PRINCIPALES INDICATIONS DE LA GREFFE

Si la greffe cutanée a été quelquefois employée pour hâter la cicatrisation de certaines plaies, dans le but unique d'abréger la durée du traitement et de rendre les cicatrices moins apparentes, il est aussi des cas qui la réclament plus impérieusement, lorsqu'il s'agit, par exemple, de prévenir ou de guérir une difformité de la face, non-seulement choquante et hideuse à la vue, mais qui peut encore par sa présence troubler les fonctions de l'œil ou en abolir complètement l'usage. On comprend que nous voulons parler de l'éctropion et surtout de l'éctropion traumatique.

« Les indications qui se présentent en chirurgie oculaire pour la greffe, dit M. Wecker, dont la parole autorisée en pareille matière mérite d'être rapportée, me paraissent être pour le moment les suivantes :

1° La greffe doit toujours être employée dans tous les cas de brûlures des paupières ou des parties environnantes qui déterminent des plaies suppurantes, dont la cicatrisation vicieuse menace de déformer ou de déplacer les paupières. Je n'hésite pas à dire que si actuellement on voit encore si fréquemment des ectropions par brûlure, on doit en accuser le médecin qui n'a pas eu recours à temps à la greffe. Celle-ci, outre l'immense avantage de prévenir une cicatrisation vicieuse, a encore le sérieux bénéfice de couper court à la suppuration, si désagréable surtout lorsqu'il s'agit de plaies du visage, et d'accélérer considérablement la guérison.

2* La greffe peut être avantageusement employée dans les cas d' ectropion partiel ou total des paupières, suite d'une rétraction cicatricielle qui s'est opérée dans leur voisinage {brûlures, caries, fractures, etc.). Il faut ici, en dégageant la paupière de la cicatrice rétractée, laisser entre le bord palpébral et la section destinée au dégagement un pont assez large, 1 centim. 1?2 à 2 centim. et réunir les paupières dont les bords ont été préalablement avivés, soit partiellement, soit en totalité, suivant qu'il s'agit d'uu ectropion partiel ou total. Il faut, en pareille circonstance, n'avoir d'abord en vue que la réunion nette du bord palpébral, et, à cet effet, librement dégager toutes les adhérences et toutes les brides qui retiennent la paupière renversée. La grandeur de la plaie à faire, sur la joue ou sur le front, ne doit donc nullement préoccuper l'opérateur.

La greffe n'est faite dans cette plaie que le septième ou huitième jour, lorsqu'elle est bien entrée en suppuration, et que les bords se sont bien effacés. Au moment de la greffe on est alors parfaitement édifié sur la réussite de la tarsorrhaphie.

Si la part que prend la greffe dans la guérison d'un ectro-

pion peut prêter à discussion, il n'en sera pas de même dans l'indication suivante :

2° La greffe dermique peut remplacer avec avantage la plupart, sinon tous les procédés deblépharoplastie. Quel opérateur n'a pas éprouvé un serrement de cœur, lorsque, dans le cas de destruction des paupières ayant déjà occasionné une difformité considérable, il lui a fallu porter le bistouri au voisinage de l'œil non défiguré par les cicatrices ? Et n'eston pas constamment poursuivi par cette idée que les méthodes les plus ingénieuses de glissement et de transplantation du lambeau venant à manquer, on met son malade dans une position plus critique que celle où il se trouvait auparavant? ^a greffe, lors même qu'elle ne réussira pas, n'aura jamais à s'adresser ce dernier reproche et l'avenir prouvera si, au point de vue cosmétique, elle ne l'emporte pas sur les autres méthodes. *

4° La greffe doit être employée dans tous les cas où les paupières ont subi, par accident oupar suite d'une opération, une perte de substance considérable laissant une plaie suppurante.

Comme dans cette dernière indication il s'agit surtout de l'ablation de cancroï'des, on fera peut être bien de prendre les greffes, si on le peut, sur un autre sujet parfaitement sain. Il est vrai que dans les cas où il existe une perte plus ou moins grande du bord palpébral, la greffe ne peut guère restaurer ce bord enlevé, mais on aura le grand avantage d'obtenir une guérison très prompte de plaies qu'on craint toujours devoir dégénérer jusqu'à leur complète cicatrisation.

