DES GREFFES CUTANEES EN GENERAL. HISTORIQUE

Si la greffe cutanée, c'est-à-dire la transplantation d'une portion plus ou moins étendue du tégument comprenant toute son épaisseur, a été pratiquée dès la plus haute antiquité parles Indiens, comme nous l'avons déjà vu dans la première partie de cet ouvrage, il faut dire cependant que les applications de cette méthode se bornaient à la rhinoplastie. Mais c'était là la donnée fondamentale, car, bien que la forme du lambeau fût modifiée après son application et présentât une surface plus ou moins convexe pour simuler un organe qui faisait défaut, le nez, ce lambeauavait néanmoins pour usage Jjâe remplacer une portion de peau qui manquait et dont la (Instruction ou l'absence causait une difformité hideuse, et l'abolition plus ou moins complète du sens de l'odorat par suite du défaut de protection du siège de ce sens contre les causes extérieures d'irritation. On s'étonne, dès lors, que les anciens n'aient pas songé à donner plus d'extension à une opération qui semblait naturellement s'offrir d'elle-même dans ne foule d'autres circonstances et qu'il ait fallu une longue série de siècles avant que les chirurgiens songeassent à en généraliser les applications ou du moins en en augmenter le nombre. C'est en vain que l'on chercherait, dans les auteurs anciens et du moyen âge, la moindre allusion aune semblable méthode, et il faut arriver au xvue siècle pour trouver l'histoire d'un fait qui, quoique faux vraisemblablement, ne prouve

pas moins qu'à cette époque on pensait déjà aux transplantations cutanées pour recouvrir une perte de substance, et, de plus, du même coup Vhétéroplastie était inventée puisque le lambeau réparateur était emprunté non-seulement à une autre région, mais môme à un autre organisme, à un animal. Voici le fait tel que le raconte un ecclésiastique nommé I Kraanwinkel (1) qui vivait du temps de .Tob-a-Meekren.

Etant en Russie, un seigneur de cette nation reçut d'un Tartare un coup de sabre à la tête, lequel lui enleva une assez grande étendue de cuir chevelu et de la portion osseuse correspondante, qui restèrent perdues sur le champ de bataille. Le chirurgien, pour boucher l'ouverture du crâne, détachg de celui d'un chien, tué à cet effet, une pièce d'os et de peau des mêmes forme et dimension que celle qui manquait et l'arrangea si bien que le blessé fut parfaitement guéri : chirurgus locurn apertum quo repleret, occisi canis excranio particulam desumpsit, figura et magnitudine ei quœ ense ex capite nobilis ablata respondentem, eamque loco lœso adaptavit, et hae methodo intègre sanitati redditus nobilis. Mais notre gentilhomme, dans l'excès de sa joie, raconta de quelle manière il avaii eu sa guérison et bientôt les foudres de l'Eglise furent lancées contre lui. 11 lui fallut, pour rentrer dans la communion des fidèles, qu'il se fît retrancher l'immonde dépouille du chien, quoique solidement consolidée, et qu'il se soumît à un traitement plus conforme au caractère du chrétien.

Le fait précédent resta sans doute inconnu pour la plupart des chirurgiens et ce n'est qu'au commencement de ce siècle que Baronio(l), Wiesmann,Dieffenbach, Dzondi, et plusieurs autres autres auteurs se hazardèrent à faire des expérience! sur les animaux et obtinrent des résultats divers, tantôt trèa favorables comme Baronio, Dieffenbach ; tantôt au contrai*] presque négatifs comme Wiesmanu, Dzondi. Gdhier, etc.

(1) Obs. médico-chirurij:., 16?0", p. 7.

(2) Degli innesti animali . Milano, 1804.

iMais ces expériences rie sortirent guère du domaine de la simple curiosité, et en 1836 Fréd. Blandin (1) disait avec une pleine conviction : « Il y aurait' donc folie à considérer la greffe, après séparation complète, comme un moyen admissible d'autoplastie. » Percy, quoique admettant la possibilité de greffer avec succès un organe complètement séparé, tel que le nez, se tient néanmoins clans une sage réserve et ne dit rien des transplantations cutanées.

