Plaies rebelles à la cicatrisation

Parmi les plaies de grandes dimensions, on voit souvent les brûlures ce cicatriser sur les bords très-lentement, puis s'arrêter tout à fait; il résulte de la suppuration prolongée un retentissement sur la santé générale qui apporte de nouveaux obstacles au travail réparateur.

C'est sur un malade de cette catégorie que M. Pollock (1) pratiqua pour la première fois à Londres des greffes. La brûlure datait de deux ans, c'était chez une petite fille de 8 ans: 14 greffes y furent faites et la guérison obtenue en cinq mois; 1 auteur

(i) Lancet, 19 nov. 1870. (Clinical Society of London.)

fait remarquer que la santé s'est beaucoup améliorée à mesure que la cicatrisation faisait des progrès.

M. Dobson (1) rapporte un cas de brûlure de l'abdomen qui après s'être cicatrisée dans l'espace de 3 pouces sur les bords resta complètement stationnaire pendant six mois; la plaie avait 8 pouces sur 5; des greffes furmt alors faites et la guérison était achevée en un peu moins de onze semaines.

Un autre cas du même genre est dû à M. Lawson Tait (2). La brûlure siégeait à la poitrine, et datait du mois de décembre; en mai il restait encore une large surface de granulations mollasses; les bords étaient élevés et toutes les variétés de pansements avaient été essayées sans succès ; des greffes turent faites sur cette plaie, trois restèrent en place, et la cicatrisation s'étendant de ces trois points, la plaie a beaucoup diminué d'étendue. Elle était encore en traitement quand l'auteur publie sa note.

Dans l'observation suivante c'est encore une brûlure qui refuse de guérir, et dont je viens à bout par la greffe, à force de patience; ici la situation delà plaie jouait probablement un rôle dans l'arrêt complet de la cicatrice; la surface dure, jaunâtre, comme iibreuse, sans vascularisation, paraissait peu favorable au succès; en choisissant la place de chaque petite greffe, en les plaçant sur tous les points qui paraissaient se vasculariser un peu j'ai fini par arriver à la guérison.

Obs. XV. — H... (Nicolas) , 36 ans, homme de peine, entré le 5 octobre 1869 à la Charité, service de M. le professeurGosselin, salle Ste- Vierge, n<> 6. Cet homme s'est fait, il y a maintenant deux ans, contre un poêle, une large brûlure qui occupait la face externe du membre inférieur droit depuis la moitié de la cuisse jusqu'à la moitié de la jambe. Au bout de six mois la cicatrisation était à peu près complète, mais au lieu de la laisser s'achever il se remet au travail; ce qui restait de la plaie s'ulcère et s'agrandit. Depuis lors, malgré diverspansements la plaie a conservé la même étendue. Au mois d'octobre 1869 il entre à la Charité; on fait des pansements à l'acide phénique, on y substitue à plusieurs reprises les bandelettes de diachylon, mais sans obtenir de résultat; M. le professeur Gosselin se proposait de transporter sur cette surface un lambeau de peau pris sur la jambe d'un amputé: le malade s'y refusa.

(2) Médical Times and Gazette, 29 oct. 1870.

(3) Médical Times and Gazette, 29 oct. 1870.

Voici quel est l'état de cette plaie le 43 janvier 1870; elle mesure 13 centimètres sur 7; elle ne s'est pas le moins du monde cicatrisée; elle occupe le côté externe du genou droit qui s'est ankylosé pendant la cicatrisation il y a deux ans; ses bords sont durs, fibreux, formés par du tissu cicatriciel, la plaie est un peu enfoncée et ne présente que quelques très-petites places rouges formées par des granulations très-rudimentaires; tout le reste est formé d'un tissu dur, jaunâtre, un peu strié, qu'on peut frotter sans le faire saigner le moins du monde; sur les bords on ne voit pas de cicatrisation en voie de progrès, sauf dans une très-petite étendue à la partie inférieure.

Le 13 janvier, je greffe sur les parties de la plaie qui offrent quelques granulations, trois lambeaux petits et minces pris sur la jambe du malade.

Le 15. Un seul des lambeaux tient, il est devenu, sur son bord, pâle, gris, translucide.

Le 18. On aperçoit aujourd'hui une bordure élroi'e, d'un rouge vif autour du lambeau qui a pris plus d'épaisseur. Le reste de la plaie, pansé au styrax, est un peu plus granuleux.

