TRAITEMENT PENDANT LA GESTATION

Les petites tumeurs de l'ovaire se placent, avons-nous dit, le plus souvent dans la fosse de Douglas ; à mesure qu'elles grossissent elles s'élèvent au-dessus du détroit supérieur pour devenir abdominales.

En étudiant l'action de l'utérus gravide sur ces petites tumeurs kystiques, nous avons montré que l'utérus en s'hypertrophiant, en se développant dans l'aire du pelvis devait chasser une tumeur mobile placée dans la fosse de Douglas. Mais existait-il des adhérences, l'utérus était-il dévié par l'enclavement du kyste, il pouvait se faire que la tumeur restât dans l'excavation.

Une tumeur ainsi située produit peu de malaises pendant la grossesse, on a noté cependant de fortes douleurs sacrées qui ont amené les malades vers le médecin. Mais c'est surtout pendant l'accouchement que ces tumeurs jouent un rôle excessivement important, puisqu'elles rétrécissent le détroit supérieur ou l'aire pelvienne. Elles sont donc cause de dystocie. Nous avons, au chapitre de l'accouchement, étudié par quels moyens la nature pouvait surmonter cet obstacle, mais l'analyse des observations nous a montré que l'intervention médicale était très souvent nécessaire. Une tumeur kystique pelvienne est une complication sérieuse du travail et l'obstacle est-il surmonté, tout danger n'est pas encore écarté; car pendant l'accouchement le kyste a été exposé à toutes sortes de contusions, à des déchirures ; une inflammation, sa suppuration, une péritonite consécutive viendront souvent consécutivement comphquer les suites de couches.

Il est donc utile de rechercher ce qu'il faut faire contre cette

complication du travail. Peut-on prévenir les dimcultés du travail, c'est-à-dire doit-on faire un traitement pendant la grossesse? C'est ce que nous devrons examiner avant d'arriver à la question de l'intervention médicale pendant le travail.

L'utérus en augmentant de volume, en s'élevant au-dessus du petit bassin corrige très souvent les inconvénients qui résultent du petit volume d'un kyste en le soulevant, et en le repoussant hors du bassin. Pendant le travail, la nature peut encore venir à bout de la difficulté, quand la tête finit par déloger la tumeur et par s'engager définitivement dans les voies de l'accouchement qui sont désobstruées. Le médecin ne peut-il pas pendant la grossesse imiter la nature, en repoussant une tumeur enclavée dans l'excavation? Cette indication a été saisie par des accoucheurs qui ont pu reconnaître pendant la grossesse la présence d'une tumeur dans le pelvis.

Refoulement de la tumeur ou réduction. — C'est donc une opération par laquelle on essaie par des pressions exercées, soit par le vagin ou le rectum, de faire remonter dans l'abdomen une tumeur située dans le pelvis. C'est une opération que le médecin sera appelé très rarement à pratiquer, parce qu'il n'est souvent appelé qu'au moment du travail, quand l'accouchement ne se fait pas, et très rarement pendant le cours de la gestation. Cependant Granville put refouler une tumeur ovarienne hors de l'excavation à la fin de la grossesse; Faccouchement fut normal; l'enfant naquit vivant [Lancei, 1849, t. II, p. 630).

Observation XXIII.

Le I Granville donne communication d'une tumeur d'ovaire observée par liij. chez une femme dont la grossesse élail très avancée. Il réussit à refuui' r la tumeur au-dessus du bassin, il la maintint au moyen d'un banda'.". Après lannissance de l'enfant, on enleva le bandage et la tumeur garda toujours la place oii elle s'était iixée. Trois semaines après ses

couches, la lemme revint demander conseil au médecin. On constata que la tumeur était saillante, il y avait de la routeur et de la fluctuation. Au bout de deux jours, le gonflement disparut, une grande quanlité de pus s'échappait par une ouverture; issue d'un kyste dont la membrane d'enveloppe était épaisse. En remplijsanl cette poche d'eau, elle présentait le volume d'un fœtus <à terme. Son ouverture avait le môme diamètre que celle des parois abdominales par laquelle elle s'était échappée. Plusieurs petites tumeurs s'échappèrent après la grande, de couleur brune, denses et entières, ne contenant aucun fluide, et ne présentant aucun caractère des hydatides. Nous considérons le grand kyste comme la capsule-mère, et les plus petites comme des hydalides dont la vie avait été détruite et la texture modifiée par une inflammation aiguë. Le kyste-mère fut évacué en entier et ressemblait exactement à ceux qu'on extrait dans les cas de kystes hydatiques du foie.

