KYSTES SITUÉS DANS L'ABDOMEN

Pour reconnaître un kyste de l'ovaire compliquant une grossesse, il faut rechercher tous les signes qui permettent de poser le diagnostic de ces variétés de tumeurs. Je ne dois pas m'étendre ici sur tous ces signes fournis par la palpation, sur la valeur de la fluctuation; je ne ferais quem'écarterdemon sujet. Les signes des kystes de l'ovaire sont connus, ils se trouvent exposés dans tous les traités des maladies des ovaires. Mais, ce que nous devrons démontrer, c'est la difficulté (créée par la grossesse) de retrouver, de reconnaître ces signes qui, en toute autre circonstance, permettent d'arriver en général assez facilement au diagnostic du kyste de l'ovaire.

On peut être appelé à poser le diagnostic de kyste de l'ovaire, pendant la grossesse, dans des conditions bien différentes.

Dans une première série de cas, deux tumeurs se dessinent parfaitement, il suffit de rechercher la nature de chacune d'elles.

Dans d'autres cas, le développement de l'abdomen est tellement grand que le diagnostic devient excessivement difficile, parce qu'on ne peut plus suffisamment reconnaître de détails à travers cette paroi abdominale surdistendue.

Enfin, dans d'autres cas, on ne reconnaît qu'une seule tumeur et on est exposé à ne faire qu'un diagnostic partiel : reconnaître une des tumeurs et ne pas soupçonner l'existence de l'autre ; et on est exposé aussi à se tromper sur la nature de la tumeur que la palpation a révélée .

Nous partirons de ces trois cas cliniques pour étudier cette question du diagnostic.

On reconnaît l'existence de deux tumeurs dans la cavité abdominale. Il faut déterminer leur nature, rechercher l'utérus gravide, distinguer le kyste et ne pas le confondre avec une autre variété de tumeur intra-abdominale. 11 faut toujours pro-

céder à l'interrogation sûr les antécédents, car les renseignements fournis par la femme peuvent être très précieux : elle connaissait l'existence d'une tumeur siégeant plutôt d'un côté que de l'autre, elle a vu se développer une seconde tumeur depuis le moment oii elle a eu des raisons de se croire enceinte. Il faut tenir un compte sérieux de ces renseignements. Souvent, rien que l'inspection de l'abdomen permet d'y reconnaître la présence de deux tumeurs qui forment nettement deux saillies. Le plus souvent c'est la palpation qui nous permet de séparer deux tumeurs placées l'une à côté de l'autre. On doit alors s'appliquer à reconnaître les signes propres à chacune de ces tumeurs. On devra rechercher le volume, les limites du kyste, et surtout le phénomène si important de la fluctuation. Le toucher ne nous renseignera pas dans ces cas, puisque le kyste ne se trouve point dans l'aire du' bassin, à moins qu'on n'ait affaire à un kyste avec prolongement pelvien ; on a aussi recommandé de rechercher par le toucher les ovaires, l'absence de l'un parlerait en faveur du diagnostic de tumeur de l'ovaire. Quelquefois le stéthoscope appliqué sur le kyste permettra d'entendre un bruit de souffle signalépar Scanzoni(l), qui pourrait faire croire à un utérus gravide si l'on n'était prévenu que plusieurs tumeurs abdominales, de même que l'utérus gravide, peuvent aussi présenter un souffle. Dans quelques (;as, une ponction exploratrice a confirmé le diagnostic de kyste de l'ovaire.

L'autre tumeur, qu'on trouve à côté de cette première que tous les signes nous ont démontré être ovarique, c'est l'utérus gravide. Nous n'avons pas besoin de décrire dans de longs détails les signes de la grossesse : la palpation fera reconnaître le développement de l'organe utérin, fera reconnaître certaines régions du fœtus, on percevra les mouvements et les saillies plus ou moins irrégulières formées par les petites parties fœtales. L'auscultation permettra d'entendre les doubles battements du cœur de l'enfant, et enfin le toucher nous rendra compte des modifications gravidiques du col, on sentira à un moment donné le ballottement, l'engagement céphalique.

(1) luerhb. fier Krankheiten der weibîichcn Sextialorg., p. 582.

Tous ces signes nous permettent donc de reconnaître exactement la nature de la seconde tumeur, qui est l'utérus gravide.

Peu de difficultés donc dans cette première variété clinique.