M. Velpeau (2) rapporte de très-nombreux exemples de restitutions d'organes accidentellement séparés du corps, et est aussi entièrement convaincu de la possibilité d'une semblable opération, ayant lui-même un fait personnel, celui du DrGorsse; mais il ne croit pas possibles ni authentiques les faits d'hétéroplastie publiés jusqu'alors- et dans lesquels une partie aurait été prise sur un individu pour remplacer, sur un autre, une partie analogue. Il ajoute que cette opération serait difficile à pratiquer, attendu que personne ne voudrait sans doute se prêter à un semblable emprunt et termine en disant que la question des greffes animales, par transplantation d'an individu à un autre, n'offre point encore de données dont la médecine opératoire puisse s'occuper avec fruit.

En 1848, l'Ecole de Montpellier, essentiellement vitaliste, vit cependant un de ses disciples s'écarter un peu de la tradition et soutenir, en pleine Faculté, qu'une partie complètèment séparée du corps n'est pas immédiatement privée de vie et conserve encore durant quelques instants, jusqu'à ce qu'elle soit refroidie, la faculté de pouvoir se greffer et continuer de vivre soit sur le même individu qui l'a fournie, soit sur un autre. En effet, de Lantilhac (3), dans sa thèse inaugurale, dit que la réparation des pertes subies par certaines

( I ) Thèse de concours, 1836.

(u2) Médecine opératoire, 2e édition, 1839.

(3) De l'anaphstie. Thèse de Montpellier J848. n°73.

parties du corps, ou prothèse vivante, comprend deux modes opératoires différents: l'autoplastie et l'hétéroplastie ; le premier consistant à prendre sur l'individu lui-même le lambeau réparateur, muni ou non d'un pédicule ; le second l'empruntant à un individu pour le transporter sur un autre. Plus loin il ajoute que la mort générale précède la mort partielle des organes qui, quoique privés de l'influence de l'esprit vital n'en conservent pas moins une vitalité propre qui ne s'éteint qu'avec le dernier degré de chaleur. D'où il résulterait que si l'on conservait la partie détachée dans un milieu qui l'empêchât de se refroidir on pourrait encore en prolonger longtemps la vitalité. Or, comme nous l'avons déjà vu, et comme nous en donnerons ultérieurement de nouvelles preuves, le froid, au lieu d'anéantir la vitalité d'un greffe, conserve au contraire cette vitalité. Mais ce n'est pas le lieu d'entrer ici dans de plus amples détails à ce sujet, et, laissant de côté les idées théoriques et les doctrines métaphysiques, hâtons-nous de constater que le chirurgien de Montpellier avait sur la greffe des idées très-avancées et fondait sur cette opération de grandes espérances : « Nous n'avons pas l'intention, dit-il, de substituer entièrement la greffe à l'autoplastie et ce seront les circonsiances particulières qui, dans chaque cas, indiqueront lequel des deux moyens est le plus convenable ; mais il nous semble que chez bon nombre de malades on aura avantage à essayer la première qui, dans le cas de réussite, donnera un résultat bien plus beau et plus complet, sans empêcher de pouvoir recourir à la seconde si la tentative est restée infructueuse. On est d'ailleurs toujours à temps de donner au malade un nez difforme et ratatiné.

« Dans la cheiloplastie, la greffe pourrait rendre de trèsgrands services. A la suite de certains cancers de la lèvre qui nécessitent l'ablation complète de cette dernière, le chirurgien est souvent bien embarrassé pour créer une nouvelle muqueuse qui s'oppose au rétrécissement graduel de l'orifice

buccal et à la soudure de la nouvelle lèvre avec le maxillaire. Delpech disait à ce propos : Donnez-moi une muqueuse et je restaurerai autant de lèvres qu'il s'en présentera de can cireuses, et, dans l'impossibilité de se procurer cette membrane, cet auteur cherchait à transformer la peau en muqueuse.

