DU PROCÉDÉ ET DE SES MODIFICATIONS

Voici succinctement le procédé opératoire que j'ai adopté dès le début et qui me paraît jusqu'ici le meilleur dans la généralité des cas; c'est également celui que j'ai vu employer avec succès par plusieurs de mes maîtres. Il a l'avantage d'être simple et de n'exiger aucun instrument spécial.

C'est à la face interne de la jambe que je prends ordinairement mes lambeaux; avec le pouce et l'index je tends bien la peau sur la surface plane du tibia, et j'introduis alors la pointe d'une lancette à saignée, un peu large, parallèlement à l'os, à une très-petite profondeur, à 1 demi-millimètre environ; je pousse ma lancette, toujours parallèlement, et sa pointe ressort à 3 ou 4 mill. plus loin, et en continuant à pousser, le petit lambeau achève de se couper sur les bords de l'instrument. La petite plaie est le siège d'une fine rosée sanguine.

J'applique ma lancette chargée de sa greffe sur les bourgeons charnus que j'ai choisis et je fais glisser sur eux le lambeau avec la pointe d'une épingle; il se trouve ainsi en rapport avec

les bourgeons par sa face profonde; je m'assure, en le faisant un peu cheminer de côté et d'autre, qu'aucun de ses bords n'est enroulé, car il est nécessaire qu'il soit bien complètement étalé. Ce résultat une fois obtenu et toutes mes greffes en place, je les recouvre de bandelettes de diachylon , qui ne seront enlevées qu'au bout de vingt-quatre heures. Je décrirai plus loin ce que ces greffes vont devenir : pour le moment, je crois utile d'analyser tous les détails du procédé et d'indiquer les diverses modifications qu'on a proposées.

§ 1. J'ai dit que je prenais ordinairement les greffes sur la face interne de la jambe. On a l'avantage dans cette région de pouvoir facilement tendre la peau sur une surface plane et résistante; on peut conduire la lancette bien parallèlement à cette surface; le lambeau se coupe facilement et ne s'enroule pas; la petite opération est rendue ainsi aussi peu douloureuse que possible. Il n'y a qu'un inconvénient, c'est que la peau est souvent couverte de poils; on fera bien de les enlever; ils pourraient adhérer au diachylon et les greffes risqueraient d'être arrachées au premier pansement.

D'autres ont emprunté les lambeaux au bras, où la peau est plus fine et plus souple, au dos, aux mains, aux pieds, etc. Cela n'a pas, je crois, d'importance au point de vue du résultat; j'ai indiqué la région que j'ai choisie pour ma part, parce qu'il m'a semblé que l'opération y était à peine douloureuse et très-facile.

§ 2. Dans mes premières greffes, j'avais pris le tégument du sujet lui-même, mais je me suis bientôt assuré que le résultat était le même en transportant des greffes d'un sujet sur un autre; ce fait a été surabondamment démontré. On peut même se servir de lambeaux pris sur des membres amputés récemment, comme cela a été mis en pratique dans plusieurs hôpitaux de Londres (Guy's H. Saint-Barthélémy) (1), à BelfortparM.Prudhomme, par M. Aubert à Lyon, et M. Hofmolk à Vienne.

M. Prudhomrne (2) a même pris des greffes sur des cadavres peu de temps après la mort. Si j'indique ici ces faits c'est qu'ils peuvent avoir un intérêt dans quelques cas. J'ai bien souvent

(1) Lancet, 20 mai 4871.

(2) Thèse de Colrat.

coupé les lambeaux sur moi-même pour les greffer à des malades qui se refusaient à l'opération, la croyant douloureuse.

Un autre fait aurait dans certains cas une plus grande importance s'il était parfaitement démontré. M. Nelson C. Dobson (1) raconte que, sur un homme âgé, chez lequel les lambeaux pris sur le sujet lui-même ne produisaient que peu d'effet, on eut l'idée de les emprunter à un individu plus jeune, à un élève du service, M. Herapath; ceux-ci formèrent plus rapidement des îlots. D'après M. Colrat (2), M. Laroyenne, à Lyon , a observé un cas plus probant; il s'agissait encore d'un vieillard, et les lambeaux du sujet ne prenaient pas du tout; on les prit alors sur un jeune homme, et les greffes devinrent adhérentes. Ces deux faits sont intéressants, le second est surtout probant; pour ma part je n'ai pas eu l'occasion de répéter cette expérience et j'ai vu d'un autre côté des greffes se développer rapidement chez des sujets âgés, lentement chez de jeunes sujets, de sorte que je n'oserais pas tirer encore une conclusion définitive; d'autant plus que nous verrons plus loin que, si le lambeau a sa part dans la formation des îlots, les bourgeons charnus ont aussi la leur. C'est donc un fait à étudier encore avant de se prononcer.