Le diagnostic différentiel ne portera que sur l'origine de la tumeur kystique. On aura à rechercher si elle est bien un kyste de l'ovaire, un kyste parovarique ou une tumeur partie d'un autre organe de la cavité abdominale, telle qu'un libro-cyste de l'utérus, la connexion de cette tumeur avec l'utérus ne pouvant pas toujourg être facilement constatée. Ce diagnostic doit être tenté pendant la grossesse comme dans toute autre circonstance ; on pourra rencontrer des difficultés spéciales dans ce diagnostic différentiel en raison de la présence de l'utérus gravide. Nous n'avons pas à nous arrêter à ce diagnostic différentiel, qui est le même que celui qui se trouve exposé dans tous les traités de gynécologie ; ce qu'il faut surtout reconnaître, c'est la présence d'une tumeur placée à côte d'un utérus gravide. On mettra alors tous ses soins à distinguer la nature du kyste et à le reconnaître parmi toutes les tumeurs qui peuvent occuper la cavité abdominale. Le plus souvent il y a un sillon plus ou moins net qui sépare les deux tumeurs qui, sans cela, sembleraient confondues en une seule. Quelquefois ce sillon, cette dépression plus ou moins allongée, sépare bien nettement deux tumeurs, parfois ce sillon n'existe qu'à la partie supérieure, c'est ce qu'a vu Scott (1) chez une femme portant un kyste multiloculaire. Un sillon plus allongé peut se rencontrer dans une direction verticale, c'est le cas le plus fréquent, il sépare plus ou moins nettement l'utérus de la tumeur, il y a en même temps un certain degré d'inclinaison latérale de l'utérus et du kyste. Ce sillon existait dans l'observation de la clinique de M. le professeur Herrgott. La palpation mettait immédiatement sur la voie du diagnostic.

Le sillon de séparation peut avoir une direction transversale, le kyste dépasse l'utérus et se trouve situé soit en arrière et un peu au-dessus de l'utérus : la description d'un fait semblable se trouve très bien exposée dans l'observation de M. le D' Alphonse Herrgott.

(1) TheLancet, 1872, vol. II, p. 323.

En examinant attentivement de chaque côté du sillon on trouvera des caractères différents : d'un côté ceux d'un kyste : une fluctuation le plus souvent bien nette, une surface quelquefois unie, souvent bosselée, irrégulière, une forme générale qui n'est pas celle d'un utérus gravide; de l'autre côté, ceux de l'utérus gravide : forme ovoïdale régulière, mouvements du fœtus, durcissement à un moment donné, battements fœtaux. Dans certains cas la palpation déterminera une contraction passagère de l'organe utérin ; ce durcissement transitoire avec accentuation de la forme de l'organe permettra. parfois de trancher la question du diagnostic. L'utérus seul peut présenter ce phénomène de durcissement passager, c'est un signe de grossesse qui a une grande valeur ; il avait déjà été signalé par P. Dubois : son utilité est maintenant unanimement reconnue (Guéniot, Tarnier, Chaintreuil, Charpentier, Braxton Hicks.

Quand on peut ainsi reconnaître deux tumeurs bien séparées par un sillon, l'une étant nettement fluctuante, l'autre présentant tous les signes d'un utérus gravide, le diagnostic est facile. Cependant; un sillon, et surtout une dépression supérieure ne doivent pas toujours porter à admettre d'une façon absolue l'existence d'un kyste ovarique ou d'une autre tumeur placée à côté de l'utérus, car dans certaines conditions particulières on peut trouver une dépression analogue sans qu'il y ait pour cela grossesse compliquée de kyste ovarique. Un utérus qui renferme deux jumeaux est quelquefois cordiforme, et peut même présenter une sorte de dépression médiane qui sépare chaque produit de conception. Les kystes de l'ovaire eux-mêmes peuvent présenter dans des circonstances très rares, il est vrai, un sillon nettement marqué ; c'est ce qu'a observé Howitz dans une ovariotomie (1).

Une tumeur fibreuse de l'utérus peut s'amollir pendant la grossesse, donner la sensation d'une pseudo-fluctuation, qui peut conduire le médecin à penser qu'il s'agit d'un kyste de l'ovaire un peu tendu appliqué contre l'utérus, mais s'en distinguant par un sillon. Tel est le cas qui s'est présenté} à la cli-

(1) Ilelberg. Loc. cit.

nique de M. le professeur Herrgoll, il y a quelques années. Le diagnostic ne put élre posé définitivement qu'après l'accouchemenL, la tumeur placée du côté droit avait le même volume que l'utérus à terme, présentait une certaine élasticité et semblait n'être qu'une tumeur juxtaposée. La confusion a été commise pendant la grossesse. Thornton (1) lit, vers le septième ou huitième mois de la grossesse, une laparotomie croyant à l'existence d'une tumeur ovarique , et trouva pendant l'opération qu'il avait affaire à un fibrome utérin. Backer Brovn (2) trouva chez une femme une tumeur abdominale plus volumineuse qu'un utérus à terme, la palpation donnait une sensation tenant et de la fluctuation et de l'élasticité, la femme était enceinte de 4-5 mois. Prenant la tumeur pour un kyste ovarique il fit la laparotomie. C'était un flbrohie utérin.

