OBSERVATION V

M. Duret. Journ. des sciences médicales de Lille 1889.

Le 7 janvier 1889, le nommé Henri V..., âgé de deux ans 1/2, entre dans le service de M. le professeur Duret. Il y a 8 mois, il

eutles jambes brûlées par du café bouillant et, depuis 3 mois il ne peut plus marcher. ts

A l'examen on constate, sur la partie aniéro-externede la jambe gauche et sur la face antérieure de la jambe droite, la présence de deux vastes cicatrices coupées de brides saillantes et descendant jusqu’au cou-de-pied. Celle de la jambe droite.présente,-au niveau du cou-de-pied, deux brides occupant, l’une la place du tendon de l’extenseur commun, l’autre celle des péroniers laté- Taux.

Mais, on sent, par un palper attentif, que ces tendons ont été respectés : néanmoins, ces brides empêchent l’extension du pied, sans toutefois gêner la marche. |

La cicatrice de la jambe droite n’a donc pour caractère que son irrégularité ; celle de la jambe gauche, au contraire, est remarquable par sa régularité et sa tendance à la rétraction. Située tout entière à la partie postéro-externe de la jambe, elle affecte la forme d’un éventail, dont le sommet tronqué correspond à l'articulation tibio-fémorale. Ce sommet est formé par une bride fibreuse aliant de la tête du péroné à 1 centimètre au-dessus du condyle externe, occupant donc à peu près la place du tendon du biceps.

Au niveau de l'interligne articulaire elle présente une petite ulcération qui, de temps à autre, done lieu à une petite hémorrhagie. Cette bride très rétraclée maintient la jambe fléchie sur la cuisse à 90° environ, De là, l'impossibilité de la marche, pour laquelle l'enfant entre à l'hôpital.

Le 19 janvier, après chloroformisation, M. Duret détache Par une incision elliptique, la bride et le tissu cicatriciel environnant, sur une longueur de 5 centimètres et une largeur de 3 centimètres. Puis il procède à l’autoplastie par la méthode française : sur la face postéro-interne, il circonscrit deux lambeaux, un supérieur et l’autre inférieur, qu'il dissèque et déplace par glissement, jusqu’à ce qu'ils aient atteint la face postéro-externe. Là, il est fixé par des sutures multiples. La plaie esten quelque sorte dépla-

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cée ; de postéro-externe qu'elle était, elle est devenue postérointèrne. | |

- Mais cette plaie opératoire a une tendaîice à la rétraction beau coup moindre que la plaie par brûlure qui se trouve ainsi supprimée. Le redressement de la jambe est complété par la ténotomie du biceps: Puis pansement de Lister et immobilisation sur une attelle en T.

. Les jours suivants, apyrexie complète.

Le 22 janvier, le pansement est levé. Les lambeaux formés en grande partie de tissu cicatriciel, dont la vitalité par conséquent est très affaiblie, commencent à se sphacéler: l’urine dont le petit mälade inonde chaque jour son pansement n’a pas été sans influence sur ce résultat. Bref, les lambeaux s’éliminent peu à peu, et le 10 février il n’en reste plus trace. Au lieu d’une seule plaie, nous en avions deux ; la rétraction était imminente. Aussi, le 14 février, nouvelle chloroformisation. Après avoir gratté avec la curette la couche de bourgeons charnus et assuré l’hémostase en laissant pendant 10 minutes, sur la plaie, des gâteaux de ouate salicylée imbibée d’une solution de Nacl au 1/10, M. Duret prit sur la face antérieure de la cuisse droite, à l’aide d’un rasoir 24 lambeaux d’épiderme de taille variable. Après les avoir soigneusement étalés sur la plaie, on les fixe par une série de bandelettes imbriquées deprotective, et une seconde couche de bandeleltes d'ouate salicylée trempée dans la solution chlorurée sodique ; puis une couche d'ouate ordinaire, bande de toile et attelle. Sur la cuisse droite, la pommade à l’iodoforme amène la cicatrisation en huit jours.

Les pansements sont faits tous les jours. On vit d’abord les pôints de greffe blanchir et se desquamer; puis plusieurs s’éliminèrent. Quelqués-uns cependant commencent à rougir, et le 18-février, on en compte onze qui sont pris définitivement.

