TRAITEMENT PENDANT LE COURS DE LA GROSSESSE

Si nous résumons ce que nous avons dit, nous trouvons que les kystes peuvent compliquer la gestation par différents malaises ET troubles qui dépendent de leur volume ou de leur développement rapide :

Oppression, dyspnée, palpitation (refoulement du diaphragme) ;

Tension abdominale, douleurs vives (distension) ; OEdème, varices, troubles de miction, de défécation (compression des organes) ;

Expulsion du produit de conception (compression de l'utérus, adhérences, déviations utérines), par, les accidents propres des kystes dont la production est favorisée par la gravidité.

Inflammation du kyste ; Rupture ;

Torsion du pédicule;

Hémorrhagie dans le kyste, par LA nature maligne de la tumeur ovarique.

Trois modes de traitement peuvent être proposés contre les différentes complications de l'état gravidique :

La provocation du travail;

La ponction du kyste ;

L'ovariotomie pondant la grossesse.

Chacun de ces modes de traitement a été proposé et employé. Nous devons étudier chacun d'eux, les résultats qu'ils donnent et nous arriverons de cette façon à poser les indications basées sur les faits.

Provocation de l'accouchement prématuré.

On lit, dans les leçons sur les opérations obstétricales de R. Barnes (1) : « Les risques de rupture, d'étranglement de la tumeur, de choc consécutif, d'hémorrhagie et de • péritonite, sont si sérieux, et les accidents arrivent tellement à l'improviste, qu'on doit se demander sérieusement s'il est prudent de laisser l'utérus gravide et la tumeur se développer ensemble, et s'il ne faut pas intervenir. Ne rien faire parce que la grossesse s'est souvent terminée heureusement, c'est simplement s'en remettre au hasard, c'est une passivité qui n'a que trop de chances de causer des regrets superflus ; nous n'avons aucun signe qui nous indique qu'une tumeur crèvera ou s'étranglera dans le cours de la grossesse ou du travail; les tumeurs liquides ont plus de chances de crever, mais les tumeurs solides peuvent se tordre et s'étrangler ; les deux espèces peuvent amener un obstacle imprévu à l'accouchement et subir un traumatisme fatal pendant le travail ; l'organisme peut n'avoir pas la force de supporter ce double fardeau, tandis qu'une intervention judicieuse n'entraîne aucun danger sérieux.

« L'observation d'un nombre considérable de cas de maladies graves, constitutionnelles ou organiques, compliquant la grossesse et de tumeurs ovariennes pendant la gestation, m'a amené à cette conclusion générale, qu'il vaut mieux mettre d'abord un terme à la grossesse, puis se laisser guider par les indications pour traiter la maladie ou la tumeur. Cette conclusion est le résultat de trois ordres différents d'observations, concourant toutes au même point : l" dans un grand nombre de cas, la nature résout le problème : elle 'prend le cas en main et se débarrasse par l'accouchement prématuré ; 2" dans une autre série de cas, dans lesquels l'accouchement a été provoqué artificiellement, on a obtenu un soulagement immédiat et le salut de la malade ; .3" dans une autre série de cas, où l'accouchement ne s'est pas effectué spontanément et n'a pas été provoqué, il s'est

(1) Traduction française do Cordes, 1873, p. 254,

produit des catastrophes formidables, la mort môme souvent est arrivée. Nous arrivons donc à conclure qu'il faut réduire le cas à sa plus simple expression en éliminant l'une ou l'autre des complications. Laquelle faut-il éliminer ? On né peut sérieusement penser à enlever la tumeur par la gastrotomie, et sans cette opération l'élimination n'est que partielle. On peut ponctionner le kyste et réduire le volume assez pour qu'elle soit tolérée ; si l'accouchement n'est pas amené par la ponction — et il y a grand risque qu'il se produise — ce qui reste de la tumeur pourra gêner l'accouchement à terme.

« Il y a des considérations qui plaident fortement en faveur de l'élimination de la grossesse : 1" la tumeur peut être en grande partie solide ; 2° si même elle est évidemment en grande partie liquide, nous ne pouvons pas savoir, avant la ponction, ce qui en restera de solide pour rendre l'accouchement dangereux ; 3° la ponction du kyste peut être dangereuse par elle-même, le kyste peut se remplir de nouveau, l'accouchement prématuré peut se produire dans des circonstances défavorables. Il nous faut donc commencer par provoquer l'accouchement, puis traiter la maladie, dégagée de la complication, dans les meilleures conditions ; voilà la règle, l'exception est de ponctionner. »

J'ai tenu a citer les propres paroles de Barnes pour montrer combien cet accoucheur regarde comme nécessaire cette intervention ; c'est la règle pour lui. Une opinion semblable, une telle méthode ont-elles été admises par les accoucheurs à la suite de Barnes ? Et que disent les faits?... C'est ce que nous allons examiner. .

Ashwell (1), le premier, indiqua l'accouchement provoqué comme la ressource la plus précieuse quand la tumeur est douloureuse, la respiration embarrassée, le pouls accéléré et irritable, quand les extrémités sont œdématiées et quand les reins et la peau fonctionnent mal.

Treille (2), se basant sur les résultats déplorables qu'a donné l'accouchement provoqué, le considère comme rarement indiqué ; mais, s'appuyant sur les mômes arguments et les mêmes

(1) Treille. Thèse, p. 66. Gaz. méd. de Paris, 1837.

(2) Loc. cit., p. 69.

faits que Barnes, il se prononce pour l'avortement provoqué ; il ne fait guère exception que pour les cas où le kyste est séreux, non adhérent, ne subissant pas un accroissement de volume inquiétant.

Il convient de rechercher si les médecins se sont prononcés aussi catégoriquement que Barnes et Treille.

Une méthode unique de traitement ne pouvait convenir à tous les cas. Si Barnes redoute les accidents graves qui peuvent survenir, il ne tient pas assez compte des cas nombreux oii l'accouchement et la grossesse se passent sans qu'il y ait eu trouble, soit pour la mère, soit pour l'enfant ; aussi, tous les auteurs qui ont écrit sur la question ne réservent-ils l'accouchement prématuré provoqué ou l'avortement provoqué que pour des cas bien déterminés. Gros-Fillay (1) recommande l'accouchement prématuré ou bien la ponction dans les cas où les accidents de suffocation sont accompagnés d'une énorme distension de l'abdomen. Pastowsky (2), dans ces cas-là, conseille d'attendre jusqu'au moment où le fœtus est viable. Dunlap (3) s'en déclare partisan. Bruntzel (4) le propose, si l'on ne peut faire l'ovariotomie pour les cas d'oedème, dyspnée intense, rétrécissement du bassin. Mais à mesure que les succès s'obtiennent avec l'ovariotomie pratiquée pendant la grossesse, on voit les auteurs accorder leur préférence à l'ovariotomie dans les cas où le kyste est opérable et lorsqu'il cause de grands malaises. Cousin (5) attend que l'expérience se prononce pour l'une ou l'autre de ces méthodes ; Eustache, Rheinstaedter, Olshausen (6), Hegar et Kaltenbach donnent la préférence à l'ovariotomie dans ces cas, parce que l'accouchement prématuré ne fait souvent que faire retarder de quelques jours l'ovariotomie. En somme, contre ces malaises produits par les gros kystes proliférants, nous remarquons que

(1) Des indications et contre-indications dans le traitement des h/sies de l'ovaire. (Th. Paris, 1874, p. 90).

(2) Elude sur l'hydropisie de l'ovaire et de son traitement chirurgical. (Thèse de Paris, 1867.) ^

(3) Séance de la Société gynécologique d'Amérique, 13 septembre 1880.

(4) Breslauer ûrztlich Zeitch., 1882.

(5) Thèse de Paris, 1877,

(6) Loc. cit., § C9.

Rémy. 9

les chirurgiens préfèrent, en général, selon les indications, la ponction ou l'ovariotomie, n'admettant raccouchement prématuré provoqué que pour les cas où la ponction ne réussit pas, et oii l'avariotomie ne peut être pratiquée.

Heiberg (1) a discuté très attentivement toutes les propositions de Barnes et cherché à démontrer par des faits et des statistiques que l'accouchement provoqué dans ces conditions de distension extrême, ou dans tous les cas en général, comme le veut Barnes, n'est pas une méthode exempte de dangers ni un procédé donnant de bons résultats d'une façon générale. Il conclut, comme Hegar et Kaltenbach : « que l'interruption artificielle n'exclut aucunement les dangers résultant de l'influence défavorable de l'acte de l'accouchement et de la puerpéralilé sur la tumeur même (hémorrhagie intrakystique, suppuration, etc.), et que, d'autre part, l'extirpation de la tumeur devenant malgré tout inévitable plus tard, la malade est exposée en peu de temps à deux épreuves dangereuses (provocation de raccouchement prématuré et l'ovariotomie). »

Ce que nous venons de dire montre parfaitement combien on est peu favorable actuellement à l'accouchement provoqué, parce qu'il ne rend pas les services qu'on attendait de lui et parce qu'il ne fait que retarder de quelques jours seulement l'ovariotomie.

Nous tenons à faire remarquer que nous n'avons eu en .vue jusqu'ici que les cas dans lesquels une tumeur énorme ou d'un développement très rapide produit les malaises que nous avons signalés (douleur, œdème, gêne de la miction, palpitations, dyspnée). Si, pour cette catégorie de tumeurs, les médecins se trouvent peu disposés en faveur de l'interruption de la grossesse par les moyens artificiels, nous verrons que la question n'est plus la même quand il s'agit de tumeurs qui, en obstruant le bassin rendront impossible l'expulsion de l'enfant.

Si nous examinons les faits publiés, nous trouvons une observation de Bruntzel (2) dans laquelle l'accouchement prématuré provoqué fut suivi d'un résultat favorable.

(1) Loc. cit., -p. 128.

(2) Tumeurs ovariques compliquant la grossesse, l'accouchement, la puerpéralilé. {Breslauer arztlich Zlch.. 13, 14, 1882. Schmidts. Jalirbiicher, 1883, t. I, page 36.)

Observation VI.

Après le quatrième accouchement, le ventre devint volumineux. Pas de douleurs. Menstruation normale jusqu'en décembre 1880. Puis, cessation des règles. En décembre, douleurs dans le côté droit du Ixis-ventre. Au huitième mois, on constate une tumeur fluctuante à côté de l'utérus gravide ; cyanose et dyspnée intense. Provocation de l'accouchement prématuré par la ponction des membranes. Fille vivante qui mourut au bout de quelques jours. Puerpéralité normalé, pas de dyspnée ni d'œdème. Le ventre resta gros. De juillet 1881 à janvier on fit plusieurs ponctions. En janvier 1882, le développement était énorme, l'utérus en rétroversion ; amaigrissement. Bruntzel fit l'ovariotoraie. Guérison au bout do quinze jours.

Hecker obtint aussi dans un" cas un bon résultat de l'accouchement provoqué.

Le résultat de la provocation est-il toujours aussi heureux que dans ces cas ?. Est-on sûr d'arriver au but désiré, c'est-à-dire obtenir le soulagement des différents malaises, en provoquant le travail quand la grossesse est par trop pénible et trop dangereuse pour qu'on puisse attendre le terme sans aucune intervention ?

Deux ordres de faits peuvent nous être utiles dans cette étude : les cas oiî l'accouchement s'est produit spontanément et es cas dans lesquels W médecin esL intervenu.

Sur 12 observations qui renferment des détails surl'accouche-mënt prématuré qui s'est déclaré spontanément, nous trouvons que dans 5 cas rien de particulier n'a été noté (cas de Sp. Wells, Stadfcldt, Schultze, Guéniot (1872), Nicolaysen, Parson). Mais, dans les autres, nous ne remarquons pas que le résultat ait été meilleur qu'après un accouchement à terme. Nous y trouvons les mêmes dangers.

Une malade de Ruge (1) qui portait un énorme kyste de l'ovaire, et qui souffrait beaucoup pendant la grossesse, de dyspnée, de palpitations, de dilatation veineuse, accoucha un peu avant terme, après avoir refusé la provocation du travail prématuré, ce qui n'empêcha pas qu'on fit peu après l'ovariotomic sans succès.

L'accouchement prématuré est loin d'ôLre exempt de dangers;

(l) Beilrâfje zur Gebuvlsh. und Gyniic, Bd. II, 131.

nous Aoyons clans quelques cas survenir après lui les m(;mcs accidents que ceux qu'on a observés après un accouchement à terme. La malade de Siixinger (1) mourut d'embolie pulmonaire 15 heures après un accouchement prématuré facile à la 30» semaine. La femme avait souffert de douleurs et de gêne de respiration pendant sa grossesse. La malade de Guéniot (2), qui avait souffert de grands malaises, mourut de péritonite suppurée un mois après un accouchement prématuré au 8« mois. John Edwards, vit une femme, accouchée au 7° mois (3) mourir à la suite d'accidents de rupture d'un kyste occasionnée par une rotation du pédicule. Stansbury (4) trouva à l'autopsie d'une femme qui mourut quatrejours après unavortement au6« mois, une torsion du pédicule et gangrène. Sp. Wells raconte qu'une femme ayant avorté à 6 mois, mourut subitement en se retournant dans son lit, et attribue la mort à la rupture d'un kyste de l'ovaire. Dans une observation de la Maternité, déjà citée, nous voyons de même, mort par péritonite.