Le 19. La bordure rouge formée est plus large; je greffe un autre petit lambeau près du bord antérieur de la plaie.

Le 20. La nouvelle greffe n'a pas tenu.

Le 21. L'îlot s'est étendu et paraît plus épais. Greffe de § lambeaux sur différents points de la plaie.

Le 22. L'îlot continue à s'étendre à mesure que le liséré rouge se transforme en épiderme; il avance lui-même sur la plaie; il a environ 1 millimètre de largeur. Un seul des 8 lambeaux a pris, mais il est décollé par mégarde. Une nouvelle greffe est faite sans succès.

Le 28. La plaie a meilleur aspect; l'îlot a maintenant un bon centimètre de diamètre, et il s'est réuni avec le bord postérieur de la plaie. On revient à l'acide phénique.

Le 30. Cinq greffes sont faites aujourd'hui.

Le 31. Deux des greffes tiennent. L'îlot a si bien grandi qu'il s'est soudé aux deux bords de la plaie, qui se trouve divisée en deux.

3 février. L'aréole rouge se forme bien autour des nouvelles greffes. Deux nouvelles greffes plus épaissies sont faites sans succès.

Le 4. Deux greffes aujourd'hui; elles tiennent, mais les jours suivants elles s'amincissent et se desquament.

Le 10. L'une des greffes du 30 janvier a formé un îlot qui s'est réuni par un pont à un des bords de la plaie.

Le 10, le 13 et le 17, de nouvelles greffes sont faites : les unes tiennent, d'autres tombent.

Le 20. A la partie supérieure delà plaie, se trouve une grande presqu'île et dans un point où une greffe avait peu à peu disparu, ne laissant d'autre trace qu'une petite ligne rouge, on voit une mince ligne épidermique bordée d'une aréole rouge. On panse au chlorate de potasse.

Le 22. La ligne épidermique a beaucoup augmenté de largeur; à la partie inférieure de la plaie, un îlot a les dimensions d'une pièce de 20 sous; le pouls a beaucoup grandi, il a les dimensions d'une pièce de 20 sous, ses deux extrémités sont larges.

Le 25. Le 4 et le 16 mars, greffes prises sur le malade et sur ses voisins; quelques-unes de ces deux provenances prennent et forment des îlots en suivant les mêmes périodes dans leur développement.

18 mars. La plaie se trouve divisée en quatre plaies secondaires, dont deux très-petites et deux grandes; celles-ci présentent un bord irrégulier, festonné et découpé par les îlots. x

Quelques greffes sont prises sur un nègre; celles qui deviennent adhérentes pâlissent, se desquament et sont remplacées par de petites surfaces rouges; on ne peut plus très-bien les suivre.

1er avril. Les deux petites plaies sont cicatrisées, et les deux grandes chacune divisée en deux; sur chacune de ces plaies nouvelles greffes; les unes prennent, les autres non.

Le 20. Il ne reste que deux très-petites plaies, dont la surface a toujours le même aspect fibreux qu'au début.

Le 3 mai, le 11, le 14 et le 17, nouvelles^greffes sur la seule plaie qui reste, et qui a à peine l'étendue d'une pièce de 10 sous.

Cette petite surface présente pendant ce mois une tendance à l'élévation.

Enfin, le 16 juin, la guérison est complète. Néanmoins la cicatrice se rouvre dans sa partie centrale, et il se fait une petite ulcération peu étendue. Le 18 juillet, le malade sort, je ne l'ai pas revu depuis. »

Cette observation m'a semblé très -importante; malgré les plus mauvaises conditions pour le succès, et après bien des échecs, cette plaie, qui ne se cicatrisait pas, a fini par guérir, et la cicatrice était presque entièrement due aux îlots formés.

Je signale encore le malade présenté par M. Herrgott, et qui a fait le sujet du travail de M. A. Reverdin. Mais ce ne sont pas seulement les grandes brûlures, ce sont encore les ulcères de jambe traumatiques ou variqueux, rebelles à la cicatrisation qui ont guéri au moyen des greffes.

L'exemple le plus frappant est celui qu'a publié M. R. \V. Goldie (1). L'ulcère, d'origine traumatique, datant de 28 ans et guéri une première fois, s'était rouvert en 1850, et depuis lors aucun traitement n'avait pu le guérir; trois greffes de la dimension d'un pois y sont placées, des îlots se forment, se réunissent au bord, et la guérison était presque complète quand l'auteur écrit

(1) Lancet, 14 janv. 1871.

sa note. Je trouve encore dans la Lanret, la mention d'un ulcère datant de 24 ans et greffé avec succès. M. Lavvson (1) a guéri par la greffe d'un lambeau grand comme un fourpenny , un grand ulcère de la jambe qui avait résisté à tous les traitements depuis 5 ans.

