloration, épaisseur, souplesse. Elle faisait même une légère saillie au-dessus de la cicatrice à fond rouge et lisse. Trois des greffes, en effet, paraissaient avoir été surprises par l'épidermisation de la plaie et étaient en quelque sorte emprisonnées par la cicatrice. A leur surface on apercevait quelques poils, preuve de plus de la vitalité des greffes.

La quatrième greffe, plus voisine de l'un des bords de la plaie, se fondait davantage avec la cicatrice ; on la distinguait de la peau avoisinante , mais il fallait une certaine attention pour la bien délimiter.

Grâce à ces lambeaux cutanés, le tissu cicatriciel se trouvait ainsi coupé par une bande de poau dont l'élasticité et la souplesse étaient en mesure de combattre la rétraction de la cicatrice qui ne s'était pas produite jusque-là.

C'est la première fois qu?il a été permis de constater, au bout d'un an, ce qu'étaient devenues des greffes comprenant toute l'épaisseur de la peau, et sur ce malade on pouvait s'assurer que, contrairement à ce qu'ont dit quelques chirurgiens, la greffe cutanée humaine ne se résorbe pas et qu'elle conserve toutes les propriétés de la peau.

Dans des cas semblables il sera donc utile de prendre les

lambeaux assez grands ou assez nombreux pour couvrir toute la surface granuleuse, afin que les cicatrices linéaires qui en résultent, contiennent la plus petite quantité possible de tissu inodulaire.

. Toutefois il est difficile de calculer exactement la grandeur des lambeaux, car, comme nous le verrons dans une autre observation, les greffes se rétractent aussitôt leur séparation. La rétraction continue encore quelque temps à se produire, puis cesse, et enfin les greffes s'étendent notablement de manière que les bords, contigus au moment de l'opération, se recouvrent un peu au bout de quelques jours.

M. de Wecker a publié (1) l'observation suivante :

Obs. V. — Ghuffart, âgé de 44 ans, me fut adressé le 25 mars 1872 par mon honoré confrère Testelin, retenu par ses fonctions publiques à Versailles. Ce malade avait, à la suite de l'explosion d'une machine à vapeur, étégrièvement brûlé sur tout le côté droit de la figure par des briques chauffées. Il présentait un ectropion complet de toute la paupière supérieure et inférieure dont à proprement parler, il n'existait plus que les tiers internes. Les deux autres tiers de la paupière supérieure et inférieure avaient été détruits par les brûlures. La cornée était ulcérée, l'iris enflammé consécutivement; le malade souffrait beaucoup. Comme il n'y avait guère moyen d'emprunter aux parties voisines, formées de tissu cicatriciel, un lambeau pour faire une blépharoplastie, on avait proposé l'énucléation de l'œil. Inutile de dire que le malade était horriblement défiguré. J'appliquai chez lui le procédé que j'emploie habituellement, mais les bandes n'ayant pas été assez largement coupées, la réunion des bords ne se fit pas du côté externe, où il resta une ouverture de 1 centim. à peu près.

La greffe en mosaïque exécutée le septième jour marcha à souhait et la cicatrisation des larges plaies faites pour dégager les paupières était complètement assurée le quatorzième jour. A partir de ce moment les souffrances du malade avaient cessé. J'essayai de fermer l'ouverture palpébrale qui était restée à la partie externe sans recourir à de nouvelles incisions destinées àfaciliter le glissement de la peau, mais cette tentative échoua complètement. Je fus donc obligé de faire dans la direction du sourcil détruit une incision courbe de 3 1/2 à 4 centimètres et de dégager notablement la peau. Cette fois la réunion de l'ouverture

(1) Annales d'oculistique, t. X, 1872.

ON

tu

externe de la fente réussit complètement. La greffe fut faite dans la plaie du sourcil le septième jour ; la cicatrisation était complète vers le quatorzième.

Le malade voit de son œil lorsqu'il le dirige fortement du côté du nez où une petite fente existe pour l'écoulement des larmes et de la sécrétion conjonctivale. C'est du côté du nez que je commencerai à dégager les paupières, peu à peu après six à huit mois de réunion.

L'observation suivante, encore inédite, nous a été communiquée par M. le Dr A. Siehel; et, ayant assisté nousmême à l'opération et aux visites journalières faites à la malade, nous avons pu suivre jour par jour l'évolution des greffes , et nous convaincre une fois de plus de la facilité d'exécution qu'elle offre chez l'homme , comparativement aux difficultés pratiques qu'elle présente chez les animaux dont l'insoumission compromet le plus souvent le succès.

Obs. VI. — La nommée Marie Abrezard se présente à ma clinique, au mois de juin 1878.

A l'âge de 6 ans, cette jeune fille tomba sur un foyer où il y avait quelques tisons embrasés. Il en résulta une brûlure, qui détruisit complètement la paupière supérieure gauche et endommagea considérablement l'inférieure, mais néanmoins elle ne fut pas assez intense pour abolir la vision. La malade a toujours continué à distinguer le jour de la nuit et à voir les objets lumineux.

A l'âge de \1 ans, c'est-à-dire en 1869, un médecin de Rennes tenta une blépharoplastie par glissement et implanta sur la paupière un large lambeau emprunté à la région temporale correspondante.

Cette opération fut suivie d'un résultat immédiat excellent et la maade eut une paupière à peu près régulière.

Mais l'habile confrère de Rennes, n'ayant pas jugé «à propos de faire la suture des paupières, le lambeau transplanté se rétracta peu à peu et la nouvelle paupière ne put bientôt plus être abaissée au -devant du globe.

Cet état persista jusque vers la fin de décembre 1873, époque à la quelle la malade se confia aux soins éclairés d'un de nos confrères jus" tement estimé par son talent et son habileté.

Celui-ci, dans l'impossibilité de faire autre chose de meilleur, se décida à faire une tentative de greffe dermique.

A cet effet, la paupière supérieure fut détacnée par une incision faite sur le bord orbitaire, puis, après avivement, réunie à l'inférieure.

Au bout de quelques jours, on fit une première tentative de greffes dermiques, et pour cela une dizaine de lambeaux cutanés, larges comme des pièces de 20 centimes, furent pris à la partie supérieure et antérieure de chaque avant-bras et transportés sur la surface bourgeon liante de la plaie. Mais, malheureusement, la malade eut un érysipèle qui envahit d'abord les bras, puis la face et le cuir chevelu, et occasionna, la chute des greffes.

Huit jours après, une nouvelle tentative fut faite et G petits lambeaux, empruntés à la même région que précédemment, mais sur un jeune homme malade, de la clinique du confrère, furent greffés de nouveau et le succès parut certain.

Mais un an après, la fente palpébrale ayant été ouverte, la paupière se releva et revint au même état qu'avant l'opération. C'est alors que la malade se présenta à nous.

Enhardi par le succès que nous avions obtenu sur la malade opérée par nous le 34 mars 1874 et présentée par notre savant confrère Giraud- Teulon, à l'Académie de médecine le 18 mai, et le lendemain à la Société de chirurgie, nous nous décidâmes à pratiquer sur Marie Abrezard une opération analogue à la première.

