ANALYSE DES RESULTATS OBTENUS AU MOYEN DE LA GREFFE

La greffe épidermique, appliquée au traitement des plaies et des ulcères, permet d'obtenir plusieurs résultats que ne donne pas la cicatrisation marginale.

§ 1. — Rapidité de la cicatrisation.

Il y a longtemps que l'on a observé la formation spontanée d'îlots cicatriciels dans certaines plaies, et on a fait la remarque que ces îlots abrègent notablement la durée de la cicatrisation ; c'est l'observation d'un cas de ce genre qui m'a donné l'idée première de la greffe épidermique.

Si une greffe est placée au centre d'une plaie et qu'un îlot se développe autour d'eile, la cicatrice marginale en arrivant au bord de cet îlot trouvera une partie de la besogne faite, et si au lieu d'un îlot c'est dix par exemple que nous avons réussi à former, on comprend facilement que la durée de la réparation en sera considérablement abrégée; en outre la cicatrice se formant à la fois sur les bords de la plaie et des îlots, plus ceux-ci sont nombreux, plus les points de départ du travail cicatriciel sont étendus, sans que la surface à recouvrir ait augmenté, et plus par conséquent elle sera vite recouverte (1).

Il faut encore tenir compte de la formation de ces ponts dont j'ai parlé; j'ai montré, en effet, qu'ils se forment avant le moment où les îlots voisins auraient dû se rencontrer ou atteindre la cicatrice marginale, si la production épidermique se faisait régulièrement par cercles excentriques sur leur bord; la plaie se trouve, par la formation de ces ponts, rapidement divisée en un plus ou moins grand nombre de petites surfaces secondaires qui se cicatrisent chacune pour leur part. Je crois qu'on doit, si l'on veut obtenir une cicatrisation rapide, disposer les greffes de

(1) M. le professeur Lasègue nous a dit qu'il avait, depuis longtemps, l'habitude de donner aux vésicatoires volants une forme annulaire, la réparation de l'épiderme se faisant beaucoup plus rapidement que pour un vésicatoire circulaire de même surface.

façon à produire cette division de la plaie le plus vite possible. En fait j'ai vu souvent des plaie? greffées à la cicatrisation desquelles les bords n'avaient pris qu'une faible part, tandis que presque toute la surface se trouvait recouverte par les îlots provenant des greffes. En voici un exemple :

Obs. JV. F... (Louis), 58 ans, palefrenier, entre, le 14 mars 1870, à la Charité, service de M. le professeur Gosselin, salle Sainte- Vierge, no 35.

Ce malade entre, pour un vaste ulcère, siégeant à la partie externe de la jambe droite, consécutif à une plaie contuse qu'il s'est faite il y a près de deux ans, et qui avait été compliquée par la destruction d'une partie des muscles péroniers. Depuis lors, la plaie n'a jamais guéri, elle s'est beaucoup agrandie et a très-mauvais aspect, bords calleux, fond grisâtre, etc.

Le 21 mars, la plaie est modifiée dans quelques points, deux greffes sur neuf prennent, et dans la suite forment des îlots. Le u28 mars, je réussis à faire prendre deux greffes d'épiderme qui, peu à peu pâlirent; l'une d'elles se réduit à une tache rouge; les îlots formées autour d'elles ne présentent pas de pigmentation appréciable. D'autres tentatives restent sans résultat; mais les bords se cicatrisent, et les îlots qui se sont beaucoup étendus et s'y sont soudés, y ont leur part. Ce n'est que le G août que je fais de nouvelles greffes qui prennent. Le 8, sur cinq greffes, une est adhérente; trois autres détachées sont remises en place; l'une d'elles est adhérente le lendemain; l'une do celles qui, depuis le 7, n'a pas encore adhéré, est encore remise en place, et le lendemain, elle est parfaitement soudée. Des îlots se forment autour de ces greffes et la cicatrisation est achevée dans les premiers jours d'octobre. Le malade quitta l'hôpital.

Au mois de septembre, je le retrouve dans un des services de la Charité, où il est rentré le 14 août. Un ulcère s'est reproduit dans la partie centrale de la cicatrice. (Je note, en passant, qu'un très-petit nombre de greffes avaient réussi à prendre et concouru à cette cicatrice.) M. Descroizilles veut bien le prendre dans son service.

L'ulcération, au moment où je commence à y faire des greffes, mesure 10 centim. sur 6 centim.; les bourgeons modifiés par les bandelettes de diachylon sont assez beaux, et on voit sur le tord une cicatrice qui parait nouvelle et mesure 1 centim. en haut et 2 en bas.

22 septembre. J'y place dix greffes faites par le procédé ordinaire, et cinq greffes d'épiderme corné.

Le 2l>. Les greffes d'épiderme corné sont toutes sombres; sur les dix autres, neuf ont pris, et j'en enlève une pour l'examiner. Elles sont toutes un peu enfoncées, et bordées d'un liséré gris pâle. J'en fais cinq nouvelles.

Le 27. Les aréoles rouges sont formées autour des greffes du 22;

sur les cinq nouvelles, quatre ont pris; je fais six greffes d'épiderme cornô, et quatre greffes ordinaires ; les premières ne prennent pas, les secondes adhèrent toutes.

Le 29. Des îlots commencent à se former, plusieurs se sont déjà réunis, soit entre eux, soit avec le bord de la plaie (fig. 1) (1).

Le 30. Deux lambeaux formés d'épiderme corné, soulevé par un vésicatoire, sont placés bien étalés sur les bourgeons; ils ne prennent pas les jours suivants :

3 octobre. Les îlots ont grandi du double à peu près depuis le 29; plusieurs sont soudés entre eux et avec le bord ; belles aréoles rouges.

Le 5. Agrandissement notable des îlots.

Le 9. Les îlots forment maintenant quatre masses toutes soudées

(1) Ces trois figures représentent aussi exactement que possible la plaie, le 29 septembre, le 9 octobre, et, le 11 octobre, les parties blanches représentent la cicatrice ; les parties noires, les bourgeons charnus ; moitié grandeur.

au bord, et recouvrant près de la moitié de la surface, et cependant, en mesurant la distance qui sépare les bourgeons restants, on trouve encore 9 centim. en longueur, et 5 c. et demi en largeur; la cicatrisation marginale n'a donc avancé que de 1/2 à 1 centim., suivant les points.

Le 11. Il ne reste plus que de très-petites surfaces à recouvrir; les

îlots se sont envoyés de nouveaux ponts. (Voir la fin de l'observation du paragraphe suivant.)