Une grossesse extra-utérine co-existant avec une grossesse intra-utérine peut aussi présenter la même disposition au point de vue des phénomènes que peut fournir la palpation : il peut sembler qu'un utérus gravide est accompagné d'un kyste ovarique. Mais la grossesse extra-utérine accompagnant une grossesse intra-utérine est un phénomène très rare. On pourrait dans ces cas trouver des parties fœtales très superficiellement placées, deux foyers de battements fœtaux, et dans l'histoire de la malade on retrouverait sans doute quelque phénomène qu'on ne peut guère attribuer qu'à la grossesse extra-utérine.

L'abdomen peut être tellement distendu, qu'il est impossible de sentir de limites distinctes. La matité montre bien qu'il existe une tumeur abdominale, les phénomènes sympathiques de la grossesse, les mouvements fœtaux perçus par la femme permettent bien de penser qu'il y a gestation, mais on ne peut suffisamment se prononcer sur le contenu de la cavité abdominale. Si l'on parvient à reconnaître une tumeur énorme qui semble occuper seule la cavité abdominale, et s'il n'y a pas de signes bien apparents de grossesse, on est exposé à croire à l'existence d'un kyste volumineux de l'ovaire. D'un autre côté, si les malaises

(l) Obst. Transact , vol. XXI, p. 103. (2; Lancel, 1864, vol. I, p. 117, cas 4.

sympathiques, les phénomènes de distension, les mouvements du fœtus, portent à croire qu'il y a une grossesse, cette tumeur énorme qui semble simple peut être attribuée à un utérus surdistendu parunehydramniosàunhaut degré de développement, aussi c'est dans des cas semblables qu'une erreur de diagnostic a été commise. Guéniot (1) commit cette erreur et Nicholson (2) crut avoir affaire aune hydramnios jusqu'au moment oiî, l'accouchement terminé, il put reconnaître la véritable cause du développement abdominal. Des accoucheurs, pour soustraire la femme aux malaises si pénibles d'une hydramnios supposée ont provoqué le travail avant le terme. Fetscherin rapporte un cas oii l'on fit une erreur de diagnostic, on provoqua le travail pour une hydramnios : c'était un kyste de l'ovaire compliquant une grossesse.

Le diagnostic des degrés extrêmes d'hydramnios est parfois très difficile, de sorte qu'en présence d'un abdomen très tendu on peut se demander s'il y a grossesse seule avec hydramnios, s'il y a grossesse gémellaire avec hydropisie d'un des œufs ou s'il y a grossesse et kyste ; ces difficultés tiennent à la grande tension de l'abdomen. Aussi des erreurs ont-elles été commises : W. Boddy (3) prit une hydramnios pour une kyste ovarique et ponctionna l'utérus ; la même erreur fut commise par Hiod, par Kyll (4). Le diagnostic serait encore bien difficile dans les cas semblables à celui de Depaul (5), où la grossesse extra-utérine s'accompagnait d'hydropisie de l'amnios.

Ces difficultés tiennent à la distension excessive du ventre et à la tension des parois. On sent bien de la fluctuation plus ou moins nette : quelquefois la femme ne sent pas remuer, n'éprouve pas de symptômes subjectifs bien nets. Ainsi, l'erreur - peut être commise : ou bien, on croit à une hydramnios qui n'existe pas, ou bien, on croit à un kyste quand il y a grossesse et hydramnios. Ces erreurs nous démontrent donc qu'on doit, avant d'intervenir pour un kyste ovarique, toujours bien s'assu-

(l^ Gazette des Hôpitaux, 1872.

(2) Amer. Journ. of med. sciences, 1871.

(3) Dritish med. Journal, 1878. Charpontier, Aooouohementf, t. I, p. 910.

(4) N. Zeilsch. f. geb., Bd. Vil.

(5) De la grossesse extra-utérine. (Arch. de iocol., 1874 et 1875.)

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rer de l'état de l'utérus. Le signe fourni par les contractions passagères d'un utérus gravide sera donc très précieux pour fixer la situation et le volume d'un utérus gravide, pour reconnaître s'il n'y a qu'un utérus gravide ou s'il y a en même temps une tumeurs o varique. Les modifications du col, le ballottement, les modifications des seins seraient de puissants éléments du diagnostic. Il ne faudrait jamais oublier de les rechercher très attentivement et de discuter la valeur d'un seul de ces signes ou de la réunion de plusieurs signes de probabilité. Quelquefois le volume des kystes est tel qu'après l'expulsion du fœtus, l'abdomen ne semble pas avoir diminué.