95 février. Les onze lambeaux sont comme enfoncés au milieu des bourgeons charnus exubérants. Cautérisation au nitrate

d'argent.

En ee

Vers le 1° mars, comme l’eau salée amenait une suppuration abondante, on la remplace par une solution très étendue d’acide phénique. La cicatrisatiod"marche rapidement. Chacun de ces onze points est l’origine d’un liséré cicatriciel qui s'étend chaque jour. Le 25 mars, la plaie par brûlure est complètement fermée : il ne reste plus que la plaie opératoire qui présente un mauvais aspect et qu’il faut cautériser chaque jour. Enfin le 1% avril, cette plaie est presque complètement fermée : jusqu’ici la rétraction ne s’est pas reproduite. On met à l'enfant un appareil ouaté et silicaté contenant une longue attelle, et on le renvoie chez lui.

Il nous revient le 410 mai. A la face externe de la jambe gauche il y à une ulcération sur laquelle on fait un pansement iodoformé. La cicatrisation est extrêmement lente. Cependant, aujourd’hui 10 juillet, elle est presque complète. Pas de rétraction, lextension. et la flexion de la jambe sont tout à fait libres.

OBservATION VI

Duret. Journal des Sciences médicales de Lille, 1889.

Un enfant de 9 ans, Isaïe V..., entre le 26 février pour une brûlure par l'eau chaude, siégeant à la face externe de la jambe gauche. Cette brûlure remontant à quatre semaines, mesure 11 centimètres de long sur 8 de large, et présente à peine un très léger liseré, épidermique. Aussi le 4 mars, encouragé par le succès obtenu, M. Duret se décide-t-il à pratiquer la greffe épidermique, d’après. la méthode de Thiersch. Vingt-deux points de 42 millimètres sur 14 environ sont pris sur la face antérieure de la cuisse droite et placés sur la plaie. Même pansement que plus haut.

5 mârs. — La plaie a bon aspect : les greffes sont bien en place et bien étalées.

6 mars. — La desquamation commence : une dizaine de points commencent à s’éliminer.

12 mars. — Douze points ont pris : la plaie un peu exubérante est cautérisée âu nitrate d'argent. Depuis ce moment, la cicatrisation marche rapidement; mais la mère retire l'enfant le 22 mars. Nous ignorons donc le résultat final; mais tout permet de penser que la cicatrisation fort avancée déjà se sera terminée rapidement.

OBsEervarTion VII

, M. Thomas, Archives de médec. et pharm. militaire.

A la suite d'exercices de marche, C..., jeune soldat au 144° de ligne, de constitution médiocre, eut de légères excoriations aux deux maléoles externes.

L’excoriation gauche ayant provoqué le 24 décembre 1887, un ædème du pied et de la jambe, C... éntra à l'infirmerie, et le 26, à l'hôpital, avec le diagnostic : érysipèle gangreneux.

” État général très grave ; température entre 40° et 41°; bouche

sèche, langue rôtie, ventre ballonné, diarrhée, délire presque con-

tinuel, agitation nocturne. En un mot, le cortège de la septicé- - mie aiguë. |

État local: sphacèle de la peau, du tissu cellulaire et de l’aponévrose jambière, Sur la plus grande partie de la face postérieure de la jambe.

Elle fut combattue énergiquement par tous les moyens médicamenteux antiseptiques et toniques.

Lavages phéniqués de la plaie, du gros inteslin, asepsie intestinale; pansement composé de gaze enduite de vaseline boriquée à 4 pour 100, de tampons d’étoupe antiseptique sur les bords cutanés, pour arrêter le décollement et empêcher la stagnation du pus, de compresses trempées dans une solution phéniquée faible maintenue à une température convenable, constante, par une enveloppe de taffetas gommé, puis matelas d’ouate.

Tonîques : sulfate de quinine, extrait de quinquina et rhum, etc. ; antispasmodiques : musC, éhloral.