Il nous est donc permis de conclure de ces faits, que l'accouchement prématuré comme l'accouchement à terme peut se faire normalement, mais qu'il peut être suivi des mêmes accidents redoutables que celui-ci. On ne peut donc pas répéter avec Barnes que « la nature elle-même résout le problème ».

Il va sans dire que le pronostic est toujours sérieux pourl'enfant.

Quels ont été les résultats de l'accouchement prématuré provoqué (en dehors des cas où la tumeur rétrécit le bassin)? Les cas publiés ne sont pas bien nombreux. Malheureusement, les détails manquent souvent :

Voici ces cas :

HôNiNGER el Jacobi. [Zeilsch f. Gebu7\itk, t. XVI, p. — Kysle avec carcinome. Accouchement prématuré artiflcicl en raison d'accidenls aspbyxiques. Mère et enfants morts. Mère meurt le quatrième jour.

Hecker. (Munaisch. f. Geburslk, t. VI, p. 98.) Dyspnée intense. Accou-

(1) Thèse inaugurale de Herdegen, Tubingen, 1876, p. 22.

(2) Bulletin de thérapeutique, 1366,

(3) Lancet, 1861, vol. II, p. 330,

(4) CsntnUb. fiir Gyndc, 1S77, p. 167.

chement prématuré artificiel. La mère mourut de périLonile 9 jours après l'accoucliement, on trouva qu'une partie de la paroi du kyste égale à un œuf de poule, s'élait placée dans le canal crural. Enfant vivant.

RoPER. (06sfetr. Irans., vol. XIX, p. 195.) — Pas de malaises : accouchement provoqué sur le conseil de Barnes. Mère et enfant vivants. Accouclia plus tard spontanément et à terme.

Heywood Smith. {Obstelr. truns., vol. XIX, p. 195.) — Très grande tumeur. Accouchement prématuré. Mère vit , l'enfant ne vécut que 2 jours.

MuRRAV. {Lancel, 1866, vol. II, p. 524.) — Kyste uniloculaire de l'ovaire gauche. Accouchement provoqué à la fin du huitième mois. Mère et enfant vivants.

^AXiNGER.(fl'e/'de5'e7i : Dissert. Tubi7igen,i816.) — Oppression et grande tension provoquées par un grand cystome. Accouchement provoqué à la trente-quatrième semaine. Enfant vivant. Meurt le vingtième jour de rupture du kyste.

Tracy. {The Lancet, vol. II, p. 58.) — Etal grave et pressant. Mère vit ; enfant, sort inconnu.

John Williams. {Lancet, 1878, vol. I, p. 381.) — Kyste. Le ventre s'accroît rapidement; on provoque l'avortement à 6 mois. L'accroissement de la tumeur continue après l'expulsion ; 1 mois après, ponction. Enfant non viable.

Hartmann. Monatsch. f. Geburtsk, t. XXXIII, 1869, p. 196). — Kyste fluctuant. Dyspnée extrême. OEdème des membres inférieurs et delà paroi abdominale. On provoque l'accouchement dans la trente-septième semaine. Pas de changement du côté de la respiration; 9 jours après, on doit faire la ponction. Mère vit. L'enfant vécut 48 heures.

Bruntzel (cité plus haut).

MuLLER. Th. de Munich, 1881.) — Beaucoup d'incommodités pendant la grossesse au neuvième mois. Circonférence : 114 cm. Provocation de l'accouchement prématuré. Accouchement normal d'un enfant vivant. 12 jours après ovariotomie (Nusshaum).

Ces 11 observations nous donnent comme résultat : Pour la mère : 3 morts.

8 survies.

Pour Venfant : 5 qui ne vivent pas.

5 survies.

1 inconnu.

On ne nous donne pas assez de détails dans les observations. Sur les 3 morts, une fois elle survint au 4° jour, une ibis par un

phénomène excessivement rare (cLranglcmcnL d'une partie du kyste) (Hecker), et la troisième fois le 20" jour, à la suite d'une rupture du kyste.

L'inutilité de l'opération chez la malade de Roper fut démontrée par ce fait qu'elle accoucha h terme et spontanément à la grossesse suivante.

La malade de Hartmann n'éprouva pas d'amélioration et dut être ponctionnée le 9° jour.

La malade de Siixinger mourut, pendant la puerpéralité, de rupture du kyste.

On peut encore se demander avec Heiberg si la déplétion de l'utérus produira toujours une détente du côté de l'abdomen. Certains cas, comme ceux de John Williams, semblent démontrer qu'il n'en est pas ainsi. Même la déplétion d'un utérus à. terme peut ne pas produire de diminution sensible de la tension abdominale. Des observations de Gahen et Scott, Bantock, Keith montrent que l'abdomen n'avait pas changé après des accouchements à terme.

' Maintenant, il nous est permis de conclure que de l'avis de la majorité des médecins, l'accouchement prématuré provoqué ne trouvera son indication que rarement dans le cours de la grossesse compliquée de kyste ovarique siégeant dans la cavité abdominale, que la préférence doit être accordée à d'autres opérations et que, d'ailleurs, les cas publiés où l'accouchement prématuré se flt spontanément ne semblent pas favorables, parce qu'on le voit, aussi bien que l'accouchement à terme, suivi parfois d'accidents graves, et que les cas publiés dans lesquels on provoqua le travail avant terme ne démontrent pas qu'il ait rendu les services qu'on attendait de lui.

Nous aurons à voir plus loin son action comparée à celle de la ponction et de l'ovariotomie.

Ponction du kyste. — La ponction a été bien des fois pratiquée pendant la grossesse. Bile compte de très nombreux partisans qui pensent, au moyen de cette opération, écarter les accidents et permettre à la grossesse d'aller jusqu'à son terme normal. Mais certains chirurgiens ont tenté de faire rejeter d'une façon

à peu près absolue la ponction. D'après eux, elle ne devrait, pas plus pendant la grossesse qu'en autre temps, être pratiquée.

Si nous consultons les auteurs qui ont parlé de ce traitement pendant la grossesse, nous trouvons que ceux qui la recommandent sont nombreux. M. Stoltz estime qu'elle ne porte pas un trouble grave dans l'organisme; il la conseille ainsi que Doumairon (1) et Treille. Leblond s'en montre partisan pendant la grossesse; Eustache (2) recommande de la répéter autant de fois qu'elle sera nécessaire, parce qu'elle n'entrave pas la grossesse, à moins qu'elle soit accompagnée d'accidents qui peuvent en compromettre le cours. Rheinstsedter (3) attend d'elle de bons résultats quand il y a des signes de compression, et quand il est nécessaire de relever les forces de la patiente. Nous la trouvons encore recommandée par M. Duplay (4) contre les kystes uniloculaires ou pauciloculairés, parce que dans ces cas elle peut diminuer les accidents et peut permettre à la femme d'aller jusqu'au terme ; et par M. Polaillon (5), qui la considère comme bénigne . Contre les grands malaises causés par la surdistension abdominale, nous voyons encore la ponction recommandée par Heg.'^r et Kaltenbach (6), Olshausen, Sp. Wells.

Olshausen (7) dit « que la ponction sera pratiquée chez une femme arrivée à une période avancée de la grossesse ou chez une parturiente, dans les cas où une dyspnée intense demande à être traitée. On emploiera ce mode de traitement quand, la fluctuation étant évidente, le cas se montrera favorable à la ponction, surtout dans les cas de grosses tumeurs d'apparence uniloculaire, dont l'existence déjà longue rend probable la nature parovarique du kyste ou d'un kyste ovarique simple ; mais même pour les kystes proliférants, quand certaines circonstances rendent impossible l'ovariotomie au moment voulu, et quand le manque d'espace est considérable ».Sp. Wells s'en montre aussi

(1) Thèse de Strasbourg, 1868.

(2) Archives de tocologie, 1880.

(3) Berlin, klin. Woch., 1875, p. 307.

(4) Archives de médecine, janvier 1879.

(5) Société de chirurgie, séance du 12 août 1885.

(6) Die operativc Gynakoloc/ie, 2» AuQ., p. 218, et trad. française du D' Bar.

(7) Loc. cit., § 68 et 69.

un partisan convaincu, car il dit dans la quatrième conclusion de son chapitre de Vovariotomie pe7idant la grossese (1) : « La ponction d'un kyste ovarique ne paraît pas être plus dangereuse pendant la grossesse qu'à tout autre moment. Quand il s'agit d'un kyste unique, volumineux, on peut, par ce moyen, procurer un soulagement immédiat, et permettre à la gestation d'atteindre le terme normal. La mère ne court aucun risque, pourvu qu'on prenne les précautions nécessaires pour empêcher le liquide ovarien de p^énétrer dans la cavité péritonéale, et pour éviter que l'air chargé de germes organiques ne s'introduise dans le kyste ou dans l'abdomen. Dans les cas de kystes multiloculaires, la ponction est le plus souvent inutile. »

D'autres parlent de la ponction avec une plus grande réserve. Cohnstein (2) redoute surtout les ponctions répétées qui agissent d'une façon défavorable pour la grossesse, et sont un danger pour la mère et l'enfant, tandis que la ponction simple n'est pas plus dangereuse pendant la grossesse qu'en un autre temps. Wilson (3) rejette aussi les ponctions répétées, et Heiberg (4) considère la ponction comme un traitement palliatif, qui, à cause des dangers qu'il peut amener, doit être borné aux seuls cas oii l'extirpation du kyste est contr'indiquée ; c'est surtout, d'après lui, dans les derniers mois que la ponction sera employée et quelquefois comme moyen de diagnostic.

Mais il y a des médecins qui se refusent absolument à pratiquer la ponction toutes les fois qu'un autre traitement peut être employé. Howitz (5) n'a ponctionné aucun kyste dans ces dernières années, sauf dans les cas oii cela était indispensable pour le diagnostic et ceux oi^i l'ovariotomie était impossible. Veit (6) la considère comme cause d'avortement en outre des autres accidents qu'elle peut entraîner. Thornton lui préfère l'ovariotomie dans tous les cas oîi cela est possible.

(1) Diagnostic et traitement chirurgical des tumeurs abdominales. (Traduction de Keser, p. 225.)

(2) Sammlung Min. Vortrâge : Gyncicologie, "p. 488.

(3) Loc. cit.

(4) Loc. cit., p. 141.

(5) Heiberg. Loc. cit., 135.

(6) Berlin klinische Wochenschrift,l&16, 737.

On a reproché à la ponction d'occasionner des accidents comme la péritonite, la suppuration du kyste, et d'autres plus rares, comme l'hémorrhagie du kyste, la torsion du pédicule, des adhérences, raffaiblissement de la femme. C'est par crainte de ces accidents et de l'expulsion prématurée du produit de conception que quelques chirurgiens se sont prononcés contre la ponction. On peut encore ajouter à ces accidents le danger de ponctionner en même temps l'utérus pendant le cours de la gestation, comme cela semble être arrivé.

On pourrait citer de nombreuses observations qui démontrent que la ponction a été répétée un grand nombre de fois sans danger (Émery (6), Maunoir (7), Cauchois, Brusch).

On ne peut nier que tous ces accidents ne se soient produits après la ponction, mais il faut aussi faire remarquer que la ponction n'a pas toujours été pratiquée de la môme manière par tous les médecins. Autrefois on la faisait sans précautions antiseptiques, tandis que maintenant elle bénéficie des résultats heureux de l'antisepsie. Quant aux dangers ultérieurs des adhérences, Sp. Wells (1) ne craint pas de dire « que l'examen des cas les plus récents a achevé de le convaincre que la ponction n'influe pas sensiblement sur les résultats de l'ovariotoraie. »

Quant au danger de l'interruption de la grossesse, il est réel, mais est-il bien supérieur au danger d'avortement ou d'accouchement prématuré que crée le volume considérable du kyste lorsqu'il comprime et déplace l'utérus et trouble les principales fonctions de l'organisme. Pour juger absolument de la valeur d'une opération, il faudrait réunir des observations dans lesquelles l'opération a été faite toujours dans les mêmes conditions, avec les mêmes précautions et tirer de la réunion de ces cas des résultats comparables : des accidents graves, mortels, sont signalés sans détails suffisants, tandis que d'autres observations plus minutieusement recueillies donnent tous les détails sur les faits qui ont nécessité l'intervention, sur les conditions, les circonstances qui ont fait préférer tel mode de traitement à tel autre : aussi je préfère de beaucoup l'opinion d'un homme

(1) Traduction de Keser, p. 82.

de l'expérience de Sp. Wells, qui conclut à l'emploi de la ponction, en basant son jugement sur ses propres, faits ; je préfère cette opinion, dis-je, aux résultats qui découleront d'une statistique faite avec des cas isolés.

Voici les résultats statistiques que j'ai trouvé publiés :

Jetter, sur 6 cas de ponctions, 6 succès.

Cohnstein (1) trouve l'interruption de la grossesse de trois à huit jours après la ponction, s'élcvant à 18,1 p. 100.

Heiberg (2), sur 50 cas qu'il a réunis, trouve que :

Dans la moitié des cas le résultat a été heureux et pour la mère et pour l'enfant.

Dans la seconde moitié des cas, ou bien la grossesse a été interrompue, ou bien on a employé un traitement différent après la ponction.

Sur 31 cas qu'il a réunis dans son tableau III, il trouve :

Mortalité pour les mères 22,5 p. 100.