Une grossesse avec ascite, surtout une grossesse compliquée d'hydramnios et d'ascite peuvent également par une distension excessive, par la fluctuation, créer des embarras au médecin. Cependant, la fluctuation reste souvent plus manifeste à la partie supérieure qu'à la partie inférieure, et d'autre part le liquide peut se déplacer quand la femme "se couche sur un côté ; une sonorité à la percussion peut succéder à la matité après qu'on a ainsi déplacé le liquide par le changement de situation recommandé à la femme.

La mort du fœtus, dans de semblables conditions, produirait de grandes difficultés de diagnostic, en raison de la disparition des signes de grossesse.

Le cas est encore difficile quand une tumeur de la cavité abdominale, nageant dans un liquide ascitique et pouvant donner la sensation de ballottement, exposerait à une erreur de diagnostic (Spencer Wells) , en faisant croire au ballottement céphalique.

Dans tous ces cas on doit assurément bien interroger les anté- . cédents. Le kyste a pu être diagnostiqué dès les premiers mois de la grossesse alors que cela était facile; lafemme s'est aperçue de la présence de deux tumeurs qui se distinguaient bien au début de la gestation, tandis que dans les derniers mois les lignes de séparation peuvent s'eCCacer comme cela est noté dans une observation d'Howitz fn» 3 de la thèse d'Heiberg).

Parfois, avons-nous dit, on ne perçoit plus qu'une seule tumeur abdominale et cette tumeur peut présenter tous les carac-

tères d'un kyste de l'ovaire. Il y aurait grand inconvénient à méconnaître l'existence d'une grossesse en raison des dangers que pourrait courir l'utérus gravide pendant une opération dirigée contïe le kyste. Quand le kyste est placé devant l'utérus il peut le masquer complètement, la femme ne perçoit pas les mouvements de l'enfant, parce que les petites parties fœtales ne touchent pas la paroi abdominale qui seule les peut sentir. Souvent "le col est atteint très difficilement, parce qu'il est reporté en arrière et en haut, et si l'on met l'aménorrhée sur le compte de l'affection ovarienne, on a reconnu l'existence d'un kyste, et la grossesse est méconnue. Ce n'est souvent qu'à la suite d'une ponction qu'on a reconnu l'utérus gravide (Sp. Wells, Atlee, Crawford, Heydenreich) . C'est en raison de ces faits que les chirurgiens se sont imposé la tâche de rechercher toujours très attentivement tous les signes de l'état gravidique avant d'intervenir pour un kyste de l'ovaire. Même avec de telles précautions la gestation n'a pas toujours été reconnue, et c'est sur la table d'opération qu'on s'est aperçu de l'existence de la gravidité. On peut citer bien des opérations d'ovariotomies qui ont été pratiquées alors qu'on n'avait point reconnu la^grossesse. Dans certains cas, en effet, on atteint très difficilement le col utérin, parce que l'utérus est repoussé en arrière et vers le détroit supérieur de telle façon que le doigt ne peut apprécier que d'une façon insuffisante les caractères, les modifications du col. C'est ainsi que Atlee introduisit la sonde utérine au deuxième mois. Sp. Wells (1) sonda aussi l'utérus gravide, la grossesse continua son cours.

Quand il y a lieu de soupçonner l'existence d'une grossesse, masquée par un kyste, on a donné le conseil de ponctionner le kyste avec précaution au point le plus fluctuant dans le but de vérifier après la réduction du kyste si l'utérus est en réalité en état de gestation, ou encore d'abaisser l'utérus en tirant sur le col.

Nous avons dit que l'hydramnios avait dans quelques cas induit le médecin en erreur; que l'utérus avait été ponctionné comme étant un kyste ovarique.

(1) Obst. Tram., XI, p. 253. cas 1.

Il y a toujours h faire un diagnostic difîérentiel entre un utérus gravide et une tumeur abdominale, quand les signes de la grossesse ne sont pas assez évidents. Quand on reconnaît bien les pcLiLes parties fœtales, qu'on sent les mouvements, qu'on entend les battements, l'erreur n'est pas possible. Mais dans certains cas le diagnostic est très difficile et on est exposé à prendre un utérus gravide pour une tumeur. M. le docteur Pajot (1) pense que la méprise qui consiste à méconnaître la grossesse quand elle existe n'est pas très rare, et les hommes les plus justement considérés en médecine et en chirurgie, dit-il, ne l'ont pas toujours évitée.

