DES CONDITIONS NÉCESSAIRES AU SUCCES

Dans quelles plains, à quelle période d'évolution de ces plaies la greffe peut-elle réussir?

Pour obtenir un succès à peu près à coup sûr il faut : 40 que la plaie soit recouverte de bourgeons charnus; 2° que l'organisation de la surface granuleuse soit assez avancée pour que la cicatrice commence à se former sur les bords ou soit au moins

(lj Lancet, 12 nov. 1870, p. 695.

(2) Id., 12 nov 1870, p. 695.

(3) Médical Times and Gazette, 12 août 187 î, p. 189. (*) Lyon médical, 13 nov. 1871, p. 569.

sur le point de se former; 3<> que les bourgeons soien de bonne nature, ne soient recouverts d'aucune fausse membrane ou que celle-ci puisse être facilement enlevée; 4° enfin, que la plaie n'ait pas été, dans les jours précédents, en contact avec certains topiques qui modifient sa surface d'une façon particulière.

§i. On a tenté de greffer des lambeaux épidermiques sur une surface saignante, mais sans succès; c'est àM.-Mason (1) qu'est dû cet essai ; il faudrait d'abord qu'il se fît dans ce cas une réunion par première intention; mais ensuite que deviendraient les greffes ? il n'est pas probable que les îlots commençassent à se former avant que le tissu embryonnaire se fût développé, et alors à quoi bon greffer avant cette période ?

§ 2. L'expérience m'a démontré, comme je le faisais pressentir dans ma première communication, que, si on fait des greffes sur une surface qui commence à bourgeonner et dont les bords ne tardent pas à se transformer en épiderme, ou les lambeaux ne tiennent pas, ou s'ils^prennent racine ils restent stationnâmes, se desquament et tendent à disparaître, pour reparaître et se développer quand l'organisation de la plaie est plus avancée. Cependant, dans plusieurs cas, j'ai greffé avec succès des plaies qui ne présentaient pas trace encore de cicatrice; mais quelques jours après elle commençait à apparaître, ce qui prouve qu'elle était bien près d'exister.

§ 3. Quand les bourgeons sont mollasses, fongueux, gorgés de sérosité, atoniques, le succès est rare; il est presque constant quand, au contraire, ils sont rouges, vermeils, denses et solides.

Quelques plaies se recouvrent d'une fausse membrane jaune, élastique, s'enlevant facilement par larges lambeaux, et recouvrant de beaux bourgeons; ces plaies sont parfaitement propres à recevoir des greffes. Il en est tout autrement si la plaie est couverte défausses membranes grisâtres, impossibles à enlever, si, comme dans les ulcères mal soignés, il s'écoule un liquide sanieux, de mauvaise odeur, s'il s'y fait de petites ecchymoses ou de la gangrène partielle, si les bourgeons en un mot sont euxmêmes malades.

§ 4. Je rapproche de ces cas les plaies pansées à l'alcool

(1) Médical Times and Gazette, 29 oct. 1870.

pur; il se fait à la surface et probablement dans l'épaisseur des tissus eux-mêmes des coagulations; on sait que la cicatrisation est souvent alors à peine appréciable, et les greffes échouent. Est-ce pour cela que je les ai presque toujours vues manquer sur des plaies pansées au vin aromatique ?

Je n'ai rien d'autre à dire relativement aux différents topiques; tel convient dans un cas, tel dans un autre; le buta atteindre quand on veut préparer une plaie aux greffes, c'est d'obtenir des bourgeons aussi nets, que possible; à chacun à trouver le pansement convenable dans chaque cas particulier.

Je signale cependant le pansement aux bandelettes de diachylon, l'acide phénique dilué, l'eau chlorurée et le perchlorure de fer au sixième, qui m'ont fourni des surfaces très-favorables. Le dernier topique a donné d'excellents résultats à mon excellent maître, le professeur Gosselin, dans quelques cas d'ulcères atoniques chez des scrofuîeux.