— — les enfants 37,5 —

Et quand il n'y a eu que la ponction :

Interruption de la grossesse. . . 28 p. 100.

Il nous semble que des cas comme ceux d'Atlee (ponction de l'utérus), de Nicolaysen (il ne vient que du sang), sont faits pour augmenter les chiffres de mortalité, alors que la ponction de l'utérus nous semble avoir été un fait bien rare, tandis que dans cette statistique ces deux cas forment un contingent de 6,4 p. 100, ce qui, dans les circonstances moins extraordinaires, ne donnerait plus que 22,5 — 6,4 = 16,1 p. 100.

J'ai essayé aussi d'établir une statistique avec les cas publiés un peu partout et avec ceux d'Heiberg, en ayant soin de ne rapporter à la ponction que ce qui lui était attribuable.

J'ai trouvé que :

59 femmes ont été ponctionnées. . . . 95 fois. 2 — — — plusieurs fois.

(1) Loc. cit.,\). 488.

(2) Loc. cil., p. 139.

Les résultats furent :

7 fois, suppuration du kyste.

1 fois, péritonite.

8 fois le travail se déclara de un à dix jours après.

5 femmes moururent (en plus une ovariotomie avec insuccès).

Causes de la mor t :

(Atlee). — L'utérus semble avoir été ponctionné. (Hecker). — Le liquide était purulent avant l'opération. (Atlee). — Suppuration, septicémie.

(Herrgott). — Suppuration, péritonite.

(Velpeau). — Accidents formidables (?)

Donc : Déclaration du travail 1/13 environ ou 7,69 p. 100.

Suppuration 1/13 — 7,69 —

Mort 1/9 — 11 —

Des chiffres semblables me semblent trop forts, puisque je n'ai déjà pas pu comprendre dans mes calculs les deux observations où il est indiqué que plusieurs ponctions ont été pratiquées (une fois avec, une fois sans accident).

Si nous ne savons pas la proportion exacte de la fréquence de chacun des accidents, nous devons nous rappeler qu'ils peuvent survenir et que peut-être l'influence de la grossesse sur le trau matisme est pour quelque chose dans l'apparition de certains dangers. Il sera donc indispensable de s'entourer de toutes les précautions possibles lorsqu'on exécutera cette opération pendant la gravidité. Il y a des dangers nouveaux à encourir, il faut en être prévenu pour les éviter. Je ne devrai donc point m'étendre sur 'la nécessité de l'emploi de l'antisepsie la plus rigoureuse, sur les précautions à prendre pour éviter l'écoulement du liquide kystique dans la cavité péritonéale, la pénétration de l'air dans le kyste ou dans la cavité de la séreuse ; ces précautions doivent être toujours employées aussi bien en dehors de l'état gravidique que pendant la grossesse. Mais c'est surtout au sujet du point où devra se faire la ponction qu'il sera urgent de rechercher avec la plus scrupuleuse attention à quel endroit

se trouve l'ulérus, où se trouve manileslcment la nuclualion du kyste. Quand l'utérus est incliné d'un côté, c'est de l'autre côté qu'il faut pratiquer la ponction. On ne peut déterminer à l'avance un point sur lequel on pratiquerait toujours l'opération. Tout est variable selon les indications : les observations nous démontrent qu'il faut toujours ponctionner au point où la fluctuation semble nette, et où on n'aura pas à redouter de blesser un organe important.

Les observations publiées nous démontrent encore que la ponction a été pratiquée aussi pour des kystes multiloculaires ; la ponction d'une grande loge a souvent donné une réduction de volume de l'abdomen et produit une détente. Cela réussit surtout pour les kystes pauciloculaires ; mais, dans les cas de loges nombreuses et petites, la ponction a été et sera, comme on le comprend, tentée à peu près inutilement.

M. Pinard, professeur agrégé, a bien voulu nous communiquer l'observation suivante d'une femme qui est entrée, en 1883, dans son service à Lariboisière :

Observation XVII.

(Recueillie par Boissard, interne du service.)

La nommée Foret, âgée de 59 ans, couturière, est entrée, le 19 janvier 1883, salle Sainte-Anne, placée au lit no 27.

Elle est née en Belgique, habite Paris depuis un an. Toujours bien portante, pas de syphilis. Réglée à 14 ans. Bien menstruée depuis ce temps, mariée à 16 ans. Première grossesse il y a trois ans. Accouchement facile. La malade est devenue enceinte une seconde fois et a fait, au mois d'août 1882, une fausse couche à 6 mois 1/2. A cette époque, elle travaillait huit à neuf heures par jour à la machine à coudre.

La malade a revu ensuite ses règles jusqu'au mois d'août dernier (du 20 au 25). Depuis sa dernière grossesse, la malade a toujours gardé un assez gros ventre. Il y a peu d'épaisseur de la paroi abdominale.

N.-B. — Après l'accouchement, la sage-femme, trouvant encore quelque chose, avait cru à la présence d'un second enfant.

A dater du mois d'août 1882, apparaissent petit à petit les symptômes d'une troisième grossesse. Se trouvant trop fatiguée, la malade a cessé tout travail à dater du mois de septembre.

Il y a quinze jours, la malade a ressenti des douleurs dans le ventre

du côté gauche, accusées surtout pendant la marche et empêchant le sommeil.

Puis sont survenus des vomissements très fréquents depuis hier 18 janvier.

Etat actuel. — 19 janvier. Malade pîtle, affaiblie, yeux cernés. Les seins, gonflés et distendus donnent du colostrum par la pression. Aréole brunâtre, tubercules de Montgomery bien développés.

Ventre très distendu et irrégulier, plus développé que dans la grossesse à terme, proeminant et élargi surtout du côté du flanc droit, où l'on obtient une résistance spéciale.

Le choc digital fait percevoir la sensation dè flot exclusivement à la portion inférieure du côté gauche.

Utérus. — Il est difficile de déterminer sa situation en raison de la tension de l'abdomen.

Perception de ballottement dans le flanc droit, on ne sent pas la tête dans l'excavation. Il est difficile de déterminer la situation du fœtus. Dans le flanc droit on sent, à la partie supérieure, une partie fœtale qui donne la sensation du ballottement, et, à la partie postérieure, une partie solide qui paraît se continuer avec la première.

Col ramolli, entr'ouvert, pas d'effacement.

Auscultation. — Bruits du cœur entendus éloignés, au niveau de l'ombilic du côté droit. La femme serait enceinte de 5 mois l/:2.

23 janvier. Le ventre est toujours irrégulièrement développé, permettant de circonscrire une masse occupant tout le flanc droit.

A gauche, on sent une tumeur plus volumineuse donnant à la percussion une sensation de flot qui ne se transmet point à la tumeur du flanc droit. Cette dernière est nettement constituée par l'utérus grandi et dévié, on y perçoit très distinctement la sensation de ballottement et on y entend les bruits du cœur du fœtus. On a constaté une contraction de cette portion de la tumeur et y restant bien limitée.

Mesure de la circonférence abdominale dans sa plus grande dimension, 105 cent.

Sa deuxième masse, beaucoup plus volumineuse, occupant tout le flanc gauche et l'hypogastre, remontant à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic, empiétant sur la ligne médiane, est constituée par une partie liquide et par des parties solidôs qui siègent directement dans l'hypogastre et également à la partie inférieure dans le flanc gauche.

Le 24. Une ponction est pratiquée par M. le professeur Duplay. Elle donne issue à un liquide séro-sanguinolent (4 litres).

Mesure de l'abdomen, après, 87 cent.; T. matin, 38»,6; soir, 39»,2; P. 160.

Le 25. T., matin, 37o,8 ; P., 120 ; soir, T., 37°,8î P., 120. On s-nt du frottement à la palpalion. Le 26. T., 37; P., 120.

— ià'l —

Le 27. L'épanchemcnl se reproduit.

La maliule ne prend que du lait, a des nausées. Potion de Rivière. Elle se remet les jours suivants et se porte assez bien jusqu'au 6 février.

Dans la nuit du 6 au 7, la malade est prise de douleurs d'accouchement, et entre en travail à 41 heures. Travail régulier. Accouchement spontané, à 3 heures, d'un fœtus de 6 mois 1/2 dont la mort peut remonter à deux ou trois jours.

Délivrance normale. Etat général satisfaisant.

8 février. Le ventre prend une forme régulière. On sent, à droite, un peu caché par la masse kystique qui siège toujours à gauche et remonte jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic.

Il semble que la ponction a déterminé quelques phénomènes de péritonite qui, heureusement, ont cédé : l'accouchement prématuré s'est déclaré neuf jours après la ponction.

Dans nos calculs nous ayons compris un fait qui s'est passé sous nos yeux à la clinique de M. le professeur Herrgott. Voici l'observation :

Observation XVIII.

M™* J..., âgée de 33 ans, blonde, d'une taille moyenne, tempérament lymphatique, jouit d'une bonne santé habituelle.

Elle accoucha, il y a six ans, facilement et se rétablit rapidement. L'enfant mourut à l'âge de trois semaines.

Il y a trois ans, elle accoucha une seconde fois d'une fille, en préseiitation du crâne : le travail avait duré neuf heures au premier accouchement ; cette fois, il ne dura que trois heures. L'enfant vit, a été nourrie par sa mère.

Réglée à 15 ans ; le fut à peu près régulièrement depuis, cinq à huit jours par mois.

Cette femme entre à la Maternité de Nancy le 19 avril 1882.

Réglée pour la dernière fois vers la fin d'août 1881, depuis le mois de février précédent, elle avait remarqué le développement rapide de son ventre et au mois de juin, après quelques douleurs, elle se crut enceinte ; ces douleurs étaient causées par des accidents de constipation.

Au mois d'octobre 1881, c'est à dire au second mois de grossesse, elle eut de grands malaises (vomissements, douleurs abdominales, oppressions, diarrhée). Au commencement de décembre, un médecin de Rambervillers diagnostiqua un kyste de l'ovaire qu'il ponctionna (8 à 10 litres de liquide jaunâtre, gélatineux, ponction au côté gauche). L'abdomen s'affaissa, mais

quinze, jours après, il avait le môme dtSvoloppemGnt qu'avant la ponction.

Elle alla d'abord mieux, puis, en janvier 188^2, fut reprise de nouvelles douleurs abdominales. Amaigrissement. Elle consulta un autre médecin qui confirma le diagnostic de kyste ovarique. Elle vint consulter à la Maternité, au mois de mars, on reconnaît le kyste de l'ovaire gauche et le ramollissement du col fait soupçonner l'existence d'une grossesse, à droite du kyste on croit reconnaître une tumeur formée par l'utérus gravide.

A son entrée, le 19 avril, la grossesse ne peut plus faire de doute : à ce moment, on constate un amaigrissement général; le ventre a une circonférence de 108 centimètres. Il est résistant, tendu, fluctuant dans tout son ensemble. L'utérus est- incliné à droite, fœtus très mobile, la tête plonge dans l'excavation. Col ramolli.

Pas d'œdème, ni varices. Appétit, mais digestions pénibles. Quelques jours après son entrée, elle éprouve des maux de reins et douleurs abdominales. Eu raison de l'oppression extrême, et du commencement de travail, on fît une ponction à gauche et au-dessous de l'ombilic, qui donna issue à 3 litres d'un liquide un peu visqueux, chocolaté. Malgré ce traitement, letravail qui avait semblé vouloir se produire, se fit vers le soir. Accouchement facile, assez rapide. L'enftmt est vivant. La délivrance fut normale dix minutes après. Pas d'hémorrhagie.

La déplélion du ventre, causée par l'accouchement, permet de reconnaître plusieurs bosselures à la partie inférieure. L'enfant, pesant 1471) grammes, présente les signes de la non-maturité.

Au bout de deux ou trois jours, des tranchées apparaissent, ainsi que des selles diarrhéiques ; peu à peu survint une sensibilité vive dans le flanc droit, la température un peu fébrile, atteignit quelquefois 39". Vers le 206 jour de couches, une rougeur erysipélateuse se montra à la paroi abdominale avec un certain degré d'œdème. Les jambes s'infiltrèrent. La rougeur s'étendit principalement sur tout le côté gauche de l'abdomen; petits frissons, l'état général s'aggrava de plus en plus, des vomissements bilieux se montrèrent. Une ponction du kyste donna issue à environ 8 litres d'an liquide gris-noirâtre avec gaz d'hydrogène sulfuré. L'état étant excessivement grave, la femme mourut le 24 mai, un mois après l'accouchement.

A l'autopsie, on trouva des adhérences générales du kyste à toute la paroi abdominale, des adhérences faciles à détacher avec les intestins, plus fortes avec l'épiploon. Le kyste était multiloculaire, l'épaisseur des parois est de 5 ou 6 millimètres. Le contenu est purulent, fétide. L'utérus ne mesure plus que 7 milliin. i/2. II était renversé et maintenu par des adhérences récentes ; péritonite.

Cette observation est intéressante, surtout par ce fait que la ponction a été la cause, selon toute probabilité, d'une suppuration du kyste qui ne s'est révélée que tardivement. Elle nous

présente encore un cas de travail prématuré produit par la compression exercée sur l'utérus par l'énorme kyste.