M. Mason (2) appliqua avec succès le procédé de la greffe pour deux ulcères, entre autres, persistant l'un depuis 3 ans, l'autre depuis k ans. Je n'ai pas eu pour ma part Foccasion de traiter des ulcères variqueux datant de si loin, mais néanmoins dans plusieurs cas d'ulcères de jambe récidives, j'ai vu les greffes hâter beaucoup laguérison. Les observations sont si nombreuses sur ce point que je crois inutile d'en ajouter de nouvelles.

Mais voici trois cas dans lesquels des causes différentes entravaient la guérison. Dans le premier c'est une vaste plaie du membre inférieur consécutive à un phlegmon diffus. Laguérison était retardée par l'état de débilitation du malade et la cicatrisation presque nulle.

Obs. XVI. — «L... (Ives), 24 ans, soldat au 42e de ligne, salle Saint- Félix, n» 25, service de M. Dolbeau. Ce malade entra, à la fin de 1870, a\rec une plaie par arme à feu de la jambe gauche intéressant le tibia; un phlegmon diffus se développe, de grandes incisions sont faites sur la jambe et la cuisse; l'état général s'améliore peu à peu. Au mois de mars 1871, il existe de vastes plaies bourgeonnantes suppurant abondamment : à la face externe de la jambe, une longue plaie qui dépasse le genou en haut; une plaie large et étendue de la hanche jusque vers le milieu de la cuisse; et quelques plaies plus petites; la surface est presque lisse, bourgeons peu saillants et mous, cicatrice très-peu large. Le malade est pansé avec des bandelettes de diachylon.

Le 11 mars je fais sept greffes surla plaiede la jambe: je les prends sur moi-même, et je les place de façon à couper la plaie par des ponts.

Le 19. Toutes les greffes sont en place et tiennent bien; quelquesunes ont glissé sous le pansement, et se sont soudées au point où elles ont été se placer.

Le 25. Les greffes s'étendent très-lentement; les îlots groupés se réunissent, mais le liséré rouge n'est pas apparent.

ler avril. Je fais huit nouvelles greffes, je les groupe sur chaque plaie.

(1) Lancet, 19 nov. 1870 (Clinical Society of London). (2)Lancet, 22 oct, 1870.

Le 45. Les premières greffes ont formé un large pont qui divisera prochainement la plaie en deux. Les autres sont en place. Cicatrisation toujours très-lente sur les bords.

1er mai. Les greffes ont formé de larges ponts, ils ont acquis la largeur de pièces de 40 sous, la plaie est subdivisée en plusieurs autres. La cicatrisation était à peu près achevée au mois de juillet quand le malade quitta Beaujon pour le Val-de-Grâce.

Dans le cas suivant, c'est un ulcère chez un scrofuleux, durant depuis plusieurs années; je résume l'observation :

Obs. XVIL — «Jeune homme éminemment scrofuleux, atteint depuis longtemps d'ulcérations serpigineuses occupant presque tout Je membre inférieur; les ulcérations sont peu profondes; toute espèce de traitements externes et internes avaient été essayés sans succès, et quand je le vis au mois de janvier 1870 on ne pouvait songer à la greffe, à cause de l'état ulcéreux des plaies.

Au mois d'août 1870, sous l'influence de l'iodure de fer et de pansements à l'eau chlorurée, la plaie s'est modifiée ; la surface est rouge, présente des saillies et des crêtes; elle occupe toute la jambe et le dos du pied ; à la partie inférieure de la jambe et sur le pied il y a encore des ulcérations.

Le 4 août je fais quatre greffes; elles prennent; d'autres sont faites le 10 et le 15 août; elles prennent encore.

Le 18. Les premières greffes sont entourées d'îlots de la dimension de pièces de 20 centimes.

(Je fais une greffe prise sur un nègre ; cette greffe prend, reste quelque temps visible, est englobée dans la cicatrice, pâlit peu à peu, et le 9 septembre on ne la distinguait plus des parties voisines.)

1er septembre. Cinq greffes sont placées sur deux plaies du pied et à la face interne de la jambe, Elles s'étendent rapidement.

D'autres sont faites le 22 septembre (on panse la plaie à l'iodoforme); elles prennent.