J'ajouterai que les lambeaux greffés ont pu être pris par moi et par d'autres sur des nègres; qu'on peut aussi greffer des lambeaux provenant de différents animaux; enfin que Czerny et d'autres ont transplanté non plus le tégument externe, mais des muqueuses. Ces faits ont surtout un intérêt physiologique, et j'y reviendrai quand je m'occuperai de ce côté de la question.

Il est clair que, lorsqu'on emprunte les lambeaux à un autre sujet, il faut s'assurer qu'il est indemne d'affections inoculables; car dans mon procédé on transporte une petite portion du derme contenant plus ou moins de sang; et on sait que la syphilis peut se transmettre de cette fa?on.

§ 3. Les dimensions du lambeau, son épaisseur, ses parties ■ — * — ——-————-__---___-______

(1) Médical Times and Gazette, 29 oct. 1870.

(2) Ibid. , p. 2-.

(3) Chez une vieille femme présentant une plaie consécutive et un érysipèle gangreneux, et à laquelle je fis des greffes en décembre 1869, les îlots acquirent rapidement Us dimensions de pièces de 1 et 2 francs.

constituantes varient passablement dans les différentes observationsquej'ailues. Pour ma part plusieurs greffes ont varié en étendue de 2 à 4 ou 6 mill. carrés; j'ai toujours tâché de me rapprocher le plus possible de l'épiderme et de n'enlever que fort peu de derme. Mais il est extrêmement difficile de trouver la limite exacte du derme et de l'épiderme; il faut nécessairement comprendre dans la greffe les cellules vivantes de l'épiderme, celles de la couche de Malpighi, et pour cela il est à peu près inévitable de couper les papilles qu'elles engaînent; cependant, comme je le dirai, tout à l'heure dans quelques cas, je crois avoir réussi à n'enlever que l'épiderme. Toujours est-il qu'ordinairement il résulte de l'ablation d'une greffe une petite plaie superficielle du derme, et qu'au bout de quelques instants on en voit sourdre une petite rosée sanguine. Par la suite la petite quantité de sang se coagule et se dessèche, il se forme une petite croûte noire, et la petite plaie se cicatrise sous elle sans suppuration; parmi les innomblables greffes que j'ai faites depuis deux ans, je n'ai vu qu'une seule fois la plaie d'une greffe prise par moi suppurer.

Je n'ai jamais vu cette plaie devenir le point de départ de lymphangite ou d'érysipèle, comme MM. Blot et Lefort (1) l'avaient fait craindre, et cependant j'ai pratiqué un grand nombre de mes expériences dans une saison et dans un milieu où régnaient ces affections; je n'en trouve pas un seul cas noté dans les observations qui ne me sont pas personnelles. Mieux que cela, dans deux cas (obs. 3 et 10) on voit un érysipèle se développer autour de la plaie greffée, tandis qu'autour des plaies des greffes rien ne se produit. Jamais je n'ai vu le moindre accident dû à la petite opération.

Dans mes expériences il m'a semblé, mon excellent maître M. Panas m'a dit avoir la même impression, c'est aussi, je crois, celle de Pollock, Dobson et quelques auteurs, que les greffes ont d'autant plus de chance de prendre, en règle générale, qu'elles sont plus petites; je veux dire, par exemple, qu'un lam ■ beau de 3 millimètres cacrés prend plus facilement que celui de 6 ou 8 mill.; mais pour cela, il faut qu'ils soient d'ailleurs bien appliqués. Fn effet, un petit lambeau recouvre un seul

(1) Société de chirurgie, 1869, p. 515.

bourgeon charnu, s'il est plus grand il recouvre plusieurs bourgeons, et les sillons intermédiaires où le pus accumulé peut les empêcher d'adhérer.