La part très-grande des îlots est bien nette, je pense, dans ce cas ; j'en ai observé un autre exemple aussi remarquable pour une plaie succédant à un érysipèle gangreneux. Chez le malade présenté par M. Sée à la Société de chirurgie (1), et chez lequel j'avais, à sa demande, l'ait des greffes sur une vaste plaie du bras et de l'avant-bras, les îlots eurent une marche rapide, et la plus grande partie de la surface fut recouverte par eux.

Je n'insiste pas, l'expérience est faite, et il ne manque pas d'ulcères sur lesquels on pourra facilement s'assurer de l'exactitude de ce que j'avance.

Il faut encore noter que, dans les plaies très-étendues, le travail de réparation se ralentit souvent, et s'arrête quelquefois tout à fait quand la cicatrice qui a déjà couvert une partie de la surface arrive à une certaine distance du centre. En plaçant des greffes justement dans ces parties centrales, on remédie à ce ralentissement ou à cet arrêt.

(}) Société de chirurgie, lef,juin 1870.

Enfin j'attire de nouveau l'attention sur le tait signalé par quelques auteurs anglais surtout ; ils ont remarqué que sur des plaies dont le travail cicatriciel était très-lent ou tout à fait arrêté, ce travail reprenait un nouvel essor quand des greffes avaient été placées et avaient commencé à former des îlots.

J'ai fait mes réserves sur le fait en lui-même, mais si l'interprétation en est exacte, il est clair que c'est un nouveau point à l'actif des greffes, relativement à la rapidité de la cicatrisation.

Il faut maintenant que je démontre par des expériences comparatives ce que je viens d'avancer. Je n'ai malheureusement pas eu l'occasion depuis deux ans de rencontrer deux grandes plaies symétriques chez le même sujet.

Dans le cas suivant ce sont deux ulcères de peiites dimensions, de sorte que la différence dans la durée cle la cicatrisation n'est pas très-marquée, mais malgré ces dimensions elle est cependant très-notable.

Obs. V. — V... (Pauline), 33 ans, passementière, entre, le 20 septembre, à la Charité, service de M. Descroizilles. «Elle présente, au-dessus de la. malléole interne à chaque jambe un ulcère ovalaire, qu'elle attribue à des coups qu'elle s'est donnes avec ses sabots en lavant au bateau. Pas de varices. Les deux ulcères ont un fond gris, et des bords à pic. Le repos et des pansements au styrax, puis à l'onguent de la mère finissent par modifier favorablement leur aspect.

3 octobre. On voit apparaître sur le fond, encore un peu gris, quelques bourgeons rares, saillants, arrondis. Je fais sur celui de la jambe gauche, qui mesure 3 centim. sur 2 et demi centim., trois greffes par le procédé ordinaire; diachylon et onguent de la mère; l'autre ulcère mesure 4 centim. sur 2 un quart centim.; pansement à l'onguent de la mère.

Le 5. Les trois greffes sont en place; pansement au diachylon sur les deux ulcères.

Le 9. Les trois greffes tiennent; elles sont entourées d'une aréole gris pâle sur laquelle elles font relief; un assez large pont réunit déjà l'une d'elles à la cicatrice marginale, et les trois greffes sont en outre réunies entre elles. L'ulcère de l'autre jambe se cicatrise aussi, mais ces bourgeons ont cependant toujours moins bon aspect.

Le 11. Les trois greffes soudées ensemble et aux deux bords de la plaie, forment un pont large d'un côté, étroit et allongé de l'autre; la plaie est ainsi divisée en deux. La cicatrisation des bords se fait sur les deux plaies, mais celle qui n'a pas été greffée est encore trèsétendue.

Le 13. La plaie greffée est réduite à deux petites surfaces de 2 à .. millim. carrés; l'autre a encore une longueur de 3 centim. sur une largeur de près de 1 centimètre.

Le 18. La plaie greffée est complètement cicatrisée; elle Tétait presque le 16; l'autre se cicatrise assez rapidement, mais a encore une certaine étendue.

Exeat le 28 octobre. — Je remarque que la cicatrice de la plaie non greffée a bleui à son pourtour, la malade ayant été debout depuis un certain temps; la cicatrice de la plaie greffée ne bleuit pas, et paraît plus épaisse, plus solide, plus semblable h. la peau.

Il y a donc eu dans ce cas une différence de sept jours, et il s'agit de surfaces peu étendues sur lesquelles on aurait pu faire d'ailleurs un plus grand nombre de greffes.

Obs. VI. — M. Benoît, 23 ans, puisatier, entre, le 28 avril 1870, dans le service de M. le professeur Gosselin, à la Charité, salle Sainte- Vierge, n° 20. Ulcères multiples à fond gris et vernissé au niveau du calcanéum hypertrophié et sur un tissu de cicatrice.

Il y a cinq ans, premier accident; il est pris par un engrenage qui lui coupe le talon; guérison en six mois. Second accident il y a un mois ; il a de nouveau le talon écrasé par une roue de voiture; plaie contuse sur la cicatrice et formation d'ulcères qui s'agrandissent peu à peu. Cataplasmes pendant une dizaine de jours, puis pansements à l'acide phénique, et au vin aromatique depuis le 12 mai.

Le 20. Le plus grand des ulcères multiples est rouge, à petits bourgeons, mêlés de points jaunes ; la cicatrisation est très-lente. Je fais sur cet ulcère, le plus grand des quatre, quatre greffes.

Le 21. Trois des greffes sont en place.

Le 22. Les trois greffes ont une bordure transparente assez large, le centre est plus blanc.

Le 23. La zone rouge lisse est formée autour des greffes; la plaie est d'ailleurs couverte de coagulations qui les masquent un peu.

Le 2i. Les greffes ont disparu ; on ne distingue plus qu'un petit point blanc.

Le 27. On ne voit plus quede petits points rouges lisses au niveau des greffes.

Le 28. Je découvre que la plaie a été, ces jours derniers, plusieurs fois barbouillée avec le crayon de nitrate d'argent par un élève trop zélé ; je crois mes greffes détruites et j'abandonne cette expérience; mais, le 1er juin, les trois greffes reparaissent sous la forme d'îlots blancs entourés d'un cercle rouge, depuis qu'on ne cautérise plus la plaie.

4 juin. Les îlots grandissent, ils se soudent les trois ensemble, et avec le bord de la plaie.

Le 6. Ils s'étendent rapidement.

Les jours suivants l'extension s'arrête, et les îlols se desquament et se réduisent à des taches rouges, enfoncées dans les bourgeons.

Le 15. L'îlot reparaît et grandit.

Le 21. L'îlot, qui a fait des progrès rapides, recouvre presque toute la plaie, qui es réduite à un mince croissant.

