TRAITEMENT PENDANT LE TRAVAIL

Ce n'est souvent, comme nous l'avons déjà dit, qu'au moment du travail, que le médecin est appelé à intervenir pour une tumeur kystique ovarienne, obturant plus ou moins les voies de l'accouchement.

Nous avons déjà dit que l'attention devait être tout particulièrement éveillée au sujet du diagnostic, parce qu'on peut très facilement se tromper sur la nature de la tumeur pelvienne. Sous l'influence de la pression que supportent les kystes pendant le travail, l'excès de tension leur donne une consistance telle, qu'on a pu les confondre avec des tumeurs solides du bassin ou des parties molles. C'est un point sur lequel Gazeaux a bien insisté (p. 625); les kystes dermoïdes donneront, on le comprend, très facilement au toucher, cette sensation de dureté.

Il faut se souvenir de ce fait, d'autant plus que neuf fois sur dix, une tumeur de l'ovaire est un kyste ; il est aussi des tumeurs kystiques, d'origine non ovarienne, pouvant siéger au même point, et présenter pendant les contractions la même consistance, la même dureté. C'est dans l'intervalle des contractions qu'il faudra vérifier ; les kystes, à ce moment, reprennent souvent leur mollesse et leur fluctuation.

Le diagnostic étant posé aussi rigoureusement que possible, on pourra diriger une thérapeutique rationnelle.

C'est une véritable complication dangereuse pendant le travail. Nous n'avons, pour le démontrer, qu'à rappeler les chiffres :

Sur 73 observations de femmes chez lesquelles une tumeur kystique de l'ovaire diminuait l'aire pelvienne, on note que ces 74 femmes

ont eu 89 grossesses, et que seulement 27 fois l'accouchement se termine naturellement sans intervention médicale, ce qui ne donne en somme qu'un accouchement spontané pour deux ou trois demandant une opération plus ou moins dangereuse.

Observer l'effet des conlraclions utérines, dégager les voies de l'accouchement, et s'y l'on n'y arrive, agir comme en présence d'un rétrécissement du bassin : telles sont les grandes indications que l'on a à remplir.

Il faut donc, avant toutes choses, observer le travail pendant un certain temps, s'assurer de ce que peut faire la contraction utérine, autrement dit, il faut toujours commencer par l'expectation, mais on ne perdra pas son temps; si on remarque que la tumeur n'a pas de tendance à se laisser déplacer par la partie fœtale ou k se laisser aplatir plus ou moins, on ne laissera pas plus de temps, qu'il est sage de le faire, la partie fœtale comprimer, meurtrir le kyste ; il vaudra mieux essayer de le soustraire à toutes ces causes d'inflammation ou de rupture.

On doit faire ce que l'on peut pour permettre au fœtus de descendre dans l'excavation. Pour cela nous retrouvons trois opérations que nous avons déjà signalées : le refoulement, la ponction, l'incision. Ce que nous avons dit sur elles au sujet de l'intervention pendant la grossesse nous permet de dire de suite qu'on doit les employer l'une après l'autre en commençant toujours parle refoulement qui, fait avec prudence, produit le moins de délabrement.

Refoulement de la tumeur pendant le travail. — Sur les 74 fem mes on note 21 fois refoulement avec succès, tandis qu'il n'y a que 10 insuccès signalés, cela tient probablement à ce qu'on ne signale pas toujours une tentative inutile, pour indiquer spécialement le procédé qui a réussi. Si nous ne tenons compte que des cas heureux, nous voyons donc qu'une fois sur trois accouchements ce moyen a réussi et a pu alors permettre à l'enfant de s'engager à travers le pelvis soit spontanément, soit sous l'influence des tractions. Ces chiffres sont donc tout à fait encourageants et c'est au refoulement qu'il faut s'adresser en tout premier lieu, puisqu'il peut suffire h lui seul pour permettre un accouchement heureux.