A ce moment, l'oeil gauche de la malade présentait l'aspect de la figure 1 (Pl. I).

lie 15 juin 4875, en présence des docteurs Auvray (de Caen), et Badal (de Pau), nous fîmes l'opération suivante :

Une première incision, étendue le long du bord libre de la paupière supérieure, et suivant celui-ci à, 3 ou 4 millimètres, fut faite à la peau, puis les deux lèvres de cette incision disséquées profondément de façon à arriver sur le bord supérieur du tarse. Le cartilage, en effet, au lieu de reposer à plat est dirigé en avant, de telle sorte, que lorsque la malade essaie de fermer les paupières, la supérieure reste en route et prend la forme d'une visière de casquette. Cette seule incision suffit pour renverser le tarse en bas, le ramener au contact du globe oculaire et mettre les deux bords palpébraux en rapport. Ceux-ci sont alors avivés et suturés.

Il reste maintenant une large perte de substance, mesurant 4 cent, et demi de long sur 1 et demi de large.

Pour combler cette plaie, j'empruntai un large lambeau à la partie supérieure de la face postérieure de l'avant-bras gauche. A l'aide des trois premiers doigts de la main gauche, je soulevai un pli de. peau dans cette région, le traversai à l'aide d'un bistouri et taillai par transfixion un lambeau de 5 centim. de long sur 4 de large. Pendant que je taillais ce lambeau, un aide avait soin de débarrasser à l'aide d'une éponge fine toute la surface cruentée de la paupière, des caillots qui la recouvraient et faisait saigner la plaie de nouveau.

Je débarrassai soigneusement le lambeau, pris au bras, du tissu cel-

lulo-adipeux dont il était doublé, et le divisai en six petits fragments qui furent posés sur la surface cruentée de la plaie palpébrale sous forme d'une mosaïque, dont les différentes pièces se touchaient ainsi que le représente la fig. 2 (Pl. I).

L'opération étant terminée, je plaçai sur toute la région un large morceau de baudruche gommée, dont les bords furent fixés à la tempe, au front, sur le dos du nez, à la joue, et recouverts d'une couche de collodion élastique.

Ce pansement fut recouvert d'une couche de dix épaisses feuilles d'ouate maintenues par un bandage roulé autour de la tête. L'œil droit fut laissé libre.

La plaie du bras fut recouverte d'une mousseline légèrement imbibée de perchlorure de fer, de plumasseaux de charpie et d'un bandage roulé.

Tout fut ainsi laissé en place jusqu'au sixième jour. On se contenta de surveiller l'état général à cause de la crainte d'un érysipèle qui avait eu de si fâcheuses conséquences lors de la première opération de greffe.

Le sixième jour, le pansement ouaté étant enlevé, on vit par transparence à travers la baudruche que les lambeaux transplantés présentaient l'aspect d'une mosaïque, composée de petites pièces d'une teinte gris jaunâtre, réunies entre elles par des joints d'un brun rougeâtre analogues à du sang coagulé.

La baudruche étant enlevée, on vit que tous les lambeaux sans exception étaient parfaitement adhérents, ce dont on pouvait facilement s'assurer en promenant les doigts à leur surface.

La teinte gris jaunâtre des greffes était due à l'épiderme, qui partout était momifié et se décachait avec la plus grande facilité. Au-dessous de lui la surface des lambeaux était rosée, lisse, saignant facilement à la moindre piqûre.

Les bords des lambeaux adhéraient tous entre eux, sauf ceux des lambeaux 5 et 6 qui n'étaient plus en contact, mais se recouvraient légèrement. De môme le bord interne du lambeau 6 dépassait les limites de la perte de substance palpébrale et en surplombait les bords.

Voulant régulariser ce bord, j'essayai d'exciser d'un coup de ciseaux le lambeau, qui saigna aussitôt et la malade accusa de la douleur. Le pansement fut replacé tel qu'après l'opération et maintenu jusqu'au neuvième jour où il fut remplacé par un pansement à l'alcool.

La suture des paupières n'ayant été faite que par trois points séparés, il existe au niveau du tiers moyen un espace dans lequel les paupières ne sont pas réunies. Par cette ouverture, on peut voir que le globe jouit de sa mobilité en bas et en haut. De plus, on constate que sous la paupière supérieure existe un cul-de-sac profond de l cent, et demi environ.

^25 juin. Je constate, non sans frayeur, au moment du pansement que toute l'étendue des lambeaux, sauf let 2, présente une teinte jaunâtre et un aspect pultacé, comme si ces lambeaux allaient se couvrir de pourriture d'hôpital. Je débarrasse autant que possible la plaie dans toute son étendue de ces produits, au moyen d'un pinceau trempé dans de l'alcool pur, et fais appliquer à partir de ce moment une compresse, imbibée d'un mélange de trois parties d'alcool pour une partie d'eau, avec recommandation de renouveler souvent le pansement.

Le "26. Toute la surface des greffes a repris un bon aspect, les lambeaux sont franchement rosés et la cicatrisation marche maintenant avec régularité. Malheureusement tous les lambeaux, excepté le 1, bourgeonnent.

Le 29. La cicatrisation marche bien ; même pansement et répression des bourgeons charnus exubérants au moyen du nitrate d'argent.

5 juillet. Tout le domaine de la transplantation est maintenant cicatrisé sur ses bords ; le centre seul bourgeonne encore. La plaie s'est rétrécie notablement, car la cicatrice mesure à peine d centimètre de large.

Etat actuel 1876. D'après les dernières nouvelles reçues de la malade, qui habite la province, l'état est toujours satisfaisant, mais on attendra encore quelques mois pour ouvrir la fente palpébrale.

A la séance du 18 mai 1875, de l'Académie de médecine, M. Giraud-Teulon a présenté, au nom de M. le Dr A. SicheL une malade ayant subi, pour un ectropion de la paupière supérieure droite , une opération de blépharoplastie par greffe dermique :

Obs. VII. — Le 20 mai 1873, à la suite d'une purgation prise le malin, la nommée Suchetet, âgée de 48 ans, domiciliée à Causy-le-Rhatel, fut prise d'une perte de connaissance.

Assise en ce moment devant un feu assez ardent, elle tomba la téte dans le brasier, et il en résulta une brûlure de la partie supérieure de la moitié droite de la face.

La paupière supérieure droite complètement brûlée disparut et il en résulta un lagophtlialmos avec ectropion des deux paupières, peu prononcé à l'inférieure, mais très-étendu à la supérieure. L'œil présentait l'aspeci de la fig. 3 (Pl. I).

L'état dans lequel étaient les téguments des régions voisines, complètement formés de tissu cicatriciel, rendait l'idée d'une blépharoplastie par glissement impossible. Cependant il y avait urgence d'intervenir, d'une part à cause d'une ulcération déjà très-profonde et asse

étendue de la cornée, et d'autre part à cause de la photophobie et des douleurs réellement intolérables qu'endurait la malade.

