CHAPITRE IV

§ I . EXAMEN CRITIQUE DES DIFFERENTS PROCEDES EMPLOYES DANS LES TRANSPLANTATIONS CUTANEES.

Bien que dans plusieurs observations nous ayons indiqué le manuel opératoire employé par leurs auteurs, nous craindrions d'être incomplet si nous ne passions pas rapidement en revue les procédés qui nous paraissent les plus favorables pour assurer le succès de l'opération.

On choisira pour faire l'emprunt, une région dont la peau souple et mobile permette facilement de soulever un pli et contienne le moins possible de tissu cellulo-adipeux et de veines volumineuses : les parties antéro- externe et supérieure de l'avant-bras ou de la jambe paraissent les plus convenables sous ce rapport, mais on comprend que parfois le malade aura une prédilection pour une région et que le chirurgien devra y souscrire sauf une contre-indication formelle.

On pourra, à l'exemple des Indiens, fustiger, frictionner

vivement la peau, ou bien, comme l'a pratiqué M. Leiort, appliquer pendant quelques minutes un sinapisme, afin de déterminer dans la greffe un afflux plus considérable de sang, et un emmagasinement de matériaux nutritifs, qui puissent servir à la greffe pendant qu'elle sera livrée à ses propres ressources, et en attendant que ses relations vascutaires soient de nouveau rétablies. On a remarqué que la partie fustigée diminue d'abord de température, et que ce n'est qu'au bout de quelques minutes que celle-ci augmente sensiblement ; on devra donc attendre que la réaction soit survenue, c'est-à-dire 8 ou 10 minutes, pour tailler le lambeau.

On soulève alors avec l'index et le pouce de la main gauche un pli de peau suffisant pour qu'après la rétraction, qui survient aussitôt après l'ablation , et qui lui fait perdre près de la moitié de son étendue, il Offre encore les dimensions voulues; puis on traverse ce pli de part en part, par le milieu, avec un bistouri à lame étroite, et on taille ainsi par transfixion les deux moitiés. On débarrasse le lambeau du tissu cellulo-adipeux qu'il pourrait contenir, et on l'applique immédiatement sur la perte de substance qui aura été nettoyée avec soin, et rendue exempte de toute impureté, pus, pommade, ou autre corps étrangers, si elle est granuleuse; caillots sanguins ou sang liquide si elle est cruentée. On fera bien de faire affronter exactement les bords de la greffe avec ceux de la plaie, puis on recouvrirale tout de baudruche gommée maintenue elle-même par une couche de collodion élastique afin d'éviter complètement l'entrée de l'air et des germes atmosphériques. Onappliquera ensuite plusieurs couches d'ouate afin de maintenir une chaleur uniforme autour de la greffe et de pouvoir exercer sur celle-ci une douce compression au moyen d'un bandage approprié. On prescrira un repos absolu et on ne lèvera l'appareil ouaté que 4 ou 5 jours après l'opération. On verra alors à travers la baudruche comment

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s'est comportée la greffe, et, s'il n'y a pas d'indication urgente, on remettra immédiatement le pansement ouaté. Si la baudruche était un peu décollée ou soulevée par du liquide, on donnerait issue à celui-ci par une petite piqûre qu'on refermerait après avec un petit morceau de baudruche gommée et une couche de collodion. Cet enduit protecteur et imperméable est comme un épiderme artificiel, et la cicatrisation doit s'opérer sans suppuration comme dans les plaies souscutanées. 11 nous semble indispensable au succès de laisser la baudruche jusqu'à cicatrisation complète et défaire le pansement avec les plus grands ménagements afin de ne pas détruire les faibles connexions qui peuvent exister. Si les greffes paraissent en bon état, tout sentiment de curiosité devra être exclu et nous ne saurions trop insister pour proscrire toutes ces petites manœuvres telles que piqûres, tractions, pincement, faites pour s'assurer de la vitalité du lambeau, et qui suffisent souvent pour compromettre le succès de l'opération.

La section du pli cutané est si vite faite qu'il vous semble inutile, à moins d'un excès de pusillanimité de la part du sujet, de recourir à la congélation de la peau, comme le pratique habituellement M. Ollier, pour éviter au malade une douleur qui est peut-être moins pénible que celle de la congélation. Dans ces conditions la greffe doit être moins vivante, si je puis m'exprimer ainsi, et moins apte à se souder.