Je ne parlerai pas de la ponction avec drainage, parce que ce moyen ne trouvera plus que de très rares indications, depuis les progrès de l'ovariotomie. On trouve cependant un exemple, où ce mode de traitement fut employé : ce fut par Hein (1) qui ayant ponctionné sans succès par paroi abdominale un kyste dermoïde qui s'avançait dans le bassin, mit un drain, laissa suppurer le kyste. L'accouchement fut heureux et la femme accoucha encore naturellement depuis. Heiberg est disposé à admettre ce mode opératoire quand l'ovariotomie ne peut débarrasser la femme d'un kyste qui fera obstacle à l'accouchement. Il faudrait beaucoup d'observations pour pouvoir juger de l'influence que peut avoir ce procédé opératoire employé dans de telles conditions.

Ovariotomie pendant la grossesse. — L'ovariotomie n'a tout d'abord été exécutée pendant la grossesse, que par suite d'erreurs de diagnostic. C'est de cette manière qu'ont opéré Sp. Wells, Marion Sims, Atlee, Pollock, Mason et plusieurs autres. Les résultats obtenus ne manquèrent pas d'attirer l'attention sur cette opération qui pouvait devenir une ressource dans certains cas. Il est vrai que l'idée première de cette opération pendant la grossesse revient à Merriman qui, en 1817, avait déjà proposé l'ablation des tumeurs ovariques, dans le cas on les autres moyens seraient impuissants à lever l'obstacle. Mais cette proposition n'aurait peut-être pas été de longtemps mise en exécution, si l'expérience acquise involontairement n'avait démontré que l'opération suivie de succès est une chose possible.

Jacquemier (2) dans les cas d'accouchements impossibles, dit qu'il ne reste plus que l'opération césarienne ou l'extirpation de la tumeur « opérations probablement aussi funestes l'une que l'autre pour la mère ».

Burd semble avoir fait la première ovariotomie pendant la

(1) Berlin Beitr. zur Gebnrlsh und Gynwk., Bd. I, 1872, p. 95.

(2) Accouchements ^ tome II, p. 165 et suiv.

grossesse, le 15 septembre 184(3, sans avoir diagnostiqué que la femme était enceinte. Celle-ci avorta deux jours après l'opération.

Le 13 novembre 1850, Atlee a exécuté uneovariotomie dans les premiers mois de la gestation, en raison d'indications urgentes. Il avait soupçonné l'état de gravidité ; la femme était épuisée par 16 ponctions ; l'ovariotomie semblait la seule chance de salut. Des vomissements incoercibles l'emportèrent au bout d'un mois. La grossesse n'avait pas été interrompue. Ce serait ensuite Wilson,cité parCohnstein, qui en 1850, aurait pratiqué la même opération.

Marion Sims semble être le premier chirurgien qui ait fait une ovariotomie avec résultat heureux pendant la grossesse. Il ne s'aperçut de l'état de gestation que pendant l'opération, qui n'interrompit point le cours de la grossesse. Puis ce furent en 1862 Pollock, en 1865 Sp. Wells, qui opérèrent dans des circonstances analogues, mais prenant l'utérus pour un kyste, ils le ponctionnèrent. La malade de Pollock mourut, tandis que celle de Sp. Wells fut sauvée par l'opération césarienne. En 1865, Withusen, Sp. Wells font encore cette opération, cette fois, pour Sp. Wells, après un diagnostic exact, parce qu'un kyste s'était rompu. Le succès couronna cette tentative. Depuis cette époque, un grand nombre de chirurgiens ont publié des observations. On peut dire que c'est Spencer Wells qui a soutenu les droits de cette opération, car déjà en 1869, à la Société obstétricale de Londres, il en montra l'utilité dans les cas de rupture du kyste pendant la grossesse ; et pour son compte personnel il l'a pratiquée 11 fois.

En juillet 1877, il présentait déjà un tableau de 9 cas, qui lui avaient donné 8 mères vivantes et 5 enfants sauvés. En Allemagne, ce fut Schrœder, qui se déclara le défenseur de l'ovariotomie pendant la gravidité. Depuis mai 1876, il a exécuté 7 ovariotomies suivies du chiffre remarquable de 7 guérisons pour la mère, 4 enfants furent sauvés. En 1879, Schrœder (1) publia les résultats de ses 7 premières opérations. Dans une communication

(1) Zeitsck. f. Geburhk und Gyn., Bd V, 2« cah., p. 384. Rémy.

toute récente, SLralz (1) a donné à la Société obstétricale cl gynécologique de Berlin les résultats des faits qui se sont présentés h la clinique de Schrœder depuis le l*"" avril 1870 jusqu'au l^"" janvier 1885. Ce chirurgien (2) d'ailleurs n'a pas craint d'aller jusqu'à extirper des fibromes de la paroi même de l'utérus gravide.

Après ces deux chirurgiens, plusieurs autres eurent l'occasion d'exécuter deux fois l'ovariotomie, Péan, Baum, Pippingkjold, etc. En la pratiquant surtout avec grossesse méconnue, on s'expose à blesser l'utérus ; c'est ce qui est arrivé un certain nombre de fois ; les uns suturèrent, Pollock, E. Mason, Ghiara et probablement Lee (2 mères vivantes pour 2 mères mortes); d'autres firent l'opération césarienne : sur 6 opérations, 6 succès.

L'opération depuis ces dix dernières années, semble à l'étranger trouver un nombre de plus en plus grand de partisans.

Nous voyons la Société obstétricale d'Amérique, en 1880, se prononcer en faveur de cette intervention, après la discussion qui suivit la communication de Wilson (3). Olshausen en établit lés indications dans son chapitre déjà cité; nous trouvons encore parmi ceux qui étudient ses indications : Howitz (2), ReinslEedter (5), Nolting et surtout Heiberg, dans son excellente thèse, Galabin (6) qui la recommande surtout dans les quatre premiers mois parce que l'utérus est plus tolérant.

(1) Séance du 22 janvier 1886. (Cejit. f. Gyn., 1886, p. 141; Amer.joum. 1883 ; Ann. de gyn., XXV, p. 395.

Voici ce que nous écrivaient ces jours derniers le docteur Stralz, assistant du professeur Schrœder, de Berlin, auquel nous nou s sommes adressé pour avoir des renseignements exacts sur cette communication . « M. le professeur Schrœder vient d'achever sa 15= ovariotomie faite dans le 6e mois de grossesse, il y a 8 jours; l'opérée se porte très bien et il n'y a guère crainte d'un avortement. Les 14 opérations ont donné un très bon résultat : 14 mètres ont subi l'opération sans qu'une seule en mourut, et 13 enfants, dont run était du 8« mois, naquirent vivants (a). » Schrœder est donc le chirurgien qui a fait le plus d'ovariotomie pendant la grossesse.

(2) A7in. de Gyn., t. XXIV, p. 228,

(3) N.-Y. med. Record., 1880.

(4) Gyn. und obstelr. Mittheilungen, Bd. I, Htt. 1: — Centr . fur Gyn., \hit, p, 233.

(5) Berl'. klin. Wochenschrift, 1875, p. 303.

(6) British med. Joiirn., 1880. («) Le mémoire de Stratz sera sous peu dans le Xll Bd de la Zeitschnft

fur Gynajc;, Helt 11.

En France on n'opéra pas d'aussi bonne heure. Cependant •jcelto question n'y fut pas négligée. On en discuta les indications. . Nous voyons cette question de l'ovariotomie pendant la grossesse effleurée dans une thèse de Strasbourg en 1868(1), dans laquelle Pingaud l'admet dans les cas urgents, mais après provocation artificielle de l'avortement. En 1864, Rafaël Ilerrera Vegas (2), considère la grossesse comme une contre-indication. En 1867, Planté (3) et Pastowsky (4) pensent de môme. Doumairon (5) pense que l'indication peut en être posée, quand des accidents menacent la gestation, quand des accidents graves et la mort sont à craindre. En 1873, Treille (6) combat l'opinion émise à la Société de chirurgie, que l'opération entraîne toujours l'avortement, et tend à se prononcer- pour l'opération pratiquée dans les premiers mois. Pour Gros-Fillay (7) en 1874, il faut un cas tout à fait grave pour autoriser l'ovariotomie pendant la gestation. Après lui, Zimbiecki (8) (1875) la croit préférable à l'avortement provoqué pour les tumeurs solides de l'ovaire, et en 1877, Cousin (9) attend de l'expérience la solution de cette question, quand on a constaté un kyste dermoïde compliquant une grossesse. Kœberlé (10) pense que les succès obtenus par Sp. Wells doivent engager à pratiquer l'ovariotomie pour les kystes multiloculaires quand on ne peut recourir à la ponction.

En 1879, M. Duplay (11) conclut « que dans la grossesse comme dans l'état de vacuité de l'utérus, l'ovariotomie est un moyen extrême qui ne doit être employé que lorsque les autres ont

(1) Pingaud. Indications et contre-indications de l'ovariotomie. (Thèse de Strasbourg.)

(2) Etude sur les kystes de l'ovaire et l'ovariotomie. (Thèse de Paris, 1864.) (.3) De l'ovariotomie. (Th. de Paris, 1807.

(4) Etude sur l'hi/dropisie enkystée de l'ovaire et son traitement chirurgical. <Th. de Paris, 1867.)

(5) Thèse de Strasbourg, 1868, p. 7.3.

(6) Tlièse de Paris, 1873.

(7) Des indications et contre-indications dans le traitement \dei kystes de l'ovaire. (Th. de Paris, 1874.)

(8) Essai clinique sur les tumeurs solides de l'ovaire. iTh. de Paris, 1875.) ('J) Du développement des Iwueurs de l'ovaire; en particulier des kysles der

moïdes. (Th. Paris, 1877.)

(10) Dictionnaire de Juccuud, art. IvYSTE Ov'AUIQUE, tomc XXV, p. 593.

(11) Archives de wdc/ed/je, Janvier 1879, et Annales'de gynécoL, t. XI, p. 208,

échoué ou sont inapplicables cl lorsque l'opéralioii est iéclnméo par l'apparilion d'accidcnls imminents. » De môme M. Eustachc (1) l'admet aussi pour les cas de danger imminent, les ruptures des kystes et pour les gros kystes multiloculaires quand la ponction ne réussit pas. En 1880,Péan(2) a étudié cette question dans un mémoire oii il rapporte ses opérations. Il admet l'ovariotomie chaque fois que l'indication se présente (accidents, malaises sérieux, kystes).

Larrivé (3) publie un cas d'ovariotomie pratiquée par Laroyenne pendant la grossesse, et appuie son opinion favorable à cette opération sur les résultats heureux qui ont déjà été obtenus. En 1883,]eD''Gayla a réuni 36 cas d'ovariotomies publiées presque tous à l'étranger ; l'étude de ces faits, l'a déterminé à proposer ces conclusions :

1° L'ovariotomie peut être pratiquée pendant la grossesse, sans que celle-ci soit interrompue;

2° Elle sera proposée toutes les fois qu'il s'agira d'un kyste à développement rapide, d"un kyste multiloculaire, d'un kyste contenant des matières colloïdes, ou d'un kyste dermoïde, alors que la grossesse ou l'accouchement semblent devoir être entravés par sa présence ;

3" L'ovariotomie sera pratiquée , chaque fois que des accidents graves d'inflammation, de suppuration, de rupture du kyste, de torsion du pédicule, de péritonite surviendront soit à la suite d'une ponction, soit spontanément. Elle sera pratiquée de bonne heure, du deuxième au quatrième mois autant que possible.

Tourmente (4) après lui rapporte 4 nouvelles observations, et conclut simplement que la grossesse n'est pas une contre-indication à l'ablation de certaines tumeurs abdominales. •

En 1885, M. Polaillon (5), à la Société de chirurgie accepta les ■conclusions du D-- Cauchois, de Rouen, qui sont les'suivantes :

(1) Archives de locologie, 1881, p. 37.

(2) Gaz. méd. de Paris, 1880.

(3) Li/on 7/iedical, 18S3.

(4) Contribution à l'étude de l'influence du Iraiimat. utérin et pcri-uiérin sur la marche de la grossesse. (Thèse de Paris, 18S3.)

(5) 12 août 1885.

« Pendant les trois derniers mois de la grossesse, certaines conditions locales ou générales d'un pronostic sérieux, telles que commencement de suppuration du kyste, affaiblissement notable de la malade, etc., devront engager de recourir à l'ovariotomie qu'on fera de préférence vers la fin du huitième mois ou le commencement du neuvième mois, pour que l'enfant ait le plus de chance de vie possible dans le cas où l'accouchement serait provoqué prématurément par l'opération.

« Mais si le liquide se produit rapidement, si le kyste suppure, si en somme les conditions faites par le développement de la tumeur compromettent la vie de la mère ou celle du fœtus, il faut pratiquer sans délai l'ovariotomie. »

Sur 81 observations d'ovariotomies, nous n'en trouvons que 4 appartenant à des chirurgiens français, ce qui démontre que cette opération n'a pas été de suite admise en France où on la considéra d'abord comme tout à fait contre-indiquée pendant la gestation. En présence des résultats heureux qui ont été publiés on l'admit d'abord pour les cas de danger absolu, enfm actuellement on pourrait résumer en disant qu'on qu'on lui reconnaît deux sortes d'indications : les indications absolues pour les dangers pressants (rupture, torsion, etc.) et les indications relatives (échec dans d'autres traitements, accidents plus ou moins éloignés).