On se décida à faire une blépharoplastie par greffe dermique.

A cet effet, un lambeau de peau de 4 centimètres carrés fut pris à la région supérieure et postérieure de l'avant-bras droit, et soigneusement débarrassé de tout le tissu adipeux de sa face profonde, puis divisé eri quatre petits fragments.

Cette idée était empruntée à l'histoire d'un malade, opéré en 1872, par le professeur Léon Lefort et présenté par lui à l'Académie de médecine.

Le bord libre de la paupière fut détaché avec soin et celle-ci disséquée de manière à ramener son bord libre au contact avec celui de la paupière inférieure. On aviva les deux bords palpébraux et on fit la suture des paupières.

C'est alors que les quatre fragments de peau furent placés sur la surface cruentée comme le montre la flg. 4 (Pl. I).

On appliqua un morceau de baudruche et une couche de collodion, puis un pansement ouaté.

Le troisième jour, les lambeaux 1 et 2 semblaient mortifiés; le quatrième jour il en était de même de la moitié inférieure du lambeau 3.

Le lambeau 4 et la partie supérieure du lambeau 3 prirent parfaitement. Us avaient l'aspect de la peau normale, mais ils étaient un peu pâles et décolorés ; le reste de la perte de substance bourgeonnait et la cicatrisation marcha rapidement au point que la malade put partir trente et quelques jours après l'opération.

18 mai 1875. Aujourd'hui, quinze mois se sont écoulés depuis l'opération. L'état est satisfaisant ; la paupière a repris ses caractères à peu près normaux. L'ulcération de la cornée est cicatrisée, la vue assez bonne. La malade ne souffre absolument plus.

Le 20. Sur les vives instances de la malade nous ouvrons la fente palpébrale.

La paupière a recouvré toute sa mobilité. Il n'y a pas trace de rétraction, et lorsque la malade éprouve le besoin de cligner, la paupière descend aussi bas que celle de l'autre œil, mais par suite de la cicatrice existant à la joue, un certain degré de rétraction s'est produite sur la paupière inférieure, de sorte que celle-ci, sans toutefois présenter un véritable ectropion, est néanmoins attirée légèrement en bas, et son bord libre ne repose pas sur le globe oculaire. Il existe donc une sorte de godet ou de bassinet formé par la paupière inférieuie. Pour remédier à cet inconvénient on se décide à une nouvelle opération. Une tarsorrhaphie par le procédé de Ammon donne un excellent résultat et la malade est complètement guérie de sa petite difformité.

M. Dubreuil (1) a publié les observations suivantes:

Obs. VIII. — Sur un malade atteint d'un ulcère de la jambe, j'ai greffé cinq petits lambeaux de peau de cochon d'Inde. La face profonde de ces lambeaux avait été dépouillée avec soin des parcelles de tissu graisseux qui y étaient demeurées adhérentes. Chaque lambeau pouvait avoir un centimètre carré.

Ces parcelles de peau ainsi transplantées et maintenues à l'aide de bandelettes de diachylon, ont contracté des adhérences avec les parties sur lesquelles elles ont été appliquées et ont continué de vivre dans leur portion dermique.

Quant à l'épiderme, il s'est détaché au bout de quelques jours entraînant avec lui les poils.

Obs. IX. — Sur une femme âgée, portant à la partie supérieure de la joue droite une plaie résultant de la cautérisation d'un ulcère épithéli al, j'ai appliqué un lambeau allongé ayant à peu près trois centimètres de long sur un centimètre de large, emprunté à la paroi abdominale d'un jeune chien.

Cette portion de peau, un peu trop petite pour recouvrir toute l'étendue de la perte de substance, qu'elle était destinée à combler, n'en permettra pas moins d'éviter l'ectropion et la rétraction de la commissure labiale qui étaient imminents.

Ici, comme pour le premier malade, il y a eu chute de l'épiderme.

Dans une communication orale, faite à la Société de chirurgie le 4 juin 1873, c'est-à-dire un an après l'opération, M. Dubreuil dit que le lambeau avait non-seulement pris, mais résisté à un érysipèle, puis il ajoute: M. Follet avait dit que ces lambeaux empruntés aux animaux finissaient par perdre leurs droits à la vie et qu'ils se résorbaient peu à peu. J'ai pu vérifier la vérité de cette assertion sur ma malade. Il n'y a plus trace de lambeau, il ne reste que la cicatrice.

Le Dr Goze, de Nancy, a rapporté les trois observations suivantes, dont voici le résumé :

Obs. X. — Un soldat, blessé à Sedan, avait une plaie dans la région trochantérienne gauche qui n'avait, un an après le traumatisme, aucune tendance à la cicatrisation. C'était une sorte d'ulcère rebelle mesurant 14 centim. de long sur 7 centim. de large. Tous les topiques ordinaires ayant échoué, je pris 4 morceaux de peau de lapin, que j'appliquai sur l'ulcère.

Bientôt la plaie eut une tendance manifeste à se cicatriser et au bout de deux mois, le malade était complètement guéri.

(I) Gazette des hôpitaux, 30 juillet 1872.

OJ

Obs. XI. — Il s'agissait d'une plaie du genou sans la moindre tendance à ia cicatrisation, ayant 3 centim. de long sur 1 de large et qui fut recouverte par un lambeau de peau de lapin. La guérison était obtenue en un mois.

Obs. XII. — Plaie au niveau de la malléole externe gauche suppurant toujours plus d'un an après le traumatisme (éclat d'obus) qui l'avait produite; traitée vainement par la greffe épidermique ordinaire et offrant 45 millim. de long sur 37 de large, au moment où les lambeaux de peau de lapin furent appliqués sur elle.

Le résultat fut d'abord très-satisfaisant, mais bientôt, par suite d'une influence épidémique, la pourriture d'hôpital envahit la plaie et la guérison parut un instant compromise. Malgré cela, six semaines après l'opération, le blessé était presque guéri. On remarqua, chose curieuse, que la cicatrice, au niveau des greffes, n'avait été nullement entamée par la pourriture d'hôpital.

M. Benjamin Anger, dans un article paru dans la Gazette des hôpitaux, 1er décembre 1874, et reproduit plus tard dans ses Leçons cliniques , dit avoir pratiqué plusieurs fois avec succès , les greffes cutanées, qu'il appelle hétéroplastiques, parce qu'elles proviennent d'un autre individu, et en avoir retiré d'excellents résultats.

Obs. XIII. — La première greffe cutanée fut pratiquée à l'aide de lambeaux comprenant toute l'épaisseur de la penu et qui avaient été pris sur la face palmaire d'un doigt amputé. Les greffes avaient 1 ou 2 centimètres de circonférence et furent appliquées sur la jambe ulcérée d'un autre sujet, une ou deux minutes après l'amputation. Elles furent maintenues à l'aide de bandelettes de diachvlon.

ri

Trois jours après, j'enlevai les bandelettes et je constatai que les parties greffées étaient intimement unies à la surface de l'ulcère et manifestement vascularisées.