Dans cette opération il nous semble que la greffe serait le complément indispensable de l'autoplastie et rendrait cette dernière vraiment utile et profitable pour le malade.

Jusqu'à présent nous n'avons pas trouvé d'observations relatives à des malades, et quoique de Lantilhac dise que Delpech, dans une circonstance, eut l'idée de restaurer une perte de substance occasionnée par l'ablation d'un cancer au sein d'une femme, à l'aide d'un lambeau de peau qu'il aurait pris sur son mari, qui s'y prêtait volontiers, l'opération ne ut pas pratiquée, nous ignorons pour quel motif.

Dans un travail sur la cicatrisation des plaies par la greffe , e professeur Frank H. Hamilton, de New-York (1), a communiqué ce qui suit : A propos des travaux de J. Reverdin et de G. Pollock sur les greffes épidermiques, Hamilton fait observer que, déjà en 1847, il avait proposé à un malade de produire la cicatrisation d'un vaste ulcère de la jambe par la transplantation d'un lambeau cutané pris sur l'autre jambe, et cela non pas dans le but de recouvrir complètement la plaie, mais pour obtenir plus rapidement la cicatrisation en transportant un lambeau cutané de 2 à 3 centimètres carrés pris sur l'autre jambe.

En 18ni, Hamilton pratiqua la première opération de ce genre chez un malade dont la plus grande partie de la peau de la jambe avait été enlevée dans une chute. Il ne s'était pas produit en 13 mois la moindre cicatrisation. Le fait fut publié à cette époque dans le New- York med. Gaz. et reproduit

(I) New-York med. Gaz., août -1870.

plus tard, en décembre 1854, dans le Buffalo Med. Journal. La cicatrisation fut complète en 90 jours et persiste encore actuellement. La priorité de la méthode lui fut alors contestée parle Dr Watson, de New-York. Depuis, Hamilton a pratiqué de nouveau cette opération et a obtenu le môme résultat.

En France, les transplantations cutanées n'ont été faites que beaucoup plus tard et M. Sédillot (1), dans son Traité de médecine opératoire, dit que l'hétéroplastie, c'est-à-dire la I restauration des organes au moyen d'emprunts tégumentaires opérés d'une personne à une autre n'a rien d'extraordinaire, considérée sous un point de vue purement scientifique.

On ne saurait alléguer, ajoute cet auteur, contre une semblable tentative le reproche d'immoralité. Il est manifeste qu'une personne destinée à subir un amputation dans un temps plus ou moins prochain pourrait très-légitimement faire le sacrifice d'une portion des téguments du membre condamné.

Ilseraiten outre possible d'utiliserles animaux. Nousl'avons entrepris sans succès, mais l'expérience échoua par des circonstances qui ne prouvent nullement l'impossibilité radicale de la réussite. Il s'agissait de réparer une perte de substance ûlamain. Nous empruntâmes un lambeau abdominal à la peau glabre et blanche d'un jeune chien danois convenablement fixé. On maintint la réunion pendant quatre jours, mais elle lut compromise par une complication à laquelle nous n'avions pas songé.

L'animal imprimait à son abdomen des mouvements de retrait si considérables que le lambeau fut tiraillé et que l'adhésion ne se fit pas. Il faudrait choisir une région susceptible d'immobilité et, en prenant des chiens dont la peau est glabre et fine, on réussirait très-probablement.