3 juillet. La plaie greffée est complètement cicatrisée; les autres, au nombre de trois, toutes de plus petites dimensions qu'elles ont fait peu de progrès, et sont très-loin d'être cicatrisées. Des tentatives de greffe y sont faites au mois d'août, mais elles prennent mal. Le 20 août, les pi aies étaient à peu près dans le même état. Le malade prend, quelque temps après, encore incomplètement guéri, le service de garçon dans l'hôpital, pendant le siège.

Dans l'hiver de 1871, son talon s'ulcère de nouveau; l'ulcération, cette fois, est très-large, mais il reste au centre un assez large îlot que le malade dit siéger au niveau de l'ulcère greffé l'année précédente. (Je reviendrai sur ce dernier détail.)

Je dois à l'obligeance de M. le Dr Dumesnil, de Rouen, l'observation suivante qui m'a été envoyée par son interne :

Obs. VIL — A... (Rose), entrée ie 15 juin 1870, salle 14, no 10. (Hôp. de Rouen.) Cette femme a depuis longtemps, aux deux jambes, des ulcères nombreux d'une forme assez bizarre. Ces plaies sont trèspetites, de la dimension de pièces de 50 centimes au plus, à fond grisâtre; les bords bourgeonnants, mais avec exubérance, sont enroulés 5 ces ulcères sont très-rapprochés les uns des autres, et au nombre de dix ou douze sur la moitié inférieure de chaque jambe. A la partie externe de la jambe droite, il s'en trouve un plus étendu (4 ou 5 cent.), et dont les bords ne sont point végétants comme les autres. La peau entre les ulcérations est tendue, rouge et luisante, et semble prête à se déchirer à la moindre irritation.

On panse les ulcérations de la jambe gauche avec des cataplasmes, et ceux de la jambe droite avec des bandelettes de diachylon imbriquées.

20 juin. Les bords des ulcérations de la jambe droite s'affaissent ; mais il n'y a pas encore de cicatrisation ; jambe gauche à peu près dans le même état; le bord encroûté des ulcérations est cependant tombé et le fond a meilleur aspect.

25 juillet. On enlève sur la partiedorsale du pied un petit lambeau de 3 ou 4 millimètres, qui est appliqué sur le milieu de l'ulcère le plus étendu, et fixé avec une bandelette de diachylon; cet ulcère, depuis l'arrivée de la malade, n'avait guère changé ; il est pâle, sans bourgeons charnus ; tendance à la cicatrisation presque nulle.

Le 27. On enlève la bandelette, et le lambeau épidermique se trouve enlevé avec elle; on en réapplique un second exactement dans les mêmes conditions.

Ier juillet. Le lambeau est adhérent, il paraît comme chagriné et rapetissé. — Bandelettes.

Le 5. Le lambeau est devenu le centre d'un petit îlot de cicatrisation de 5 à 6 millim.

Le !0. L'îlot a augmenté de deux tiers. La cicatrisation se fait également à la circonférence de la plaie.

Le 15. 11 ne reste plus entre la cicatrisation périphérique et celle du centre qu'un espace très-restreint.

Le 21. Les deux portions de tissu cicatriciel se sont réunies ; on ne distingue plus de ligne de démarcation.

Malheureusement, les autres petites ulcérations n'ont pas suivi la même marche; pansées toutes au diachylon, les unes se cicatrisent pour se rouvrir, les autres restent stationnaires et menacent de retenir la malade encore un certain temps au lit.

Ces trois observations me paraissent bien démonstratives; car chez chacun de ces malades il s'agissait de plaies multiples de même nature et de même siège, pansées de la même façon; celles qui ont été greffées se sont cicatrisées plus rapidement que les autres.

Dans un cas analogue cité par M. Arnolt (1), la même différence existait, mais paraît avoir été peu considérable; les deux ulcères, l'un greffé, l'autre non, se formèrent à peu près en même temps. M. Rouge, de Lausanne, qui a eu l'occasion de traiter deux plaies symétriques de brûlure, a probablement obtenu le même résultat que nous sous le rapport de la rapidité de la guérison (voir obs. 8), quoiqu'il ne le dise pas explicitement.

Je renvoie également à un cas que m'a fait voir mon excellent collègue A. Hybord : cette fois c'est une plaie unique dont la partie greffée se cicatrise beaucoup plus rapidement que celle qui ne l'est pas.

Il est donc démontré par les faits qu'on peut, au moyen de fa greffe, abréger la durée de la cicatrisation.

Si, au lieu de faire des greffes peu nombreuses et à titre d'expérience, on les multiplie, ce qui est sans inconvénient en suivant mon procédé, l'effet produit sera encore bien plus considérable. N'eût-on par le moyen de la greffe que ce bénéfice, qu'il me paraîtrait bien suffisant pour la faire entrer dans la pratique.

Autant de jours gagnés en dehors de l'avantage matériel direct

(1) Lancet,19nov. 1870.

pour les malades, pour ceux des classes pauvres en particulier (1), c'est autant de jours pendant lesquels les malades sont soustraits aux complications si fréquentes des plaies. Enfin, dans les grandes plaies qui réagissent par les pertes qu'elles font subir sur tout l'organisme, plus la cicatrisation sera rapide, plus l'amélioration de l'état général lésera également.

Si l'on se reporte à l'observation 5, on voit que, pour de trèspetites plaies, trois greffes ont abrégé la cicatrisation d'une semaine environ ; il est facile de se rendre compte de la différence bien plus grande qu'on peut certainement obtenir dans la cure de plaies, en multipliant autant qu'on voudra les centres de cicatrisation.

§ 2. Solidité de la cicatrice. — Si nous envisageons maintenant l'aspect et les propriétés de la cicatrice obtenue par la greffe, nous serons amenés à découvrir à cette opération d'autres avantages. Ici encore je ne me bornerai pas à citer des observations personnelles seulement, qu'on pourrait croire entachées de partialité.

On observe ordinairement dans une cicatrice due à la greffe un certain nombre de particularités remarquables; les centres répondant aux lambeaux restent assez souvent saillants pendant un certain temps, et autour d'eux, dans une zone qui varie en étendue, la cicatrice est plus ou moins élevée au-dessus du niveau des parties voisines, elle est plus blanche et paraît plus épaisse , ces zones ont souvent la dimension de pièces de 20 ou de 50 centimes; au delà de ces limites la cicatrice devient, dans les intervalles des îlots, graduellement plus mince, plus fragile, plus exposée à s'excorier et à se fendiller. Ces caractères des îlots, faciles à observer pendant leur formation, disparaissent souvent peu à peu, et à mesure que la cicatrice se raffermit ils se fondent peu à peu avec elle; mais nous verrons tout à l'heure qu'ils conservent néanmoins des propriétés particulières qui réapparaissent

(1) Un auteur anglais a, dans une publication intitulée : « Notes on transplantation ofEngvastin g of Skin, by John Woodmann F. R. C. C. (Exam.) » Honorary surgeon to the Exeter Dispensary, etc., 1871, insis'e sur l'avantage que cette méthode a pour les pauvres, en permettant d'obtenir une guérison rapide et permanente.