Ghadwick à la Société obstétricale d'Amérique, en 1880, a communiqué un cas de réduction d'une tumeur du volume d'une tète fœtale, au sixième mois de la grossesse. L'accouchement fut normal et à terme. Habit (1) essaya le refoulement pendant la grossesse chez une femme âgée de 23 ans, chez laquelle un kyste de l'ovaire élastique, ayant bien le volume du poing, situé entre le vagin et le rectum, avait déterminé de fortes douleurs sacrées. Vers le quatrième mois de la grossesse, il plaça la femme dans la position genu-pectorale et tenta inutilement la reposilion. Une ponction de la tumeur donna deux pintes de liquide et mit fin aux inconvénients qu'elle causait. On ne retrouva plus la tumeur et l'accouchement se fit normalement, l'enfant étant en présentation du siège- Cet observation de Habit est intéressante, elle nous montre, ainsi que celle de Granville, qu'on peut essayer cette méthode pendant la grossesse et cela sans inconvénients, pourvu que l'on ne déchire point le kyste par des manœuvres trop violentes. Elle nous montre, en outre, que l'on peut la faire suivre d'une autre opération qui a donné dans ce cas un excellent résultat, la ponction.

Nous pouvons conclure que la réduction est un procédé qui donne des succès pendant la grossesse. Elle devra donc être tentée comme premier moyen. Mais on devra se souvenir que

(1) Wien. Zeitsch., Neue folge III, p. 660, 1860.

tout au début de la grossesse, l'utérus se charge souvent de soulever la tumeur ; ce n'est donc qu'à partir du quatrième ou cinquième mois qu'il faudra y recourir. Les manœuvres seront faites par le vagin ou par le rectum, un ou deux doigts repousseront la. tumeur. On ne doit employer que peu de force, parce qu'il y aurait plus de risques à courir en déchirant la tumeur que de chances heureuses de résorption du liquide. Ceux qui ont pratiqué cette opération la disent douloureuse, aussi Braxlon Hicks recommande-t-il la chloroformisatîon, quand on essaie cette manœuvre pendant le travail. Il va sans dire que cette recommandation peut être mise aussi en pratique pendant la gestation. Kidd, ayant obtenu un succès en employant pendant, le travail comme moyen de réduction, un dilatateur de Barnes gonflé dans le rectum, recommande ce procédé. L'expérience pourra dire si c'est un moyen efficace, et s'il y a lieu de l'essayer pendant la grossesse. Si l'on est arrivé à refouler une tumeur, 11 faudra surveiller, peut-être maintenir la femme au lit pendant un certain temps. Une tumeur ainsi dégagée doit avoir peu de tendance à redescendre dans l'excavation, parce que l'utérus reprend sa position normale et ferme l'entrée du bassin. La tumeur tend-elle toujours à regagner sa place primitive, Heiberg considère alors ce fait comme une indication pour extirper la tumeur par la laparotomie.

Ponction par le vagin. — Nous avons cité tout à l'heure comme cas très heureux celui d'Habit. On a peu d'expérience touchant cette intervention opératoire pendant la grossesse. Les faits signalés sont très rares. Kob (1) ponctionna au neuvième mois par le vagin une tumeur en même temps abdominale et pelvienne, en raison d'une grande gêne de la respiration. Cela ne fut point suffisant, il fallut agir de même du côté de la paroi abdominale.

Ncumann, cité par Treille (p. 58), fit aussi une ponction par le vagin avant le début du travail.

Les faits sont trop peu nombreux pour que l'on puisse se pro-

(1) Beil. Bdlrilge zur Geburtsh. und Gijn., Bd. JI, 1873, p. 99.