Il citait (2) un de ces exemples d'une grossesse prise pour un kyste de l'ovaire. M. Monod (3) lit une laparotomie et trouva un utérus gravide, alors que les signes de grossesse recherchés avec soin avaient fait défaut. Spencer Wells resta une fois dans l'incertitude, ne pouvant se prononcer sur la nature d'une tumeur placée au-dessus du pubis et sur la ligne médiane. Il y avait aménorrhée depuis quatre mois. Après avoir discuté les inconvénients de l'introduction de la sonde utérine dans le cas on ce serait une grossesse compliquée de kyste ovarique , il introduisit la sonde à 15 centimètres. Il n'y avait ni battements fœtaux ni souffle. Après cette intervention, il ne put dire si l'hypertrophie de l'utérus était due à une grossesse. Voilà un exemple que démontre de combien de difficultés le diagnostic peut être entouré. Ces difficultés se rencontreront donc dans le cas oii les signes importants de grossesse font défaut ou sont très difficiles à percevoir. Gaillard Thomas (4) s'exprime ainsi : « J'ai observé trois fois pendant ces trois derniers mois, des grossesse arrivées presque à leur terme et qui avaient été prises pour des kystes de l'ovaire... Dans deux cas la grossesse était illégitime et les praticiens s'étaient trompés en s'appuyant sur les signes rationnels au lieu des signes physiques... Quant aux symptômes gastriques, mammaires, nerveux de la grossesse, on les ren-

(1) Annales de gynécologie, 1874.

(2) Courrier médical, 1884.

(3) Séance de la Société de chirurgie, 18 mars 1885.

(4) Mal, aes femmes, p. 616.

contre parfois dans les kystes de l'ovaire. Lorsque le fœtus est mort, beaucoup des symptômes font défaut et lorsqu'il est retenu pendant plusieurs années, ce qui arrive parfois, le diagnostic est plus difficile... Le diagnostic est encore plus compliqué lorsqu'il s'agit d'une grossesse ventrale ou tubaire. »

MM. Tarnier etChantreuil (1) notent que des parois abdominales épaisses, chargées de graisse ou distendues par suite d'une accumulation d'urine dans la vessie, de gaz dans l'intestin, empêchent de bien sentir par la palpation le fond de l'utérus gravide. Ils recommandent de répéter les observations afin de se mettre en garde contre les erreurs que peuvent causer ces états pathoogiques.

Quand l'utérus est déjà volumineux ce sera surtout lorsque le fœtus est mort qu'une erreur est facile à commettre, parce que les signes les plus importants font défaut. Nous avons cité les erreurs auxquelles peut exposer l'hydramnios. Quant la grossesse est moins avancée, il est quelquefois très difficile de reconnaître les signes de la grossesse et la confusion d'un utérus gravide pourrait être faite avec un kyste de l'ovaire. MM. Tarnier et Ghantreuil s'expriment ainsi au sujet du diagnostic différentiel : « Le kyste de l'ovaire n'occupe pas ordinairement, comme l'utérus gravide, la ligne médiane, mais l'un des côtés du petit bassin ou de la région épigastrique. Plus tard, quand la tumeur est volumineuse et uniloculaire on trouve une fluctuation qui fait défaut dans la grossesse normale. Les kystes multiloculaires se reconnaissent, au contraire, à leur configuration irrégulière, et à leur consistance inégale, qu'on ne confondra pas avec les saillies fœtales, dont la forme et la mobilité et la résistance sont caractéristiques lorsqu'on à l'habitude du palper abdominale chez les femmes enceintes. »

On recherchera toujours avec le plus grand soin les modifications gravidiques du col et surtout le ballottement, qui est considéré comme un signe de quasi-certitude, et vers la fin de la grossesse l'engagement d'une partie fœtale dans la région supérieure du bassin.

(1) Trailti île [ml di's accouc/u-ments, p. 540, t. I.

KYSTES SITUÉS DANS l'EXCAVATION.

Le diagnostic des petits kystes, de ceux qui se sont logés dans l'excavation, intéresse tout particulièrement l'accoucheur, car par leur siège ils créent des difficultés pendant le travail ; or, ces difficultés peuvent-elles être levées par un traitement, sont-elles de nature à pouvoir être écartées ? Le diagnostic doit nous renseigner sur trois points : 1° sur l'existence d'une grossesse; 2° sur l'existence d'une tumeur qui remplit plus ou moins l'excavation pelvienne; 3° sur la nature de cette tumeur.