Telles sont les dimensions et l'épaisseur de mes greffes, et les avantages du procédé consistent : à ne faire qu'une plaie toute superficielle qui ne suppure pas, à ne causer qu'une douleur excessivement faible et à ne produire aucune mutilation qui donne lieu à un autre travail de cicatrisation.

Ces règles, que j'ai adoptées et que j'ai vues adoptées par plusieurs de ceux qui se sont servis de la greffe, ne l'ont pas été par tous. D'une part, quelques auteurs ont voulu réaliser complètement le problème de la greffe purement épidermique, d'autre part plusieurs autres, soit mal renseignés sur le procédé, soit volontairement, dans un but pratique, ont augmenté plus ou moins les dimensions ou l'épaisseur des greffes.

Parmi les premiers M. Fiddes (1) (d'Aberdeen) a réussi, dit-il, à hâter la cicatrisation des plaies par formation d'îlots, en les semant d'écaillés épidermiques enlevées en raclant ou rasant la peau avec un rasoir ou un long bistouri, et M. Nacy Ash (2) confirmait ces résultats par des expériences semblables; ce dernier note expressément que ces écailles étaient prises sans l'aire saigner. Tous deux pensaient de cette façon, ne greffer que l'épiderme corné, car Fiddes croit que les cellules constituant ces écailles et dont le noyau est atrophié, peuvent se gonfler dans le liquide de la plaie et reprendre vie.

Pour ma part j'ai à plusieurs reprises tenté en vain de greffer l'épiderme corné pur; pour être sûr du produit, je l'empruntais aux parties où il est épais, à la main ou au pied, et toujours le résultat a été négatif.

M. Goldie (3) (de Manchester), qui a répété les expériences de M. Fiddes, et M. Czerny (4) n'ont eu que des insuccès.

Mais d'un autre côté j'ai réussi dans quelques cas à prendre avec la lancette de petits lambeaux à la jambe, sans faire

(1) Lancet, 17 décembre 1870, p. 870.

(2) Id., 24 décembre 1870, p. 913.

(3) Lancet, 22 avril 1871.

(4) Centralblatt fur die medicinische Wissenschaften, 1871 n° 17 (29 avril).

saigner en aucune façon, tout en obtenant une greffe dont la face profonde était humide et paraissait contenir plus que la couche cornée : dans quelques-uns de ces cas la réussite de la greffe a été bien constatée. Enfin, chez un sujet qui présentait de larges îlots cicatriciels, développés autour de greffes et chez lequel l'un de ces îlots avait été décollé dans la moitié de son étendue, sans faire saigner la plaie, je vis ce demi-îlot décollé e* constitué évidemment par l'épiderme seul, reprendre parfaitement après qu'il eut été remis en place.

Il paraît donc probable que l'épiderme seul peut se greffer sur les plaies, mais il me paraît également démontré que l'épiderme corné ne suffit pas, et alors il me semble préférable d'entamer un peu le derme pour être sûr d'enlever la couche épidermique vivante. Je pense que dans les cas de MM. Fiddes et Nacy Ash, les écailles épidermiques enlevées en raclant ou en rasant la peau, contenaient tout ou partie de la couche de Malpighi. Leur procédé me paraît moins régulièrement favorable au succès, car ce succès se fait un peu au hasard, et nous verrons qu'en pratique on est souvent forcé de choisir les plaies convenables pour y placer les greffes; l'avantage sous le rapport de la douleur et de l'absence de la plaie saignante est, je crois, minime.

D'autres chirurgiens ont, au lieu de faire de petites greffes superficielles, transplanté soit des lambeaux plus épais, delà dimension d'un pois et plus, soit de vrais lambeaux cutanés, comprenant toute l'épaisseur des téguments, soit des lambeaux plus minces que ces derniers, mais beaucoup plus grands que les miens. Je nesaurais à qui attribuer la première modification; je crois qu'elle a été mise en pratique à la fois par un grand nombre de ceux qui ont expérimenté la greffe; on se figurait difficilement qu'il ne s'agissait pas là d'une sorte d'autoplastie, et, guidé par cette idée, on voulait un lambeau vasculaire, dont les vaisseaux pussent s'aboucher avec ceux de la plaie; c'est pour cela, je pense, que M. Pollock qui, le premier, pratiqua la greffe en Angleterre, insinuait les lambeaux dans de petites plaies faites aux bourgeons charnus. Mais ce n'est point ainsi que j'ai fait mes greffes, les lambeaux sont placés sur la surface intacte de la plaie, et