Nous transcrivons ici les quelques lignes qui expriment l'opinion de l'éminent chirurgien de Lyon (1).

« En transplantant de larges lambeaux cutanés, et en les multipliant, je puis recouvrir en une seule séance la plus grande étendue de la surface d'une plaie, et la guérison a lieu alors par un processus tout autre que dans les greffes qui ont été pratiquées jusqu'ici.

(1) Note à l'Académie des sciences, 18 mars 1872. Armaignac.

On peut prendre le lambeau cutané soit sur le sujet luimôme, soitsur d'autres individus. Nous avons pris la plupart de nos greffes sur des membres amputés, à la suite d'accidents, chez des hommes sains d'ailleurs. Dans les cas où nous avons été obligé de les prendre sur le sujet lui-même, nous avons, pour éviter la douleur de l'opération, mis à profit un fait expérimental que nous avons, il y a plus de dix ans, communiqué à l'Académie, c'est-à-dire la possibilité de greffer des tissus soumis à de très- basses températures.

A cette époque nous démontrâmes que des lambeaux de périoste gelés, puis transportés sous la peau d'un autre animal pouvaient, non-seulement reprendre vie, mais encore produire du tissu osseux.

Nous avons, pour pratiquer nos greffes cutanées, appliqué sur la peau un mélange réfrigérant (glace pilée et sel). Une fois la peau gelée, c'est-à-dire devenue blanche, exsangue et insensible, nous avons taillé des lambeaux comprenant la totalité du derme, et qui, transportés sur une plaie, s'y sont greffés parfaitement. »

Voilà pour la greffe à larges lambeaux ou à lambeau unique. M. Ollier ne paraît avoir employé plusieurs lambeaux que lorsque l'étendue de la plaie l'y a contraint, tandis que M. Wecker en a fait un procédé à part, qu'il a désigné sous le nom de greffe en mosaïque, et il parait l'avoir employé quelques mois avant M. Ollier pour la blépharoplastie. Bfl effet, la première opération publiée par le professeur de Lyon a été exécutée au mois de juillet 1872 (obs. IV), tandis que celle de M. de Wecker (obs. V) a été pratiquée au mois de mars de la même année. Ce dernier auteur préfère enlever successivement plusieurs petits lambeaux cutanés à la face nterne du bras ou de l'avant-bras, en soulevant un mince pli de peau, qu'il traverse avec un bistouri, et dont il achève la section avec des ciseaux courbes. Ces greffes, qui, une fois rétractées, mesurent 6 ou 8 millimètres dans les divers sens

sont étalées soigneusement à l'aide d'un stylet mousse sur la plaie qu'il s'agit de combler, de sorte que pour une perte de substance de 3 à 4 centimètres il faut environ 15 à 20 petits lambeaux. L'auteur termine le pansement comme nous l'avons indiqué précédemment. Ce procédé est très-avanta- .geux quand il s'agit de recouvrir une surface irrégulière et à fond inégal, comme l'est la paupière après l'opération de l'ectropion, et les petits fragments cutanés peuvent parfaitement s'adapter à toutes les sinuosités de la plaie. D'un autre côté, après l'adhérence, il n'y a pas cette saillie souvent difforme qu'on observe après les greffes cutanées de grandes dimensions, et les cicatrices linéaires, qui séparent les lambeaux, maintiennent ces derniers, et ne peuvent causer de rétraction sensible, caria mince couche de tissu cicatriciel qui sépare les greffes a son action rétractile divisée dans tous les sens, pour ainsi dire, et porte sur des parties cutanées intactes dont l'élasticité normale contrebalance son action.