dans certaines circonstances. Je note en passant que quelquefois après un temps assez long le centre des îlots, de saillant devient déprimé; il se forme comme une sorte d'ombilic au niveau du lambeau primitivement transplanté. Ces particularités, blancheur, saillie et épaisseur de la cicatrice autour des greffes, ont été remarquées par presque tous ceux qui ont expérimenté ce procédé; et M. Nelson Dobson, dans un article que j'ai déjà cité, en tire d'ingénieuses inductions sur le processus de régénération de l'épiderme. Il se passe pour les îlots ce qui se passe pour les bords de la plaie ; plus on s'éloigne de la peau normale,et cela se voit surtout bien dans les grandes plaies, plus la cicatrice d'abord plus blanche, épaisse, devient mince, transparente, inégale, peu solide; autour des greffes il en est absolument de même comme il l'a très-bien dit. On sait que la cicatrice des grandes plaies s'excorie, se fendille souvent, ou s'ulcère, et que ce travail de destruction débute ordinairement par les parties centrales, les dernières formées. Si donc, au lieu de laisser s'achever la réparation par les seules forces de la cicatrisation marginale, qui n'aboutissent souvent qu'à un résultat imparfait, nous plaçons un certain nombre de greffes autour desquelles se forme une cicatrice plus blanihe, plus épaisse et plus solide; la guérison sera évidemment plus parfaite. C'est principalement ce que les taits ont démontré. Je ne veux pas dire, bien entendu, que la greffe empêchera d'une façon absolue la cicatrice de se rouvrir dans tous les cas; j'ai malheureusement vu le contraire plusieurs fois. Cependant, depuis que je me suis rendu compte de ces caractères delà cicatrice, je me suis demandé si je n'aurais pas pu prévenir plus ou moins complètement des récidives d'ulcères, en multipliant plus que je ne faisais alors les centres de cicatrisation.

Voici maintenant quelques observations qui démontrent a solidité particulière des cicatrices produites parla greffe; on en trouvera d'autres dans les différents recueils périodiques où ce fait est affirmé par nombre de chirurgiens. Je choisis les suivantes qui m'ont paru les plus probantes. La première est due à M. le Dr Rouge, de Lausanne (1) :

(1) Bulletin de la Société médicale de Suisse, Romande, sept. 1870-

Obs. VIII. — Il se trouvait, dans mon service, un jeune homme, tonnelier, qui avait été horriblement brûlé aux membres inférieurs, au dos, par de l'esprit-de-vin. Ce malheureux, atteint de tétanos, guérit pendant qu'il prenait 6 à 8 grammes de chloral par jour, et tandis qu'on lui faisait en même temps des injections cutanées de morphine : le tétanos dura un peu plus de trois semaines.

Deux mois après l'accident, le blessé portait à la face interne et postérieure des cuisses d'énormes plaies qui s'étendaient au creux poplité, et descendaient au-dessous du mollet. Soumis à des traitements variés et prolongés, ces ulcères semblaient rebelles à la cicatrisation. Le 2 août, j'essayai la greffe épidermique. Je saisis sur le bras du patient, à l'aide d'une pince à dissection, un pli superficiel de la peau, qui fut coupé avec des ciseaux courbes; j'obtins ainsi un petit lambeau elliptique de 2 ou 3 millimètres de longueur; il comprenait, dans son épaisseur, d'un millimètre à peu près, outre la couche épidermique, la partie supérieure du corps muqueux, que M. Reverdin considère, non pas comme une couche spéciale, mais comme formée de jeunes cellules épidermiques, de cellules nouvellement écloses. Je fis, sur la surface granuleuse do la plaie, une légère incision, dans laquelle le petit lambeau fut implanté, de telle sorte que bien déroulé, bien étendu, il était en contact avec les granulations avivées. Une bandelette de sparadrap le maintint en place. Le lendemain, la greffe, simple point jaunâtre, ressemblait à une agglomération de pus concret. Le surlendemain, cette tache devint grise; elle est au fond d'une petite dépression, et, le jour suivant, je constate déjà une fine pellicule lisse, rosée, pareille au liséré qui se trouve à la limite des plaies en voie de cicatrisation. Dès lors, cette mince membrane s'épaissit, elle prit plus de corps et franchit les limites du godet qui lui avait servi de berceau; elle envahit les bourgeons du voisinage, qui se couvrent d'épiderme. Je fis ensuite d'autres greffes sur divers points de la plaie que j'avais à soigner, La cicatrisation marche rapidement, et, chose remarquable, il s'est formé une véritable peau, souple, épaisse, solide, sans ten lance à la rétraction, tandis que sur Vautre membre, où il ne fut pas fait de greffes, les plaies présentent par-ci par-là une faible couche de tissu modulaire qui 'ulcère presque aussitôt qu'il est formé.

M. Rouge ajoute plus loin : « Cette méthode nous fournit le moyen d'accélérer la cicatrisation des plaies, des ulcères, et d'obtenir une cicatrice régulière, solide et non sujette à l'ulcération. De plus, je crois, dyaprès ce que j'ai vu, qu'on pourra prévenir par le semis de greffes épidermiques les difformités résultant de la rétraction inodulaire. »

Cette observation m'a semblé probante, car la symétrie et l'identité d'origine de ces deux plaies donnent à la comparaison

des deux cicatrices, si différentes, toute la valeur d'une expérience bien faite. Dans le cas suivant, qui a été publié par mon excellent am.. et ancien collègue, le Dr P. Olivier (de Rouen) (1), c'est une plaie peu étendue, mais située à la partie externe du genou, qui est envahie par la pourriture d'hôpital, et mesure bientôt 11 centimètres sur 10. M. Olivier traite la complication par l'acide chlorhydrique avec succès; la plaie se déterge et se cicatrise, mais :

Obs. IX. — «La cicatrice était tellement mince, adhérente aux parties profondes, que les mouvements même modérés de l'articulation suffisaient à la déchirer, elle devenait alors le siège d'une ulcération qui exigeait un long séjour au lit pour la cicatrisation elle-même. J'essayai pour la troisième fois, le 5 février 1870, la greffe épidermique, je fus assez heureux pour obtenir l'adhérence du petit lambeau. Il devint le point de départ d'unecicatrisation active et rapide.