c'est par un tout autre procédé que se fait la soudure; le derme, nous le verrons, ne joue qu'un rôle très- secondaire dans ce processus. Il est donc inutile à ce point de vue de prendre des lambeaux épais, bien nourris. Il n'en est pas moins vrai que les greffes dermiques, même très-grandes, et les greffes épaisses peuvent réussir; on en trouvera de nombreux exemples dans les journaux anglais et allemands; ces faits sont fort intéressants et on pressent qu'ils peuvent donner lieu à des applications pratiques dans les opérations autoplastiques (1).

Dans les cas ordinaires ces procédés présentent-ils des avantages réels sur celui que je propose? Je ne le pense pas. Les greffes d'abord réussissent-elles mieux ? Sur ce point je trouve dans les journaux anglais les assertions les plus contradictoires; mais il est quelques faits qui me font penser que l'adhérence des greffes épaisses et larges doit être plus difficile, et cela est bien en rapport avec le processus de soudure. J'ai vu, dans la plupart des cas de greffes épaisses que j'ai observées, se produire entre le lambeau et les bourgeons de petites hémorrhagies. M. Aubert (2), qui a échoué avec les greffes dermiques, en a vu une d'abord adhérente, être soulevée par une petite pustule et finalement éliminée, d'autres se mortifier.

M. Mesterlon (3) d'Upsal a vu des lambeaux s'infiltrer de pus, se modifier et finalement disparaître.

D'autre part, j'ai réussi parfaitement dans un grand nombre

(1) Mon collègue et ami D'Espine m'a communiqué la note suivante :

« Le nommé D. . . (Alexandre), 21 ans, du 79e de ligne, a été blessé le 24 mai 1871, à la partie postérieure du mollet gauche par un obus. Il a eu la pourriture d'hôpital à l'ambulance de Saint- Cloud. La perte de substance étant assez considérable et ne tendant pas à la cicatrisation, le chirurgien de l'ambulance lui greffa un morceau de peau, large de 2 à 3 centimètres carrés environ, enlevé sur le dos de la main et composé de toute l'épaissCur des téguments. La greffe faite au moi:', d'août a pris dans toute son étendue, et la cicatrisation complète de la plaie a été obtenue cinq semaines après. J'ai vu le malade vers la fin de septembre, et j'ai constaté, dans la cicatrice froncée du mollet, une partie saillante de 1 centimètre et demie de diamètre environ, formant à peu près un tiers de la cicatrice totale, et qui, suivant le malade, représente le lambeau de peau transplantée. »

(2) Colrat, ibid.

(3) British medicalJournal, 25 nov. 1871.

de cas en employant les petites greffes, et quand elles ont échoué, généralement ce résultat pouvait être prévu d'avance, et était dû à des causes qui auraient aussi bien, si ce n'est mieux encore, empêché l'adhérence des greffes dermiques.

Est-il avantageux que la surface greffée soit étendue? Pas le moins du monde, au contraire, la cicatrice en effet se forme sur tout le pourtour de la greffe ; or, en greffant un lambeau de

1 centimètre carré, les bords du lambeau présentent 4 centimètres, c'est sur un pourtour de 4 centimètres que la cicatrice se forme; coupons ce lambeau en quatre parties égales et greffons-les toutes quatre, les bords de chaque lambeau-représentent

2 centimètres, ce qui multiplié par 4 fait 8 centimètres; c'est un pourtour de 8 centimètres fourni à la cicatrisation ; plus donc, à surface égale de tégument greffé, le nombre des greffes sera grand et celles-ci petites par conséquent, plus nous aurons fourni de points de départ nouveaux à la cicatrisation.