M. de Wecker est partisan absolu de la greffe en mosaïque pour tous les cas de blépharoplastie dans lesquels il y a une plaie en suppuration et il aie soin de dire que quand il s'agit de prévenir l'ectropion, à la suite d'une brûlure profonde, par exemple, il faut attendre que la perte de substance, résultant de la chute d'une eschare ou d'une ulcération, ait été comblée par desjpDourgeons charnus de bonne nature, ce qui exige deux semaines au moins ; ce n'est qu'alors qu'on peut employer la greffe dermique. « Cependant, ajoute-t-il, la dimension des greffes varie avec l'époque de leur insertion. Cette dernière est-elle faite sur une surface saignante à contours réguliers, un seul lambeau, embrassant toute l'étendue de la plaie, est préférable, car la coaptation d'.un tel lambeau donne lieu à moins de lignes cicatricielles dont l'ensemble produit toujours un effet choquant. » Ici, selon nous, l'auteur à le tort de trop généraliser et de ne voir que les avantages du lambeau unique, sans songer que très-souvent

une partie plus ou moins considérable de la greffe se mortifie et oblige alors le chirurgien à une seconde intervention, dans des conditions moins favorables que la première fois, à cause de la suppuration et de l'élimination de la partie sphacélée. D'un autre côté la saillie plus ou moins considérable du lambeau sera au moins.aussi disgracieuse que les petites cicatrices linéaires qu'on a voulu éviter.

<; On pourra effectuer l'emprunt, dit le Dr Masselon (1), sur le sujet lui-même, sur une autre personne, qui voudra bien se prêter à cette donation, ainsi que du reste M. Ollier l'a pratiqué. Récemment même nous avons vu s'établir un curieux trafic entre les malades : la peau qu'il était nécessaire d'emprunter pour une opération se payait au donateur à raison de 10 francs par centimètre carré. »

M. de Wecker, avons-nous dit, n'emploie la greffe en mosaïque que lorsque la plaie est suppurante. Sur plaie cruentée il transporte des lambeaux de grandeur maximum (2 à 4 centimètres) qu'il fixe sur les côtés avec de la soie très-fine pour en obtenir la parfaite coaptation et une immobilité absolue.

Le savant ophthalmologiste conseille aussi, lorsqu'on ne peut faire autrement, d'employer de la peau d'animal prise dans une région où elle se rapproche sensiblement de celle de l'homme, mais d'après ce que nous avons vu sur le sort des zoogreffes, nous avons peu de confiance dans ce dernier procédé.

Un point sur lequel nous ne partageons pas complètement son avis, c'est sur la manière de tailler les lambeaux dans la greffe en moaïque. Il nous semble qu'il est moins douloureux pour le malade de souffrir l'ablation d'un lambeau unique de grande dimension, qui peut se faire en quelques secondes, que de supporter successivement 15 ou 20 petites

(1) Relevé statistique de la Clinique ophtalmologique du Dr de Wecker, 1874.

incisions dont chacune exige le môme temps employé pour enlever le grand lambeau. D'un autre côté il sera préférable d'avoir une seule plaie, ou deux au plus, qui, quoique d'une étendue assez considérable, pourront se réunir par première intention et laisser ainsi une cicatrice peu apparente.

Ayant expérimenté nous-mcme,surles animauxjes sections cutanées pratiquées avec des ciseaux et avec des instruments tranchants, nous accordons à ces derniers non-seulement la préférence mais une immense supériorité, et nous en conseillons l'emploi unique et exclusif, tant pour tailler le grand lambeau que pour diviser ce dernier en fragments plus petits.

Les ciseaux", en effet, ne sont autre chose qu'une variété d'écraseur, et chacun a pu remarquer que les sections qu'on pratique avec ces instruments fournissent généralement beaucoup moins de sang que celles qui sont produites par un instrument tranchant. Parleur mode d'action les ciseaux ne divisent les parties qu'après les avoir plus ou moins comprimées et écrasées, et bien que cette compression ne porte que sur un espace linéaire elle suffit pour que la surface de section diffère notablement de celle qui est produite par un bistouri.

Dans les greffes, où les tissus doivent être ménagés le plus possible, afin de leur laisser la plus grande somme de vitalité, ce petit détail opératoire nous paraît avoir une importance sur laquelle les auteurs n'ont pas insisté jusqu'à . ce jour.

Dans nos expériences sur les animaux nous n'avons jamais pu obtenir l'adhérence des lambeaux à leur périphérie toutes les fois que nous les avions enlevés avec des ciseaux, tandis que nous l'avons obtenue dans les cas où le lambeau avait été coupé avec un bistouri.