Pendant ces cinq jours, la question de l’ampuatation de la cuisse avait été discutée, mais ajournée après la connaissance exacte dés désordres locaux. 3

Le 8 janvier. — Je découvris, flottant au milieu de débris de toute sorte, un lambeau de peau d'environ 8 centimètres de long sur 4 centimètres de large, paraissant vivace et retenu par quelques vaisseaux et filaments aponévrotiques. Je lui fis une toilette minutieuse et l’appliquai tel quel sur une partie correspondante à peu près rosée, à 5 centimètres da bord cutané de la crête du tibia, à d'x centimètres de la partie supérieure de la plaie, et le. maintins pendant cinq jours complets avec un tampon ‘d'étoupe aseptique recouvert du pansément décrit ci-dessus.

Le sixième jour, la réunion du lambeau était parfaite, le membre était sauvé et je résolus d'achever la cicatrisation avec des greffes dermo-épidermiques.

Malheureusement la plaie se détergea lentement par places, et je dus, en profitant de toute surface bourgeonnante, employer à chaque séance un nombre très restreint de greffes.

Un premier essai eut lieu le 17 janvier; je fixai sept greffes entre le premier lambeau et la crêle du tibia; toutes réussirent.

Le 27 j'en plaçai huit à la suite et autour de la malléole, une sur la plaie métatarsienne ; même succès. Mais la compression, quoique faible et bien uniforme, mit à nu les tendons des péroniers laiéraux dans une étendue de 3 à 4 centimètres de longueur

sur 2 cel reires de larzeur. Ce fâcheux contre temps me forea, pour évier nae exfoliation, à retarder l'application de nouvelles greffes 14 1'au recouvrement complet des tendons. Le ® 1 +6. — Onze greffes furent alignées’ sur la face postérieure. ! unte d’uae nouvelle dénudation me fil renouveler le pan. dès le troisième jour trois greffes imparfaiiement mises “hèrent. |

Le -r.— Fixation des dèux dernières greffes ;: panse-

eur. ra

ment le sixième jour; une greffe avait disparu, résorbée ou entraînée pas le pus.

En tout 29 greffes, dont 95 avec succès complet.

Ces greffes onk exigé en moyenne, ua mois pour cicatrisation des parties qui les séparaient, et si la durée totale du traitement a été de 84 jours, cela tient uniquement à l'intervalle des séries et au nombre trop restreint de lambeaux cutanés.

Toutes les greffes ont repris, après un mois, l'apparence normale de là peau; quelques-unes ont conservé, intact, leur sysième pileux.

Toutes ont été prélevées sur le malade, sur les deux cuisses et la jambe saine, et toutes les petites plaies ont guéri promptement, sans la moindre complication.

L'état général du malades ‘améliorant OnEtbloMent, le lambeau qui, lors de sa fixation, avait 8 centimètres sur #, a doublé ses diamètres ; les greffes ont suivi la même progression, surtoui celles de la région antérieure, qui, superficielles et souples, n’apportent aucune gêne aux contractions des muscles sous-jacents et ne sont plus séparées des rebords cutanés que par un liseré rougeâtre qu'elles ne tarderont pas à recouvrir.

La sensibilité tactile, intacte dans le grand lambeau, est un peu diminuée dans les tissus de néo-formation.

C... n’éprouve ni démangeaison, ni fourmillements, ni engourdissements.

L'exfoliation épidermique, abondante au début, a cédé à l’influence d’un pansement simple à la vaseline.

Le 27 juin C... a quitté l'hôpital avec un congé de réforme, en voie sensible de progrès dans la facilité de la marche et dans l'agrandissement des greffes, qui, toutes sont très reconnaissables

avec leur forme légèrement cupulaire. ù

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OBSsERVATION VIT

M. Manceaux. Thèse de Nancy, 1890.

Enfant de 17 mois. Cicatrices multiples, dues à des brûlures en tombant sur un fourneau chauffé au rouge. Celle de la face palmaire de la main gauche empêchait absolument le mouvement d’abduction du pouce.

25 mars 1889. — Chloroformisation ; excision du tissu cicatriciel et abduction complète du pouce. La perte de substance résultant de cette excision et de l'écartement du pouce était sensible, surtout en deux points : 4° au niveau de l’espace interdigital, entre le pouce et l'index ; 2° dans le creux de la main entre la base de l'éminence thénar et l'éminence hypothénar.