Rémy. 12

noncer sur la valeur de ceUe opération. Esl-il utile d'évacuer le liquide quelque temps avant l'accouchement, afin que, au moment du travail, le kyste soit diminué de volume en môme temps que le petit traumatisme ainsi causé soit réparé avant l'accouchement? A. priori, enlever l'obstacle avant le travail semble rationnel, puisque c'est prévenir les contusions, les déchirures du kyste au moment du travail, c'est mettre la femme à l'abri des dangers d'une plaie profonde qui peut résulter de la déchirure du kyste ou de l'intervention médicale. Il est possible qu'une ponction pratiquée pendant la gestation soit utile, pour deux motifs : elle peut réduire la tumeur et préparer les voies libres à l'accouchement, ensuite elle peut nous renseigner sur les obstacles plus ou moins insurmontables qui surgiront au moment du travail. Elle pourrait donc nous engager à intervenir en temps opportun, afin d'écarter le corps qui devra produire des difficultés ultérieurement. Aussi, pensons-nous, que dans les cas oii la réduction n'a pas réussi, on est autorisé à faire une ponction capillaire en s'entourant de toutes les précautions nécessaires ; les résultats éclaireront de toute façon l'accoucheur.

C'est qu'en elfet, on peut se demander si, en présence d'un rétrécissement du bassin de cette nature, il n'est pas préférable de provoquer l'expulsion du produit de la conception pendant que son volume faible lui. permet encore de franchir la filière rétrécie.

Avortement et accouchement prématurés artificiels. — Nous nous sommes déjà arrêté sur cette méthode de traitement recommandée, soit d'une manière générale, soit pour les kystes logés dans la cavité abdominale. Nous n'avons donc plus à nous en occuper que pour les cas de tumeur pelvienne.

On ne peut, à notre avis, pas plus ici que précédemment en faire une méthode absolue : il est certain queles difficultés sont plus grandes dans ce cas particulier; mais, il y a à distinguer parmi les cas. Le médecin appelé à examiner pendant la grossesse (et cela est rare), s'il trouve une tumeur ovarienne dans le pclvis, pourra encore, ou s'attaquer h la grossesse, ou s'attaquer au kyste. Gomme, en principe, l'accoucheur doit chercher à sauver

les deux existences, il devra donc s'adresser au kyste. Pour nous, des manœuvres prudentes de refoulement, une ponction exploratrice doivent toujours être tentées avant de faire quoi que soit. On peut obtenir un dégagement, une désobstruction de la filière pelvienne. La ponction a-t-elle réussi, elle pourrait être répétée si besoin était. Voilà une série de faits dans lesquels le refoulement ou une ponction heureuse permettront d'attendre le terme de la grossesse. Mais ces manœuvres ont-elles échoué, que reste-t-il à faire ? Il resterait h choisir entre trois choses : a. la provocation du travail ; b. l'incision large du kyste ou son extirpation ; e. attendre le terme et se conduire comme il est indiqué de le faire en présence des difficultés qui s'y montrent (traitement qui est étudié plus loin, p. 188).

La provocation du travail peut se faire à différents temps de la gravidité. Dans les six premiers mois, c'est un avortement qu'on provoque ; dans les trois derniers mois, c'est un accouchement prématuré.

L'un et l'autre peuvent-ils rendre également des services ? Il ^ y a une dif[érence importante entre l'accouchement prématuré et l'avortement : l'un donne un enfant viable, l'autre sacrifie l'enfant. On peut en inférer que chaque fois qu'on peut attendre le moment de la viabilité fœtale, on doit le faire.

Peut-on donc compter sur l'accouchement prématuré artificiel dans les cas ou le bassin est obstrué par une tumeur irréductible? Si nous interrogeons les auteurs à ce sujet, nous ne trouvons pas de réponses bien nettes sur l'accouchement prématuré, parce que la plupart étudient cette méthode de traitement pour tous les cas sans distinguer, dans leurs conclusions, lés différences cliniques : Ashwell (1) a déjà, en 1877, étudié cette question de l'accouchement provoqué pour les tumeurs intrapelviennes. Stadfeldt se prononce en sa faveur, quand la réduction et la ponction ne peuvent agir contre le rétrécissement pelvien. Olshausen (2) réserve l'interruption de la gestation pour les cas oii l'extirpation n'est pas possible et quand on ne peut conseiller la ponction.

(1) Die Krankheîlen der Ovarien.

(2) Gaz. méd. de Paris, 1837.

CelLe opération est encore admise par Heiberg, Charpentier, par Treille (mais comme étant très rarement indiquée); Naegele et Grenser (1) estiment que pour les tumeurs, l'indication est difficile à établir. Ce mode d'intervention a été considéré par Sp. Wells comme sacrifiant inutilement l'enfant et n'écartant point les risques ni les dangers courus par la mère.