A ce propos nous dirons que Philips (1) se loue beaucoup de la transplantation de larges lambeaux cutanés, pourvus de

(i) Esquisse physiologique ries transplantations cutanées. Bruxelles,

pédicule, sur la perte de substance occasionnée par l'ablation d'un néoplasme de mauvaise nature. Cet auteur cite de nombreuses observations dans lesquelles, après cette opération, il n'était point survenu de récidive au bout de plusieurs années. Dans certaines régions, et dans les cas de tumeurs considérables, qui laissent après elles une vaste plaie, il serait peutêtre difficile de se procurer des lambeaux cutanés suffisants pour combler entièrement la perte de substance, à moins de les prendre sur des membres amputés, ce qui serait toujours praticable dans les hôpitaux, et peut- être l'autoplastie, comme la pratiquaient Philips et Dieffenbach, serait d'une application plus facile, surtout si le malade ne voulait pas se résoudre à porter un lambeau de la peau d' autrui ; mais pour certains cancroïdes peu volumineux et pour quelques autres tumeurs malignes de la face, la greffe serait peut-être un moyen d'empêcher les récidives', si fréquentes dans cette région, et viendrait justifier et confirmer les espérances de Philips et offrirait une ressource thérapeutique inattendue, dans un genre d'affections si communes, et en même temps si désastreuses pour le malade, et si désespérantes pour le médecin.

Dans les cas de brûlures profondes de lamain, pour prévenir la syndactylie ou pour guérir cette affection si elle s'est déjà produite, la greffe peut être d'un grand secours, car souvent c'est le seul genre d'autoplastie qu'il soit possible de pratiquer dans une région dont tous les téguments sont détruits ou profondément altérés. Nous croyons nous rappeler que M. Ollier a employé avec succès dans un cas analogue la greffe dermo-épidermique, à laquelle du reste on aura toujours le temps de recourir si la première ne réussit pas.

Dans l'atrésie buccale, suite de brûlure ou de cicatrices succédant à l'ablation d'une tumeur, la greffe pourra aider puissamment les divers procédés d'autoplastie employés ■ contre cette affection, et, toujours inoffensive, si elle ne réussit

rxi

pas elle ne s'opposera nullement à l'emploi des autres moyens.

Nous ne pouvons faire ici une énumération fastidieuse de tous les cas où la greffe peut être employée et qui peuvent varier à l'infini. Ce sera au chirurgien et aux circonstances locales de déoider dans quelles limites ce procédé pourra aider à faire les restaurations et nous croyons fermement que très-souvent, s'il n'est pas employé seul, du moins il aidera puissamment les méthodes autoplastiques ordinaires et en facilitera l'application en les rendant plus simples et en même temps plus efficaces.

La greffe conjonctivale paraît être appelée à rendre principalement des services dans les cas de symblépharon complet et dans les soudures des paupières avec atrophie de l'œil, ainsi qu'on l'observe après la diphthérie coujonctivale, les brûlures avec la chaux, etc. Dans ces cas, le dégagementdes paupières rendra possible l'application d'une plaque d'émail, et, pour ce motif, sera souvent d'un grand bienfait pour certains malades, heureux de pouvoir par ce moyen cacher une difformité pour le moins très-choquante.

Trois indications particulières, dit M. Masselon, se rencontrent pour cette greffe : 1° Nous signalerons le symblépharon partiel, pour lequel M. Wolfe l'a employée le premier, et où la greffe est rendue d'autant plus aisée, qu'en se servant de la conjonctive du sujet pour garnir la paupière détachée, on ne tapisse avec le lambeau conjonctival, provenant de l'animal, que la surface du globe de l'œil. On obtient ainsi un support régulier pour la partie à greffer, en temps que la paupière exerce une coaptation continue. 2° La seconde indication est relative à la formation d'un cul-de-sac nouveau, pour le support d'une pièce, en garnissant de conjonctive, à la fois le globe de l'œil et les paupières. L'opération rencontre dans

son exécution et offre pour sa réussite des obstacles bien plus sérieux, mais elle doit être tentée néanmoins attendu que c'est

— Mo —

exclusivement par la greffe que l'on peut atteindre le but qu'on se propose.

La troisième indication résulte du raccourcissement progressif des culs-de-sac conjonctivaux (symblépharon postérieur), avec développement de xérophthalmie, comme on l'observe après certaines affections graves de la conjonctive (granulations, diphthérie, pemphigus, etc., ou môme à la suite de l'usage prolongé d'une plaque d'émail). Des lambeaux conjonctivaux sont alors interposés entre les paupières et le globe de l'œil, dont la surface est en voie de dessèchement.

Quant aux transplantations de cornées, ce que nous en avons déjà dit suffit pour en donner les indications. Toutefois, nous croyons qu'ici les expériences sur les animaux sont utiles, et même indispensables, pour jeter quelque jour sur la question qui, jusqu'ici, et malgré les efforts louables des médecins qui s'en sont occupés, est restée presque à l'état embryonnaire et exige, pour être résolue, de longues et patientes recherches. Avis aux chercheurs et à ceux que la gloire de l'immortalité, qui s'attachera à une semblable découverte, poussera dans cette voie, et que les générations proclameront bienfaiteurs de l'humanité !

§ 3. — Histologie de la greffe cutanée.