Quant aux résultats obtenus : accélération de la guérison, caractères de la cicatrice, etc., d'après les observations nombreuses que j'ai lues, ils ne diffèrent pas dans les deux cas; ces résultats ont été souvent excellents dans ceux que j'ai eus moimême sous les yeux, et qui rentrent dans la catégorie des greffes petites et minces. Je ne crois pas en effet, comme l'ont avancé M. Golrat et M. Poncet, que le derme greffé joue un rôle dans les caractères de la cicatrice qui va se former ; nous verrons quel est le sort de ce derme; il se transforme presque complètement pour prendre les caractères du tissu embryonnaire, à part les fibres élastiques; ce n'est pas seulement les lambeaux greffés eux-mêmes, mais c'est l'îlot dans une étendue variable tout autour d'eux, qui offre des caractères particuliers, qu'on ait transplanté tout le derme, ou seulement une mince couche. On a dit encore que dans le cas où le lambeau ayant adhéré, il ne se formerait pas de cicatrice autour de lui, on aurait l'avantage d'avoir au moins recouvert une portion notable de la plaie; mais alors ce n'est plus de la greffe qu'on aura fait, mais une sorte d'autoplastie.

Voici maintenant les inconvénients de ces procédés, suivant moi-même. On fait un pli à la peau, on le sectionne à la base, ou bien on dissèque le tégument dans une région où il est mince

et mobile; il y a évidemment pour le malade une beaucoup plus vive douleur produite et une plaie de dimensions plus ou moins importantes est faite; cette plaie pourra bien être réunie, mais la réunion peut manquer, et alors on a donné lieu à une plaie suppurante. On y regardera à deux fois, et le patient sera de votre avis, avant de répéter cette opération. On ne pourra ainsi créer qu'un ou deux centres de cicatrisation; tandis que, en suivant mon procédé, on cause à peine de douleur; la plaie ne suppure pas, et on peut sans faire courir de risques, établir autant de ces centres qu'on le voudra. Je crois qu'il est beaucoup plus avantageux sous tous les rapports de produire dix îlots sur la surface d'une plaie qu'un seul, fût-il notablement plus grand; j'en ai donné plus haut des preuves presque mathématiques.

Si, d'autre part, les greffes, pour une raison ou pour une autre, ne prennent pas, les petites greffes sont perdues sans préjudice notable pour le malade qui se prêtera volontiers à uno nouvelle tentative; il n'en est pas de même dans l'autre cas.

M. Ollier préconise une autre modification ; son procédé se rapproche plus de celui que nous avons indiqué; il se sert d'un couteau à cataracte (couteau de Béer).

« La peau est tendue avec les doigts et le couteau appliqué parallèlement à sa surface. Une fois la lame introduite au-dessous de l'épiderme dans la portion superficielle du derme, M. Ollier imprime à l'instrument un mouvement rapide de va-et-vient (mouvement de scie). De cette façon et avec un peu d'habitude, on enlève rapidement de longues bandelettes, mesurant habituellement 10 à 15 millimètres de largeur. »

On a l'avantage évidemment, dans ce procédé comme dans le mien, de ne faire qu'une plaie superficielle. Mais d'après M. Poucet, ces greffes adhéreraient mieux que les petites ; je nevois pas trop pourquoi, leur constitution étart évidemment la même, on les dérange, dit -il, moins facilement dans les pansements; mais un peu de soin et d'attention suffisent. Dans mes observations personnelles, j'ai vu les plus petites greffes adhérer plus facilement que les plus grandes, et cela s'explique assez bien par le processus de soudure dont je parlerai; de plus, si dans

(1) Poncet. Lyon médical, 29 oct. 1871.

une plaie de bonne apparence, à bourgeons charnus de bonne nature, les grandes greffes dermo-épidermiques de M. Ollier doivent prendre assez facilement, je ne crois pas qu'il en soit de même dans les plaies de mauvaise nature, soit atoniques, soit 'bngueuse, dans celles où l'on est obligé de choisir la plaie de chaque greffe sous peine de la voir échouer. C'est dans ces cas que la greffe présente des avantages spéciaux, et dans ceux-ci au moins le procédé des petites greffes me paraît préférable. Enfin, je crois que la douleur causée au patient doit être plus vive, et je répète ce que j'ai dit plus haut sur l'avantage qu'il y a à créer un grand nombre de petits centres de cicatrisation, plutôt qu'un seul grand. On s'est servi, suivant les procédés mis en usage, delà lancette, de l'aiguille à séton (Rouge), du couteau lancéolaire, du couteau à cataracte (Ollier), ou de pinces et de ciseaux, etc.; on a même imaginé des ciseaux particuliers (M. Crisp, élève de Fergusson) (1). La lancette à saignée est, à mon avis, l'instrument le plus commode et le plus pratique, chacun l'ayant sous la main.