La plaie fut complètement fermée le 15 février, et j'ai pu observer le malade jusqu'au 10 mai. A partir de la cicatrisation définitive, il s'est produit sur la cicatrice elle-même une quantité considérable d'épiderme sous forme de feuillets qui se renouvelaient constamment, comme si la prolifération cellulaire provoquée par le lambeau épidermique eût continué pendant tout ce temps. De plus, malgréles déchirures transversales linéaires, se faisant lorsque le malade se fatiguait, la cicatrice était beaucoup plus solide et plus épaisse qu'auparavant, et le malade pouvait marcher toute la. journée, sans avoir à craindre Vulcèration^ qui, les premiers temps, détruisait sa cicatrice à peine formée dès qu'elle était le siège d'une déchirure.

La greffe épidermique m'a paru avoir, dans cette occasion, une réelle efficacité pour rendre la cicatrice plus solide.*

Outre le résultat favorable de la greffe dans ce cas, M. Olivier a remarqué une desquamation abondante au niveau de la cicatrice; cette desquamation, qui s'observe peut-être à un moindre degré dans nombre de cicatrices ordinaires, je l'ai vue excessivement prononcée dans quelques-unes de mes observations; elle paraissait se faire surtout au niveau des îlots, et Pépiderme s'enlevait par larges plaques plus ou moins circulaires; il semble donc qu'après la cicatrisation achevée, il continue à se faire autour des greffes un travail particulièrement actif, un renouvellement plus rapide de la couche épithéliale. Est -il pour quelque chose dans la solidité de la cicatrice ?

(1) Gazette des hôpitaux, 21 mars 1871. Reverdin.

Mon collègue et ami, A. Hybord, m'a montré un malade porteur d'un grand ulcère du mollet; des greffes faites il y a un an environ sur la partie inférieure, avaient aidé à la cicatrisation de cette partie de la surface, tandis qu'en haut la guérison ne s'est jamais faite. Eh bien, cette cicatrisation de la partie inférieure ne s'est point ulcérée, elle est encore solide et souple.

J'arrive maintenant à quelques faits qui, aussi démonstratifs que les précédents, le sont d'une façon peut-être plus frappante {i\

M. leD'S. Duplay m'avait communiqué l'histoire très intéressante d'un malade qu'il avait greffé en 1870; au moment où il allait êtreguéri de son ulcère, un érysipèle était survenu et avait détruit toute la cicatrice, sauf trois îlots correspondant aux greffes; par un heureux hasard ce malade revint cette année à l'hôpital Beaujon où je pus, grâce à l'obligeance de M. Duplay, observer sur lui les particularités très-frappantes qui font le sujet de l'observation suivante :

Obs. X. — Prévost (Jean), 55 ans, journalier, entre le 7 novembre 1871 à l'hôpital Beaujon, service de M. S. Duplay, 2e pavillon, n° 38.

«Cet homme est porteur d'un ulcère de la jambe droite et a été amputé de la jambe gauche pour un écrasement du membre il y a sept ans. C'est un an après qu'un coup de pied de cheval reçu à la jambe droite fut l'origine de l'ulcère ; le malade n'a pas de varices. Il y a cinq ans et demi il entra une première fois à Beaujon dans le service de M. Richard; son ulcère guérit mais récidive bientôt; le malade rentre, ressort guéri, puis l'ulcère se reproduit et ainsi de suite; c'est actuellement la sixième fois qu'il reprend un lit à Beaujon. Mais cette fois son ulcère présente quelque chose de tout particulier : on voit au centre de celui-ci trois beaux îlots arrondis de cicatrice ; ils font une saillie de 5 millimètres au moins au-dessus du niveau de l'ulcère. Voici ce qui s'est passé : la dernière fois que le malade vint se faire soigner à Beaujon, M. Duplay fit (en novembre 1870) sur la surface bourgeonnante quatre ou cinq greffes épidermiques par le procédé que j'avais indiqué; sur ces quatre ou cinq greffes petites et minces trois prirent, et l'on vit se développer autour d'elles de beaux îlots de cicatrice.

Un mois plus tard, au moment où le malade allait être complètement guéri, survient un érysipèle autour delà plaie; la cicatrice se

(!) J'ai publié déjà une note sur ce sujet, dans la Gazette du 2 dée. 1871.

détruit, mais M. Duplay est très-frappé de la voir résister au niveau de chaque greffe dans une étendue de 1 centimètre de diamètre environ, L'érysipèle ayant cédé, les îiots respectés se mettent à s'étendre, ies bords de la plaie se cicatrisent et la surface est rapidement recouverte. Le malade quitte l'hôpital.

Le 7 novembre 1 871 , il se présente de nouveau à la consultation de M. Duplay. L'ulcération s'e^t reformée en respectant les îlots développés autour des greffes ; ces îlots présentent les caractères suivants : deux sont arrondis et mesurent 1 centimètre 7 de diamètre, l'autre \ centimètre 2 de diamètre; le troisième est allongé, ovalaire; son plus grand diamètre mesure 1 centimètre 4 de diamètre ; leurs bords sont saillants, formant une sorte de bourrelet; ces îlots ressemblent à trois grosses papules; leur centre présente une petite dépression qui ne laisse pas de doute sur leur origine; du reste, M. Duplay est parfaitement sûr que leur siège est bien celui des greffes qui ont pris. Autour d'eux il reste encore une petite zone épidermique, plus étendue dans quelques points, formée autour du bourrelet saillant.

Cette zone s'étend rapidement depuis que le malade est mis au repos et au lit; le 20 novembre elle a déjà rejoint depuis quelques jours le bord de la plaie dans un point, et forme là un large point cicatriciel.

Je fais sur les granulations une douzaine de greffes qui forment rapidement des îlots; le malade (2 décembre) est actuellement en bonne voie de guérison, et les petits îlots nouveaux sont très reconnaissables à leur blancheur, à leur légère saillie. »

En résumé, trois îlots de plus de 1 centimètre de diamètre, développés autour de greffes, ont résisté deux fois à des causes de destruction, érysipèle et ulcération, auxquelles n'ont pas pu résister d'autres parties de la cicatrice, et je fais remarquer que dans ce cas les greffes avaient été faites absolument par mon procédé (greffes petites et minces); donc la cicatrice développée autour des greffes dans une zone variable, possède et conserve des propriétés de solidité particulière.

Dans le cas suivant les mêmes phénomènes s'observent.

Obs. XI (thèse de M. Colrat), due à l'obligeance de M.Morat, interne du service. — « Pierre Foure, 58 ans. A l'âge de 42 ans, phlegmon du pied, terminé par gangrène, qui laisse une cicatrice rétractile, au point que le pied est dans la flexion forcée, et que le malade marche sur son talon. Cette cicatrice est le siège d'ulcérations rebelles.

En 1870, il entre une première fois à l'Hôtel-Dieu. M. Ollier lui pratique, deux mois après son entrée, deux greffes épidermiques. Il sort guéri quatre mois après.

Le 4 juin 1874, il rentre de nouveau à l'Hôtel-Dieu, clans le service de M. Ollier.