D'après les expériences de M. P. Bert sur les greffes de queues de rat, il résulterait que les relations vasculaires entre la partie transplantée et les tissus ambiants, sont déjà établies au bout de quarante-huit heures, ce qui a été démontré par les injections. Malheureusement, nous n'avons pu nousmême vérifier si le même fait a lieu dans les greffes cutanées, vu l'insuffisance du matériel opératoire dont nous disposions, mais ce que nous avons constaté très-souvent, c'est que trois ou quatre jours après la greffe, l'excision de la portion super-

ficielle de l'épiderme, arrivant à peine jusqu'à la couche de Malpighi, ainsi que nous avons pu le constater plus tard par l'examen microscopique de la pièce, était suivie d'une légère exsudation sanguine en tout semblable à celle qui se produit sur l'épiderme normal.

Pour que cela eût lieu, il fallait bien que la circulation ne fût pas interrompue entre les tissus sous-jacents etjla partie greffée. Néanmoins, cette fonction doit subir une notable perturbation ; car, dans la plupart des cas, l'épiderme se détache au bout de quelques jours; tantôt c'est la couche cornée seule aui s'exfolie ; tantôt toute la membrane éprouve le même sort. Dans tous les cas que nous avons observés sur les animaux, déjà, au bout de cinq jours, les cellules du réseau de Malpighi étaient en partie ramollies et déformées : la substance intercellulaire était devenùe plus fluide et fortement granuleuse ; les noyaux étaient vésiculeux ou avaient disparu. Nous croyons cependant que sur l'homme les choses doivent être quelquefois un peu différentes, caria facilité du pansement peut faciliter et hâter singulièrement l'adhérence du lambeau, et, par suite, éviter la chute de toute l'épaisseur de l'épiderme. On comprend qu'alors la couche cornée ne tarde pas à se reformer par suite d'un surcroit d'activité dans la prolifération, comme nous le verrons plus loin quand nous traiterons de l'épidermisation. On ne décrit généralement |ue deux couches dans l'épiderme : une couche superficielle formée de cellules aplaties, sans noyau apparent, et tout à fait inerte, et une couche profonde formée de cellules jeunes, polyédriques ou plus ou moins arrondies, et contenant un beau noyau finement granuleux. Cependant, il existe une couche moyenne dont la présence est surtout bien mise en évidence par l'action des matières colorantes, et principalement par le carmin et l'indigo. En effet, tandis que les deux autres couches se colorent rapidement et fortement par les agents dont nous venons de parler, celle-ci résiste complète-

ment à leur action, et reste d'une couleur jaunâtre au milieu de laquelle on aperçoit très-distinctement des noyaux trèsallongés, dont la masse tout entière paraît formée de fines granulations noires (a, fig. 1, pl. II). Cette couche est sans doute celle qui donne à la peau son imperméabilité, et doit jouir d'une vitalité relativement assez notable, comparable à celle des cheveux, des plumes, des ongles, etc. Seulement, la substance cellulaire y est très- homogène et fortement condensée.

Peu à peu, la vitalité s'éteiDt dans les cellules les plus superficielles, qui, devenues plus molles et moins cohérentes, forment la couche cornée proprement dite, et se colorent à la façon de toute autre matière inerte.

L'adhérence du lambeau cutané paraît se faire exactement comme celle des plaies dans la réunion par première intention.

Sur des coupes de greffes datant de cinq et de huit jours, voici ce que nous avons observé : Le tissu sous-jacent au lambeau est pour ainsi dire infiltré de noyaux embryoplastiques, avec quelques cellules arrondies ou fusiformes : la quantité de ces éléments est surtout considérable dans les parties les plus superficielles ; jamais nous n'y avons vu la moindre trace de prolifération ; les noyaux ont tous exactement les mêmes dimensions, et quelques-uns sont entourés d'une masse de protoplasma soit ronde, soit fusi forme. Du côté de la greffe, on observe exactement la même chose, et l'espace qui sépare les deux surfaces est rempli d'éléments semblables (fig. 4, pl. II). On dirait donc, puisque ici la loi générale de Virchovv ne peut être invoquée et qu'il ne reste en présence que la diapédèse et la genèse, que la nature a deux voies pour arriver au même résultat : là où existent des vaisseaux et par conséquent où l'apport des matériaux nutritifs est facile, là aussi se passent les phénomènes les plus actifs de reproduction des éléments par un des deux moyens que nous avons

signalés, et peut-être par tous les deux en même temps tandis que dans les parties où la nutrition est plus lente et se fait par une véritable imbibition, là aussi la nature a encore une ressource, qui n'exige que peu de matériaux à la fois, et se fait pour ainsi dire insensiblement, nous voulons parler de la prolifération que nous retrouverons d'une façon si évidente quand nous traiterons de la régénération des épithéliums.