PRONOSTIC

Les kystes ovariques sont une complication en réalité sérieuse pour la grossesse. Ils exposent jusqu'à un certain degré la mère et l'enfant à la mort. On ne pourrait cependant conclure de la publication d'observations qui décrivent différents accidents que c'est là ce qui se présente généralement. Heiberg, qui a étudié sérieusement cette question pense aussi comme nous qu'on a publié de préférence les cas présentant quelque événement, quelque fait important ou dans le but de faire ressortir un mode de traitement. Nous sommes loin cependant de méconnaître la gravité de cette complication chez la femme enceinte : l'étude que nous avons faite des phénomènes qui peuvent se passer nous montre assez que les dangers peuvent être parfois excessivement graves.

Pour la mère, il est rare qu'on n'aie pas à noter un certain degré de malaise. Si la tumeur kystique est dans la cavité abdominale, elle causera toujours un certain degré de gêne, de pesanteur, ou bien on notera des douleurs, des troubles de la miction, de la défécation : en somme, le plus souvent, quelque chose de plus que les simples malaises sympathiques. Mais, si la tumeur était volumineuse déjà auparavant ou si son évolution se trouve stimulée par la gravidité, elle pourra devenir de très bonne heure excessivement gênante, par son volume elle refoulera le diaphragme, comprimera les organes abdominaux, les vaisseaux, de là des malaises beaucoup plus sérieux. Cette tumeur, sous l'influence de la compression qu'elle subit elle-même, vient-elle à se déchirer, vient-elle à suppurer après une ponction, vientelle à tourner sur son pédicule et à fermer ainsi la lumière de ses vaisseaux, alors de graves accidents éclatent et la mort en est

soiivenl la conséquence, malgré tous les efforts de la thérapeutique.

Si les kystes volumineux entraînent certains dangers, les petits kystes, pour en être moins apparents n'en sont pas moins dangereux.

L'étude que nous avons faite du travail nous a appris à connaître et les accidents et les dangers de celui-ci. Le siège du kyste nous a montré toute l'importance qu'il comportait, quand nous avons pu montrer comment un kyste logé dans le cul-desac de Douglas devenait souvent un obstacle très embarrassant pour l'accoucheur, mais surtout dangereux pour la mère et pour l'enfant. Mais tous ces malaises, ces accidents et ces difficultés au moment du travail ne sont pas sans rendre le pronostic assez sérieux pour la mère. Les accidents peuvent se dérouler rapidement et nécessiter une intervention rapide. Les opérations mêmes qu'il faudra employer ne seront pas toujours inoffensives : la ponction pourra entraîner la suppuration du kyste, sa rupture, une péritonite ,- l'ovariotomie n'est pas non plus sans danger. Quant à l'intervention pendant le travail, elle présente aussi ses dangers ; il me suffit de rappeler que le refoulement expose à la rupture du kyste, que la ponction expose à l'écoulement du contenu du kyste dans la cavité abdominale. Si ces moyens ne suffisent pas, il faut recourir, dans certains cas, aux opérations telles que la céphalotripsie, l'opération césarienne, qui sont toujours des interventions bien entourées de dangers.

Le pronostic variera encore suivant le siège de la tumeur. En étudiant le cours de la grossesse et du travail avec complication de kyste ovarique, nous avons montré que les kystes qui, par leur siège, mettent un obstacle à l'accouchement, sont beaucoup plus dangereux que ceux qui se placent dans la cavité abdominale. Le pronostic est donc variable pour la mère selon ces différentes conditions que nous venons d'énoncer.

On a cherché à établir le chiffre de la mortalité pour la mère. Nous nous sommes déjà expliqué sur la difficulté qu'il y avait d'arriver à établir, même approximativement, ce chiffre, parce que tous les cas, surtout les simples, ne sont pas publiés, mais

encore parce qu'on ne sait qu'à peu près le moment où . a débuté un kyste ; le médecin n'est appelé à porter un diagnostic que lorsque le kyste a déjà pris un volume considérable : pour les antécédents, il doit s'en rapporter aux explications de lafemrae qui dira souvent que le ventre ne diminuait plus que d'une façon très légère après ses accouchements, ou que la sage-femme après la sortie de l'enfant, avait cru à une grossesse gémellaire. Les renseignements sont donc souvent trop peu précis, et si l'on ne peut calculer la proportion relative des accidents par rapport au nombre de grossesses que d'après ce que le médecin a pu constater de visu ou pu accepter d'après les documents suffisamment probants, on est exposé à ne pas compter nombre de grossesses déjà compliquées de kyste ovarique : dans ce cas, la proportion des accidents ou des décès par rapport au nombre des grossesses est certainement trop élevée. C'est une cause d'erreur qui a été reconnue par ceux qui ont étudié ce point.

