FORMATION ET DEVELOPPEMENT DES ILOTS

Je suppose une surface bourgeonnante dans les conditions nécessaires au succès; nous verrons plus loin quelles sont ces conditions; une ou plusieurs greifes y ont été placées d'après le procédé indiqué; que va-t-il se passer? Voici ce que j'ai observé, ce qui est du reste confirmé en grande partie par tous ceux qui ont pratiqué la greffe.

| 1. Le lambeau greffé, s'il est bien appliqué et si l'expérience réussit, se trouve, au bout de vingt-quatre heures, parfaitement adhérent; on peut avec une épingle le pousser doucement sans le déplacer; il ne serait cependant pas alors bien difficile de rompre ces adhérences encore faibles; aussi faut-il enlever le pansement avec le plus grand soin.

La surface du 'ambeau présente à cette époque les modifications suivantes : il paraît plus blanc, plus épais, comme gonflé, est ramolli et quelquefois un peu ridé. Au bout de quarantehuit heures, il est déjà bordé d'une petite zone d'un gris paie, très-étroite, souvent séparée de lui par un cercle excessivement mince plus transparent. Puis, au bout d'un tempsvariable, mais

(i) Cliiiical Society of London (Médical Times and Gazette, 26 nov. Î&70

qu'on peut en moyenne fixer au troisième ou quatrième jour, on distingue sur le bord une zone plus ou moins large, présentant des caractères particuliers; elle est d'un rouge plus foncé que les bourgeons, elle est lisse et devient plus apparente en se desséchant à l'air, tandis que les granulations voisines restent plus humides; dès que celte zone rouge commence à se former, on voit le lambeau et son aréole s'enfermer au-dessous du niveau de la plaie. Le lendemain la zone rouge de la veille a pris une coloration grise nacrée, et une nouvelle aréole lisse et rouge s'est formée tout autour, et ainsi de suite; un îlot cicatriciel est ainsi formé, et peu à peu les parties centrales deviennent graduellement plus blanche?. Les phénomènes qui se passent autour d'une greffe sont donc semblables à ceux qui se passent sur le bord d'une plaie en voie de cicatrisation. Pendant ce temps, que devient le lambeau transplanté? Cela varie suivant les cas; tantôt, en effet, il reste longtemps blanc et saillant, facilement reconnaissabie; tantôt, au contraire, la desquamation abondante qui se fait à sa surface le met rapidement de niveau, et on ne peut plus le distinguer. J'ai vu dans un cas les greffes, au bout d'un an, réprésentées par une petite dépression au milieu d'îlots encore reconnaissables (voir obs. 10). La succession des phénomènes, la rapidité avec laquelle ils se produisent, en un mot, la marche des îlots varie du reste beaucoup. Généralement cette marche est parallèle à celle de la cicatrice marginale; plus celleci se forme rapidement, plus les îlots se développent vite. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et sans que j'aie pu en trouver l'explication, j'ai vu plusieurs fois des greffes s'accroître lentement et très-peu sur des plaies qui se cicatrisaient activement sur les bords. J'ai vu également, dans un grand nombre de cas, des îlots provenant de greffes grandir rapidement et couvrir presque toute la surface d'une plaie à la réparation de laquelle la cicatrice marginale ne contribuait que pour une faible part. ïl s'agissait alors presque toujours de plaies de grandes dimensions, dans lesauelles la cicatrisation marginale avait cessé de faire des progrès sensibles. (Voir obs, 4.)

Le développement des îlots se fait dans d'autres cas d'une façon un peu différente : le lambeau adhère ; d'abord blanc et saillant, il pâlit peu à peu, s'amincit, tout en s'entourant d'une

étroite aréole rouge; il s'enfonce de plus en plus au milieu des bourgeons charnus, et bientôt complètement desquamé, il semble avoir disparu, et on croit l'expérience manquée. Mais si on examine attentivement la petite dépression qui correspond à la greffe, on s'aperçoit, surtout après quelques instants d'exposition à l'air, qu'elle diffère des parties voisines par une coloration rouge plus sombre et par une surface sèche et lisse, quelquefois si peu étendue qu'on la distingue à peine; puis au bout de quelques jours cette petite surface grandit, elle prend dans son centre une couleur nacrée, puis grise, puis blanche, et un îlot cicatriciel se constitue. La desquamation, qui se fait toujours dans la couche épidermique transplantée, a été plus abondante que de coutume; la couche profonde est seule restée en place; mais elle suffit au développement de l'îlot.