Cette question de l'ovariotomie pendant la grossesse et aussi pendant la puerpéralité rentre d'ailleurs dans cette question si pleine d'intérêt des rapports du traumatisme avec la grossesse, soulevée d'abord par Bérard en 1840, puis par Valette (1) de Lyon, si bien étudiée par M. le professeur Yerneuil et par Guéniot, discutée à la Société de chirurgie en 1876, traitée dans les thèses de Petit 1870, Gornillon 1872, Massot 1875, Tourmente 1883, dans différents articles (Faucon, Cohnstein , Gaulard, etc.). M. Péan, dans son étude sur l'ablation des tumeurs abdominales considérée dans ses rapports avec la menstruation, la fécondation, l'état de grossesse et l'accouchement estime que le danger est d'autant plus grand pour la grossesse que le traumatisme se rapproche plus de l'organe gestateur.

(1) De la grossesse considérée comme conlre-indicalion d':s grandes opérations .

C'est qu'en cffeL ici la lésion intéresse la zoncgénilale, le traumatisme porte sur un territoire qui reçoit le sang de la même source que l'uLérus ; il y a en outre une relation très intime de l'innervation (1). Il y avait donc lieu de craindre d'une part un effet nuisible du traumatisme sur la grossesse et craindre, d'autre part, que le succès de l'opération soit compromis par l'existence de la grossesse avec les modifications si importantes qu'elle détermine tout particulièrement du côté des organes génitaux. Je n'ai pas besoin de rappeler ce développement si extraordinaire de la vascularisation du territoire utérin : c'est un fait connu de tout le monde. Or, ces conditions nouvelles exposaient naturellement les opérées à des bémorrhagics abondantes; l'irritation des nerfs ovariens ne devait-elle pas retentir jusque sur les nerfs de l'organe voisin, et par conséquent entraîner la contraction musculaire. Ne pouvait-on pas redouter l'action du froid sur l'organe utérin mis à découvert? Les compKcations inflammatoires qui pouvaient survenir ne devaient-elles pas agir à leur tour sur le produit de conception, sur l'irritabilité utérine? L'élévation de la température ne pouvait-elle pas agira son tour sur la grossesse? Et le travail qui pourra se déclarer prématurément, et la régression physiologique des organes pendant la puerpéralité, ne viendront-ils pas encore aggraver le pronostic. Telles étaient les diverses questions qui se présentaient à l'esprit des chirurgiens. Les résultats déjà si heureux de la chirurgie abdominale avaient encouragé les opérateurs à persévérer dans leurs entreprises hardies. Pour quelques-uns la grossesse ne fut plus une contre-indication, elle devint môme une véritable indication d'opérer le kyste de l'ovaire quand survient une grossesse (Thornton). Entre l'abstention complète et l'opinion qui veut que la grossesse soit une indication d'opérer les kystes, il y a des nuances infinies. Il ne faut ni de la précipitation, cette pierre sur laquelle glissaient les anciens médecins, pour me servir de la comparaison de Merriman, ni parti pris contre cette nitcrvention. Des faits existent, encore peu nom-

(1) 11 peut môme atteindre des annexes très importants, la trompe (Gross, \onWahl).

l)reu\, il est vrai, il ne faut ni leur faire trop dire, ni conlester l'enseignement qu'ils renferment.

A l'étranger on s'est beaucoup plus vite qu'en France prononcé en faveur clel'ovariotomie ; nous voyons surtout les chirurgiens anglais, américains, allemands publier des observations en assez grand nombre : Sp. Wells en a fait 11, Schrœderplus de 14. En réunissant ces différentes observations on peut arriver au chiffre de 81 observations pratiquées pendant la gestation et 31 pratiquées dans les trois premiers mois qui ont suivi l'accouchement. Nous essaierons de tirer de ces faits l'enseignement qu'ils comportent. 40 de ces ovariotomies faites pendant la gravidité sont publiées dans deux thèses assez récentes de la Faculté de' Paris : la thèse de Gayla 1882 qui en renferme 36 et celle de Tourmente en 1883 qui en publie 4. Heiberg (thèse de Copenhague 1881) en a réuni 52 cas dans son tableau V, parmi lesquelles figurent toutes celles qu'ont signalées Gayla et Tourmente à l'exception de 5. En raison de l'intérêt que présente cette question, nous avons pensé qu'il serait utile de les grouper toutes, en les résumant à la fin de ce travail. Il en est quelques-unes de ces tumeurs ovariennes qui ne sont pas des kystes, mais toujours des tumeurs ovariques comme le résultat au point de vue opératoire, et au point de vue de la statistique est le même, nous avons pensé qu'il y avait lieu de les faire figurer dans nos tableaux, en les signalant toutefois.

Ces cas peuvent se diviser en trois classes, et nous suivons eu cela à peu près la division de Gayla.

classe. — Ovariotomies pendant lesquelles l'utérus a été blessé.

2'' classe. — Ovariotomies suivies de l'interruption du cours de la gestation.

l'^ subdivision. — Suivies de mort de la mère.

2« subdivision. — Suivies du rétablissement de la mère.

3« classe. — La grossesse va jusqu'au terme et guérison. Nous devons examiner le résultat de ces opérations.

En premier lieu nous devons en retrancher les cas où il y a eu blessure de l'utérus. Nous en avons réuni 10 qui se décomposent ainsi :

4 avec suture (une fo^s probable, pas d'opération césarienne).

Deux femmes guérissent : l'une alla à terme (Chiara), l'autre avorta (Lee). Deux femmes moururent (Pollock, E. Mason).6fois on fit l'opération césarienne. 6 fois guérison.

Quelle (liiïérence pour le pronostic entre l'opération césarienne pratiquée accidentellement pendant la grossesse compliquée d'ovariotomie, et l'opération césarienne faite pendant le travail!

En retranchant ces 10 cas des 81, il nous reste 71 sur lesquels 4 manquent de trop de détails importants pour qu'on puisse les comprendre dans une statistique. C'est donc sur les résultats de 67 ovariotomies que nous pourrons nous arrêter.

Ces 67 cas se décomposent de cette façon :

13 cas d'interruption de la grossesse et mort.

22 cas d'interruption de la grossesse et guérison.

32 cas de guérison et accouchement à terme.

Donc mori allié ])OUT les mères 13 pour 54 guérisons (1). Donnant le chiffre de 19,4 p. 100.

Tandis que Heiberg avec 46 cas compris dans nos 67 n'arrivait qu'à 15 p. 100 de mortalité.

Pour les enfants le résultat est celui-ci :

30 n'étaient point viables ou bien étaient morts.

31 étaient vivants ou indiqués comme venus au terme (ce qui démontre que l'opération ne les avait point troublés jusqu'au terme).

Ce qui donne donc 50 p. 100 de mortalité, même chiffre que celui de Heiberg.

On pourrait décharger l'opération d'un certain nombre de morts etavortements, ainsi la mère était épuisée avant l'opération, ou bien c'était une rupture du kyste, une torsion, qui nécessitaient l'intervention, ou bien c'était un avortement commencé déjà avant l'opération et qui se faisait après.

En voulant trop décharger l'opération, nous pourrions nous exposer à tomber dans d'autres erreurs, donc conservons les chiffres de:

(1) Si on tient compte des r6sultats indiqués par Stratz (voir p. 146) la mortalité s'abaisse à 44.5 p. ICO.

19,4 p. 100, mortalité maternelle.

50 — des enfants.

Un autre enseignement qu'on peut retirer des chiffres, c'est la connaissance du moment de la grossesse qui présente le plus ou le moins de danger au point de vue de l'opération. Heiberg trouve pour 29 ovariotomies faites dans les cinq premiers mois, 3 mères mortes . . . 10,4 p. 100 de mortalité. 11 enfants morts. . . 37,9 — — tandis que pour 16 ovariotomies, de 5 à 9 mois de grossesse, il trouve : ■

4 mères mortes. . 25 p. 100 de mortalité. 10 enfants sur 15.. 66,6 — —

Ces chiffres sont très importants pour le choix du moment, quand il est nécessaire d'opérer pendant la grossesse. Tout semble indiquer que pour la mère et l'enfant, il vaut mieux opérer pendant les cinq premiers mois.

Nous avons fait le même calcul (les cas de Heiberg sont compris dans les nôtres.) Dans les quatre premiers mois :

Mortalité pour mères 11,3 p. 100.

— enfants 42,8 —

Dans les cinq premiers mois :

Mortalité pour mères 12,5 p. 100.

— enfants 42,5 —

Mettons en regard la mortalité des cinq derniers oudes quate derniers mois.

Cinq derniers mois :

(1) Mortalité pour mères 16,6 p. 100.

— enfants 50 —

Quatre derniers mois :

Mortalité pour mères 15,7 —

— enfants 52,5 —

(1) Ces chiffres ne peuvent être comparés ensemble et non avec les chiffres de la mortalité générale, parce que tous les cas, lautc de renseignements suffisants, n'ont pu entrer dans ces calculs.

Ces slalistiqucs dcmonlreiiL donc qu'il vaut mieux pour la mère et pour l'enfant opérer dans les cinq premiers mois, et même dans les quatre premiers: c'est l'opinion qui avait été émise par Schœder, Spencer Wells, Péan, Oalabin.

On pourrait faire des comparaisons de statistiques de divers traitements et de l'expectation et de cette façon on pourrait conclure, trop facilement à la supériorité d'un procédé sur un autre : mais ce ne serait pas de bonne logique.

Mettons un instant des chiffres en regard, d'après lleiberg:

Faits de grossesses compliquées de kystes ovariques dans l'abdomen, 011 il y avait des malaises indiquant un traitement qui n'a pas été appliqué \ Eccpectation :

Mortalité pour mère. 39,2 p. 100 (20 morts sur 54 grossesses ) — enfants. 67 —

Pour la Ponction, il trouvait:

Mortalité pour mères 22,5 p. 100.

— enfants 37,5 —

Tandis que pour Vovariotomie :

Mortalité pour mères 15 —

— enfants 50 —

La conclusion serait celle-ci : Ovariotomie de préférence à la ponction et surtout à l'expectation. Nos chiffres étant :

Ponction. Mortalité maternelle 11 p. 100.

Ovariotomie. Mortalité maternelle. . . . 19,4 —

La proposition serait renversée. Gela tient à ce fait que Heiberg fait peser sur la ponction des accidents, qui n'en sont que des conséquences très éloignées dont les dangers ne relèvent pas tous de la ponction.

C'est là le faible des statistiques. Elles ont été justement appréciées par M. le professeur Verneuil, lorsqu'il disait au congrès de Genève (1) :

« Malheureusement les statistiques dressées jusqu'à ce jour, déjà peu capables de résoudre la question générale de l'influence

(1; lienie des se. méd., t. X, p. 57G.

réciproque du gravidismc cl du Iraumutisrae sont plus impuissantes encore à répondre aux questions secondaires. Elles ont ce défaut capital d'être composées de laits ôpars souvent trop sommaires el sans valeur réelle, colligés enfin avec une idée préconçue. Il faudra les remplacer par des statistiques intégrales, générales et partielles numériquement riches, si c'est possible, impartiales avant tout et comprenant sans omission les faits heureux et malheureux. Le nombre des observations actuellement connues est tout à lait insuffisant pour les besoins de la cause. »

Nous ferons remarquer que les observations publiées ont été pratiquées dans des circonstances bien différentes : Certaines ovariotomies étaient pratiquées comme traitement radical de Taffection ovarienne, la grossesse étant méconnue. D'autres furent faites parce que le chirurgien ne considérait pas la grossesse comme une contre-indication, ou, dans le cas de malaises sérieux, parce qu'il considérait l'ovariotomie comme moins dangereuse que la ponction ; d'autres enfin, parce qu'elle était le seul traitement ayant chance de sauver l'existence menacée par l'apparition d'un accident du côté du kyste.

C'est une raison qui nous porte à dire que les indications de cette opération doivent varier. Certaines conditions feront varier le pronostic: Un kyste à développement lent, de volume moyen, un kyste demi o'ide, la plupart des kystes uniloculaire s, sans adhérences importantes, seront d'une extirpation facile et l'opération pratiquée pendant la grossesse réussira a peu près aussi sûrement qu'en dehors de la gestation : c'est ce qui expliquera le résultat brillant fourni par des statistiques comme celles de Schrœder, parce que partisan de l'ovariotomie pendant la gravidité, il opère l'ablation de l'ovaire malade. Seulement môme dans ces statistiques le pronostic, au point de vue de l'enfant est assez grave, puisque pour 17 ovariotomies de Sp. Wells et de Schrœder, on trouva 8 enfants qui n'ont pas vécu, soit 47 p. 100. Il est juste de dire que les résultats de Schrœder tout récemment publiés semblent devoir changer cette proportion.

Nous pourrions citer plusieurs observations d'ovariotomie pratiquées en dehors de tout accident.

Dans l'observalion suivante d'Engstrom, le succès opératoire fut complet. Elle est extraite du journal Finska îàk-sàllah hand. Helsingfors, 1855, p. 189.

Observation XIX.

Malvina Jarvinen, 23 ans, femme d'un cordonnier d'Helsinfors, Anamnesliques, 26 novembre 1884 :

Les règles se montrèrent des l'âge de 13 ans, périodiques environ tous les vingt-huit jours, d'une durée de cinq à six jours : pendant les deux premiers jours, douleurs assez vives. En janvier de cette année-ci, avortement au deuxième mois; elle reconnut alors une tumeur mobile tantôt pénétrant dans le bassin, en sorte qu'elle ne pouvait la saisir, tantôt mobile dans les environs du nombril, ayant le volume du poing. Elle devint enceinte de nouveau à la fin du mois d'août, eut ses dernières règles vers le milieu du même mois. La tumeur a grandi petit à petit et ne descend plus depuis quelques mois dans le bassin, mais glisse quand elle est couchée, contre le foie et cause en même temps à la malade une sensation d'oppression dont elle se délivre en pressant la tumeur des deux mains contre l'hypogastre pour la faire descendre.