Le 30. Formation rapide d'îlots .autour des greffes.

5 novembre. Il ne reste plus que deux ou trois petites plaies non cicatrisées.

Le malade est finalement sorti à peu près complètement guéri.

Les greffes ont au moins beaucoup contribué à sa guérison en activant la cicatrisation jusque-là entravée à chaque instant par des poussées ulcéreuses. »

Voici un autre exemple du même genre :

Obs. XVIII (résumé).— «Un homme de 80 ans, ayant quelques antécédents scrofuleux, entre, le 18 août 1869, à la Charité avec un ulcère de jambe, d'origine traumatique, datant de neuf mois. L'ulcère, à forme serpigineuse, sanieux, occupe les trois quart? de la circonférence du Reverdin. 5

membre, et plus de la moitié de sa hauteur. Tous les pansement*, imaginables ne le modifient pas; au mois d'août 1870 j'y fais quelques greffes par insertion, mais au bout d'un mois elles n'ont formé que deux petites perles épidermiques. En octobre la plaie s'estmodifiée clans sa partie interne sous l'influence du phosphate de fer, et de pansements au perchlorure de fer; j'y fais de nombreuses greffes qui réussissent presque toutes (21 et 24 août), et le 20 novembre toutr la partie interne de la plaie, c'est-à-dire une très-notable portion est cicatrisée. Malheureusement les occupations du siège nous empêchent de suivre attentivement ce malade; la partie externe est toujours ulcéreuse.

Aujourd'hui 7 décembre 1871, la cicatrice de la partie interne est restée intacte sauf en un point peu étendu. »

Dans un cas de plaie par arme à feu qui n'avait pu guérir depuis 7 ans Ifè, le Dr B. Howard (1) a obtenu une cicatrisation rapide par formation de ponts au moyen des greffes.

2<> Plaies à cicatrisation lente.

Parmi les plaies dont le siège influence défavorablement la cicatrisation, on indique celles qui avoisinent les articulations; au coude, au devant de la rotule, par exemple, une plaie même petite est quelquefois très-longue à guérir.

Voici un cas de ce genre, dans lequel la greffe a été certainement utile :

Obs. XIX. ^«L... (Emile), 16 ans, bourrelier. Entré le 19 octobre 1870 à la Charité, salle Sainte-Vierge, n° 35. Le malade entre avec une écorchure superficielle du genou et une synovite antérotulienne avec lymphadénite datant de quatre jours, résultat d'une chute. Incision cruciale; cataplasmes pendant huit jours, puis pansement à l'acide phénique.

4 novembre. La plaie est sans bourgeons, à tissus mollasses; elle a la forme d'une large étoile. A peine de cicatrisation et dans les angles seulement. J'y place six greffes que je recouvre non de bandelettes, mais d'un double linge cératé.et de charpie imbibée d'acide phénique. Quatre de ces greffes prennent; elles s'enfoncent peu à peu en se desquamant.

Le 10, elles sont réunies et entourées d'un cercle rouge.

Le 12, une greffe est faite dans chacun des angles de la plaie; elles prennent toutes.

! The médical Record ^New-York), 1S mai 1871 .

Le 48, l'îlot central a les dimensions d'une pièce de 2 centimes; la cicatrisation des bords s'active. Le 22, l'îlot central encore agrandi s'est réuni par trois ponts à la cicatrice marginale, aidée des 4 greffes des angles; il a la dimension d'une pièce de 50 centimes; il reste trois petites surfaces étroites non cicatrisées. Quelques jours après la cicatrisation est achevée.»

Une autre catégorie de plaies à cicatrisation lente, ce son celles qu'on observe dans les moignons coniques; la forme particulière de la surface semble entraver la formation de la cicatrice qui forme une sorte de collier à la base.

Je n'ai eu qu'une occasion de pratiquer la greffe sur un moignou de cuisse; le malade était dans un état général très-mauvais, les greffes prirent et se développèrent, mais peu activement.

Mon cousin A. Reverdin (1) a amené à cicatrisation par ce procédé plusieurs moignons coniques de cuisse dont la guérison se faisait attendre (aux ambulances de Haguenau).