Il est bien rare, en effet, qu'un lambeau qui a pris définitivement racine ne devienne tôt ou tard le centre d'un îlot; l'épiderme soudé aux bourgeons présente une résistance assez remarquable aux agents de destruction; il m'est arrivé plusieurs fois de voir des greffes bien adhérentes disparaître, et j'apprenais que la plaie avait été barbouillée en mon absence avec la pierre infernale; les greffes paraissaient détruites, mais quelques jours plus tard je voyais se former peu à peu, dans les points greffés, des îlots. On verra un exemple de ce fait intéressant indiqué dans l'obs. 6; je Fai vu dans plusieurs autres cas. § 2. Si nous considérons maintenant, non plus une seule • greffe, mais plusieurs faites sur la même surface, j'aurai à signaler quelques particularités remarquables.

Quand une greffe est placée au centre ou près du centre d'une plaie, l'îlot qui se forme peu à peu autour d'elle est. à peu près exactement circulaire; son bord n'est pas parfaitement régulier; on y distingue des petits prolongements en rayon (Ollier); mais enfin son contour général est rond; l'îlot est formé de cercles concentriques plus blancs au centre, gris nacré plus loin, enfin rouge lisse tout à fait à la périphérie; les bourgeons tranchent sur cette dernière zone par leur couleur, leur humidité et leur élévation. Si, au lieu d'être placée au centre, la greffe est assez rapprochée des bords de la plaie, on supposerait à priori que rien ne doit être changé et que les zones se développeront excen-

triquement de la même façon; mais il n'en est rien. L'îlotqui se forme, au lieu de prendre une forme circulaire, s'allonge du côté du bord de la plaie et tend à s'en rapprocher; un travail analogue se fait dans la cicatrice marginale elle-même; elle S3 développe plus en face de l'îlot que dans les autres points; elle pousse de son côté un prolongement plus ou moins marqué; mais ce n'est pas tout': à un moment donné et souvent très-rapidement, on voit se former entre ce prolongement et l'îlot allongé un pont souvent très-long et très-étroit; ces ponts sont très-remarquables et présentent ordinairement la disposition suivante : très-étroits au milieu, ils s'évasent légèrement aux points où ils se confondent avec l'îlot et avec la cicatrice marginale; l'îlot a Faspect d'une feuille ovalaire et pétiolée. Les choses se passent absolument de la même façon lorsque deux greffes sont placées au voisinage l'une de l'autre. Mon cousin Auguste Reverdin, qui avait observé de son côté ce fait intéressant, l'a énoncé sous forme de loi (1). « Le développement de la greffe se fait toujours du côté où elle aura le moins de chemin à parcourir pour rejoindre soit la cicatrice des bords, soit un autre îlot épidermique développé spontanément ou sous l'influence d'une greffe. »

Cette loi ainsi énoncée est parfaitement exacte; mais je ne puis y voir comme lui un effet de l'attraction des parties cicatricielles les unes vers les autres; la formation des ponts allongés, sans rapprochement appréciable des deux cicatrices, prouve qu'il en est autrement, et j'aimerais mieux l'explication suivante qui m'a été suggérée par mon collègue Langlet: Autour de la greffe, il y a une zone d'activité où la cicatrice tend à se former; il en est de même sur les bords ; au point où ces deux zones se rencontrent, l'activité formatrice est augmentée par leur superposition et devient suffisante pour la formation d'épiderme. Toujours est-il que le fait existe, et il n'a pas seulement un intérêt physiologique, mais aussi pratique, car il hâte la coalescence des îlots.