Etat actuel. — Utérus mou, grandi, mobile. Le fond de l'utérus est à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse du pubis. Le col (portion vaginale) est mou, l'oriflce externe petit, avec échancrures dans les lèvres. Dans l'abdomen, une tumeur ovale, arrondie, mobile et pseudo-fluctuante, du volume d'une tête d'enfant en grande partie du côté droit, cependant dépassant toujours en partie la ligne médiane un peu vers la gauche. La malade est de taille moyenne, un peu pâle, mais pour le reste assez bien développée. Les digestions, les urines normales. Les mamelles un pen tendues avec commencement de sécrétion de lait, les aréoles très brunes.

Le 2 décembre 188i, ovariolomie exécutée dans la maison des diaconnesses, après les préparations habituelles. L'incision de l'abdomen lut de quatre travers de doigts sur la ligne blanche au-dessous de Tombilic. La tumeur mobile est déplacée, et fixée par des manipulations extérieures. Ponction avec le gros trocarl, le contenu du kyste est jaune clair et pas épais : la tumeur est un kystome multiloculaire proliférant de l'ovaire droit; beaucoup de ruptures de vaisseaux sur ses parois. Le pédicule large, très court, tourné sur son axe avec de nombreux vaisseaux élargis, qui étaient dans un rapport immédiat avec un plexus composé pareillement, logé dans le ligament large droit. La ligature a du être faite tout près de l'utérus après quoi le moignon fut abandonné. La plaie de l'abdomen est recousue comme d'habilude. Bandage de compression. La guérison se fit sans encombre. Pas de fièvre, les sutures -de la plaie de l'abdomen furent enlevées le 9 décembre. Réunion par première intention. Le 15 décembre

l'opérée se leva et depuis a élé toujours bien portante. Pas de symptômes de commencement de travail d'accoucliement.

Une ovariotomie faile dans les mômes conditions par Bennet, fui suivie de guérison pour la mère, mais l'avortement survint dix jours après l'opération (Bennet, E. P., Med.Rec, Neio-Yorky 1882, 22).

Observation XX.

Dans l'été de 1880, on me demanda chez une jeune dame mariée dont l'abdomen grandissait depuis plus d'un an et qu'on avaitdéclarée enceinte. Le médecin en était tellement sûr qu'il déclarait entendre les battements fœtaux, au moins depuis un mois avant ma visite; en examinant, je diagnostiquai aussitôt un kyste de l'ovaire, mais comme elle n'avait pas eu ses règles depuis trois mois, j'admis qu'elle pouvait bien être enceinte, mais pas assez avancée pour qu'on pût entendre le cœur du fœtus. Je fis l'opération, j'enlevai un grand kyste pesant environ 50 livres. Pendant dix jours tout alla bien, puis la femme avorta d'un très petit fœtus. L'avortement ne produisit pas de résultat fâcheux et l'opérée guérit rapidement sans un seul symptôme défavorable.

Bennet lit suivre son observation de la réflexion qu'un succès semblable n'aurait pu être obtenu par la ponction.

D'autres fois la guérison se fait malgré des complications de l'opération, ce qui tend à confirmer cette phrase de M. Guéniot (1). «L'innocuité du traumatisme sur la grossesse, de même que la nocivité, n'est soumise à aucune loi absolue. » C'est ce que nous démontre ce fait curieux de von Wahl, extrait du Saint- Petersburg med. Wochenschrift, 1883, p. 69.

X)bservation XXI.

Susanne Korkleti, mariée depuis douze ans, dit avoir toujours été bien portante auparavant. Quelques mois après son 3° accouchement, en 1876, elle remarqua une petite tumeur dure et mobile, un peu à gauche et audessous de la symphyse du pubis, celte tumeur lui causa de légers malaises en s'accroissanl. En 1880, elle devint encore enceinte et la tu^neur se déplaça vers la droite au-dessous des côtes en causant de la dyspnée

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1876.

sérieuse de temps à autre. Les règles étaient venues a ID ans, avaient toujours été normales. Accouchée quatre fois, la première fois d'une fille, il y a onze ans, celte femme eut ensuite des jumeaux il y a huit ans, un garçon il y a six ans, et en août 188U eut encore deux jumeaux. A présent, dit-elle, les règles manquent depuis le milieu de décembre 1881. Élal actuel, 6 février 1882, bonne nutrition. Habitus un peu anémique. Paroi abdominale flasque, beaucoup de vergélures. Abdomen plus développé vers le côté droit. A cet endroit se trouve une tumeur sphérique qu'on reconnaît à la palpation. Elle dépasse un peu le nombril, fluctuation nette. Mobilité en tous les sens. Si on la déplace vers la gauche, on sent à droite, au- dessus de la branche horizontale du pubis, un pédicule arrondi de la grosseur d'un doigt qui s'élève de gauche à droite. Au dessus de la symphyse le fond de l'utérus se sent comme au 3° mois de la grossesse. Il n'y a pas de continuité entre l'ulérus et la tumeur. Le toucher donne le même résultat : si on pousse la tumeur en haut on sent la voûte du vagin tendue. La circonférence de l'abdomen est de 90 centimètres.

Ovariotomie le 14 lévrier : étherisation, incision de 11 centimètres. La . ponction du kyste donne environ deux litres de liquide clair, jaune-paille. Le pédicule est très long, large de 1 centimètre y compris la trompe et le ligament de l'ovaire. Il est lié en trois portions, et en ligature en masse. Après la séparation du kyste, les vaisseaux sont encore liés à part. Rien d'anormal à l'utérus et à l'ovaire gauche. Sutures abdominales profondes qui comprennent les parois et le péritoine. Apyrexie huit jours ap''ès l'opération, enlèvement des sutures. La plaie est réunie par première intention et maintenue par des bandes agglutinatives et n'est recouverte que d'une seule feuille de ouate. Le matin du 25 février, la garde vit la bande imbibée, aussi la malade se plaignait-elle de douleurs sourdes du côté de ta blessure. On lui donna de la teinture d'opium, elle fut chloroformée et transportée dans la salle d'opération. On constata que la plaie s'était rouverte dans toute sa longueur et que plusieurs anses intestinales ainsi qu'un grande partie de l'épiploon étaient accolées à la ouate. Quand on eut soulevé les bord.-^ de la paroi abdominale pour que les intestins ne sortent plus et après qu'on eut introduit une grande éponge plate pour protéger la cavité abdominale, on nettoya les anses collées à la ouate ainsi que l'épiploon le mieux possible. Une couche mince d'exsudat Qbrineux rendit cette opération difficile. Avec des éponges et une solution chaude de thymol on débarrassa les inlestiiis des plus grosses particules. Les bords de la blessare étaient tellement frais qu'on aurait cru qu'on avait pratiqué la section depuis quelques heures. Réunion soigneuse aussi complète que possible avec des sutures. Une vessie de glace. Teinture d'opium, X gouttes toutes les deux heures. Le soir la température monta à 37",D pour redescendre ensuite à la normale. Le 5 mars, trois sutures furent enlevées et les dernières, le 7. La plaie, cette fois, est bien fermée. Le

i2 mars la malade peut quiller le lit el retourner chez elle, guérie le 29 du même mois. La grossesse continua normalement.

L'avorlement peut être pratiqué par une apoplexie placentaire (cas de Pippingskjold) ou être déterminé par le tiraillement exercé sur l'utérus par un pédicule trop court fixé à la plaie abdominale (cas de Rosenthal). Mais il faut surtout tenir compte de la malignité de la tumeur et des adhérences solides et nombreuses qui peuvent rendre l'opération extrêmement difficile. Nous donnons ici la relation d'un lait de ce genre que notre excellent maître, M. le professeur Gross, a bien voulu nous communiquer.

Obsebvation XXII.

Kyste mulHloculaireproliféraiiL à végétations internes; g7'ossesse de trois mois ■ et demi; ovariotomie; adhérences pariétales étendues; opération très laborieuse; avortement le deuxième jour; mort par péritonite le troisième jour (professeur Gross).

M'"^ D..., 29 ans, petite, lymphalico-sanguine, sans antécédents héréditaires, mariée depuis trois aiis.

Réglée à lïige de 16- ans, elle l'a toujours été régulièrement^^ mais peu abondamment.

Environ cinq ans avant son mariage, elle a souffert pendant un certain temps de douleurs dans le bas-ventre; k cette époque sa mère l'a conduite chez un spécialiste, à Strasbourg. Après examen, celui-ci doit lui avoir dit qu'elle avait « l'ovaire gauche un peu gros, » mais ne prescrivit aucun traitement. Les douleurs reparurent quelques mois avant son mariage.

Après celui-ci. M"» D... fut bientôt enceinte. Les premiers mois de la grossesse ont été fiiciles, pendant les autres, le dernier surtout,' M°'« D... a été très souffrante. Elle a éprouvé de vives douleurs dans le bas-ventre, et eut des vomissements fréquents, presque incoercibles ; tous symptômes qui furent attribués à la grossesse par le médecin traitant.

En juin 1885, elle accoucha d'un enfant vivant, bien portant. L'accouchement se fit normalement ; mais aussitôt après la délivrance, MM. les D"-' Spilmann, professeur agrégé, et Remy, chef de clinique d'accouchements à la Faculté de médecine, constatèrent à gauche du globe utérin une tumeur inlra-abdominale, un instant prise pour un deuxième fœlus, mais bientôt reconnue pour un kyste ovarique. La tumeur remplissait le côté gauche de la cavité abdominale et dépassait déjà à ce moment le niveau de l'ombilic.

Environ une quinzaine de jours plus lard, la convalescence de M'"» D... lui troublée par l'apparilion d'un phlegmon de le. paroi abdominale; celuici élail silué dans la région sous-ombilicale, à gauche, s'ouvrit spontanément, donna du pus pendant assez longtemps, puis se cicatrisa au bout d'un mois environ.

La guérison obtenue et le diagnastic, I<yste ovarique, confirmé à nouveau, l'ovariolomie fut décidée en principe. Celle-ci devait être pratiquée environ trois mois plus lard.

En décembre, M™" D... vint avouer qu'elle était de nouveau enceinte, que sa dernière époque datait de fin octobre, que celle de novembre avait fait défaut. L'examen local, pratiqué par M. le Spilmann, confirma la situation. Très effrayée de se savoir exposée à la répétition des accidents survenus pendant la première grossesse, M'°« D... maintint sa résolution et demanda à être opérée malgré sa nouvelle position. Bien que les accidents observés aient été sérieux et inquiétants, les indications de l'ovariolomie devaient être discutées à nouveau..

En janvier 1886, l'état de M™* D... a été le suivant: Abdomen volumineux. Circonférence au niveau de l'ombilic, 92 centimètres; de l'ombilic à l'appendice xiphoïde, 19 centimètres ; de l'ombilic au pubis, 21 centimètres; à l'épine iliaque antéro-supérieure droite, 23 centimètres; à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, 24 centimètres. Ombilic effacé, vergetures sur les parties latérales; à gauche, une cicatrice déprimée, suite de l'abcès de la paroi survenu antérieurement.

La palpation démontre une tumeur volumineuse remplissant la cavité abdominale, et composée d'un premier lobe volumineux, situé à gauche, remontant jusque dans le flanc; d'un deuxième lobe, dur, plus petit, siégeant dans la fosse iliaque du même côté. Un troisième lobe occupe la région ombilicale et épigaslrique, mais remonte un peu moins haut que le lobe principal gauche; enfin au-dessus du pubis, vers la région iliaque droite, on constate une petite tumeur de consistance assez ferme.

La tumeur est mate dans toute son étendue, la sonorité stomacale très réduite, légère sonorité dans le flanc droit. Les lobes principaux paraissent fluctuants. La tumeur dans son ensemble paraît mobile dans l'abdomen: à gauche, au niveau de la cicatrice de la paroi, on soupçonne des adhérences. Aucune des bosseluresconslatéesne paraît être l'utérus gravide. Celui-ci doit être recouvert par la tumeur. A l'auscullation, peut-être, souffle lointain dans la fosse iliaque droite.

Au toucher vaginal, l'utérus paraît un peu abaissé; son segment inférieur est augmenté de volume cl rempli; le col est ramolli, absolument caractéristique.

Fréquentes envies d'uriner, constipation, pas de selles sans lavement. Amaigrissement, traits tirés, énervement.

Rien de particulier à l'examen des organes thoraciques. Essoufflement. Gêne de la respiration due à la présence de la tumeur abdominale.

Pas d'œdème des membres inférieurs. Rien dans les urines,

11 s'agissait d'un kyste multiloculaire. En raison des antécédents, de l'impossibilité qu'il y avait de réduire sulfisamraent lo volume de la tumeur par la ponction, encouragé par les succès de l'ovarioLomie antiseptique pendant la grossesse, l'extirpation de la tumeur kystique fut décidée.

Une lièvre typIioïLle, dont le mari de M-"» D... a été atteint, fit remettre l'opération jusqu'en mars.