Je pense, qu'en réalité, l'accoucliement prématuré a été rarement pratiqué pour des rétrécissements du bassin causés par des tumeurs de l'ovaire. Nous avions déjà fait cette remarque pour les tumeurs ovariennes abdominales ; elle est encore plus fondée pour ces tumeurs pelviennes, parce qu'elles ne sont généralement reconnues que pendant le travail.

Je citerai une observation oiî ce moyen a réussi ; c'est une observation que Ebell a communiquée à la séance du 12 février 1878, à la Société obstétricale et gynécologique de Berlin (2).

Observation XXIV (résumée).

M. Ebell a provoqué l'accouchement arliflciel dans un cas de ce genre. Il y avait un kyste dermoïde à gauche, dans le petit bassin. La tête restait élevée en première position du crâne. On avait fait des essais répétés de refoulement pendant la narcose chloroformique, appliqué le colpeurynter pendant ionglemps, fait la ponction de la tumeur. Expression d'un enfant vivant. La mère alla bien pendant les premiers jours, puis survint de la fièvre. On fit le drainage par la cloison postérieure. Guérison.

Williamson (3) a obtenu aussi un succès, la tumeur volumineuse occupait la cavité abdominale et rétrécissait en même temps le détroit supérieur.

Mais le succès n"a pas toujours suivi l'opération : Lynch (Lancet,1851, t. II, p. 553) a provoqué l'accouchement prématuré artificiel pour une tumeur de l'ovaire. Lacraniotomie fut nécessaire. Hunt (Lancet, 1846) fit la même opération en raison de la longueur et des difficultés du travail dans quatre accouchements consécutifs. La mère vécut, le sort de l'enfant est inconnu.

(1) Traité d'ace, traduction française par Aubenas, 2" éd., 1880, p. 583.

(2) Berlin, klin. 'S^ocltens., 1878, p. 275. (.3) Lancet, 1866.

Scion noire sentiment, on ne peut pas trop compter sur cette opération, parce que si les tumeurs sont irréductibles, surtout si elles sont dermoïdes (nous savons qu'elles sont fréquentes), les voies de l'accouchement seront encore trop étroites pour laisser passer un fœtus de 7 à 8 mois ; il faudra recourir à la réduction du volume de l'enfant, par conséquent le but qu'on se proposait ne sera pas atteint. Si la ponction et l'incision peuvent réussir, il est probable qu'au moment de l'accouchement à terme, ces opérations auraient fourni le même succès.

Mais avec une tumeur d'un certain volume dont on ne peut évacuer le contenu, qu'il est impossible de refouler, les difficultés seront presque aussi grandes qu'à terme. Il est vrai que la tête fœtale présente des diamètres moindres, une réductibilité plus grande ; mais si la filière est bien rétrécie, le passage de l'enfant, s'il n'est pas impossible, pourra être long, et l'enfant court beaucoup de chances de mourir.

On peut appliquer aux tumeurs de l'ovaire cette phrase de M. le professeur Tarnier (1), phrase qui se rapporte aux fibromes, lorsqu'ils présentent ceci de commun avec les tumeurs ovariques, qu'ils obstruent la filière pelvienne : « Pour qu'un fibrome puisse devenir un obstacle sérieux à l'accouchement, il faut qu'il soit descendu dans l'excavation ou, du moins dans. l'ouverture du détroit supérieur. Il faut de plus qu'il ait un certain volume, que j'estime très arbitrairement, je l'avoue, à celui d'un œuf de poule. » Un kyste dur, du volume du poing, et c'est la mesure qui est le plus souvent indiquée, devra donc compromettre bien souvent la vie du fœtus. C'est donc à la suite d'un examen très minutieux du degré de perméabilité du bassin, du degré de réductibilité de la tumeur, qu'on pourra compter dans certains cas sur un succès avec l'accouchement prématuré ; il faut qu'il n'existe pas une trop grande disproportion entre les diamètres de la filière et ceux de la tête fœtale.

Après ce que nous venons de dire, on peut se demander si quelquefois il ne serait pas plus avantageux de provoquer le travail beaucoup plus tôt, c'est-à-dire provoquer l'avortement.

(1) Société de chirurgie, 1868-1869.