L'ulcère a recommencé depuis six mois à envahir la jambe; seulement on peut voir deux îlots au milieu de la cicatrisation. Ces îlots occupent le siège des greffes épidermiques, transplantées l'année précédente.

1er juillet. Après avoir préparé la place, on transplante un lambeau épidermique ayant environ 5 centimètres de longueur sur 2 et demi de largeur.

Le 9. Nouvelle greffe.

Actuellement, 25 juillet, plus de la moitié de l'ulcère est cicatrisée» (1).

Le même fait s'est produit probablement chez le malade qui fait le sujet de l'observation XI. C'est ce malade qui présentait une cicatrice ulcérée du talon; ulcérations multiples; je fais des greffes sur Tune d'elles qui guérit; un an plus tard je retrouve ce malade dans le service de M. le professeur Gosselin; l'ulcération s'est reproduite, elle est beaucoup plus étendue que la première fois, mais il reste au centre un îlot arrondi intact; le malade croit que cet îlot correspond à l'ulcération greffée l'année précédente; je n'oserais l'affirmer d'une façon absolue, mais les faits qui précèdent semblent donner raison à l'idée de ce malade.

A côté de ces cas je puis en placer un autre qui présente en petit les mêmes phénomènes et qui démontre la faiblesse croissante de la cicatrice à mesure qu'on s'éloigne du centre des îlots.

Il s'agit du malade de l'obs. IV.

Le 22 septembre 1871, 10 greffes sont faites et 9 prennent; le 27 j'en fait 4 autres. Ces greffes s'entourent de beaux îlots qui grandissent rapidement, se réunissent soit entre eux, soit avec les bords de la plaie par des ponts et couvrent bientôt presque toute la surface de la plaie; celle-ci mesurait 10 centimètres sur 6 à l'origine.

Le 9 octobre de larges îlots recouvraient presque toute sa surface, sans que les bords y aient pris grande part.

Le 13, il ne reste plus que de très-petites surfaces non -cicatrisées, mais les jours suivants ces petites surfaces saignent facilement, et présentent une tendance à l'ulcération de plus en plus prononcée.

Le 4 novembre, de véritables ulcérations, peu profondes, il est vrai, sont parties des espaces encore non cicatrisés, et ont envahi peu à peu le pourtour de plusieurs des îlots; si bien que ceux-ci qui

(1) C'est évidemment le même fait qui est r.-ipporté par M. Poncet. Lyon médical, \2 nov. 1871.

étaient il y a quelques jours réunis sont maintenant réparés par des ulcérations circulaires, complètes ou incomplètes; ces îlots ainsi isolés ont les dimensions de pièces de 50 centimes environ.

Je fais un pansement au diachylon.

H novembre. Les petites ulcérations ont diminué d'étendue, les ponts se sont rétablis.

Le 17. Cicatrisation complète. Desquamation abondante^ plus épaisse au niveau des îlots. »

Ce fait montre bien par où commence la destruction de la cicatrice par ulcération; dans les grandes plaies non greffées c'est par le centre, dans les plaies greffées c'est par la périphérie des îlots. Il vient à l'appui de ce que j'avançais; à savoir que pour obtenir une cicatrice solide, dans ces ulcères récidivant facilement, il faut rapprocher les greffes assez les unes des autres pour que les îlots n'aient pas besoin de s'étendre beaucoup avant de se souder entre eux (1).

L'ensemble des observations que je viens de rapporter démontre, je pense, sans conteste : 1° Que les îlots cicatriciels dus aux greffes peuvent être plus solides et résister mieux à certaines causes de destruction, que la cicatrice développée sans leur secours;

2° Que cette propriété, surtout prononcée dans les parties centrales des îlots, s'affaiblit et se perd à mesure qu'on s'en éloigne;

3° Que le procédé que j'emploie pour la greffe permet d'obtenir ces résultats, aussi bien que les autres.

§ 3. — Résultats au point de vue de la retraction cicatricielle et des cicatrices vicieuses. — Peut-on, au moyen de la greffe, lutter avantageusement contre la rétraction des cicatrices, empêcher la production de certaines difformités; et peut-on l'employer dans les opérations qui ont pour but de remédier à ces difformités ?

Les faits, je l'avoue, sont jusqu'ici peu nombreux et moins démonstratifs que je le voudrais; l'observation doit, pour avoir du poids, avoir été poursuivie pendant longtemps, ce qui n'a pas pu encore être fait. Le raisonnement indique bien, je crois,

M. G. Martin me dit, au moment que je termine ce travail, qu'il vient d'observer, dans le service de M. Maisonneuve, un nouveau cas de persistance d'un îlot de cicatrice intact au milieu d'un ulcère, qui, d'après le malade, avait été greffé il y a un an.

que la greffe peut lutter au moins contre une partie du travail de rétraction, mais il faut des faits pour démontrer la justesse de ce raisonnement.

Qu'il s'agisse d'une plaie articulaire, comme à la région antérieure du coude, ou d'une plaie véritablement commissurale comme aux espaces interdigitaux, la rétraction se fait en deux temps. Elle commence pendant la cicatrisation elle-même : dans la plaie du coude on voit Tavant-bras être attiré peu à peu dans la flexion; les deux doigts voisins tendre à se souder dans leur commissure. Elle s'achève après la cicatrisation : des brides se forment et deviennent de plus en plus saillantes; l'adhérence formée par soudure se resserre de plus en plus, et cela pendant un temps souvent fort long. Si au lieu de laisser la cicatrisation s'achever seule , on détermine la formation sur la plaie du coude d'un grand nombre d'îlots (1), la cicatrice se fera plus vite et elle couvrira par conséquent une plus grande surface, la vibration primitive ayant eu moins de temps pour s'exercer. 11 y aura dès lors une plus large étoffe fournie à la rétraction secondaire, et il me semble, si le raisonnement est juste, que la difformité linale sera moindre.

Mais venons aux faits, et occupons- nous d'abord des plaies commissurales.

A. On peut au moyen des greffes s'opposer dans ces plaies à la soudure des surfaces voisines, cela est démontré par des faits et c'est là, je pense, une des applications importantes de la méttiode.

Je trouve dans le Centralblatt (2) l'analyse d'un cas de ce genre, traité par M, Ranke.

Obs. XII. — «Jeune fille de 6 ans; brûlures étendues le 3 juillet; vient se faire soigner le 2 décembre. La cicatrisation s'était arrêtée comme M. Ranke s'en assura par une observation de neuf jours.

Le 12 décembre deux transplantations furent faites dans les endroits suivants : il y avait à la face interne du bras gauche une

(1) Ces centres multiples agissent peut-être en répartissant la rétraction, en la divisant, au lieu de s'exercer seulement sur les bords, elle est pour ainsi dire brisée, distribuée en chaque point où les greffes se développent. (A. Reverdin, Gaz, méd, de Strasbourg, 1er sept. 1871.)