Peu de largeur entre ces deux zônes, on pratiqua l’autoplastie par glissement pour combler la perte de substance du creux de la main ; la perte de substance de l’espace interdigital devenant plus grande on appliqua des greffes.

10 avril 1889. — Seconde opération par chloroformisalion. La plaie offrant une disposition en enionnoir irrégulier, on plaça après grattage avec une curette, quatre petites greffes prises sur le bras gauche.

Les deux plus petites se détachèrent, les deux autres plus importantes restèrent et le résultat fut tellement favorable que le 5 Juin le pouce arrive à s'écarter de l'index autant que du côté sain et qu'il est pour ainsi dire impossible de distinguer la surface greffée, d'avec la peau voisine. à

Dans le creux de la main, la difformité s’était reproduite, et, si le pouce après la seconde opération s’écartait librement de l'index il restait ramené dans la situation d'opposition et ne pouvait être écarté en dehors.

Le 13 mai. — Lo: lissu cicatriciel fut enlevé du creux de la main ; il résulta une plaie de 20 millimètres de long sur 10 milli-

mètres de large, très vasculaire, et pour arrêter l’écoulemen

sanguin, on dut toucher plusieurs points au thermocautère. Deux greffes furent immédiatement appliquées, prises sur le bras gauche. |

Les greffes prirent racine ; la surface greffée a subi une légère rétraction, produite dès ies premiers jours ; une fois la cicatrisation achevée, les dimensions de la surface greffée n'ont pas changé.

Malgré cela le résultat est excellent. Le pouce peut être écarté librement au dehors, l'aspect de la surface greffée tend de plus en plus à se rappracher de la peau voisine,

11 janvier 1890. — Le résultat reste excellent.

OgservaTIoN IX

M. Manceaux. Thèse de Nancy, 1890.

Eugène P..., âgé de 11 ans, brülé le 27 mai 1889, par explosion d’un paquet de pétards, qu'il portait dans la poche gauche de son pantalon, présentait une vaste brûlure en pleine suppuration de l’aîne gauche qui s’étendait depuis la racine des bourses jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure, et cette brûlure se prolongeait en bas jusqu’à la face antérieure de la cuisse ne s’arrêtant qu'à 5 centimètres au-dessus de la rotule. D’autres traînées de brûlures, indépendantes de celle-ci, existaient à la partie inférieure et gauche de la face antérieure de l’abdomen, sur les faces internes et … externes. de la cuisse, enfin au niveau du creux poplité où se voyait un foyer important. Le derme était détruit en bien des points; dans le creux poplité on apercevait à nu une partie des tendons de la région. La cuisse se trouvait dans un certain degré de flexion surle bassin et la jambe était fléchie sur la cuisse.

Le 15 juillet. — La sécrétion était moins forte, la cuisse rétractée formait avec l'abdomen un angle très légèrement obtus, pres-

‘qûe droit ; la jambe était pliée sur la cuisse à PAS aigu. A pets chloroformisation, l'extension de la cuisse:sur le bassin ‘fut pratiquée avec précaution en produisant au pli de l'aîne une vaste déchirure des téguments. A

Puis avec ménagement, la jambe fut étendue sur la cuisse et ce dressement détermina la rupture des téguments dans le creux poplité et la mise à nu des tendons de la région.

Cette dernière plaie fut pansée parce qu'on ne voulait: pas li greffer immédiatement pour s’atlaquer uniquement à celle .du pli de l’aîne. Cette dernière de forme elliptique mesurait 12.centimètres dans le:sens parallèle à l’arcade de Fallope et 6 centimèêtres dans le sens perpendiculaire.

La plaie fut râclée légèrement de façon à faire disparaître les aspérités les plus saillantes. Les greffes furent empruntées à l1 face antérieure de la cuisse droite. On fut obligé d'en appliquer douze, étant donnée la configuration assezirrégulière de la plaie. Mais vers le centre de celle-ci une petite portion d’environ 2 centimètres de large, en forme d’entonnoir, fut laissée sans greffe. Après le pansement, le membre fut fixé sur une attelle de Boeckel ne assurer l’immobilité.