Il est vrai que cette expérience n est pas une greffe telle

(l) Traité de médecine opératoire, t. II, p. 249, 3° édition, 1866.

que nous l'entendons, puisque le pédicule était conservé, mais comme le lambeau provenait d'un animal il n'y avait qu'un pas à faire pour arriver à la greffe hétéroplastique proprement dite. Le même auteur ajoute une grande importance à la présence du plus petit pédicule sur le succès de l'opération; cependant, après avoir cité le fait de Garangeot et quelques autres, M. Sédillot dit que ces sortes de réunions ne sont pas nécessairement impossibles, mais qu'il serait à désirer cependant qu'elles fussent confirmées par un plus grand nombre d'observations. Ses expériences sur les animaux ont toutes donné un résultat négatif, quoique renouvelées à différentes reprises, et, d'après lui, la présence d'un pédicule proportionné à la grandeur du lambeau est la première condition de vitalité de la partie transplantée.

Enfin, le 15 février 1870, M. L. Lefort pratiqua une greffe cutanée sur surface cruentée dans le but de combler une perte de substance à la paupière et prévenir la reproduction d'un ectropion (obs. t).

A partir de ce moment cette opération fut pratiquée en France par Ollier, Dubreuil, de Wecker, B. Anger, Sichel, etc. ; en Angleterre, par Lawson, Wolfe ; en Autriche, par Hofmolk, Netoliski; puis également dans divers autres pays. Mais alors les procédés se multiplièrent et pour ainsi dire chacun voulut avoir le sien : c'est ainsi que les uns greffèrent les lambeaux cutanés sur surface cruentée, avec ou sans excision préalable du tissu cellulaire de leur face profonde ; les autres sur surface granuleuse ; les uns employant un lambeau unique pour recouvrir la plaie, les autres divisant ce lambeau en fragments plus petits.

Dans le chapitre consacré à la partie clinique de cet ouvrage, nous discuterons lia valeur de chacun de ces procédés.

Pour compléter l'exposé des applications chirurgicales de greffe, nous nous arrêterons un instant sur les transplanta-

tions de muqueuses qui se lient étroitement à l'histoire des greffes cutanées, vu leur grande analogie avec la peau, et qui dans ces dernières années, ont donné de magnifiques succès dans des cas où aucune autre opération n'était praticable.

Nous avons deux cas à considérer : 1° cas dans lesquels les greffes de membranes muqueuses ont été faites sur une plaie du tégument externe, pour en amener la cicatrisation ; que cette muqueuse fût prise sur l'homme, comme Gzerny l'a pratiqué en 1871 (1), ou bien qu'elle fût fournie par un animal, comme Houzé de l'Aulnoit en a rapporté des observations (2); 2° cas dans lesquels les transplantations de muqueuses ont eu pour but de remplacer une membrane analogue détruite par une brûlure ou toute autre cause, et par suite d'empêcher une adhérence cicatricielle vicieuse, et de permettre le rétablissement des fonctions d'un organe (symblépharon). Les premières tentatives de ce genre ont été faites par le Dr J.-R. Wolfe (3) en 1872, et son exemple n'a pas tardé à être suivi par de Wecker, Illing, Gillet de Grandmont, Otto Becker (de Heidelberg). Tous ces auteurs ont obtenu des succès inespérés dont on trouvera quelques observations dans le courant de cet ouvrage, observations en petit nombre, sans doute, mais dont le résultat indique suffisamment les ressources que ce moyen peut offrir au chirurgien, pour la cure de certaines atfecLions, jusqu'alors incurables, et aussi fâcheuses pour le malade condamné à les supporter que pour le médecin impuissant à les combattre.

Qu'on nous permette, en terminant, de dire quelques mots d'une dernière tentative de greffe qui a depuis longtemps préoccupé les chirurgiens, et qui malheureusement n'a donné jusqu'à ce jour que des résultats négatifs ou peu encourageants, nous voulons parler des transplantations de cornée.

(1) Wien. med. Press. XII,' 17, 1871.

(2) Note à l'Académie de médecine, 24 septembre 1872.

(3) Glasgow med. Journal, 1873.

A la suite des succès qu'il avait obtenus dans ses transplantations de conjonctive, M. Wolfe s'est demandé si, en donnant un peu plus d'extension à ce procédé de greffe animale, il ne serait pas aussi bien possible d'implanter une cornée entière de lapin qu'un morceau de conjonctive sur un œil atteint de leucôme total, et ne serait-il pas permis d'espérer de pouvoir guérir de la sorte une affection jusqu'à cette heure tout à fait irrémédiable ?

