TRAITEMENT

Il est une question délicate que le médecin peut se poser lorsqu'il reconnaît chez une femme une affection, un vice de conformation, ou, d'une façon générale, tout état spécial qui peut ou doit créer des dangers, soit pendant la grossesse, soit pendant l'accouchement : cette femme peut-elle se marier? Peut-elle devenir mère ? Répondre d'une façon absolue et sans examen sérieux serait s'exposer soit à priver ces femmes des joies de la maternité, soit, d'un autre côté, leur permettre d'encourir des dangers parfois excessivement sérieux. Cette question a été soulevée pour les kystes ovariques comme elle l'a été pour les fibromes utérins.

Il est évident que le véritable remède est l'extirpation de la tumeur qui supprimera tous ces dangers. Mais si elle n'est point proposée, ou si elle n'est pas acceptée, le médecin peut être interrogé sur les éventualités possibles pendant une grossesse. G. Hewitt (1) et Rheinstaedter (2) se prononcent contre le mariage. A l'appui de cette opinion, on peut dire qu'il n'est pas toujours possible de savoir d'avance si un kyste ne de\iendra pas le siège ou la cause d'accidents très graves pendant la grossesse, tandis que, dans d'autres cas, ce sera surtout pendant l'accouchement que le kyste deviendra une véritable complication sérieuse.

Heiberg pense qu'il faut fonder ses conseils sur les notions fournies par le kyste au point de vue du siège et du volume.

On ne peut dire avec certitude à une femme affectée de tumeur de l'ovaire qu'elle deviendra enceinte ; d'autre part, les

(1) Diseases of women, p. 604.

(2) Berl. klin, Woehenschr . , 1875, p. 303.

tumeurs ne se comporteront pas toutes de la môme façon envers la grossesse. Il en est de ces tumeurs qui, si elles ne s'accroissent pas ou que très peu, ne procureront pas de gêne sérieuse et une série heureuse de grossesses pourrait déjouer la trop grande prudence du médecin qui aurait déconseillé le mariage, conseil dont on n'aurait pas tenu compte d'ailleurs ; tandis qu'il en est d'autres, celles dont l'accroissement est rapide, qui exposeront aux dangers de compression, dyspnée, etc., puis de rupture, et celles qui sont fixées dans le pelvis aux dangers d'un accouchement difficile et même impossible.

Si l'on ne peut donc déconseiller le mariage d'une façon absolue, on devra toujours représenter 'que dans l'éventualité de grossesse il peut survenir quelque accident, et que, dans certains cas, il serait très 'imprudent de s'exposer à concevoir; que l'opération radicale peut seule rendre une grossesse et l'accouchement possibles, tout en débarrassant la femme de son affection.

— Avant d'aborder la question du traitement qui doit être basé sur les indications découlant de ce que nous avons dit et de la distinction clinique si importante des kystes en kystes pelviens et kystes abdominaux, nous devons faire remarquer de suite que certains chirurgiens ont voulu établir un seul mode d'intervention, une seule méthode de traitement. Ainsi des médecins, se plaçant à des points de vue différents, avec la même intention de soustraire la femme aux dangers de la grossesse compliquée de kyste ovarique, recommandent des méthodes diamétralement opposées.

L'un, Barnes, se préoccupant particulièrement des difficultés de l'accouchement, analysant les statistiques qui démontrent l'énorme mortalité maternelle, veut écarter à tout prix ces dangers et, pour cela, s'attaque à la grossesse elle-même; il veut qu'on en interrompe le cours pour ne pas laisser courir à la mère les risques d'un accouchement et ceux qui peuvent dépendre de la gravidité. Il érige la provocation du travail prématuré en méthode : il en fait une indication absolue.

D'autres chirurgiens ont vu, il est vrai, des femmes traverser plusieurs grossesses sans accident, mais parfois ont été témoins

d'accidents excessivement graves qui ont, quelquefois entraîné la mort dans un plus ou moins prompt délai. Ceux-là préfèrent s'attaquer directement au kyste ; et comme l'expérience acquise d'abord involontairement par les chirurgiens, à la suite d'erreur de diagnostic, puis acquise dans des opérations d'ovariotomie faites de propos délibéré chez la femme enceinte, a démontré que le succès suivait très souvent la tentative opératoire et que ' la grossesse elle-même n'en était pas forcément interrompue, ils font la ponction ou l'ovariotomie. Ainsi, Schrœder estime que pendant la grossesse, pour une tumeur d'ovaire quelque peu grosse, l'ovariotomie doit être la règle et non l'exception, et Sp. Wells formule dans sa cinquième conclusion que : « quand on se trouve en présence d'un kyste multiloculaire ou d'une tumeur solide, l'extirpation est indiquée et doit être faite, si possible, au début de la grossesse ».

Une méthode de traitement ne peut que bien rarement s'appliquer à tous les cas sans exception; « toujours et jamais » ne doivent s'employer en médecine, disait G. Forget, dans son enseignement, parce que les cas ne se ressemblent point : il y a des circonstances de temps, de lieu, de siège qui font varier les indications. De même qu'on ne peut souscrire absolument à la proposition de ne pas s'inquiéter de la grossesse quand il y a un kyste de l'ovaire à extirper, de même aussi, on ne peut toujours non plus interrompre le cours de la grossesse lorsqu'elle est compliquée de kyste ovarique. La distinction clinique que nous avons admise dès le début démontre surabondamment que les cas de grossesse avec kyste ovarique ne peuvent pas être comparés d'une façon absolue, puisque les uns troublent surtout le travail, tandis que les autres, en laissant l'accouchement s'accomplir naturellement, peuvent créer d'importants malaises pendant le cours de la gestation, et peuvent créer des dangers pour la femme par les accidents auxquels peut les exposer le développement continu de l'utérus gravide.

Une seule méthode de traitement ne peut donc convenir à tous les cas. Tel traitement conviendra à un cas, tandis qu'il sera contre-indiqué pour le suivant.

Nous pensons donc que l'étude du traitement ne sera réellement

utile qu'autant que chaque accident, chaque danger trouvera la place dans une classification des indications thérapeutiques ; de cette façon, toutes les méthodes de traitement trouveront leur description en même temps que l'indication de leur emploi pourra mieux être précisée.

Pour ne pas multiplier les descriptions, nous donnerons les idées des auteurs chaque fois qu'un mode de traitement trouvera une place importante dans l'étude des différentes indications.

Pour suivre un ordre méthodique, nous diviserons les indications selon qu'elles sont fournies, soit :

1° Par une tumeur kystique qui occupe la cavité abdominale sans intéresser la filière pelvienne ;

2° Par une tumeur kystique qui occupe ou rétrécit l'aire pelvienne.

11 est à peine besoin de faire remarquer que les tumeurs volumineuses qui, par un prolongement pelvien, appartiennent aux deux groupes, reconnaîtront les indications de l'un et l'autre groupe.

Nous devons donc, de l'étude faite précédemment, faire découler les indications qui sont la conséquence des faits et rechercher le traitement qui convient à chacun d'eux.