Une fois les ponts formés soit entre les îlots et la cicatrice marginale, soit entre les îlots voisins, ils s'élargissent peu à peu, de nouvelles soudures se font, et il ne reste bientôt plus que quelques points isolés à cicatriser.

(1) Gazette médicale de Strasbourg, 1er sept. 1870.

§ 3. Un auteur anglais M. Nelson C. Dobson (1), dans un article remarquable, a soulevé une question intéressante : il pense que les îlots qui succèdent à la greffe ne peuvent pas s'accroître indéfiniment; pour sa part il ne lésa pas vus dépasser la dimension d'un sixpence; il fait remarquer que, de même que dans une grande plaie, plus la cicatrice s'o. oigne des. bords, plus elle perd les caractères de la peau, pius eJe est fragile et mince, de même autour des greffes plus on s'éloigne d:J centre, plus la formation de la cicatrice devient difficile et défectueuse. Cette observation me paraît parfaiiemen exacte, et j'en donnerai plus loin des preuves. Pour ma part j'ai vu se former dans quelques cas des îlots de la dimension ae pièces de 1 et de 2 fr.; j'en ai vu dernièrement un p. us étendu encore dans le service de mon excellent maître, M. A.p. Guerin: pour le dire entre parenthèses le malade greffé était pans à ïa ouate; l'îlot très-étendu était comme diffus sur ses ooras.

Dans le plus grand nombre des cas, les îlots atteignent les dimensions de pièces de 20 cent, ou de 50 cent.; ]e me suis rarement mis dans des conditions nécessaises pour en voir de plus grands, cherchant à guérir le plus vite nossiDie tes ma.ades par la coalescence des îlots et la formation de grands ponts.

Je pense donc que ces dimensions-limites qu'indique M. Dobson existent, mais qu'elles doivent du reste beaucoup varier suivant l'état du malade et de la plaie, comme varie dans les mêmes conditions la cicatrice marginale elle-même.

§ 4. Suivant quelques auteurs, la greffe aurait un effet sur la cicatrisation marginale elle-même; le premier cas, à ma connaissance, où ce phénomène est noté, se lit dans the Lance t (2); il s'agit d'un malade soigné par M. Couper; ce malade âgé de 66 ans, et porteur d'un ulcère, était au lit depuis plusieurs semaines pour le traitement d'un rétrécissement; son ulcère ne présentait, malgré ce repos forcé, aucune tendance à la cicatrisation, des greffes y furent faites le 1er et le 15 octobre, les dernières se développèrent plus rapidement que les premières, et les îlots n'avaient pas plus tôt commencé à grandir que l'ul-

(1) Médical Times and Gazette, 29 oct. 1870, p. 500.

(2) Laaoet, 29 oct. 4870, p. 602.

«MM 2ij "tK**

cère commença à se cicatriser d'une iaçon très-appréciable à la circonférence, quoique le malade fût resté dans les mêmes conditions qu'avant les greffes. M. Couper n'y voyait néanmoins qu'une coïncidence remarquable. Mais aussitôt M. Nelson G. Dobson (4) et M. Barlow (2), et plus tard M. Bryant (3) et M. Poncet (4), ont signalé le même fait; peut-être quelques-uns de ces auteurs ont- ils voulu parler de l'action sur les bords à petite distance qui est évidente comme je l'ai montré. Quant à l'action d'une ou plusieurs greffes centrales sur la cicatrisation générale, elle est plus difficile à comprendre; le changement survenu dans toute la surface de la plaie pourrait bien être dû à une coïncidence; cependant plus la plaie diminue d'étendue, moins la suppuration est abondante, et plus les circonstances générales et locales s'améliorent; mai-:, pour que cette amélioration soit appréciable, il faut que les îlots aient déjà une certaine dimension. C'est donc un fait encore à étudier, et les observations personnelles qui tendraient à me le faire admettre ne sont pas assez concluantes.

Tels sont les phénomènes qu'on observe quand les greffes réussissent et que des îlots cicatriciels se développent.

Nous avons maintenant à voir dans quelles conditions il faut se mettre pour réussir, et nous étudierons ensuite quels avantages pratiques le procédé de la greffe peut donner.