§ 5. — Il ne faut pas croire cependant que toutes les conditions que nous avons énumérées sont absolument nécessaires; on ne verrait pas très-bien à quoi servirait la greffe. J'ai dit simplement qu'elles sont nécessaires à un succès certain. Mais nous verrons plus loin qu'on a pu l'utiliser pour guérir des plaies rebelles à tous les autres moyens. Quand on se trouve en présence d'un tel cas, il faut choisir sa place, et, pourvu qu'on trouve dans une plaie de grandes dimensions quelques granulations rouges, elles sutiisent pour permettre la greffe; c'est ce que j'ai fait dans un cas que je rapporterai. (Voir observation 15.)

Quand la surface est partout grise et qu'on ne trouve aucun point favorable, on pourrait encore essayer la greffe par insertion (proc. de M. Pollock), et peut-être réussirait-on à obtenir un résultat plus complet que celui que nous avons eu. (Voir observation 18.)

En tout cas il y a là une question de degré; entre une plaie parfaitement favorable au succès et celle qui s'y refuse tout à fait, on trouve tous les intermédiaires, et c'est dans ces cas intermédiaires qu'avec de la patience, de la persévérance, on arrivera quelquefois, après des échecs plus ou moins répétés, à

Reverdin. 3

obtenir enfin de bons résultats. Quelquefois aussi, il faut bien le dire, quoique ces cas soient très-exceptionnels, j'ai vu la greffe échouer sur des plaies qui paraissaient cependant dans de bonnes conditions.

§ 6. Les greffes peuvent-elhs réussir sur les plaies spécifiques ou celles des sujets diathésiques ; je réponds oui, mais à une condition, c'est que ces plaies soient recouvertes de bourgeons charnus et ne soient plus à la période ulcéreuse.

J'ai, pour ma part, essayé ;a greffe à titre d'expérience sur une syphilide ulcéreuse tertiaire; c'était chez une vieille femme.

Obs. I. — V... (Adèle), giletière, 61 ans, entre le 24 août 1870, à la Charité, service de M. le professeur Gosselin, salle Sainte-Catherine, n<> 7.

Cette malade présente, à la jambe, une syphilide ulcéreuse tertiaire parfaitement caractéristique, et qui est en voie d'amélioration depuis l'administration d'iodure de potassium. (Accident primitif il y a dix ans.) Elle a, de plus, à chaque pied perdu tous les orteils, à la suite d'une gelure l'hiver dernier; depuis lors, ces plaies n'ont pu arriver à guérir; leur forme qui rappelle les moignons coniques en est probablement la raison; le fait est que ces dernières plaies sont à peine en voie de cicatrisation le 3 septembre. — Pansement à l'eau chlorurée.

3 septembre. Je fais deux greffes sur la syphilide, qui est en bonne voie de guérison, et quatre sur une des plaies des pieds; des deux premières, l'une est prise sur moi, l'autre sur la malade.

Le 5. Toutes les greffes- sont en place.

Le 7, Des îlots commencent à se former.

Le 9. L'auréole rouge lisse est très-visible autour des petits îlots.

Le 11. Les cicatrices marginales, qui ont fait beaucoup de chemin, surtout sur la plaie de la jambe, ont englobé les îlots qui avaient continué à grandir.

Le 27. La plaie de la jambe est guérie depuis quelques jours ; celle du pied marche vite.

6 octobre. J'y fais deux nouvelles greffes.

Le 9. Plaie presque complètement cicatrisée.

M. Callender (1) a du reste rapporté, à la Société clinique de Londres, que des expériences semblables avaient été faites dans les hôpitaux avec succès.

Chez les scrofuleux il en est de même; dès qu'on a pu modifier

(1) Lancet, 19 nov. 1860.

l'état local et général et obtenir quelques bourgeons charnus nets le succès est possible (voir obs. 17 et 4s . 11 est vrai que quelquefois alors le développement des îlots est très-lent et sans grande utilité pratique: mais, comme on ne le sait pas d'avance, rien n'empêche d'essayer.