On no peut fidmeLtrc en principe l'interruplion du cours d'une grossesse compliquée de kyste ovarique. Mais, si la tumeur constitue dans quelques cas une véritable angustie pelvienne, la question de l'avortement provoqué peut se poser ici, comme dans le cas où il s'agit de vices de conformation du bassin osseux. Certains cas, en effet, peuvent être considérés comme formant un rétrécissement immuable, et la solution que l'on accepte pour les bassins viciés, peut dans ces cas seuls, être admise.

Lorsqu'un vice de conformation a nécessité aux accouchements précédents la réduction du volumô des fœtus, et qu'un accouchement prématuré ne peut pas donner un enfant vivant, il ne reste plus qu'à choisir entre l'avortement provoqué et l'opération césarienne, faite au moment de l'accouchement à terme. La plupart des médecins n'hésitent pas à donner la préférence à l'avortement provoqué. Comme on le voit, dans quelques cas de tumeurs ovariennes, lorsqu'elles ont rendu des accouchements antérieurs impossibles, lorsqu'il a fallu recourir àla réduction du volume de Fenfant, on agira comme on le ferait pour un bassin très rétréci. Treille (1) s'en est déclaré partisan, le considérant comme un traitement qui doit dominer tous les autres. Il en étend beaucoup trop les indications lorsqu'il dit : « s'il e.st des accouchements heureux chez une femme affectée de tumeur

ovarique, c'est l'exception, tous les moyens refoulement,

ponctions, forceps, etc., exposent à des dangers évidents et n'atteignent que quelquefois leur but .... Si nous voulons guérir cette mère, nous devons au plus tôt la débarrasser de son fœtus, qui a si peu de chances de salut et dont le développement va presque sûrement la faire succomber ou rendre incurable sa tumeur ovarique. Les cas dans lesquels on laissera la malade arriver àterme sont rares. » On ne pourrait accepter d'une façon aussi étendue l'avortement provoqué, que le fait Treille. Il ne pourrait être accepté que dans le cas oii aucune reductibililé de la tumeur n'est possible ; il y a alors un rétrécissement immuable.

(1) Loc, cit., p. 66.

Incision et ovariotoraie. — Nous no possédons pas d'exemple d'incision du kyste pratiquée pendant la grossesse. Au sujet de rovariotomie vaginale, Heiberg s'exprime ainsi : « Il me semble plus rationel d'essayer l'ovariotomie vaginale, autant que possible daiis les derniers mois de la gravidité, que d'interrompre le cours de la gestation ; car les dangers pour le fœtus seront à peine plus grands, quand même l'opération aurait causé l'interruption de la gravidité. Il en sera de même aussi pour la mère par le fait d'une ovariotomie, du moins à en juger par les résultats des laparotomies, les dangers ne sont pas plus grands pendant la grossesse qu'en dehors de cet état. » Nous ne faisons qu'enregistrer cette opinion de l'assistant du professeur Howitz, n'ayant aucun fait pour en contrôler la valeur.

L'ovariotomie par la voie abdominale, ne pourrait guère se pratiquer que pendant les quatre premiers mois, parce que plus tard le développement de l'organe utérin rendrait difficile l'accès de la fosse de Douglas.

Si cette opération était praticable, ce serait certainement le meilleur traitement des tumeurs ovariques descendues dans l'excavation, caries dangers de l'ovariotomie nous semblent inférieurs à ceux que causent les tumeurs déterminant une angustie pelvienne. Nous rapporterons comme exemple d'ovariotomie, pratiquée pour une tumeur kystique dont une partie occupait le petit bassin, une observation de Schrœder (1). Malheureusement un avortement survint sept semaines après l'opération.

Observation XXV.

Femme E..., .34 ans, a déjà, eu quatre couches, la dernière il y a six ans. D'après son médecin traitant, elle aurait eu une péritonite, il y a quatre ans, et l'on découvrit alors une tumeur que l'on crut être ovarienne, et plus tard un myôme utérin.

Les règles ont disparu depuis quatre mois et, depuis, la tumeur a beaucoup augmenté. Elle a été sondée après la disparition des règles.