Quelques jours après, j'ai obtenu également la greffe de portions de peau dans tout9 leur épaisseur qui entouraient une tumeur des lombes. Enfin, j'ai réussi à greffer la muqueuse préputiale d'un jeune sujet opéré delà circoncision.

Dans un autre cas la greffe provenait du dos d'un gros orteil d'un jeune homme bien portant, qui avait dans cette région un ulcère communiquant avec une bourse séreuse accidentelle et portait une ouverture à son centre. Ses dimensions étaient à peu près celles d'une pièce de l franc.

Armaignac.

La réussite eut lieu comme dans les cas précédents; la vascularisation se manifesta rapidement dans la partie ulcérée du lambeau qui fut bientôt cicatrisée.

La desquamation de l'épiderme a eu lieu dans tous les cas au bout de quatre, cinq ou six jours, et a laissé une surface vive , dénudée, rougeàtre, analogue à celle produite par un vésicatoire.

Cette desquamation n'a pas empêché la cicatrisation qui s'est opérée sur toute la surface du lambeau et à ta périphérie, d'où elle a rayonné ensuite vers les bords de la plaie.

L'auteur de cette observation ajoute que le malade doit la conservation de son membre aux greffes qui y ont été pratiquées et qui ont permis d'obtenir la guérison rapide d'un vaste ulcère occasionné par une brûlure grave.

Dans tous les cas la greffe a été faite avec des tissus qui avaient conservé la température du corps. Dans les deux derniers, les malades avaient été placés l'un près de l'autre, de manière à pouvoir pratiquer la transplantation sans aucune perte de temps. Il est évident, ajoute judicieusement M. B. Anger, que dans une semblable opération le chirurgien devra apporter la plus grande attention à la recherche des états diathésiques qui pourraient exister chez le sujet auquel le tégument est enlevé. Ce serait agir avec une trop grande imprudence que de faire l'hétéroplastie de peau prise au voisinage trop direct d'un tissu cancéreux ou d'agir avec la peau d'un sujet atteint de maladie constitutionnelle comme la syphilis, par exemple.

Obs. XIV. Par le DT d'Espine, rapportée par J.-L. Reverdin. — Le nommé D... (Alexandre), '21 ans, du 79e de ligne, a été blessé le 24 mai 1871, à la partie postérieure du mollet gauche, par un éclat d'obus. Il a eu la pourriture d'hôpital à l'ambulance de Saint-Gloud. La perle de substance étant assez considérable et ne tondant pas à la cicatrisation, le chirurgien de l'ambulance lui greffa un morceau de peau large de 2 à 3 centimètres carrés et composé de toute l'épaisseur des téguments*

La greffe faite au mois d'août a pris dans toute son étendue et la cicatrisation complète de la plaie a été obtenue dans cinq semaines.

Le D1' d'Espine a vu le malade vers la fin de septembre et constaté dans la cicatrice foncée du mollet une partie saillante de I centi-

CD

mètre et demi environ de diamètre, formant à peu près un tiers dé la cicatrice totale et qui, suivant le malade, représentait le lambeau de peau transplanté.

Obs. XV (1). — Une jeune femme de 27 ans était entrée à l'hôpital do Vienne pour un ulcère variqueux de 3 pouces de long sur 2 pouces lj2 de large, siégeant un peu au-dessus du cou-de-pied. Du 30 janvier au 6 février 1871, on employa des compresses trempées dans une solution de potasse caustique, mais l'ulcère n'alla pas mieux quoiqu'il se couvrit de quelques bourgeons charnus.

Le 6 février, on eut à amputer la main à un jeune homme de "20 ans qui avait, tout en jouissant d'ailleurs d'une excellente santé, une carie des os du carpe. Huit minutes après l'amputation, M. Hofmolk détacha de la peau de la main amputée un lambeau cutané complet', qu'il appliqua sur l'ulcère de la malade en le fixant avec soin à l'aide de bandes et d'une plaque mince de bois.

On leva l'appareil au bout de vingt-quatre heures. La peau était solidement implantée, sa couleur n'avait pas changée. Dès le septième jour l'épiderme se détacha du lambeau transplanté et au-dessous les papilles du derme apparurent avec leur couleur rosée.

Dès le 17 mars, l'asr imitation de la greffe avec le reste delà peau de la jambe était complète et c'est à peine si l'on pouvait s'apercevoir que l'opération avait été pratiquée.

L'observation suivante est due à JulesNétolitski, médecinmajor autrichien, et fut publiée dans le Wiener medizi nische Wochenschrift, 26 août 1871 (2).

Ubs. XVI. — Une femme avait eu la plu., grande partie du cuir chevelu arrachée par un arbre de transmission d'un moulin. A la suite de l'accident, il était resté des lambeaux de peau, que l'on put cependant fixer avec des bandelettes agglutinatives, mais néanmoins il restait encore une vaste plaie comprenant toute la superficie des pariétaux et de l'occipital.

Apres trois mois (commencement de janvier 1869), l'accident ayant eu lieu le l" octobre 1868, il s'était formé un bord cicatriciel de ■1 pouces I|2 de large, mince, tendu, gris pâle, parsemé d'injections vasculaires qui circonscrivaient une belle surface granuleuse.

A cette époque les granulations se gonflèrent subitement sous l'influence d'une fièvre intense, devinrent pâles, molles, œdémateuses,

(I) "Wiener medizinische Presse, n3 12, 1871.

(J2) Traduction dans la Gazette médicale de Strasbourg, par M. Herr^ott janvier 1872. n *

saignantes. Tout le travail des bourgeons charnus s'évanouit, la cicatrice déjà formée disparut en partie, si bien que les os se trouvèrent à nu dans leur étendue primitive.

Un érysipèle survint envahissant le cou, la nuque, la poitrine et le dos.

La malade se rétablit néanmoins et, au bout de huit semaines, la cicatrisation avait repris son cours, mais alors se développèrent les mêmes symptômes morbides avec le môme résultat fâcheux pour la cicatrisation.

Elle guérit encore cette fois et la cicatrisation marcha si rapidement pendant l'espace de six semaines (fin d'avril 1869) que la surface granule, pointue en avant et en arrière, mesurait dans ce sens 15 centimètres sur 10 transversalement.

Mais alors la cicatrisation s'arrêta, pour ainsi dire, et les bords de la cicatrice étaient si minces, si délicats que les moindres mouvements de la malade en occasionnaient la rupture, et il se formait ainsi de nouvelles ulcérations. La peau de la nuque et de la face était fortement irée en haut par la cicatrice, et cela gênait considérablement la maade dans les mouvements de la tête qui ne pouvaient être que trèslimités.