§ 4. Une fois le petit lambeau enlevé, je l'applique comme je l'ai dit sur les granulations que j'ai choisies et qui présentent des caractères nécessaires au succès de l'opération; je les recouvre de bandelettes de diachylon pour les maintenir en place, et les empêcher d'être entraînés par la suppuration. Ces bandelettes sont ordinairement renouvelées au bout de vingt-quatre heures pour constater l'adhérence ou la non-adhérence des greffes, et je recommande ce pansement au moins jusqu'au moment où les lambeaux font partie intégrante de la plaie et commencent à se développer; on peut alors ou continuer les bandelettes ou recourir aux pansements qu'on juge préférables. J'enlevais les bandelettes au bout de vingt-quatre heures pour constater l'adhérence, dans un but d'observation; mais il vaudrait mieux, je pense, laisser en place le pansement contentif, pendant les quatre premiers jours en moyenne.

11 est inutile de dire que les bandelettes agissent dans ce

(1) M. Macleod réclame l'invention de l'instrument pour M. Mathie ; en tout cas il n'avait pas été imaginé pour la greffe, qui n'était pas connue à l'époque indiquée (Lancet, 3 juin 1871).

cas comme pansement contentif tout simplement, et on sera, je pense, peu tenté d'adopter l'opinion de M. Boinet (i), qui doue le diachylon de la vertu spéciale de faire développer des îlots cicatriciels.

Du reste, pour répondre à cette objection, je me suis borné à appliquer un linge cératé double sur les greffes qui venaient d'être placées; elles n'en ont pas moins été le point de départ d'îlots. Je crois qu'elles réussiraient parfaitement sous le pansement à l'ouate de mon excellent maître, M. Alph. Guérin. D'autres ont employé divers agglutinatifs, des taffetas transparents; on a maintenu les greffes avec de petites plaques de bois (Hofmolk) , avec un tampon de coton , etc. Tous ces modes de pansements sont bons, pourvu qu'ils n'agissent pas défavorablement sur les bourgeons charnus, et que d'autre part ils maintiennent en place les petits lambeaux pendant les deux ou trois premiers jours; mais à cette époque même et tant que les îlots ne sont pas très-developpés, les pansements doivent être faits avec soin, e défaits avec plus de soins encore.

§ 6. M. Pollcck, comme je l'ai dit, a imaginé d'insérer les lambeaux dans une petite plaie faite aux bourgeons charnus, et plusieurs chirurgiens anglais ont suivi son exemple; les choses se sont passées du reste dans la suite de la même façon que dans les greffes simplement appliquées, seulement les petits îlots ont mis un peu plus de temps avant de commencer à se former; dans la généralité des cas, ou du moins dans ceux où les bourgeons sont assez beaux pour que la greffe ordinaire réussisse, il est inutile, je crois, de l'abandonner; il faut évidemment mieux ne pas faire saigner les bourgeons, l'adhérence se produisant, comme nous le verrons, non par le derme, mais par l'épiderme. Mais quand les bourgeons charnus sont de mauvaise nature, qu'on ne peut arriver à les modifier, et que la greffe ordinaire échouerait certainement, je crois qu'alors le procédé de M. Pollock pourrait rendTé service.

En fait, je l'ai essayé dans un cas de ce genre; les greffes prirent, et il se développa à leur niveau de petites perles épidermiques, mais elles ne parvinrent pas à dépasser un petit volume;

{i) Société de chirurgie,, juin 1870.

Reverdin. 2

néanmoins ce fait démontre que, lorsque] les greffes ordinaires sont impossibles, les greffes par insertion ont plus de chances pour elles (voir l'obs. XVIII). Je dois signaler enfin une autre modification imaginée par M. Durham 1); voici en quoi elle consiste : au lieu de transporter sur la ^plaie des lambeaux complètement détachés, M. Durham les prend sur les bords, auxquels ils restent adhérents par un point; cela fait, il leur fait exécuter un déplacement par lequel ils sont tournés vers le centre de la plaie; ce n'est plus de la greffe, c'est une sorte d'autoplastie en petit, avec cotte différence que les petits lambeaux deviennent des centres de cicatrisation; c'est une manière d'augmenter la périphérie de la plaie, sans agrandir sa surface, et de fournir un plus grand nombre de points de départ à la cicatrisation.