20 juillet. — Pansement. Les greffes étaient RACE “adhérentes ; quelques petites portions très circonscrites, de cou- ‘leur blänchâtre, étaient seules appelées à se détacher par spha- -cèle. . D

22 juillet. — Greffe sur le creux poplité. Les bourgeons charaus furent râclés et la plaie couverte avec neuf greffes empruntées à la cuisse droite. La surface ainsi recouverte mesurait 9 centimètres dans le sens transversal et 5 centimètres dans le sens

de l’axe du membre. L’attelle fut réappliquée après le pansement.

27 juillet. — Pansement. Les greffes au creux poplité .adhèrent toutes. On remarque un léger exsudat sur la plaie, mais pas de rétraction. Au pli de:l’aîne, la guérison se fait et on. conslate üne rétraction de: un demi-centimètre. dans le sens perpendiculaire à l’arcade de Fallope.

UT NE En

2 aoû. — Léger exsudat séro- eu à la surface des greffes du creux poplité, tandis qu'à l’aîne l'aspect général de la surface greffée semble se rapprocher davantage de la peau normale et ses limites deviennent plus difuses. La rétraction ne s'est accentuée dans un endroil, ni dans l’autre.

7 août. — Les dimensions à l’aîne sont de 4 centimètres sur 12. Au creux poplilé 5 centimètres sur 9.

.14 août, — À l’aîne, aspect presque normal de la peau, dimensions : 11 centimètres sur 4. Au creux poplité, on remarque un léger pointillé rouge à la surface de la plaie, dimensions : 8 centimètres sur 4 cent. 5. |

24 septembre. — La surface greffée du creux poplité, deux mois après l'opération, se distinguait à peine de la peau normale, et elle était mobile sur les tissus HE Elle a subi une légère rétraction.

Au lieu de mesurer 9 centimètres sur 4 elle n'avait plus que 8 centimètres sur 4. Par contre au pli del aîne, la rétraction était plus marquée : les dimensions de la surface greffée n'étaient plus que de 8 centimètres sur 4 au lieu de 12 sur 6 ; mais cette rétraction élait due pour la plus grande partie à la cicatrisation de la petite surface sur laquelle on n’avait pas appliqué de greffes.

Au point de vue fonctionnel, le résultai était parfait. La cuisse pouvait être fléchie et étendue librement sur le bassin.

La jambe était dans l'extension complète sur la cuisse. S'il existait une certaine raideur du genou, cela tenait uniquement à l’immobilité prolongée imposée au malade. D'ailleurs ce dernier devait encore garder le lit, les brûlures de la cuisse et de l'abdomen n’étant pas absolument cicatrisées.

La cuisse droite, à laquelle avaient été empruntés les lambeaux, présentait des marbrures cicatricielles séparées par des intervalles de peau normale ; mais la peau ainsi modifiée étais absolument souple, sans trace de rétraclion.

41 janvier 1890. — La guérison de la difformité cicatricielle persiste dans toute son étendue. Les mouvemea.s de flexion de la

cuisse sur l'abdomen se font comp'>tement et sans difficultés. La surface greffée est souple, nullement adhérente par sa face profonde, mais elle présentait des inégalités dues à des lignes cicatricielles résultant probablement de cicatrisation simple des points non recouverts des greffes ; ceci n'a d’inconvénient d'ailleurs que pour le résultat esthétique. Sensibilité parfaite. Les dimensions n'ont pas varié.

Au creux poplité le résultat est encore plus beau. Les greffes ont donné un tégument qui rappelle absolument la peau normale par toutes ses qualités, son aspect extérieur et sa souplesse. La sensibilité existe, mais un peu moindre. La surface gre -: est absolument mobile sur les tissus sous-jacents. Les mouvements sont faciles et complets. Les dimensions sont les mêmes qu'au mois de septembre. En somme, guérison stable et complète.

L'endroit où les greffes furent prises perd la couleur rosée qu’il avait d’abord et reprend davantage l'aspect de la peau normale dont il ne se distingue plus que par la présence de quelques vergetures qui rappellent absolument celles que l’on trouve après une grossesse.

Ces deux observations montrent nettement que la rétraction atieint son maximum dans un temps relativement assez court ei qu'à partir de ce moment on ne voit plus se produire de changement.