Le 16 janvier 1880, on lui donne du clUoroforme. Dans l'abdomen, on

(1) Zeiischift f. Gcburlsh. und Gijn., Bd. V, lift. 2, p. 385, et thèse de Cayla, p. 35.

trouve une lumcur grosse, en partie élastique, qui dépasse rombilic d'un travers de muin et un peu à droile. A sa gauche et latéralement, et séparée par une anse intestinale, se trouve une autre tumeur molle de la consistance d'un utérus gravide. La portion vaginale du col est très haute a gauche et en arrière de la symphyse. Dans le cul-de-sac postérieur dû vagm, on sent une tumeur grosse, élastique, qui semble cire l'utérus gravide rélronéchi. A un examen plus attentif, on reconnaît une tumeur kystique qui se relie au côté droit de l'utérus par un pédicule court, très tendu. Au-dessus de ce kyste, on sent une autre tumeur élastique.

Dix jours après, nouvel examen. La grosse tumeur du côté droit a notablement augmenté, et presse à droile le plancher costal. Tout le reste, comme auparavant.

L'importance de celte découverte était très grave. D'abord, était-il certain que la tumeur, située du côté gauche, à consistance caractéristique, se continuant avec le col, et séparéo de la tumeur droite, était l'utérus gravide ?

Mais qu'étaient ces tumeurs, situées à droite de l'utérus ? Si celle qui élait dans le petit bassin était un kysle, la plus grosse, qui était aussi à droite, devait élre un fibro-kyste? Nous verrons que cette idée élait erronnée.

Que faire? La distension du ventre, à l'époque moyenne de la grossesse, était telle qu'il ne fallait pas songer à arriver au tissus sans accidents. Il surviendrait quelque chose dans les semaines suivantes. La malade avait peu de goût pour un avortement qui aurait fait périr l'enfant, sans lui enlever ses tumeurs.

La ponction n'aurait procuré qu'un soulagement passager.

Enfin, 'je conclus à la laparotomie. Elle fut exécutée le 21 janvier 1880. A la section, on ne peut trouver nulle part de limite entre le péritoine et la paroi tumorale, et on dut alors prolonger la section jusqu'à la partie supérieure, c'est-à-dire au niveau de l'appendice xiphoïde. Ici encore, il y avait quelques adhérences si intimes que, en cherchant à los diviser, le kyste fut ouvert et il s'écoula un liquide onctueux (détritus et cristaux de cholestérine). La tumeur est adhérente dans toute son énorme périphérie; nulle part on ne trouve de place libre. Décortication difficile. Nombreuses ligatures. On ne trouve pas de pédicule particulier. Les pseudo-membranes de la tumeur s'étendent sur le bord droit et jusque sur la partie droite de la surface utérine.

Après celte décortication difficile, on voit que la tumeur du petit bassin forme une partie d'une tumeur à quatre compartiments, qui correspoîid à l'ovaire gauche. Elle est tournée autour de l'utérus et embrasse tout son bord droit. A l'examen, on avait eu l'impression d'un pédicule qui n'existait pas à droile, mais seulement à gauche. La tumeur est facilement limitée, et l'opération marche assez bien, sauf que les parois abdominales, maintenant trop vastes, perdent beaucoup de sang par les surfaces arrachées

de Ja tumeur. Alors, je forme un pli qui comprend les surfaces saignantes, et la base de ce pli est réunie par un fil la traversant de gauche à droite, puis de droite à gauche, et on lie les deux bouts à gauche. L'espace abdominal est ainsi diminué, et les surfaces saignantes sont étanchées par la compression.

Convalescence normale; une parotidite survenue ne trouble pas son cours.

Dans la nuit du 19 au 20 mars 1880, c'est-à-dire sept semaines après l'opération, avorlement d'un fœtus vivant qui mourut bientôt. Suites de couches normales, mais elle perdit continuellement un peu de sang, si bien que le onzième jour on explore la cavité utérine. De plus, il y avait des symptômes de septicémie. Aussitôt après l'emploi des désinfectants, convalescence, mais on la maintient au lit.

Dans ce cas intéressant, il s'agissait donc d'une tumeur ovarienne droite, ayant par suite de torsion occasionné une péritonite quatre ans aupararanl. Le pédicule s'était arraché, mais il s'était fait des adhérences tout autour. L'ovaire gauche s'était aussi transformé en tumeur que le défaut d'espace avait transformé en tumeur à quatre lobes. Malgré ces deux tumeurs, la grossesse s'était produite {le corps jaune était à la base de la tumeur quadrilobée) et l'utérus s'était développé dans tous les sens possibles, à gauche et en arrière, de sorte que la tumeur gauche avait été reportée vers la droite.