Opération (15 mars). — Traitement préparatoire de la malade. Précautions antiseptiques habituelles pour le local, l'opérée, l'opérateur et les aides, l'instrumentation.

L'opération fut pratiquée avec l'cissistance de M. le professeur Weiss, de MM. les professeurs agrégés Spillmann, A. Herrgolt, et Rolimer, de M. Lefranc, interne. M. Lenez, externe, est chargé de la chloroformisation.

L'anesthosie obtenue, incision de la paroi abdominale sur la ligne médiane, depuis la région sus-pubienne jusqu'à l'ombilic, l'hémostase étant assurée à l'aide de quelques pinces hémostatiques, le péritoine est incisé à son tour et aussitôt une première loge kystique apparaît.

Elle est ponctionnée avec le trocart canule de Kœberlé; il s'écoule environ un litre de liquide trouble blanc jaunâtre visqueux. L'écoulement terminé, le trocart est retiré et l'ouverture de la loge fermée à l'aide d'une Ijince à arrêt. On reconnaît la tumeur utérine à droite dans la fosse iliaque. Après s'être assuré qu'il n'existe pas d'adhérences de kyste contre la paroi abdominale antérieure, on cherche à soulever la tumeur et à l'attirer au dehors. On la trouve retenue en arrière et à gauche. Pour mettre à découvert le siège des adhérences, on agrandit d'abord l'incision des parois abdominales vers le haut, au-dessus de l'ombilic; puis on réussit à ponctionner deux autres loges de la tumeur, l'une située vers le flanc gauche, l'autre vers la fosse iliaque du même côté. Au lieu de découvrir quelquesadhérences limitées, on constate, au contraire, que la tumeur est adhérente dans la fosse iliaque gauche, dans toute l'étendue de son côté externe, dans une grande étendue en arrière, jusque dans le flanc et vers en haut jusque dans le voisinage de la rate. Les premières adhérences étaient faibles et se laissèrent facilement déchirer, soit avec le doigt, soit avec un instrument mousse; malheureusement la réunion entre l'enveloppe kystique et la paroi abdominale devint de plus en plus solide. L'opération, trop avancée pour pouvoir sans danger être /amtr mtouplèle, on crut devoir la terminer. Au niveau de la cicatrice observée sur ies téguments de l'abdomen, la fusion devint tellement intime que la paroi kystique ne put être libérée qu'avec l'aide du bistouri. L'hémostase ilans toute l'étendue des adliérences [)ariétales a présenté de grandes difficultés et nécessité plusieurs ligatures perdues.

La tumeur détachée et extraite de la cavité abdominale après beaucoup <lc peine, on découvre un pédicule très court, très épais, de l'épaisseur Rémy. 11

de l'avanl-bras, implante sur le bord jiiauche de la Iwmeur uuîrine. On l'élreinl |)rovisoireinenl avec une ligature élastique, puis il est Iraversé à quelque dislance en avant avec uneliche qui retient le pédicule au-dessus de la paroi abdominale. Celui-ci est Iraversé ensuite par une aiguille armée d'un double lil de soie antiseptique et lié en deux moitiés par deux ligatures entrecroisées. Pour plus de sûreté, les extrémités des ligatures sont encore passées autour de l'ensemble du pédicule. Celui-ci contient la trompe gauche.

Cela fait, on résèque du moignon autant que possible les portions d& parois kystiques qu'il contenait, et notamment les nombreuses masses papillaires et végétantes dont la face interne des diverses poches kystiques était tapissée. Finalement la fiche est retirée, les flls sont coupés près des nœuds, et le pédicule est abandonné dans la cavité abdominale.

On procède ensuite à la toilette de la cavité périlonéale. Une certaine quantité de sang est soigneusement retirée du cul-dc-sac.

Un s'aperçoit à ce moment qu'une certaine quantité de sang coule encore de la paroi abdominale, dans la direction du flanc gauche. Deux ligatures perdues sont encore nécessaires au point oîi les adhérences parié'ales ont été les plus intimes.

On passe enfln à la suture de la paroi. Réunion du péritoine avee des fils de catgut ; des aponévroses et des téguments avec du fil d argent ; entre les sutures métalliques, on place un cerlam nombre d'épingles formant suture entortillée.

Quelques bandelettes de gaze iodoformée sont appliquées sur la ligne de réunion ; un pansement de Lister, recouvert par un pansement ouaté compressif, enveloppe tout l'abdomen et la racine des cuisses est flxé par de larges bandes de tarlatane humide. L'opération extrêmement laborieuse, a duré trois heures un quart.

L'opérée est reportée dans son lit et réchauffée avec soin. Prescription: diète absolue, glace, Champagne. Catéthérisme toutes les cinq heures.

Description de la tumeur. — La quantité de liquide extraite par les ponctions successives faites pendant l'opération, a été de sept litres seulement; la tumeur extirpée, liquide non compris, a pesé 1950 grammes et appartenait à la variélédes kystes mulliloculaires proliférants, à végétation internes. L'analyse hislologique a révélé un processus épilhélial de nature maligne.

Suites de l'opération. — L'opérée s'est relevée facilement et rapidement du choc opératoire. Elle n'a pas eu de voraissemenis chloruformiques.

Le soir. P., 80; T., 38; l'opérée se trouve bien; elle ne soutire nullement et n'a ni nausées, ni hoquets, ni vomiseements.

16 mars. Nuit satisfaisante. Un peu de sommeil; vers le matin, léger écoulement sanguin p;.r le vagin, quelques légères coliques. P., 100; T., 3To,6. Glace, Champagne. Injections hypodermique de chlorhydrate de morphine (0,01).

Dans l'après-midi, l'opérée se trouve bien; elle ne souffre pas, son élal est absolument satisfaisant.

Le soir. P., 100; T.. 38°. Pas de douleur.

Le 17. Nuit sans sommeil. L'écoulement sanguin par le vagin réapparaît, mais l'opérée ne ressent ni colique, ni douleur abdominale. Injection hypodermique de chlorhydrate de morphine.

Le matin. P., 112; T., 38°; l'opérée continue à perdre un peu de sang. Glace, Champagne, bouillon glacé.

Vers midi, un vomissement glaireux, mais aucune douleur dans l'abdomen.

A une heure, en sondant l'opérée, M. Lefrane, interne, constate l'apparition à la vulve d'une tumeur molasse, rouge bleuâtre foncé, dont la nature ne laisse aucun doute. Il s'agit d'un avorlement.

M. le D-^ Alphonse Herrgolt, appelé sur-le-champ, extrait un fœtus mort, de 3 mois et demi environ. Le liquide écoulé après la rupture de l'œuf répand une odeur létide prononcée. Le délivre ne peut être extrait, il est encore contenu dans la matrice. Injections vaginales au sublimé.

Dans l'après-midi, une hémorrhagie assez intense, ne cédant pas aux injections vaginales d'eau chaude, nécessite une injection hypodermique d'ergotine, d'urgence.

A 4 heures du soir, le placenta peut être extrait.

L'opérée tombe dans un état de coUapsus inquiétant. Le pouls devient filiforme (r20j, la température est à 36°,5. Injections hypodermiques d'éther. Champagne, kirsch. Aucune douleur, mais deux vomissements bilieux.

Le soir, l'opérée se trouve toujours dans le même état, mais ne souffre aucunement et garde toute sa connaissance. Anurie à peu près complète.

Le collapsus continue et s'aggrave pendant la nuit. II survient de plus une sensation très pénible de besoin d'air et des accès d'étoufTement. Sur le coaseil de M. le D-- Spillmann, on a recours aux inhalations d'oxygène qui déterminent un soulagement très notable, et relèvent un peu le pouls. Celui-ci, à peu près imperceptible depuis 4 heures de l'après-midi, est de nouveau senti vers minuit.

L'amélioration ne dure pas et vers le matin les inhalations d'oxygène n'oni plus aucun effet. Le pouls devient de nouveau filiforme et bientôt imperceptible. L'opérée ressent des élancements douloureux très violents dans le flanc, la région lombaire et la base de la poitrine du côté gauche. Des vomissements surviennent et se répètent; l'opérée ne supporte plus rien.

La douleur lombaire devient de plus en plus intense; elle s'accompagne d'une sensation de constriction dans lu poitrine, et d'étouHement extrêmement pénible.

Cet état se prolonge dans la matinée du 18 mars et ne fait que s'aggraver. Le pouls ne se sent plus.

A une heure, l'opérée expire.

L'aulopsie n'a pu élre faite.

Nous faisons suivre cette observation si intéressante des réflexions que M. le professeur Gross nous a communiquées. Nous les acceptons pleinement :

1° La cause du désastre n'a pas été la complication de grossesse, mais la difflculté de l'opération (adhérences étendues et solides, difficulté de l'hémostase, brièveté et volume exceptionnel du pédicule, longueur de l'opération). Une opération aussi laborieuse a de par elle-même une gravité extrême ; la complication de grossesse est absolument inutile pour rendre compte de l'issue fatale de l'opération.

2° Nous avions affaire à une variété de kyste essentiellement maligneM variété végétante, qui contracte facilement et rapidement des adhérences, et qui aussi, dans la majorité des cas, devient rapidement inopérable. Le diagnostic de la variété n'a malheureusement pas pu être fait avant l'opération.

3° Les accidents survenus après l'opération permettent de conclure à une péritonite suppurée, partie du point oîi ont siégé les adhérences les plus solides (flanc, région lombaire gauche).

4° La ligature de la trompe dans le pédicule a dû être la cause principale de l'avortement ; la péritonite ne semble s'être déclarée qu'après la fausse-couche.

5° La perte de sang produite par l'avortement a dû hâter la marche fatale des accidents . Le collapsus a apparu immédiatement après la fausse couche.

6o L'élément grossesse semble avoir joué le rôle suivant. Pendant ia première grossesse, la tumeur a été refoulée à gauche, fixée en cette position et pressée contre la paroi abdominale pendant de longs mois. Pendant ce temps, la tumeur absolument fixe a contracté des adhérences; celles-ci étaient encore facilitées de par la nature même de la tumeur ; la nature maligne de la tumeur explique peut-être l'étendue en surface considérable de ces adhérences.

Après l'accouchement, la tumeur a été brusquement décom-

primée : de là, des tractions sur les adhérences, des ruptures vasculaires dans leur épaisseur et consécutivement un phlegmon dont la cause vraie avait échappé et qu'au lieu d'être inlrapariéial comme il a semblé, a été soua-péjv'tonéal ; de là, encore des adhérences consécutives, cette fois cicatricielles, c'est à dire très solides.

La deuxième grossesse aurait nécessairement produit les mêmes effets.

L'importance du sujet nécessitait une étude aussi complète que possible de ces trois modes d'intervention qui peuvent être mis en usage dans le cours dune grossesse compUquée d'un kyste ovarique situé dans la cavité abdominale. Nous avons pu montrer au sujet de chacun qu'ils ne pouvaient l'un ou l'autre trouver une indication absolue parce que les faits cliniques démontrent que trop d'éléments plus ou moins défavorables peuvent entrer en jeu pour donner à chaque cas une physionomie particulière (nature du kyste, son évolution pendant la grossesse, son accroissement, son volume, ses complications), tous éléments qui peuvent agir plus ou moins, selon les cas, sur l'état de gestation.

Il nous reste, étant en possession de ces données, à établir les conséquences thérapeutiques qui en découlent.

Des deux méthodes qui s'attaquent, l'une à la grossesse eh en interrompant le cours, l'autre au kyste qui la compHque, en l'enlevant par une opération, aucune, selon nous, ne peut être admise d'une façon exclusive. En effet, on sait que certains kystes évoluent très lentement dans l'espace de 10 à 15 ans, tandis que d'autres, beaucoup plus dangereux, parcourent leur évolution dans un temps très court, en deux ou trois ans. Les uns ne seront qu'à peine impressionnés par les modifications gravidiques et sembleront ne pas sortir de leur torpeur, taudis que les autres trouveront encore dans la grossesse un nouveau stimulus et pourront devenir la cause des plus graves accidents. Les premiers permettront une série de grossesses heureuses, et de telles femmes ont pu mettre au monde cinq et six enfants sans difficultés avant de recourir au médecin. Tandis que les

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kystes h évolulion rapide, ceux dont les parois s'allèrent, seront une complicalion très graves pour la gestation. Ainsi, le traitement applicable aux kystes de la seconde catégorie, rationnellement ne sera point nécessaire pour ceux de la première. Et, puisque l'enfant né prématurément, même entouré des plus grands soins, s'élève difficilement, pourquoi le sacrifier quand, surtout comme nous l'avons vu, les résultats fournis par l'accouchement prématuré, ne semblent guère favorables (^ans les cas dangereux. Ce traitement, l'accouchement provoqué, parait inutile pour les ras dans lesquels la grossesse semble peu impressionnée par le voisinage du kyste?

Pourquoi appliquer à tous les kystes le traitement par l'extirpation, alors que cette intervention n'est pas sans dangers puisque, pour les cas publiés, elle entraîne pour les mères une mortalité de 19,4 % et qu'elle sacrifie 50% des enfants. Pourquoi exposer la mère et l'enfant à ces dangers de mort (1 femme sur 5 et ] enfant sur 2) quand la nature et l'évolution du kyste ne nécessitent pas toujours celte intervention immédiate, quand les dangers que l'on redoute sont loin d'entraîner une mortalité aussi forte que celle qu'entraîne l'opération qui veut les faire éviter ? Les kystes sont loin d'être tous en voie d'accroissement rapide pendant la grossesse, beaucoup restent stationnaire, peutêtre parce qu'ils sont comprimés ; ils sont donc loin, au moins pour plusieurs, de demander un traitement immédiat. On peut comprendre l'entraînement de Sp. Wells et de Schrœderqui ont obtenu respectivement de magnifiques résultats (1), mais les médecins qui rencontreront des kystes ovariques compliquant la grossesse n'auront pas tous l'expérience et l'habileté de ces deux opérateurs.