Nous avons cherché à établir, autant que possible, le danger de chaque accident, de chaque intervention : nous ne donnerons pas de nouveau ces chiffres.

Mais le pronostic n'est pas seulement défavorable pour la mère, il l'est aussi pour l'enfant. La grossesse est souvent interrompue avant l'époque de la viabilité de l'enfant, ou bien c'est dans les derniers mois ; l'enfant peut vivre, il est vrai, grâce surtout aux moyens dont on dispose maintenant, mais cependant la mortalité est encore à considérer. L'intervention chirurgicale pendant la grossesse a une influence bien certaine sur le produit de conception : qu'il nous suffise de dire que les ovariotomies pratiquées pendant la grossesse ont été suivies d'une mortalité de 50 p. 100 pour les enfants.

Mais le travail coûte aussi, malheureusement, souvent la vie à l'enfant, particulièrement lorsque la tumeur ovarienne a déterminé une angustie pelvienne ; les lenteurs du travail, les opérations nécessaires aggravent le pronostic pour l'enfant.

Si nous voulions étendre ces considérations sur le pronostic, nous ajouterions qu'après le travail tout danger n'est pas passé, que dans la puerpérahté on verra apparaître des inflammations

kystiques, suppuration, rupture du kyste, des péritonites, tous accidents qui comportent un pronostic très grave.

Nous pouvons donc dire que si un kyste ovarique peut permettre à plusieurs grossesses de se passer à peu près normalement, il peut survenir cependant des accidents qui apparaîtront plus ou moins tôt, et cela pourra dépendre de la nature du kyste, de son évolution rapide, de l'influence que la grossesse peut exercer sur lui, du siège qa'il occupe, de l'intervention opératoire.

Les auteurs ont le plus souvent confondu dans la même étude toutes les tumeurs de l'ovaire, de telle sorte que leurs statistiques ne peuvent pas tout à fait s'appliquer à notre question.

Ainsi Heiberg, pour 224 femmes, a compté 271 grossesses et 281 enfants.

Sur ces cas, il trouve :

Mortalité maternelle : 24,7 p. 100.

— des enfants : 39 — Jetter, avant lui, avait trouvé :

Mortalité maternelle : 31,4 p. 100.

— des enfants : 40,7 —

D'autres statistiques comme celles de Litzmann, de Playfair, de Hirsch ne portent que sur l'accouchement, c'est-à-dire quand les tumeurs siègent le plus souvent dans le bassin.

Playfair. Litzmann. Hirsch.

Mortalité maternelle 40 p. 100 43 p. 100 33 p. 100 — des enfants 63 — 83 — 66 —

Dans ces conditions, Heiberg trouve :

50 p. 100 de mortalité pour les mères. ^8 — — les enfants,

et nous avons trouvé :

30 p. 100 de mortahlé pour les mères.

Malheureusement, le sort des enfants manque trop souvent

pour qu'on puisse arriver adonner une proportion suffisamment exacte.

Voici les résultats que fournissent toutes les observations de kystes ovariques que nous avons pu réunir :

257 femmes ont présenté 321 grossesses.

2 16 sont allées à terme.

75 ont expulsé l'enfant avant le terme (avortement et accouchement prématuré).

61 femmes sont mortes, ce qui donne 23 p. 100 de mortalité. (9 fois le sort non désigné).

98 enfants n'ont pu vivre sur les 317 (48 fois le sort est inconnu) : ce qui donne plus de 30 pour 100 de mortalité,

Cette complication de la grossesse est donc assez grave et l'on peut dire qu'il y a là encore une raison qui milite en faveur de l'ovariotomie comme traitement, envisagé au point de vue général des kystes de l'ovaire. En même temps que cette opération enlève la tumeur, elle met la femme à l'abri des dangers qui pourraient survenir pendant une grossesse, puisque même une dégénérescence assez avancée d'un et même deux ovaires ne met pas toujours la femme dans l'impossibilité de concevoir.