(2) Centralblatt, f. d. Medic. Wissen., 1er avril 1871.

plaie de 3 centimètres de largeur sur 3 centimètres et demi de longueur, et d'autre part, à la région correspondante du thorax, une plaie de 5 centimètres de largeur sur 4 centimètres de longueur; le bras et la poitrine étaient jusqu'à l'angle que formaient ces deux surfaces granuleuses, attirés l'un vers l'autre, et le bras ne pouvait être dès lors écarté du tronc que de 45°. Les lambeaux de peau furent alors fixés dans le voisinage des limites supérieures de la plaie delà poitrine pour s'opposer autant que possible à la formation d'adhérences plus complètes entre le bras et le thorax.

Les lambeaux tinrent et il parut aussi se faire sur le reste de la plaie une cicatrisation plus active. ,

Le 20, des endroits où avaient été faites les greffes on voyait s'étendre une couche épaisse d'épiderme, et elles paraissent plus profondes que les parties voisines; mais la cicatrisation marche et le 7 janvier (vingt-sept jours après les greffes) la guérison était achevée et la rétraction ultérieure prévenue. L'auteur eut l'occasion de faire chez le même malade une nouvelle transplantation également avec un bon résultat, dans le voisinage de l'angle de l'omoplate. »

M. Golrat et M. Poncet (l) rapportent tous deux un cas de syndactylie, observé dans le service de M. Qllier. Voici ce que dit M. Poncel :

tNous n'avons pas revu le malade porteur d'une syndactylie survenue à la suite de brûlures profondes de toute la main. Lorsqu'il quitta l'Hôtel-Dieu, les mouvements des doigts étaient devenus possibles. M. Ollier avait fait des greffes dans les incisions du tissu interdigital, et il avait ainsi dirigé la cicatrisation du centre vers les bords périphériques, incapables de pourvoir à la formation d'un, tissu cicatriciel. *

J'ai moi-même tenté, dans un cas de brûlure, de m'opposer par la greffe à l'adhérence du bras au thorax, en plaçant des lambeaux dans le creux axillaire. Cette tentative a été faite cet été, alors que je ne reconnaissais pas encore les deux observations précédentes, dans le service de M. Julliard, à l'hôpital cantonal de Genève. Malheureusement, sur cette brûlurer remontant au mois de novembre 1870, très-étendue, et portée par un homme de 45 ans, un peu alcoolique, 'les greffes- ont tait très-peu de progrès, d'après une note que je dois à l'obligeance de M. Masson, interne du service. Les greffes ont été faites le 20 août, on les a

(1) Pontet, ib., p, 570.

cru tombées, mais le 4 novembre «au pli de l'aisselle, on remarque à la partie antérieure et à la partie postérieure un petit îlot épidermique de la grosseur d'un petit pois; ces deux îlots ne prospèrent pas. »

Je me demande si ce n'est pas dans ces cas particuliers que le procédé de M. Ollier pourrait être utilisé avec succès; en taillant de longues bandelettes dermo-épidermiques on pourrait peutêtre plus facilement les assujettir dans les plis interdigitaux par exemple*

Je ferai remarquer en terminant que l'enfoncement des greffes et des îlots au-dessous des bourgeons, constitue un avantage dans Tordre de faits que je viens d'indiquer. Malgré la pauvreté des documents précédents, cette application de la greffe aux plaies qui exposent aux adhérences vicieuses paraîtra, je pense, possible et utile.

B. Passons maintenant aux plaies non commissurales; souvent et surtout dans certaines régions (régions articulaires, moignons d'amputation, face), elles sont exposées à la rétraction. Examinons les faits.

Presque tous les chiruigiens qui ont essayé la greffe remarquent que la cicatrice est plus souple, paraît moins rétractile; jamais je n'ai vu noter la formation de brides importantes. Je n'en ai jamais vu se former, petites ou grandes, chez les nombreux malades que j'ai greffés moi-même.

Si l'on se reporte à l'observation de mon ami Olivier, on peut facilement en induire que les greffes en affermissant la cicatrice, l'ont rendue aussi moins rétractile.

M. Poncet (1) a eu l'occasion de revoir une malade plusieurs mois après la guérison obtenue par greffes, d'une plaie du mollet consécutive à un abcès froid.

«Le 28 mars 1871, la cicatrisation était complète. Nous avons revu la malade trois mois après, et dernièrement elle entrait à l'Hôtel-Dieu, pour une fièvre typhoïde.

La cicatrice était souple et lisse, quoique résistante, plutôt déprimée que saillante, les bords seuls étaient un peu épaissis. »

Voici un autre fait rapporté par le même auteur :

( 1 ) Poncet, ib., p. 509.

a Chez une autre malade, la rétraction cicatricielle nous a paru également moindre qu'elle ne l'est habituellement. Il s'agissait d'une plaie bourgeonnante succédant à une vaste bouture de la partie interne du genou et du creux poplité. Nous avions fait de nombreuses greffes; la cicatrise qui s'ensuivit resta souple. Quatre mois après, elle ne gênait en aucune façon les mouvements du membre. »

M. Rouge, qui a pu chez son malade comparer les propriétés de la cicatrice ordinaire et de celle qui est produite avec l'aide des greffes (voir l'obs. 8), a vu cette dernière « souple, épaisse, solide, sans tendance à la cicatrisation d; il en était tout autrement sur l'autre membre; aussi M. Rouge dit plus loin : «Je crois, d'après ce que j'ai vu, qu'on pourra prévenir par le semis de greffes êpidermiques les difformités résultant de la rétraction inodulaire. »

Chez le malade présenté par M. Herrgott (1) : «plaie considérable de la cuisse, suite de brûlure, guérie par les greffes épidermiques, » la rétraction paraît avoir été également très-faible.

Le 12 mai 1871, M. Warrington Haward (2) présentait à la Clinical Society, de Londres, le malade sur lequel M. Pollock avait pratiqué la greffe pour la première fois en Angleterre.

t L'ulcère opéré était causé par une grave brûlure, et avait originairement environ 40 pouces sur o; elle occupait la fesse droite et la face externe de la cuisse droite. Le traitement a été long, mais le malade a bien guéri et l'extension de la jambe est presque parfaite.» (Les premières greffes avaient été faites au mois de mai 1H70, par M. Pollock, la brûlure datait alors de plus de deux ans.