Les plaies qui résultent de l'ablation de tumeurs cancéreuses, ou d'épithélioma peuvent être greffées avec succès. M. le Dr Rouge m'écrit qu'il a obtenu un bon résultat dans une plaie de la face résultant de l'enlèvement d'un énorme épithélioma de la région sourcillière et temporale: M. Ollier (1) a utilisé le même procédé après une ablation de cancroïde. Même succès après une ablation de cancer du sein à l'University Collège hospital (fîeatb) % ; malheureusement, après cicatrisation, le cancer récidivait.

Dans le cas suivant je fis des greffes qui prirent sur une plaie résultant également de l'ablation d'un cancer du sein.

Obs. II. — H... (Emilie), 40 ans, couturière. Entrée le 17 février 1870, à la Charité, service de M. le professeur Gosselin (Sainte-Catherine, n° 16).

Cancer du sein en brioche, opéré le 5 mars par le bistouri. Le 3 avril, plaie en forme de coupe, granuleuse et rouge, cicatrisation à peine commencée ; six greffes sont faites par le procédé ordinaire, difficilement maintenues à cause de la forme de la plaie.

4 avril. Quatre greffes sont en place: elles paraissent s'étendre un peu le 9 avril, mais on ne voit pas d'aréole rouge; j'en fais huit autres, dont une un peu roulée sur le bord, ne prendra pas. En effet, sept greifes du 6 avril prennent.

Le 8 Deux tloU voisins se sont soudés.

Le 11. Les îlots s'enfoncent peu à peu et leur centre s'amincit par desquamation.

Le 13. Un des ilôts s'étend; d'autres sont réduits à des surfaces rouges, bien enfoncées. Un noyau dur se forme vers un des bords de la plaie.

Les jours suivants, l'îlot formé par la soudure de plusieurs greffes acquiert les dimensions de 1 cent, sur un 1/2 cent. ; un autre se forme au niveau d'une des taches rouges le 14 avril, puis un troisième trèspetit et très-mince encore le -21. Pendant ce temps, la cicatrisation s'est faite assez activement sur un des bords, et a acquis "2/3 de cent.

i Th. de Cobral.

[2] Médical Times and Gazette, 29 cet. 17SG,

de largeur. Malheureusement, le noyau de récidive oblige à employer les (lèches caustiques (12 avril) et les îlots sont détruits.

Dans les bubons, quand la plaie a perdu son caractère ulcé reux et sa spécificité, la greffe peut réussir. M. Masson, interne de mon collègue et ami le Dr Julliard, m'en communique un cas que j'ai vu moi-même à l'hôpital cantonal de Genève. Il est probable qu'il en serait de même des chancres.

J'en peux dire tout autant de la pourriture d'hôpital ; une fois la complication vaincue, la plaie devenue granuleuse est parfaitement propre à la greffe.

Le bubon dont je viens de parler avait été envahi par la pourriture d'hôpital.

Une vaste plaie du bras, agrandie à la suite de cette complication, a été greffée avec le même succès par M. Trelliard; malheureusement, l'ulcération reprit et détruisit les ponts formés. Mon ami Berger me communique encore deux cas de succès trèsévidents dans des plaies étendues succédant à la pourriture d'hôpital, et, d'après ce que j'ai lu, de nombreuses expériences semblables ont été faites à Berlin pendant la guerre (1).

§ 7. — Pour que des îlots se forment, il faut que les greffes restent adhérentes; ces îlots se forment d'ailleurs, suivant les cas, plus ou moins rapidement, et l'opération est plus ou moins utile. Mais, pour que l'adhérence se maintienne, il faut qu'aucune complication ne survienne autour ou au niveau de la plaie.

Si au moment où on fait les greffes il y a une tendance à une complication, elles ne prennent pas; si elle survient seulement quelques jours après, elles tombent. 11 en est de même dans les cas de plaies du membre inférieur, quand le malade indocile se lève et marche ; j'ai vu des exemples de ces trois obstacles à la greffe; j'en donne un du second.

Obs. III. — Ambulance du palaisde l'Industrie. Service deM.Guyon, salle 13, n* 11.

L... (François), 86° de ligne, blessé le 19 septembre, à l'affaire de Villejuif. Plaie en séton par balle; plaie d'entrée à la fesse gauche,

(i) Heiberget Schulz. Berliner clinische wochenschrift, n° 10, i 871 .