Le diagnostic d'une grossesse, s'il est le plus souvent bien facile à poser, est dans quelques cas entouré de la plus grande obscurité, particulièrement pendant les premiers mois de la gravidité. Quand on sent le globe utérin, quand on perçoit les mouvements de l'enfant, qu'on entend les battements de son cœur, le diagnostic est bien facilement fait. Mais c'est surtout dans les premiers mois qu'il est difficile d'établir un diagnostic certain. C'est sur les malaises sympathiques, sur les modifications des seins, l'augmentation de volume de l'utérus, les modifications du col qu'on se fonde pour admettre l'existence d'une grossesse. Mais la tumeur du bassin en déplaçant l'utérus, en élevant parfois le col peut tenir le médecin dans l'incertitude. D'autre part, une tumeur du cul-de-sac postérieur lorsqu'elle refoule le col en avant, peut en imposer pour une rétroversion d'un utérus gravide, alors qu'il n'existe ni conception ni rétroversion.

On s'appliquera donc, surtout dans les premiers mois, à rechercher le plus grand nombre possible de signes de grossesse, et plusieurs signes réunis donneront plus de sûreté au diagnostic. Nous avons déjà dit que le plus souvent le médecin n'était appelé à reconnaître la tumeur qu'au moment du travail. Cependant il peut arriver que l'attention soit attiré par des malaises, des douleurs de reins, des douleurs pelviennes, des troubles de la miction ou de la défécation. Ou bien pour quelque motif, le médecin s'est trouvé, dans la nécessité de prati-

quer le toucher pendant le cours de la gestation et h cette occasion il trouve quelque chose d'anormal par le toucher. On sent en arrière une tumeur qui fait plus ou moins bomber le cul-desac postérieur du bassin, tantôt dirigée un peu plus à gauche qu'à droite ou vice versa. Nous n'avons pas trouvé d'exemple de tumeur ovarique placée devant l'utérus et ayant gêné l'accouchement. Le kyste ovarique peut présenter manifestement de la fluctuation, le diagnostic est alors facile, si surtout, dès le début de la grossesse on peut encore faire l'exploration bimanuelle qui renseigne exactement sur la nature kystique de la tumeur. C'est dans ce cas que le toucher rectal et vaginal combiné peut rendre aussi de grands services. Il permet de reconnaître que la tumeur siège réellement entre le rectum et le vagin. Parfois, la sensation fournie est celle d'une tumeur élastique. Plus tard et surtout pendant l'accouchement la fluctuation peut manquer ou n'être appréciée que très difficilement parce que, par suite de la pression exercée de haut en bas par l'utérus gravide la voûte supérieure du vagin se trouve tendue fortement sur la tumeur.

Le siège du kyste, sa consistance peuvent exposer à des erreurs de diagnostic. Le kyste peut dan^ les premiers mois de la grossesse en imposer pour une rétroversion de l'utérus gravide, la confusion a été commise par Gistren (1), Litzmann (2). Stadfeld (3j reçut à sa clinique une femme chez laquelle le diagnostic différentiel était très difficile, cette femme avait été envoyée dans son service pour une rétroversion, tandis que c'était une tumeur ovarique placée derrière un utérus gravide. On observe en effet au toucher à peu près la même disposition, col en avant, tumeur en arrière, signes de grossesse, troubles dans la miction et la défécation.

C'est principalement par un examen complet pendant le sommeil chloroformique qu'on pourra s'assurer de la nature réelle de la tumeur, le refoulement de la tumeur lèvera les doutes en même temps que ce sera un traitement utile dans les deux cas.

(1) JeUer, p. 10.

(2) Jettor, p. 554.

(3) Ueiberg, p. 109.

L'hômalocèle rétro-utérine est trop rare pendant la gestation pour qu'il puisse y avoir confusion.

La grossesse extra-utérine présente des symptômes qui peuvent être confondus avec ceux d'une grossesse utérine compliquée de kyste ovarique pelvien. On a dans les deux cas les signes rationnels de grossesse; quand l'œuf se développe dans la fosse de Douglas il refoule en avant le col utérin, et en môme temps celui-ci présente quelques modifications gravidiques. Kidd (1) rapporte le cas d'une grossesse extra-utérine logée dans le cul-de-sac de Douglas et qui pouvait être prise très facilement pour une tumeur ovarique. La douleur, les poussées de péritonite, l'immobilité du kyste fœtal, le peu de changements du col permettront de distinguer la grossesse extra-utérine d'une tumeur ovarique qui est le plus souvent indolore, parfois, mobile, et ne se traduisant le plus souvent par aucun malaise sérieux, tandis qu'il en est tout autrement pour une grossesse extra-utérine.

Mais c'est surtout au moment du travail qu'il est nécessaire de reconnaître la nature de la tumeur pelvienne.