On rencontre, en effet, dans les hospices pour les aveugles, et un peu partout, toute une catégorie de malheureux ayant pourtant toutes les membranes de l'œil, à part la cornée, parfaitement saines. La transplantation d'une cornée étrangère deviendra peut-être un jour un moyen précieux pour ces infortunés à qui il serait possible ainsi de rendre une cornée transparente.

Déjà M. Desmares avait fait, il y a plusieurs années, quelques tentatives dans cette direction, mais il a toujours échoué par suite de l'impossibilité de mesurer exactement la dimension des lambeaux à substituer. M. Pawer, médecin à l'hôpital Saint-Barthélemy, a fait aussi des essais de ce genre1, et même au dernier congrès ophthalmologique, à Londres, a présenté un enfant sur l'œil duquel il était parvenu à greffer la cornée d'un lapin ; malheureusement cette dernière membrane était devenue opaque. Depuis, le même chirurgien a vu sur un soldat, qu'il avait opéré , la cornée transplantée conserver sa transparence pendant environ six semaines. M. Pawer se borne à enlever sur le lapin une simple rondelle de cornée qui se trouve de la sorte complètement isolée de tous les autres tissus voisins d'où, elle tire sa vitalité et sa nutrition. N'aurait-on pas plus de chances de réussite si on faisait un lambeau cornco-conjonctival ? De cette manière, si la réunion de la conjonctive se faisait, et nous savons que c'est possible, peut-être cette petite bande de muqueuse, outre les avantages qu'elle présenterait pour la fixa-

lion et l'immobilisation de la nouvelle cornée, pourrait-elle suffire pour assurer pendant quelques jours la nutrition de la membrane transparente; et, une fois les adhérences défini» tives-établies, cette dernière pourrait continuer de vivre en conservant ses caractères de transparence et ses fonctions osmotiques.

Nous savons que la cornée, à l'état normal, n'a des vaisseaux sanguins que dans une petite étendue de son limbe, mais malgré cela sa nutrition est très-active et les maladies du voisinage exercent sur elle une grande influence. Les troubles nerveux, qu'on a considérés peut-être à tort comme agissant exclusivement d'une façon indirecte et purement mécanique, soit en ne défendant plus cette membrane contre les corps étrangers, soit en ne l'avertissant plus du besoin d'être humectée parles larmes, ont aussi, selon nous, quelque part dans sa vitalité, et doivent amener une perturbation trophique plus ou moins considérable. Nous ne nous arrêterons pas plus longtemps cependant à ces hypothèses encore controversées aujourd'hui parmi les chirurgiens les plus éminents et qui nous entraîneraient hors des limites que nous nous sommes tracées.

Si l'on craignait la résorption de la greffe en la prenant sur un animal, il y aurait beaucoup de cas où la cornée pourrait être prise sur l'homme , et sur l'homme vivant. En effet, d'abord les cas où cette opération est indiquée ne sont pas extrêmement nombreux ; de plus ils ne sont jamais urgents et le chirurgien pourrait attendre pour la pratiquer qu'il eût à faire, pour une autre maladie, l'énucléation d'un œil dont la cornée serait parfaitement saine, comme cela se voit dans certaines formes de choroïdites qui entraînent sur l'œil sain ce qu'on a appelé l'ophthalmie sympathique, et qui obligentle chirurgien à recourir à l'énucléation pour conserver l'autre œil du malade.

Nous ne croyons pas qu'il fût prudent de transplanter une

cornée prise sur un œil atteint de néoplasme de mauvaise nature, quelque limité que fût ce dernier; et il faudrait, comme toujours, s'enquérir avec beaucoup de soin s'il n'existe pas chez le prêteur d'affections syphilitiques actuelles ou antérieures.