J'ai pu voir moi-même ces jours derniers (8 décembre 1871) un malade dont voici en quelques mots l'histoire :

Des feux d'artifices qu'il préparait firent explosion, et lui firent (le 20 septembre 1871) d'atroces plaies avec brûlure sur tout le corps; la face et particulièrement les paupières, surtout les supérieures, furent très-maltraitées ; il y avait brûlure au deuxième et au troisième degré. M. le Dr Ch. Loiseau le soignait, et l'état des yeux du malade lui fit appeler leDr Wecker; vers le 15 octobre, ce dernier fit une douzaine de greffes; sur les paupières supérieures furent placées les plus nombreuses; une dizaine tinrent. La cicatrisation se fit alors . »

(1) Gazette médicale de Strasbourg1, 1er et 15 sep. 1871. (2j Lancet, 20 mai 1871, p. 685.

très-rapidement; la plaie étaii guérie vers la première moitié de novembre. Actuellement (8 déc.) on constate un très-léger ectropion des deux paupières inférieures, et une bride à la commissure interne de chaque côté; quant aux paupières supérieures sur lesquelles on distingue très-bien les greffes, elles sont moins larges et moins souplesqu'à l'état normal, mais il n'y a aucune tendance à la formation d'un ectropion. Et cependant, MM. Loiseau et Wecker m'ont dit que certainement sans les greffes il y aurait actuellement un renversement complet des quatre paupières.

Cette observation démontre bien, je pense, qu'on peut ïui moyen de la greffe lutter avec avantage contre la rétraction» sinon la prévenir complètement. Les précédentes, et ce t'ait que dans mes observations personnelles je n'ai jamais vu de brides se former, me font penser qu'en usant plus largement encore des greffes, en les plaçant plus nombreuses, et plus vite on pourrait empêcher au moins en partie la formation de cicatrices vicieuses. C'est, comme je l'ai dit d'ailleurs, l'impression de plusieurs chirurgiens; mais il faut évidemment pour une démonstration rigoureuse des observations plus longtemps suivies.

C. On a tenté l'application de la greffe non plus pour supposer à la formation d'une cicatrice vicieuse, mais pour remédier à une difformité déjà produite.

Le cas de M. Ollier rentre dans cette catégorie de faits, et je puis en ajouter quelques autres.

M. Lawson (1) a pratiqué l'opération suivante pour un ectropion, et a présenté le malade à la «Clinical Society» de Londres.

11 incisa le tissu cicatriciel et disséqua les adhérences de manière à libérer la paupière qu'il sutura à l'autre; il eut ainsi une plaie qu'il laissa bourgeonner; le quatrième jour et le sixième jour, deux larges greffes furent faites avec succès, et contribuèrent à laguérison de l'ectropion; à part une légère difformité due, je pense, à la saillie des îlots greffés. Le résultat paraît avoir été satisfaisant; mais il faudrait savoir si par la suite l'ectropion ne se reproduira pas.

M. Arnott a également obtenu un bon résultat dans un cas du même ordre :

«F .ii. . i i . i ■ ■ ■ i.

(i)Lancet, 19 nov. 1870.

Obs. X1I1 (i). — «K. T. ., belle jeune fille, bien portante, âgée de 22 ans, fut admise le 43 septembre (Middlesex hospital), pour une altération kéloïdienne, occupant la peau depuis la ligne médiane de la gorge jusqu'au côté droit du cou. Des nodules laids et douloureux s'étaient formés dans la cicatrice résultant d'une grave brûlure qu'elle s'était faite cinq mois avant. Le 14, M. Arnott excisa les parties malades, disséquant largement les nodules, et enlevant nécessairement beaucoup de peau. Une tentative de réunion immédiate ayant échoué, M. Arnott attendit deux semaines jusqu'à ce que la plaie fût bien granuleuse et alors, le 28 septembre, greffa deux lambeaux de peau (2), large comme un pois, pris à la partie interne du bras, les fixa avec un emplâtre transparent. Vu la difficulté de tenir la partie immobile, le pansement fut dérangé, et une des greffes glissa à l'angle de la plaie où elle adhéra et s'incorpora bientôt à la cicatrice, l'autre restant en place et grandissant gentiment. Quand le succès d'un troisième essai fut clair, M. Arnott fit encore deux greffes de la même façon, et la malade se prêtant mieux au succès en tenant le cou en repos, toutes deux réussirent admirablement. Vers le 20 octobre, la surface fut entièrement couverte d'un tissu cicatriciel naturel, souple, dans lequel on n'aperçoit aucune épaisseur morbide, les greffes étant encore maintenant bien visibles.»

Mon cousin M. A. Reverdin dit avoir également obtenu un bon résultat de greffes faites sur la plaie frontale dans un cas de rhïnoplastie.

Si les greffes promettent d'éviter la rétraction des cicatrices, il est évident que de nombreuses applications pourront en être faites dans des cas qui nécessitent Tautoplastie; on pourra aussi l'utiliser dans ces opérations pour couvrir les surfaces mises à nu par les lambeaux. Je ne fais qu'indiquer ces applications; l'expérience dira ce qu'elles peuvent donner.

En terminant je dois dire que je ne suis pas du tout de l'avis de ceux qui croient que le derme transplanté joue un rôle dans ces phénomènes. Ils s'observent aussi bien après les petites greffes qu'après les grandes, et on ne peut réellement pas alors tenir compte de la minime portion de derme qui entre dans la composition du lambeau; d'ailleurs le derme, je le dirai plus loin, se modifie profondément une fois qu'il est soudé.

(i) Médical Times and Gazette, 29 oct. 1870.

(2) M. Arnott parle de ces cas à la Clinical Society (26 nov. 1870); il parait avoir fait des greffes minces, car il emploie le mot « cuticle. »

Je peux conclure maintenant :

1° Que par la greffe on peut s'opposer à la soudure de deux surfaces granuleuses voisines.

2° Que pour ce qui est de la rétraction, le raisonnement et quelques faits démontrent qu'on peut la prévenir au moins en partie au moyen des greffes ;

3° Que les applications faites à la cure de certaines cicatrices difformes ont donné de bons résultatî ; ces résultats devront être contrôlés par le temps.

§ 4. — Résultats de la greffe dans les plaies rebelles à la cicatrisation, et à cicatrisation lente.

On voit souvent dans la pratique des plaies dues soit à un traumatisme, soit à une opération chirurgicale ou des ulcères de nature diverse, qui mettent un temps démesurément long à guérir ou qui refusent absolument de se cicatriser. Cela tient à des causes variées et souvent combinées; tantôt à l'étendue même de la surface, tantôt à des conditions de forme ou de situation, tantôt à la cause elle-même qui a donné naissance à la lésion. De nombreuses observations démontrent maintenant qu'on peut venir à bout de bon nombre de ces plaies rebelles par la greffe; que par son moyen on peut faciliter considérablement la cure de celles dont la durée, sans être illimitée, est sans rapport avec leur étendue.