Rosenthal est entré dans la même voie. Il fit aussi l'ovariotomie pendant la grossesse : dans ce cas, le col se continuait avec une tumeur qui englobait l'utérus.

Observation XXVL (Rosenthal, Central, fûr Gynâk., 188S, p. 92, el Charité-Annalen, Jahrg., ÏX..)

Une laparotomie pendant la grossesse.

Celte opération fut indiquée par de forts malaises dus à une tumeur abdominale, qui fut constatée chez une femme de 30 ans, accouchée quatre fois et enceinte à ce moment au quatrième mois. Cette tumeur ne fut remarquée que depuis deux ans, pendant un avorteraent, et a eu deux phases de développement rapide qui coïncidèrent exactement avec la dernière grossesse et la grossesse actuelle ; dans l'intervalle de ces grossesses il y eut un arrêt de développement.

Abdomen très développé ; on y sent par la paroi abdominale une tumeur élastique, tendue, qui s'étend depuis la symphyse jusqu'à la région épigastrique, occupe complètement le côté gauche du ventre et dépasse la ligne blanche de cinq travers de doigt environ. La surface est inégale

bosselée. Mobilité légùre. On ne peut consUler par la palpalion aucune tumeur qui soit due à un utérus gravide de quatre mois.

Par l'exploration interne, on ne peut sentir le fond de l'utérus. Ou put constater que le col se continuait avec une tumeur mollasse, dans laquelle parut se trouver une tumeur petite, et qui semblait se diriger transversalement sous la gro^e tumeur. On ne put délimiter exactement les deux tumeurs l'une par rapport à l'autre ; il n'y avait cependant aucun doute que la petite tumeur molle était l'utérus gravide, et la grande, tendue, élastique, une tumeur ovarique.

I/ovariotomie, pratiquée le 27 septembre, ne présenta rien de particulier. On put consiater que l'utérus, de la forme d'une outre, et mou, à parois riches en vaisseaux, était situé au-dessous de la tumeur ovarique, qui était d'un blanc grisâtre, et que probablement sa forme était due à la pression que la tumeur exerçait sur lui. Après l'extirpation de la tumeur, l'utérus reprit sous les yeux des opérateurs sa forme piriforme.

La guérison ne fut pas ttoublée ; seulement, le dix-neuvième jour après l'opération, il y eut avortement, probablement dû à la brièveté du pédicule et aux tiraillements exercés par suite sur l'utérus gravide. Le détacbement de l'œuf, comme l'indiquaient les douleurs dans les premiers jours après l'opération, avait commencé immédiatement après celle-ci, et l'œuf, déjà détaché, était resté depuis longtemps dans l'utérus.

Dans ces deux cas, il y eut avortement, mais dans celui de Schrœder où il n'est survenu que sept semaines après, on peut mettre en doute l'action de l'ovariotomie.

Voici encore cinq cas de tumeurs kystiques de ce genre :

ScHAUTA. (Voir observation VI, p. 52).— Rupture dans deux accouchements. Guérison.

PxscHEL. (Voir observation XIII, p. 93\— Rupture dans un accouchement. Guérison.

WiLLiAMsoN. {Lancet, 1866.) — Accouchement prématuré artificiel. Guérison. L'enfant vécut douze heures.

KoB. (Berl. Beitr.z. Gebh. und Gyn., 1873.)— Ponction. Pendant le travail, incision inutile. Opération césarienne. Mort.

Hein. {Berl. Beitr. z. Gebh. und. Gyn., 1872.) — Ponction par la paroi abdominale, avec drainage. Accouchement naturel.

Nous pourrions encore ajouter un cas de Lahs [Centr. f. Gyn., 1878, p. 237), seulement c'était un cysto-sarcome, très fluctuant,

qui obstruait le bassin : Lahs, ù un accouchement à 7 mois, fit l'opération césarienne. La mère mourut.

11 semble que, dans des cas de kystes de ce genre, abdominaux et pelviens,irovariotomie rendrait un véritable service, car nous avons là une source de malaises pendant la grossesse (la malade de Hein avait de la gêne respiratoire, de l'œdème, un développement colossal de l'abdomen, la malade de Kob avait une respiration aussi très gênée) et de difficultés et de dangers pendant l'accouchement (rupture, opération césarienne, etc.).