Cet état de choses durait depuis dsux ans et la malade se trouvait d'ailleurs dans d'assez bonnes conditions générales. C'est alors que Nétolitzki revit la malade et pratiqua l'opération suivante :

Il souleva avec une pince à disséquer sur le dos de la main gauche do la patiente un pli cutané de forme elliptique mesurant environ 1 pouce carré , il détacha la peau par un coup de bistouri rapide et I plaça sur le milieu du tiers antérieur de la plaie soigneusement nettoyée et séchée. Il appliqua dessus une mince feuille de bois fit pardessus un plumasseau de charpie, maintenu par des bandelettes de diachylon.

La plaie de la main fut réunie par quatre points de suture et recouverte d'un badigeonnage de collodion.

Au bout de quarante-huit heures le pansement fut renouvelé; le lambeau diminué de moitié de sa surface était partout adhérent; l'épiderme d'un blanc pâle était un peu ridé.

La plaie de la main étant guérie par première intention, les sutures furent enlevées.

Dès le quatrième jour de l'opération, le 15 avril, l'épiderme du lambeau se détacha par petits fragments, et le cinquième jour, la surface sous-épidermique de la peau se montra rosée et lisse; le bord complètement soudé au fond était entouré d'un liséré linéaire |ayant l'aspect d'une peau grisâtre.

Le septième jour, le chirurgien dut retourner ;\ Vienne et son ami, le Dr Philippe, qui l'avait aidé pour l'opération, continua de voir la

malade. Dès lors la cicatrisation du tiers antérieur marcha sensiblemont, ravonnant du lambeau comme centre.

Mais, ce qui rend l'observation encore plus intéressante, c'est que des lambeaux de peau de chien et de lapin furent transplantés avec un succès complet par le second chirurgien, et, deces parties transplantées, rayonna aussi un travail. de cicatrisation après l'exfoliation de leur surface épidermique.

Malheureusement, l'observation manque de plus amples détails sur ces dernières tentatives.

Dans une communication faite par Czerni à la Société nivale de médecine de Vienne, le 31 mars 1871 (1), l'auteui dit avoir transplanté sur une plaie du bras de la muqueuse nasale et avoir fait trois tentatives de ce genre. La muqueuse fut prise sur un polype nasal extirpé et , dans un cas , elle fut greffée deux heures après l'extirpation, les cils de l'épithélium ayant encore leurs mouvements.

L'épithélium perdit ses cils et se transforma en épithélium pavimenteux.

Le même auteur pratiqua aussi une greffe avec un lambeau de muqueuse pris sur une luette enlevée- deux heures auparavant. Dans ce cas, comme dans le précédent, le succès fut complet et l'épithélium à cils vibratiles de la luette devint pavimenteux.

Observations de greffes de conjonctive de lapin.

Dans un mémoire lu à la Société médico-chirurgicale de Glasgow le 6 décembre 1872 (Glasgow med. Journal 1873), le Dr Y. R. Wolfe, à propos de la cure du symblépharon, a donné la description de la greffe conjonctivale du lapin à l'homme, telle qu'il la pratique, et les deux observations suivantes :

(1) Wien. med. Press., XII, 17, 1871.

Obs. XVII. — Ed.-Jn. M..., âgé de 31 ans, ouvrier fondeur à Coat-

bridge, fut frappé à l'œil gauche, par un morceau de fer porté au rouge, le 17 septembre 1872. Il en résulta une brûlure profonde avec destruction de toute la conjonctive de l'hémisphère inférieur de l'œil et d'une partie de la cornée. Lorsque le sujet se présenta à l'Institut le "24 septembre, c'est-à-dire une semaine après l'accident, toute la conjonctive de la paupière inférieure était entièrement détruite ainsi que la portion correspondante de celte membrane qui recouvre le bulbe. Il y av;iit en outre un fort chémosis séreux et la plus grande partie de la cornée avait été brûlée.

Des applications émollientes furent prescrites, et, après une semaine de séjour dans l'établissement, le sujet fut renvoyé chez lui en attendant que le gonflement inflammatoire fût dissipé.

Le malade se présenta dans les premiers jours de novembre: la paupière inférieure s'était soudée à la cornée et son bord ciliaire dépassait le niveau du bord supérieur de la pupille ; l'œil était immobilisé, et, déplus, naturellement très-enfoncé dans l'orbite. En soulevant la paupière inférieure, on voyait Je globe tourner en haut et aucune tentative ne pouvait suffisamment découvrir ce qui restait de cornée transparente pour y pratiquer une pupille artificielle.

J'étais sur le point d'abandonner toute idée d'intervention chirurgicale chez cet homme, lorsque ridée me vint qu'il ne serait peut-être pas impossible de remplacer la portion de conjonctive détruite par la greffe d'un lambeau conjonctival pris sur un lapin.

Le 3 septembre dernier je mis à l'épreuve mon projet de transplantation. Voici comment je procédai: le patient et le lapin ayant préalablement été chloroformés, je séparai largement les parties adhérentes de façon à rendre au globe toute sa mobilité naturelle; passant ensuite au lapin je lui enlevai une large portion de conjonctive suffisante pour recouvrir toutes les parties avivées sur l'homme.

Je choisis à cet effet, à raison de sa plus grande vascularité et de sa mobilité, la portion interne qui recouvre la membrana nictitans, que j'enlevai tout entière jusqu'à la cornée ; afin de procéder à la transplantation avec toute la rapidité désirable, j'avais eu soin au préalable de fixer au lambeau que j'enlevais 4 fils destinés à former autant de sutures chez l'homme, et je terminai l'opération en doublant la paupière et fixant le lambeau.

Pour tout pansement je me bornai à maintenir l'œil fermé à l'aide do charpie sèche et d'un tour de bande.

Le lendemain 4 novembre l'œil était dans un état assez satisfaisant; le sac conjonctival n'était pas plus enflammé qu'il ne fallait s'y attendre après une dissection si étendue et à cause de la présence des ligatures. Le lambeau de conjonctive transplanté avait un aspect grisâtre. — J'ordonnai des fomentations chaudes.

5 novembre. Le sujet se plaint d'une vive douleur et de beaucoup de larmoiement. Le moindre attouchement de la paupière est douloureux; cependant la greffe a perdu son aspect grisâtre, sauf sur quelques points isolés; partout ailleurs el.e est gonflée et luisante; en certains endroits même elle offre l'aspect de granulations exubérantes. — Continuation des fomentations chaudes ; vin d'opium, belladone et un purgatif énergique.

Le 6. Le gonflement est arrêté ; les taches grises ont diminué de nombre et sont devenues très-petites, ne dépassant pas la grandeur d'une graine de chanvre.

Le 7. L'état de l'œil est déplus en plus satisfaisant et l'inflammation diminue. La nouvelle conjonctive est rouge et tout à fait adhérente; j'enlève alors les ligatures, attendant que la nature complète son œuvre.

Le patient resta encore une semaine dans l'établissement et chaque jour les élèves, mon assistant et moi, nous notions avec le plus vif intérêt les progrès obtenus.

Le 11. Le malade sort et l'on constate que la paupière est restée libre dans toute son étendue; l'œil est parfaitement mobile dans toutes les directions et la conjonctive transplantée a conservé partout sa vitalité, comme le prouvent sa vascularité et son aspect lisse et luisant. Il reste seulement une petite tache grise grande comme une tête d'épingle.