Au moment du travail le kyste pourrait être confondu avec d'autres tumeurs d'origine différente qui peuvent aussi de leur côté mettre obstacle à l'accouchement. Le kyste qui fait ains bomber le culrde-sac postérieur, descendant parfois jusque vers le milieu du sacrum, peut conserver son caractère important, la fluctuation. Dans d'autres cas il est élastique. Mais il est un phénomène sur lequel on ne saurait trop insister : c'est le degré énorme de tension que peut prendre un kyste ovarique sous l'influence de la compression qu'il supporte pendant le travail. Cette tension peut être assez forte pour lui donner les caractères d'une tumeur solide. Au toucher on a la sensation d'une tumeur solide, et l'erreur qui consiste à prendre un kyste ainsi tendu pour une tumeur solide a été faite plusieurs fois. M. Tarnier raconte dans ses cours qu'il prit ainsi un kyste de l'ovaire pour urfe tumeur fibreuse de l'utérus ; il put extraire l'enfant au moyen du forceps. La mère mourut et l'autopsie démontra qu'il

(1) Dublin Journ. ofmed, scinnc, 1870. p. 467.

s'agisscait d'un kyste. On a quelquefois remarqué que ces kystes reprenaient une certaine mollesse dans l'intervalle des contractions. Je ne ferai que mentionner les tumeurs dures du bassin, qui pourraient en imposer pour un kyste tendu ou pour un kyste dermoïde. C'est ainsi que Baudelocque prit un kyste dermoïde pour une exostose. Une tumeur ovarienne même adhérente au péritoine pourra toujours être plus ou moins ébranlée tandis qu'une exostose présente une immobilité absolue.

Les rétentions de matières fécales ne tiendront pas longtemps le médecin dans le doute, surtout s'il suit le précepte de vider les réservoirs avant de recourir à toute intervention. Cette mesure de s'assurer de l'état du rectum et de la vessie peut faire éviter des erreurs, car la vessie peut elle-même, exceptionnellement, par des diverticulums, être l'origine de tumeur pelvienne.

Dans ses leçons, M. le Professeur Herrgott nous a parlé d'un cas dont il a été témoin à Strasbourg, pendant son internat à la clinique de M. le professeur Stoltz. Il assistait à un accouchement qui semblait entravé par une tumeur assez considérable, de consistance molle, située à la partie post&ieure droite du bassin ; pendant les contractions, cette tumeur se durcissait, se relâchait pendant le repos, elle était sensiblement fluctuante. Ne sachant au juste à quoi il avait affaire, et pensant qu'une ponction pouvait devenir nécessaire, il pria M. le professeur Stoltz de vouloir bien venir voir la parturiente.

Quand le professeur de clinique arriva, il constata le même état ainsi que la nécessité de l'évacuation du liquide renfermé dans cette poche ; il s'informa si la femme avait souffert avant l'accouchement, et si habituellement elle urinait facilement, et si pendant le travail elle avait uriné ; comme la réponse à la première question était négative, affirmative pour les autres, il jugea néanmoins prudent de vider les réservoirs, comme il disait avant de procéder à une opération ; un lavement fut administré, à la suite duquel il ne se fit aucune évacuation, puis on introduisit une sonde dans la vessie; il s'écoula une grande quantité d'urine ; quand on examina la parturiente, on constata que la tumeur avait disparu ; l'accouchement eut lieu peu après, avec une grande facilité. Dans la leçon qui suivit cet accouche - Rémy. 8

ment, le maître insista sur la nécessité de procéder à l'évacuation des réservoirs avant d'entreprendre toute opération obstétricale ou môme toute autre, quand elle doit être pratiquée sur la paroi inférieure de l'abdomen, et sur les obstacles variés que le réservoir urinaire pouvait opposer à la marche du travail.

Un cas analogue a été observé par Brandt, cité par Jacquemier (1) « La tumeur formée par la hernie de la vessie dans le vagin. . . était en arrière entre le vagin et le rectum. » Le cathétérisme, en même temps qu'il écarterait l'obstacle à l'accouchement, permettrait de poser un diagnostic exact.

D'autres tumeurs ovariennes peuvent descendre dans le culde-sac postérieur : 9 fois sur 10, pour les tumeurs de l'ovaire, la tumeur est un kyste.

Si la tumeur est de nature maligne, elle aura très probablement déjà produit des ravages sur l'organisme maternel ; tandis que les kystes n'agissent point, le plus généralement sur la santé de la femme.

Dans quelques observations, le diagnostic de la nature de la la tumeur qui obstruait le bassin n'est pas indiqué, parce qu'il eut été trop difficile pour l'observateur de se prononcer à ce sujet. Au point de vue du traitement, le refoulement convient dans les deux cas.