J'ai plusieurs fois utilisé la greffe pour de petits moignons, ou pour des plaies accidentelles présentant les mêmes particularités de forme. En voici quelques exemples :

Obs. XX. ~ «P. (Henry), chimiste, âgé de 23 ans. Le jeune homme, engagé dans le génie militaire, a été blessé le 24 janvier 1871, par une explosion de dynamite; les doigts de la main gauche ont été brûlés et le pouce a été emporté au niveau de l'articulation métacarpophalangienne. Il vient depuis lors se faire panser tous les matins dans le service de M, le professeur Dolbeau. Les doigts sont en bon état, il ne reste au 15 avril que la plaie du pouce, dont la cicatrisation est excessivement lente; elle est ovalaire, saillante en dôme recouvrant l'os; les bourgeons charnus sont rouges, mais saignant facilement. La cicatrice est encore très-étroite, elle forme un anneau surplombé par les bourgeons. (La plaie est pansée à la glycérine.) M. Dolbeau pense que, vu la disposition de la plaie, sa guérison sera lente et demandera encore six semaines à deux mois.

Le jour même je place sur cette surface sept greffes prises sur le malade et sur d'autres ; diachylon.

18 avril. Toutes les greffes sont adhérentes; trois d'entre elles sont soudées ensemble; toutes sont bordées d'un liséré gris pâle, et d'un second liséré rouge lisse.

Une autre greffe est faite le 22.

Le 25. Les trois quarts environ de la plaie sont couverts par les greffes qui ont formé des îlots ; ceux-ci sont réunis entre eux et avec

(1) Gazette médicale de Strasbourg, 1er juin 1871 (article de M. Lauth).

le bord de la plaie; la cicatrice n'a pris qu'une faible part à ce résultat. Le malade quittant Paris, je fais trois nouvelles greffes qui achèveront la cicatrisation en peu de temps. »

Ainsi cette plaie qui ne guérissait que lentement et qui aurait duré encore de six semaines à deux mois, était aux trois quarts couverte par les greffes en dix jours.

J'ai obtenu des résultats semblables dans un cas d'amputation de l'annulaire, dont voici le résumé :

Obs. XXI. — « Ch. (Auguste), 55 ans, charretier. Entre le 31 mars 1870 (service de M. ie professeur Gosselin), salle Sainte- Vierge, n° S», à la Charité.

Amputation de l'annulaire pour un panaris compliqué.

6 mai, la plaie qui ne s'est pas réunie, est assez large encore et mesure 3 centimètres et demi sur ï centimètres et demi; pas de cicatrice sur les bords; bourgeons pâles, mollasses. J'y place sept lambeaux minces; bandelettes.

Le 11, les greffes s'enfoncent, et les jours suivants elles forment par leur réunion deux traînées épidermiques as^ez étroites, ces traînées se soudent entre elles, se réunissent aux bords par un pont; le 19 mai ce pont complètement uni avec un des bords couvre un quart de la plaie.

Les 12, 14 et 18. D'autres greffes sont faites et prennent, sauf deux, et s'étendent lentement après avoir presque disparu par desquamation.

6 juin. Il ne reste que quelques petits bourgeons non cicatrisés. »

11 est à noter que dans ce cas nous avions affaire à une plaie qui ne montrait pas de tendance vers la cicatrisation.

Chez un homme qui avait eu le pied gauche écrasé par une voiture et qui eut une gangrène du gros orteil et des téguments du dos du pied, la disposition de la surface granuleuse soulevée par la tête du métatarsien gênait la cicatrisation; M. le professeur Gosselin réséqua la tête de l'os. Sur cette plaie de bonne nature, mais de forme conique, les greffes prenaient admirablement et elles amenèrent une guérison rapide; les premières furent faites le 16 février, la cicatrise était achevée le 8 avril.

J'ai obtenu encore un bon résultat sur une plaie succédant à la chute des orteils rime à une gelure (voir l'observation I).

Je suis tenté de rapprocher de ces faits celui qui a été traduit

par M . Herrgott, et qui est dû à MM. Netolitzki et Philippe (1). Il concerne une femme qui, au mois d'octobre 1868, avait eu la presque totalité du cuir chevelu arrachée; la cicatrisation n'avait jamais pu s'achever depuis; des transplantations de peau humaine et aussi de peaux d'animaux ont amené le développement d'îlots. Dans ce cas l'étendue de la surface avait sans doute une grande part dans la difficulté de la cicatrisation, mais la disposition de la région y était aussi probablement pour quelque chose.

Je peux maintenant conclure de ces faits que la greffe permet de guérir plus rapidement des plaies dont la cicatrisation est normalement très-lente, et d'obtenir la guérison dans des cas où tous les autres moyens ont échoué,