Quelques temps après le mahde revint; son œil était toujours dans l'état le plus satisfaisant; la conjonctive paraissait saine, les mouvements du globe étaient conservés et M. Wolfe lui fit une pupille artificielle.

3 janvier. Le même état persistait et la vue s'était considérablement améliorée.

Ubs. XVIII. — P. G..., 20 ans, ouvrier à Furnace Quarry, dans le comté d'Argyll, a été grièvement blessé à la face et aux yeux par l'explosion prématurée d'une mine, il y a quatorze mois. Lorsqu'il s'est présenté à l'Institut ophthalmologique, environ quatre mois après l'accident, criblé de grains de poudre et couvert de cicatrices plus ou moins profondes, les deux paupières de l'œil droit offraient un renversement considérable ; l'œil gauche était entièrement clos et soudé à la paupière inférieure à peu près comme dans le cas précédent. Je fis d'abord une pupille artificielle par laquelle le sujet voyait mais à la condition de soulever fortement la paupière supérieure avec le doigt.

Le sujet s'étant présenté dernièrement à la consultation je songeai à pratiquer chez lui la greffe conjonctivale. De même que pour la première fois je fis l'opération avec l'assistance de MM. Nairneet H. Campbell, c'était le 23 janvier 1873, J'enlevai au lapin un lambeau conjoncti-

val sensiblement plus large qu'il ne paraissait nécessaire pour tapisserla paupière de l'homme. Je fixai ce lambeau à l'aide de points de suture comme précédemment, seulement au lieu de retrancher ce qui paraissait être de trop je le laissai. Ces deux Messieurs et moi, nous avons visité le malade tous les jours en présence des élèves, et la portion libre du lambeau nous montrait, sans aucun doute possible, la vitalité de la portion transplantée, car, tandis que la première offrait un aspect grisâtre, la seconda présentait chaque jour des modifications plus manifestes.

Le 28, c'est-à-dire cinq jours après l'opération, les sutures furent enlevées. La partie libre du lambeau conservait son aspect grisâtre tandis que la portion adhérente à la paupière avait repris à peu près en entier son brillant naturel.

A la suite de l'opération le globe de l'œil ne montra aucune irritation, ni douleur, ni larmoiement: en un mot la soudure se fit par première intention. Non-seulement les mouvements du globe oculaire sont redevenus libres, mais la vue elle-même s'est améliorée.

Obs. XIX (rapportée dans la thèse du Dr Glec'h et communiquée par le Dr Masselon). — M. P... (A), se présente à la Clinique du Dr de Vecker. 11 avait déjà consulté plusieurs chirurgiens et oculistes et tous avaient été unanimes à lui déclarer que son affection était incurable.

Voici dans quel état nous le vîmes pour la première fois:

L'œil gauche était atrophié légèrement, sans perception lumineuse aucune. Tout ce que le malade nous demandait c'était de lui rendre possible la prothèse oculaire. La paupière inférieure était adhérente au globe dans toute son étendue et cette adhérence était assez intime pour paralyser en quelque sorte le droit supérieur. Tout mouvement en haut était fortement entravé, le cul-de-sac conjonctival était totalement effacé, de telle sorte qu'un œil artificiel appliqué sur le globe glissait et tombait toujours en dépit de toutes les tentatives.

L'opération décidée fut exécutée le lendemain, puis on appliqua un bandeau compressif.

Le lendemain ce bandeau fut renouvelé, ce qui nous permit de nous renseigner sur l'état de la plaie. Celle-ci avait bon aspect; la conjonctive transplantée avait revêtu une légère teinte blanchâtre que l'on pouvait attribuer au simple fait qu'elle était exsangue. D'ailleurs le lambeau était bien à sa place. On rappliqua le bandeau compressif qui fut continué les jours suivants.

Le malade qui n'habitait pas la Clinique ne revint qu'au bout de quarante-huit heures. 11 s'était permis d'enlever lui-même son pansemont, de se laver l'œil, etc., compromettant ainsi le succès d'une opération si délicate.

P* LàJ O T (i

Alors la conjonctive, dans certaines parties, paraissait en voie de raortiflcation. A la périphérie, du côté interne et du côté externe surtout, elle était devenue d'un gris sale et blanchâtre ; là son adhérence était faible et le pourtour se détacha au bout de quelques jours sous forme de fausse membrane très -mince. En revanche la partie centrale prenait une tournure consolante. De petits vaisseaux ne tardèrent pas à la parcourir dans tous les sens et à. lui communiquer une teinte rosée de bon augure. La vitalité s'y montrait évidemment et la réunion nous semblait certaine au bout du cinquième jour. Nos prévisions furent heureusement réalisées. Sur le globe, aussi bien que sur la paupière, l'adhérence était faite; la greffe avait réussi. Néanmoins au fond du cul-desac il s'était établi un petit pont qui permettait d'introduire un stylet. A ce niveau, d'ailleurs, la conjonctive avait aussi un aspect sain. On présenta le malade à M. Boissonneau, l'habile fabricant d'yeux artificiels, qui le déclara apte à porter une plaque d'émail qu'il porte encore aujourd'hui.

Le professeur Otto Becker, de Heidelberg, a pratiqué avec succès, en 1874, deux transplantations de conjonctive de lapin sur l'homme.

Obs. XX. — Jacob K..., de Mundenheim, âgé de 17 ans, avait reçu, le •14 février 1874, du zinc en fusion dans l'œil. Il se forma à la suite de cet accident, une adhérence entre l'angle externe de l'oeil et le globe ; adhérence occupant la paupière inférieure sur une étendue de 5 millim. et ayant envahi le tiers externe de la cornée.

Le 5 juin, je fis l'opération suivante :

Comme pour un ptérygion, je disséquai le tissu cicatriciel de la cornée jusqu'au repli conjonctival auquel je fixai le sommet du lambeau ainsi obtenu, en faisant passer un fil armé de deux aiguilles, par le sommet du lambeau d'abord, puis à travers toute l'épaisseur de la paupière. Par ce procédé, le nœud étant situé en dehors, peut être dénoué sans qu'il faille écarter la paupière du globe oculaire. La solution de continuité de la conjonctive bulbaire était si étendue, que je ne réussis pas à le combler complètement par une opération autoplastique. Il se produisit un nouveau symblépharon, mais beaucoup plus étroit que l'ancien. Vers la fin de septembre, le malade vint se soumettre à une seconde opération.

Cette fois, comme la première, je sectionnai le symblépharon et le fixai à la face interne de la paupière. Pour recouvrir la partie avivée de la conjonctive oculaire, j'enlevai un morceau de 8 millim. carrés de la conjonctive d'un lapin blanc.

Il est inutile fl'anesthésier celui-ci. Après l'application d'un élévateur

des paupières, on peut faire saillir l'œil suffisamment pour en relever un lambeau conjonctival rie la grandeur désirée.

