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couche d'ouate hydrophile aseptique, et par dessus une bonne épaisseur d'ouate ordinaire. Une bande d: tarlatane fixera le tout. On obtient ainsi un pansement compressif, élastique. IL faudra toujours éviter une compression trop grande, car elle a une influence fâcheuse sur la vitalité des greffes.

On complétera la fixation des greffes par une gouttière s’il s’agit d’un membre, ou par la bande élastique, s’il s’agit de tronc.

Une fois ce pansement terminé on s’occupera de panser la section des greffes avec la gaze iodoformée ou toute autre substance antiseptique.

3° Quels sont mainteaant les soins consécutifs ? Nous croyons que les pansements tardifs et rares sont ceux qui conviennent le mieux, lorsqu'on a opéré dans les conditions que nous avons indiquées. Le premier pansement sera fait vers le cinquième et sixième jour ; on renouvellera les pan sements ultérieurs dans les mêmes conditions. Quelquefois cependant on sera amené à faire des pansements tous les

deux ou trois jours.

Nous signalerons pour terminer quelques modifications intéressantes apportées par divers chirurgiens.

Ils préparent la peau et la plaie par des pansements an-

tiseptiques humides pendant les quelques jours qui précéderont l'opération.

? Au lieu de se servir de protective, certains opérateurs préfêrent l'emploi de feuilles d'étain en bindelette; où en larges feuilles formant gouttières. Quelques chirurgiens se contentent de bandelettes de diachylon pour fixer les greffes.

Pour assurer une immobilisation plus complète on s’est

orne

servi de Ja bande élastique qui a pour résultat d'amener une adhérence intime du pansement sur la région restaurée.

Aux membres, quelques chirurgiens préconisent l'emploi d'appareils inamovibles, tels que gouttières, plâtres, appareil silicaté, attelles.

Telles sont les quelques modifications que nous avons tenu de signaïer en terminant notre chapitre de technique opératoire. |

OBsERVATION I.

Énorme ulcère de la jambe gauche, dénudation des muscles, Jambier antérieur et extenseur des orteils. Greffes d'Ollier-Thiersch. Guérison.

Observation communiquée par M. le D' Lejars, chirurgien des

hôpitaux.

Le 30 janvier 1891. — Le nommé C..…., 42 ans, journalier, est apporté du Bureau Central, dans le service de M. le professeur Le Fort, à la Pitié, avec un immense ulcère de la jambe gauche.

L'ulcère date de longs mois, il a été soumis à toutes les alternatives ordinaires de ces sortes de plaies, cicatrisé en partie, après un repos un peu prolongé, puis s'élargissant de nouveau, sous l'influence de la marche, de la malpropreté,ete. Aujourd’hui il occupe les deux tiers de la jambe gauche, recouvre presque entièrement sa face externe, et se diffuse en dedans, pour devenir presque annulaire, au-dessus des malléoles. La surface de la vaste plaie est irrégulière, sanieuse, sphacélée par places ; en bas et en dehors, le relief des muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils se dessine à nu, à peine voilé d'une mince couche gra nuleuse, et lors les mouvements du pied, on les voit se tuméfier et se grossir, et s'élever comme une double corde du fond de la

plaie ; plus bas, les tendons sont, eux aussi, en parties découverts. Un bord frangé, dur, calleux, entoure l'ulcère et s’exhausse notablement en certains points.

Les douleurs étaient très vives, l'odeur infecte, la marche impossible. L'aspect de l’ulcère, la dénudation des muscles étaient de nature à faire penser à la syphilis, ou du moins à ces ulcères hybrides, varico-syphilitiques, décrits par M. Verneuil, car il existait des cordons variqueux à la cuisse et sur l’autre jambe. Pourtant le malade niait énergiquement tout accident vénérien, et de fait l'interrogatoire ni l'examen n’en décélaient aucune trace.

On institua pourtant le traitement mixte, et la jambe fut recouverte de compresses humides, imbibées de solulions de sublimé,

et fréquemment renouvelées. La détension fut longue, et l’action du traitement interne parut fort minime.

Peu à peu les callosités s’affaissèrent, la large surface devint bourgeonnante, et dès lors nous avions affaire à une énorme plaie plate, entourant toûte la jambe à la partie inférieure. La cicatrisation ne faisait plus que des progrès insensibles, et il était impossible de prévoir même le terme de la guérison définitive, très improbable du reste.

La greffe d'Ollier-Thiersch semblait ici parfaitement indiquée ; le malade fut prévenu, et consentit avec empressement.

: Opération le 20 juin 1891.

La jambe est savonnée et lavée à la solution phéniquée. La face antérieure de Ja cuisse droite, où seront prises les lanières dermo-épidermiques, est aussi rasée, savonnée et lavée. Le malade est endormi par le chloroforme.

Je râcle avec la curette de Volkmann toute la surface bourgeonnante, la couche des bourgeons charnus est du reste fort mince et très vite je tombe sur une membrane blanchâtre, assez peu saignante, qui représente le fond de la plaie; le limbe violacé, frangé, demi-cicatriciel est emporté aussi à la curette et régula-

-risé. Des tampons d’ouate hydrophile, trempés dans la solution

re

phéniquée forte, sont appliqués sur la surface cruentée, et soulevés successivement à mesure que l’on transporte les lambeaux taillés à la cuisse. |

La face postérieure de cette cuisse droite est largement empaumée dans la main gauche, puis un gros rasoir d’histologiste, bien tranchant, mord légèrement la peau, et descend vers le genou, taillant horizontalement, et secoué d'un côté à l’autre par un vif mouvement d’archet. On obtient ainsi des lanières de 12 à 15 centimètres, qui, transportées sur la lame, où elles se sont recroquevillées, sont alors étalées avec grand soin suivant l’un des axes de la plaie; pour cela, on approche le rasoir jusqu’au contact d’une des extrémités de l'axe à recouvrir, une aiguille à cataracte fixe le bout de la lanière dermo-épidermique, qui se déroule ainsi peu à peu et lentement, à mesure que le rasoir s'éloigne du côté opposé. L’aiguille et une fine pince servent à compléter l'application, à étaler les bords, à tendre en quelques points, à déplisser en d’autres, enfir à rendre aussi exacte que possible l'adhésion de la greŸe. On continue ainsi jusqu'à ce que la plaie soit recouverte entièrement ; les lanières courtes, mal taillées, les « déchets » sont intercalés entre les longues greffes, et comblent les vides. Il reste seulement deux ou trois espaces longitudinaux, d’un demi-centimètre de large environ, entre les bords adjacents des longues bandelettes. On a bien soin de recouvrir les bords de la plaie avec les greffes, qui partout les débordent.

J’appliquai alors sur les greffes ainsi disposées, de pelites lames de protective, régulièrement étagées et maintenues par une lame plus grande, qui enveloppait le tout; par-dessus quelques lames de gaze salolée, de ouate hydrophile, et une compression soignuese avec une bande de tarlatane mouillée ; puis encore une épaisse couche d’ouate ordinaire, serrée de même ; enfin le membre fut installé daus une gouttière de fil de fer, dûment matelassée, et l’immobilisation ainsi bien assurée, on fit un pansement ordinaire sur la cuisse droite, où les greffes avaient été taillées.