Des tumeurs excessivement rares ont pu occuper l'excavation pendant l'accouchement, tel le cas de Ghambry, rapporté dans la thèse de Puchelt, p. 155: une tumeur osseuse (probablement une grossesse tubaire pour Danyau), occupant le bassin, rendit l'accouchement impossible. De môme, des tumeurs du mésentère, du foie, sont arrivées quelquefois jusque dans le bassin. Si dans le diagnostic différentiel on ne doit guère tenir compte de ces tumeurs qui descendent si rarement dans l'excavation, il n'en peut plus être de môme pour les tumeurs fibreuses.

Les tumeurs fibreuses de l'utérus, celle du col ou du segment inférieur, les tumeurs pédiculées du corps, sont aussi souvent la cause de rétrécissement de l'aire pelvienne. Elles présentent, dans certains cas, une fausse fluctuation qui les a fait prendre

(1) Jacqucmicr. Accouc/ietncnls, t. II, p. 17S.

pour des kystes ; on a même essayé la ponction dans certains cas.

Nous avons cité le cas observé par M. le professeur Tarnier, cas qui démontre que la confusion peut être faite entre un kyste et un fibrome utérin. Il y a donc lieu de rechercher par tous les moyens possibles à éviter l'erreur.

« Il faudra combiner le toucher vaginal et le toucher rectal avec le palper, pour bien apprécier les caractères physiques de chaque tumeur. Il sera quelquefois possible, tout en maintenant l'utérus gravide, de déplacer la tumeur qui n'en fait pas partie. Le plus souvent, le kyste descend dans le cul-de-sac utéro-rectal et par le toucher, on peut apprécier sa surface arrondie, sa résistance, sa dépressibilité, sa fluctuation. L'interrogatoire sur les antécédents de la grossesse, auralui aussi son importance ; car les phénomènes de la menstruation sont quelquefois différents, dans le cas de kyste de l'ovaire confirmé avant la grossesse, il y a dans certains cas des hémorrhagies, le plus souvent des irrégularités menstruelles, de la dysménorrhée ou de l'aménorrhée. Dans le cas de tumeur fibreuse, les menorrhagies, les métrorrhagies sont la règle ; de plus ces hémorrhagies continuent souvent pendant la grossesse. Enfin, l'utérus en se développant entraîne avec lui la tumeur fibreuse qui lui est accolée ou qui en fait partie intrinsèque. Mais si le fibrome est sous-péritonéal, si le pédicule est difficile à trouver, si surtout les tumeurs sont libres dans l'abdomen, le diagnostic pendant la grossesse devient impossible, car le cathétérisme utérin pouvant seul lever les mccrtitudes ne peut être pratiqué » (Lefourj (1).

On pourrait cependant dans ces cas, au moment du travail, tenter une ponction faite avec un trocart très fin. Elle pourrait donne? écoulement à une certaine quantité de liquide, et dans ces cas, le diagnostic serait définitivement établi.

La dilatation sacciforme pourrait aussi, au moment du travail, peut-être exposer à des difficultés de diagnostic. Le col peut être reporto en avant et très en haut. Le professeur Depaul à ceL égard pensait que le diagnostic reposait sur la connaissance plus

chlll'Tnù •!^'' v^'T' grossesse et de l'accou-

ciienuml. (Ihesc cl agrCgaUon, 1880, p. m,)

ou moins complète que l'on peut acquérir sur la nature de la tumeur qui plonge dans l'excavation. Dans la dilatation sacciforme, le toucher peut permettre de reconnaître une partie fœtale à travers le segment inférieur dilaté.

Les hystes kydatiques du petit bassin pourraient ôtre confondus avec les kystes ovariques ; ils offrent quelquefois le même phénomène que les kystes ovariques, c'est-à-dire une résistance, une dureté pendant le travail de l'accouchement, soumis qu'ils sont à une compression entre la partie fœtale et les parois du bassin.

Porak (1), qui a étudié ces kystes en 1884, dit « que ces tumeurs peuvent présenter la même forme, la même indolence, la même absence de phénomènes généraux, les mêmes caractères physiques, la même marche que les kystes de l'ovaire. ... . Si la tumeur siège dans la cloison recto-vaginale ou en un autre point du petit bassin, la détermination précise de la situation qu'elle occupe pourra permettre d'exclure l'idée d'un kyste de l'ovaire; mais si la tumeur siège dans le cul-de-sac de Douglas, on ne pourra établir sa nature que par la ponction; et cette ponction ne devra être faite que si elle est nécessaire pour lever l'obstacle. » Le liquide est généralement clair, transparent et renferme des crochets.

On a cité des tumeurs des parois utérines autres que les fibromes, et qui mettaient obstacle à l'accouchement, elles sont très rares, et le diagnostic de leur nature et de leur siège peut être très difficile.

(1) Gazette hebdomadaire, 1884.