Nous devrons donc classer les indications selon les cas. Il n'est jamais indiqué de provoquer l'avorteraent, parce que c'est sacrifier le plus souvent l'enfant sans être utile à la mère ; dans les cas qui peuvent être heureux, c'est un sacrifice sans bénéfice pour la mère, et dans les cas où le kyste cause des malaises ou des accidents, il ne fait que retarder de quelques jours

(!) Pour la mère, tandis que la mortalité fœtale a atteint 47 p. 100. (Sans doute moins de 47 p. 100 depuis les nouveaux cas signalés par Stratz.)

l'intervention qui sera nécessaire, et il lait perdre à l'enfant les chances heureuses qu'il pouvait conserver môme à la suite des ■opérations, telles que lovariotomie. Toutes les fois que la grossesse se passe aussi régulièrement que possible, que le kyste ne s'accroît pas ou que lentement, de façon à n'incommoder que très légèrement la femme gravide et qu'il n'y a pas lieu de prévoir l'apparition d'accidents, il faut attendre et surveiller, afm que cette expectation ne soit point la cause de dangers futurs.

Cette ligne de conduite permettra, dans bien des cas, à la femme de mener sa gravidité jusqu'au terme normal.

L'augmentation de volume du kyste sera assez souvent la €ause de malaises plus ou moins sérieux pour la mère, et quelquefois la cause de. l'apparition de contractions utérines. Ces malaises peuvent être encore assez ,peu prononcés et permettre de patienter jusqu'au moment de l'expulsion à terme du fœtus : la diminution de l'abdomen causée par la déplétion utérine pourra produire le soulagement désiré. Si l'on craint de voir s'éveiller les contractions, on essayera par précaution la médication opiacée.

Mais ces malaises peuvent se produire assez vite, et les menaces d'avortement peuvent s'accentuer, il faut alors songer à appliquer le traitement convenable. Puisque c'est l'augmentation de volume qui est cause de la dyspnée, des douleurs dans le ventre, des palpitations de la dysurie, etc., il sera indiqué de diminuer ce volume. On doit toujours recourir en premier lieu à la ponction. Elle a souvent suffi à faire cesser l'état de malaise. La ponction peut être employée un certain nombre de fois, et surtout avec les kystes uniloculaires, la possibilité de l'évacuation du liquide engagera à se borner à ce seul moyen.

Mais la ponction n'a pas toujours tranché la question ; ainsi, ou bien la reproduction du liquide se fait très rapidement, en déterminant toujours les mêmes dangers, et de nombreuses ponctions seront nécessaires dans le cours des neuf mois de gestation, ou bien elle n'a pas réussi parce que la tumeur étant pluriloculaire, le trocart ne donne issue qu'à une quantité insuffisante de liquide, et la situation réclame toujours une intervention médicale. Dans le premier cas, tant qu'il y a lieu des-

pérer que la ponction n'exposera pas aux complicalions qui peuvent en dépendre, on l'emploira pour reporter l'ovariotornie jusqu'après les couches. Mais si elle expose à des poussées de péritonite, si le contenu kystique s'altère (pus, sang), elle devient, dans ces cas, un moyen dangereux, et il vaut mieux recourir à l'ovariotomie, surtout dans les 4-5 premiers mois. Dans les derniers mois, si les mêmes dangers, si les mêmes menaces du côté du kyste apparaissent, on pratiquera aussi l'ovariotomie. Dans les cas seuls où l'on serait très près du terme, on pourrait songer à provoquer le travail (l'enfant ayant beaucoup de chances de vivre), quand il n'y a aucune indication absolument pressante, et qu'on peut espérer, par ce moyen, pouvoir atteindre le temps qui suit la puerpéralité, sans quoi il vaudrait bien mieux faire de suite l'ovariotomie, puisque pendant la grossesse elle n'expose que 1 femme sur 5 à la mort, tandis que pendant la puerpéralité, c'est 1 femme sur 2 qui meurt à la suite de cette opération (1).

Quand le kyste est multiloculaire, que la ponction ne réussit pas, l'ovariotomie est indiquée, surtout dans les cinq premiers mois. C'est aussi le plus souvent le meilleur traitement pendant les derniers mois, puisque son accroissement continu ne permet guère d'espérer un soulagement après l'accouchement.

Quand on a reconnu la nature maligne du kyste, une variété très végétante, on doit faire l'ovariotomie. Cette opération doit être faite d'urgence quand il se produit une rupture du kyste, une torsion du pédicule, une hémorrhagie, une suppuration du kyste, une péritonite à la suite d'une ponction, un iléus.

Dans l'état actuel de nos connaissances, d'après les résultats fournis par les faits publiés, nous pensons qu'on peut ainsi conclure :

Dans les cas de kyste uniloculaire ou pauciloculaire, quand la tumeur ne s'accroît pas ou très peu, qu'elle ne détermine que des malaises insignifiants, il faut attendre et surveiller.

(1) Sur les .31 observations que j'ai réunies d'ovariotomies faites pendant les trois premiers mois qui suivent l'accouchement, 15 sont mortes, 50 p. 100. On peut dire que cette opération était faite, le plus souvent, sinon toujours non comme une opération de clioix, mais comme opération de nécessité.

Quand la tumeur, en augmentant de volume, déterminera des malaises plus sérieux, tels que gêne de respiration, dyspepsie, gêne des fonctions urinaire et intestinale, douleurs abdominales, des menaces d'avorlement, on fera la ponction avec toutes les précautions nécessaires. Elle pourra être répétée, mais elle est plus dangereuse dans ces cas.

Si la ponction ne réussit pas ou si le liquide se reproduit très rapidement dans les cinq premiers mois, on fera l'ovariotomie. On pratiquera aussi cette opération dans la seconde moitié de la gestation, si l'on ne peut espérer pouvoir atteindre sans danger sérieux la fin de la puerpéralité.

Si les malaises importants ne surviennent qu'à la fin de la grossesse, et que la ponction ne produise pas le soulagement désirable, on pratiquera l'accouchement prématuré artificiel dans les dernières semaines, à moins d'indication urgente d'ovariotomie.

Un accident, comme une péritonite, une suppuration du kyste survenant après la ponction, une hémorrhagie du kyste, une torsion du pédicule, un iléus, nécessitera d'urgence l'ovariotomie.

L'ovariotomie faite pendant la grossesse demande-t-elle un procédé spécial, des précautions particulières ? Telle est la question qu'on doit maintenant se poser.

C'est là une question d'une très grande importance, car si l'opération en elle-même est toujours bien l'ovariotomie, il doit y avoir et il y a des précautions à prendre pour ménager autant que possible la grossesse. Le rôle du médecin est d "écarter, autant que cela est en son pouvoir, toutes les complications de la grossesse. Est-on dans la nécessité de faire l'ovariotomie, ou croit-on devoir la faire, il ne faut pas que cette opération, étant mal réglée, mal dirigée, devienne cause d'interruption de la grossesse. Nous devons donc indiquer quelles sont les précautions que commande l'état de gestation.

L'antisepsie devra naturellement être très rigoureusement employée, et nous trouvons qu'elle a été mise en pratique sur-

toutdans lesopérations deccs dernières années. L'ulilil6 de cette mcLhodc est trop inconLeslabic pour que nous nous arrêtions à la faire reconnaître. Nous parlerons du spray : II n'entre pas dans notre sujet d'étudier au point de vue général si le spray doit être employé ou non dans les ovariotomies ; mais nous devons nous attacher à rechercher s'il ne serait pas nuisible à la grossesse. Dans ce cas, on peut lui reprocher d'exposer l'utérus au refroidissement. Cette pluie fine tombant sur l'utérus découvert pourra refroidir cet organe, et les expériences des physiologistes nous ont appris que le froid comme la chaleur font contracter l'utérus gravide. Il y a donc là, il nous semble, un argument contre l'emploi du spray. On pourrait d'ailleurs, comme on le fait souvent, répandre dans l'atmosphère de la pièce, avant l'opération un brouillard phéniqué au moyen des pulvérisateurs.

Cet effet nuisible du froid sur l'utérus gravide commande encore qu'on ne laisse point longtemps l'utérus exposé à l'air, c'est-à dire qu'on fasse l'opération avec autant de célérité que le comportent la prudence et une bonne exécution.

Quant à l'incision, on la fera autant que possible sur la ligne médiane, pour éviter les muscles qui donnent beaucoup de sang. A quelle hauteur faut -il la pratiquer ? On a conseillé de s'éloigner d'autant plus du pubis, que le fond de l'utérus est élevé, parce que l'incision partie de 3 à 4 cent, du pubis conduirait sur l'utérus et il faudrait alors la prolonger pour atteindre le kyste qui peut être élevé. Spencer Wells (Se.obs.) G-alabin, Laroyenne ont fait partir leur incision du niveau du fond de l'utérus.

Si le kyste est sur un côté on le ramène sur la ligne médiane et on le fait maintenir.

Mais avant d'enfoncer son trocart, il faut bien s'assurer de la nature de la tumeur qui se présente à l'ouverture de l'abdomen. C'est à ce moment qu'on peut commettre une grave erreur et ponctionner l'utérus : on doit se rappeler que l'utérus est rouge-bleuâtre sombre, tandis que le kyste est blanc ou blanc bleuâtre.

Quant aux détails de l'opération de l'ovariotomie proprement dite, il n'y a rien de particulier à signaler : on se conforme aux

règles générales de l'opération. On ne saurait trop suivre le conseil de Péan de ne toucher à l'utérus que le moins possible ; il faut éviter de. mettre sa contractilité en éveil.

Que faut-il faire du pédicule? Il faut autant que possible faire la ligature et abandonner le pédicule, en s'assurant parfaitement de l'hémostase.

Le clamp, fixé à l'incision, peut tirer sur l'utérus et le faire tourner sur son axe (ce qu'a vu Spencer Wells\ peut tirailler les ligaments larges et mettre obstacle à l'ascension de l'utérus. Rosenthal attribue dans son cas d'ovariotomie l'avortement au tiraillement exercé sur l'utérus par un pédicule trop court fixé à la plaie abdominale.

Nous sommes arrivé au temps de la toilette de la cavité abdominale.

Il ne faut pas oublier que, dans notre cas, nous avons un organe qui demande à être ménagé le plus possible, et que pour faire la toilette du péritoine, du cul-de-sac postérieur de Douglas, il sera bien difficile de ne pas toucher à la matrice. En raison de ce fait, on devra, pendant toute l'opération, faire tous ses"^ efforts pour ne laisser s'écouler aucun liquide dans la cavité péritonéale, surtout au moment de la ponction du kyste. On pourrait de cette façon éviter de porter Féponge ou la serviette derrière l'utérus. Cependant, si du liquide kystique, surtout du contenu de kyste dermoïde s'était épanché dans la cavité péritonéale, il serait prudent de l'enlever.

Le drainage semble devoir être toujours dangereux pour l'utérus gravide, car le tube, corps étranger, touchant l'utérus, sera une cause de contractions. Aussi Heiberg conclut-il que l'emploi du drain doit être borné aux seuls cas oii il est absolument nécessaire, pour la conservation de la mère, d'empêcher la stagnation ou l'accumulation du liquide.

La suture de la plaie abdominale présente toujours une grande importance. Dans le cas de grossesse, il faut se rappeler qu'il y a encore une tumeur, l'utérus gravide, qui peut presser contre la paroi abdominale, surtout pendant le travail, et que par conséquent la réunion peut se trouver menacée. Nous avons cité le cas curieux de Yan Wahl : la plaie abdominale suturée se

rouvrit, les intcslins sortirent, on lava, réduisit les intestins, on sutura de nouveau ; la femme guérit et alla à terme. Thornlon, après avoir enlevé un fll sur deux le cinquième jour, vit aussi la blessure. s'ouvrir et un utérus de sept mois se montrer' à la plaie ; il sutura; peu après, l'accouchement prématuré eut lieu. 11 semble donc qu'il y ait lieu de l'aire comme l'indique Heiberg, comme l'ont fait Spencer Wells (9« obs.), Howitz, une quantité de sutures profondes et superficielles.

Le pansement antiseptique sera fait ensuite de la façon habituelle. On place quelquefois une vessie de glace sur l'abdomen pour prévenir l'inflammation, c'est ce que firent pendant la grossesse Schrœder, Péan, Baum, Von Wahl. Les opérées de Péan et de Baum avortèrent, celle de Schrœder commençait à ressentir des douleurs ; on enleva la glace. Connaissant l'influence du froid sur la contractilité utérine, on doit craindre l'application de ce moyen chez la femme enceinte.

L'administration d'opium, pour calmer les intestins et pour prévenir les contractions utérines, est d'une utilité incontestable.

Heiberg conseille de faire garder le lit aux opérées pendant plusieurs semaines: c'est une prudente précaution. Il est cependant signafé que des opérées se sont levées le huitième jour, le onzième.