Cette portion de muqueuse est d'ordinaire très-mince et a une grande tendance à s'enrouler sur ses bords. De plus, si en le saisissant on ne fait pas bien attention, il est fort difficile de distinguer la surface épithéliale de la surface cruentée.

J'étalai ensuite la greffe sur la plaie conjonctivale et j'en assujettis les quatre angles à l'aide de fils de soie blanche très-fins et non tordus.

L'opération terminée, la portion de conjonctive de lapin, d'un aspect blanc et brillant, recouvrait presque complètement la plaie de l'œil du malade. Cet œil fut maintenu fermé à l'aide d'ouate et d'une bande de flanelle.

J'ai peu de chose à ajouter quant aux suites de l'opération. Le lambeau transplanté resta à sa place, et pendant les premiers jours ne changea ni de forme ni de couleur.

Le troisième jour on commença à y apercevoir distinctement quelques vaisseaux, mais sa coloration restait plus claire que celle des parties environnantes. Entre les sutures, les bords se replièrent un peu. Le sixième jour, le point de suture le plus rapproché de la cornée se rompit et le lambeau prit une forme plus triangulaire.

Le résultat final est très-salisfaisant 5 les paupières sont libres ; l'œil a repris sa mobilité naturelle ; la coaptation de la greffe est parfaite et elle est alimentée par l'appareil circulatoire de l'œil sur lequel elle est implantée. Une piqûre en fait sortir une gouttelette de sang, toutefois elle est encore reconnaissable à sa teinte plus claire.

Obs. XXI. ■ — Henry S..., âgé de 4 ans, de Frankweiler, avait reçu dans l'œil, de la chaux vive. A la suite de cette brûlure arrivée le 10 juin 1874, la paupière inférieure était soudée au globe oculaire sur une largeur d'environ 15 millim. Cette adhérence s'étendait au tiers de la surface cornéale. Quand je vis l'enfant, il avait déjà subi deux opérations. Comme la perte de substance, après la section du symblépharon était beaucoup plus considérable que dans le cas précédent, je ne me contentai pas, pour la recouvrir, d'un morceau de conjonctive bulbaire mais j'enlevai la palpebra terlia d'un lapin, j'en excisai le cartilage, et la muqueuse qui recouvre les deux faces de celui-ci me fournit un lam« beau d'une étendue suffisante. Mais comme ce lambeau n'avait pas appartenu à une même surface, j'eus beaucoup plus do mal à l'étendre et à l'assujettir. Malgré l'application de cinq points de suture, sa coaptation ne fut pas si égale ni si intime que dans le premier cas. Peut-être faut-il aussi en attribuer la causo au tissu cicatriciel sous-jacent, car. comme je l'ai dit, l'enfant avait été opéré deux fois. De plus, il était très-remuant, ne supportait pas l'appareil de pansement, criait, pleurait, ouvrait les yeux et se les frottait. Aussi, ne m'étonnai-je pas le

lendemain que la muqueuse transplantée se fût en partie soulevée, enroulée, et qu'elle présentât une coloration de mauvais augure.

J'avais désespéré du succès de l'opération, lorsqu'à ma grande surprise je reconnus, après quelques jours, qu'environ un tiers seulement de la greffe était mortifié et s'était détaché, tandis que le reste offrait une adhérence parfaite.

Ainsi, la transplantation d'un tissu composé, d'un animal sur l'homme, recevait une démonstration nouvelle. Le résultat de l'opération, bien qu'incomplet, peut passer pour très-satisfaisant: la cornée est libre dans toute son étendue ; la conjonctive bulbaire s'est creusé une gouttière d'environ 5 millim. de profondeur, de sorte qu'avec la restitution d'une mobilité normale toute difformité a disparu.

A la séance du 21 mai 1874 de la Société fde médecine pratique, M. Gillet, de Grandmont, a présenté un malade qui fait le sujet de l'observation suivante (1) :

Obs. XXII. — M. Disson, 28 ans, employé, se présente à ma clinique le 23 avril 1874. Il porte à l'œil gauche une adhérence de la paupière inférieure avec le globe oculaire. Ce' symblépharon, résultat d'une blessure, date de dix-sept ou dix-huit ans. Il est caractérisé par une bride cicatricielle qui occupe le cul-de-sac conjonctival et toute la hau teur de la paupière dans ses deux tiers externes. La cornée est libre de toute adhérence, mais les connexions sont si fortes que les mouvements d'élévation et de latéralité de l'œil sont, sinon impossibles, du*moins très- limités.

La bride avec la conjonctive saine du voisinage est détachée en totalité de ses adhérences à la paupière, depuis le bord libre jusqu'au culde -sac oculo-palpébral ; les adhérences au globe sont au contraire conservées. L'œil, dès lors, recouvre la jouissance de tous ses mouvements.

Ce lambeau flottant, constitué par le frenum et une portion de la conjonctive saine, va servira reconstUunr le cul-de-sac oculo-palpébral sans l'existence duquel il n'y a pas de guérison possible.

Pour obtenir ce résultat, j'af appliqué l'anse que Snellen adopte dans l'opération de l'ectropion, et afin de remédier à la dénudation de la face interne de la paupière, j'ai recours à la transplantation de conjonctive de lapin.

Sur un de ces animaux non endormi, j'enlevai un lambeau conjonctival de 2 centimètres de long suri cent, de large et je l'appliquai immédiatement par sa face cruentée sur la face interne de la paupière du

(1) Courrier médical, 1874, p. 221.

malade, celle-ci ayant été préalablement bien étanchée et je l'y fixai: 1« par une suture traversant toute l'épaisseur de la paupière ; 2° par deux points de suture, faits à l'aide d'une soie fine, entre la conjonctive du malade et le lambeau du lapin.

L'opération, qui fut pratiquée avec l'aide des docteurs Eeauvoisinet Thévenet, le 6 mai, fut laborieuse, mais elle a donné un résultat irèssatisfaisant. Le cul-de-sac oculo-palpébral s'est reconstitué et trois greffes, correspondant aux trois sutures, ont contracté adhérence et sont devenues le centre d'une cicatrisation rapide destinée à prévenir toute récidive.

Dans ia séance du lor octobre 1874 de la Société de médecine pratique, l'auteur a présenté de nouveau le même malade et l'on a pu constater que la guérison s'est parfaitement maintenue malgré la résorption ultérieure des îlots de greffe conjonctivale dont chacun avait pu noter l'existence à la face interne do la paupière, quatre mois auparavant.

A la même séance, M. Gillet de Grandmont, présenta un second malade dont voici l'observation :]

Obs. XXIII. — J.-B. Muràlet, 37 ans, lamineur aux forges de Pamiers (Ariége), eut, il y a deux ans, une brûlure à l'angle interne de l'œil gauche, occasionnée par la projection d'un petit fragment de gangue incandescente.

Le chirurgien, appelé à la hâte, retira les fragments implantés et au bout de deux mois la cicatrisation était complète, mais il y ayait symblépharon.

Deux mois environ après l'accident, le chirurgien pratiqua la division des brides et l'isolement du globe avec les paupières sous lesquelles il introduisit une bague d'or qui resta autour de l'œil durant 22 jours. Mais à mesure que la cicatrisation fit des progrès, la bague fut repoussée et finalement expulsée.

Lorsque les adhérences se furent de nouveau reproduites, comme elles géraient les mouvements de la paupière supérieure, le chirurgien tenta, sans toucher au voile inférieur, de dégager la paupière. Ce fut en vain; l'union se rétablit plus intense qu'avant et l'on assista même dès lors au développement d'une bride cicatricielle réunissant les deux paupières entre elles, et les soudant au globe en recouvrant toute la partie interne de la conjonctive palpébrale et la cornée dans les 9/10 de son étendue.

Quand le malade vint me trouver, les mouvements de l'œil étaient très-limités et douloureux ; ils produisaient même un retentissement pénible dans l'œil sain.

ta

Voici l'état du blessé le 3 septembre 1874: Les deux paupières sont remplacées par une bride cicatricielle qui a fait disparaître l'ouverture palpébrale dans ses 2/3 internes. Le tiers externe seul de la paupière supérieure persiste avec son bord ciliaire intact, tandis que le quart à peine subsiste libre à la paupière inférieure. La bride recouvre la cornée dans ses 9/10 environ. C'est à peine si on distingue une légère bande kératique libre, tout le reste de cette membrane étant caché sous la cicatrice qui prend en ce point une teinte bleuâtre. L'angle externe de l'œil est libre ; on y voit la conjonctive saine.

A l'aide d'un styletintroduit par l'angle externe sous la paupière supérieure, je constate que le symblépharon laisse libre les 2(3 externes de ce voile; la paupière inférieure, au contraire, est soudée dans toute son étendue. Le lac lacrymal, quoique reconnaissable à une petite dépression, ne permet pas l'introduction d'un stylet sous la bride qui soude intimément entre elles la sclérotique, la cornée et les paupières.

L'opération fut pratiquée le 4 septembre. Sa durée fut de deux heures et demie. Le malade ne pu) être, à cause de sa grande agitation, soumis que quelques instants aux inhalations de chloroforme.

ler temps. Au niveau de l'ancienne commissure des paupières, division de la bride, dégagement de la cornée et de la sclérotique à l'aide du bistouri et des ciseaux.

2e temps. Décollement des téguments de la paupière inférieure d'avec le muscle orbiculaire ; jusqu-'au niveau de l'os malaire. Décollement de la paupière supérieure dans toute la portion correspondante au symblépbaron d'avec le muscle orbiculaire jusqu'au niveau de l'arcade susorbitaire.

3e temps. Pour la paupière inférieure, division des téguments suivant une ligne partant de l'angle interne et descendant verticalement le long du nez et suivant une ligne horizontale partant de l'angle externe et longue de 2 centim.

Pour la paupière supérieure, division des téguments suivant deux lignes; l'une partant de l'angle interne et montant obliquement vers la tète du sourcil, l'autre montant verticalement à partir de la portion saine de la paupière.

49 temps. Inflexion des téguments mobilisés en les faisant basculer sur le cartijage tarse de façon à placer la face épidermique en contact avec le globe oculaire. Pour les maintenir dans cette position, application de points de suture traversant l'épaisseur des paupières et venant ressortir au niveau de l'apophyse malaire ou de l'arcade sus-orbitaire où ils sont liés sur de petits rouleaux de sparadrap pour empêcher la mortification.

o8 temps. Sutures destinées à réunir les téguments divisés.

6« temps. Glissement de la conjonctive saine de l'angle externe de

l'œil vors la partie inférieure du globe où elle est fixée par un point de suture.

Le résultat immédiat de cette opération fut le dégagement de la cornée, dont la transparence permit la vue des doigts, et la reconstitution de deux paupières jouissant d'une mobilité suffisante pour recouvrir la presque totalité du globe.

L'inflammation consécutive fut très-modérée ; dès te lendemain et les jours suivants, les fils purent être successivement enlevés, sutures conjonctivales et cutanées. Les fils de traction ressortant sur la joué furent enlevés seulement neuf jours après l'opération, c'est-à-dire le 12 septembre.

Le 43, l'inflammation est tombée entièrement; l'œil s'ouvre davantage; la paupière supérieure est plus mobile, la cornée plus apparente. Le cul-de-sac correspondant au point où étaient les fils de traction persiste, mais la soudure s'est faite dans la partie moyenne.

La soudure de la conjonctive bulbaire déplacée par glissement est accomplie à la partie inférieure de la cornée.

Le globe est granuleux et prêt à reproduire le symblépharon et l'ankylo-blépharon.

Le 16 septembre, dernier temps de l'opération, transplantation de conjonctive de lapin.

Sur la portion externe du globe de l'œil d'un lapin non chloroformé, j'enlève un lambeau conjonctival de 2 cent, de long sur i 1|2 de large. Je le porte immédiatement chez le malade sur toute la surface granuleuse correspondant à l'espace compris entre l'ouverture palpébrale et je le maintiens dans cette position au moyen de six points de suture. Pansement compressif.

Le 17. Les pièces de pansement sont couvertes d'un peu de pus. Deux points de suture sont tombés; une portion du lambeau semble réduite en putrilage ; mais lorsqu'on cherche à enlever à l'aide ries pinces les fragments sphacélés, on peut constater une adhérence établie au niveau de tous ou de presque tous les points de suture.

Le 18. Les fils sont enlevés, l'œil reste à découvert.

Le 21. La greffe conjonctivale a bien pris; elle recouvre toute la surface granuleuse d'une couche muqueuse qui apparaît avec une teinte blanchâtre.

Le Ie' octobre. Les membres de la Société de médecine pratique purent constater que la paupière inférieure avait contracté de nouvelles adhérences avec le globe et que la peau, au lieu de se transformer en muqueuse au contact du globe, s'était déplissée d'elle-même, contrairement à l'assertion de Dieffenbach, et avait repris sa position primitive ; que la paupière supérieure restait libre de toute adhérence; que la greffe conjonctivale persistait: que la cornée, cachéo en partie sous la paupière supérieure, avait recouvré presque sa transparence

normale et que le malade illétré pouvait voir tous les gros objets avec le verre + S, attendu que dans le traumatisme il avait perdu son cristallin.

Ces observations prouvent que le succès de la greffe de l'animal à l'homme ne dépend pas d'un degré élevé de rapprochement ou de parenté dans le système zoologique. Elles prouvent aussi que l'adhérence sur surface cruentée est assez facile, mais il faut reconnaître que la région se prête admirablement au succès de l'opération. En effet, la greffe se trouve appliquée et maintenue ainsi par la paupière, qui, de plus, est très-vasculaire, très-souple, et entretient autour d'elle une douce chaleur, propre à exciter la vitalité dans un lambeau, ainsi placé dans un appareil d'incubation, si propre à réveiller et à entretenir la vie dans un tissu organisé.