Cette opération est recommandée par tous ceux qui ont écrit sur ce sujet, dans tous les traités classiques : nous n'avons pas trouvé une note discordante. Nous pourrions citer quantité de

noms Icls que : Baudelocque, M°"'Lachapelle, Yelpeau, Jacquemier, Joulin, Gazcaux, Chevalier, Nœgele et Grenser, Schrœder, Charpentier, Kœbcrlô, Burns, Nolting, Bruntzel, Treille, Doumairon, Olshausen, Heiberg, Lomer, etc.

Nous pourrions citer un grand nombre de cas où cette opération a été tentée avec succès.

Nous citerons un exemple qui a été publié , récemment. Nous avons déjà rapporté un cas de Lomer, où le refoulement a réussi et pendant le travail et pendant là délivrance.

Voici le cas publié par Toporsky (Thèse deBreslau, 1884).

Observation XXVII.

Caroline M..., 37 ans, paysanne, primipare, avait été auparavant très bien portante. Premières règles à 18 ans. Depuis, bien réglée toutes les quatre semaines, fortement pendant huit jours, sans douleurs. Dernière époque, fin décembre 1882. Ni avant, ni après la grossesse, la femme n'a ressenti aucun trouble dans le bas-ventre. Début des douleurs le 22 septembre 1883 \ même jour, rupture des membranes. Comme l'accoucliement n'avançait pas, la sage-femme fît chercher un médecin qui, en raison d'un rétrécissement considérable du bassin, considéra l'accouchement comme impossible par les voies naturelles et envoya la parturiente à la clinique de Breslau pour y subir l'opération césarienne. L'examen de la femme, fait le l^r octobre 1883, à 10 heures du soir, donna les renseignements suivants :

Etal actuel. — Personne grosse et grande, bien bâtie, avec organes thoraciques sains. Abdomen distendu à peu près comme à la fin de la grossesse, parois abdominales tendues. Utérus vide d'eau, sur la ligne médiane, le fond est situé à trois travers de doigt au-dessous de l'épigastre. Dans le fond on sent extérieurement à droite, le siège, et à gauche de petites parties. Pouls fœtal à gauche, tête mobile au niveau du détroit supérieur. Entrée du vagin assez large. Vagin spacieux, ramolli. Dans la région de l'épine ischiatique gauche, on tombe sur une tumeur plus grosse que le poing d'un adulte, qui remplit la moitié gauche du bassin. Sa surface est lisse, sa consistance osseuse ; elle ne se laisse pas déplacer à sa base. Portion vaginale du col entièrement effacée, et déplacée par la tumeur en haut et vers la symphyse. L'orifice laisse passer le bout du doigt, la pelvimélrie interne donne des diamètres normaux. Comme il n'y avait pas de douleurs, on attendit.

Le 2 octobre, le matin à 9 heures, la femme fut chloroformée. L'exa-

men démontra que la tumeur a une consistance tendue, élastique sous la pression abdominale et se laissant facilement déplacer. Le diagnostic fut : kyste ovarique incarcéré dans le bassin, et on résolut de faire immédiatement le refoulement delà tumeur. Pour cela, la tcle fut déplacée à droite par un aide du côté de l'extérieur et fixée. L'opérateur introduisit toute la main dans le vagin et repoussa avec une pression modérée la tumeur hors du petit bassin dans la cavité abdominale. Bientôt la tête s'engagea. Les douleurs furent, pendant toute la journée, très faibles, peu fréquentes, si bien que la dilatation du col ne fit aucun progrès. Le soir, il ne permettait encore que l'introduction d'un doigt. Pendant la nuit, les douleurs augmentèrent de fréquence et d'intensité et le 3 octobre au matin, le col laissait passer deux doigts. Dans le courant de l'aprèsmidi, les contractions devinrent très énergiques et le soir à 7 heures, la tête se trouvait sur le plancher du bassin. On sentait le menton un peu à gauche sous la symphyse. Comme la parturiente, épuisée par la longue durée de l'accouchement, ne venait pas en aide aux contractions utérines en poussant, le passage de la tête tardait à se faire. Aussi, comme il y avait un œdème des parties génitales externes, on appliqua à 7 heures trois quarts le forceps et la tête fut extraite facilement. Le périnée resta intact, seulement il y avait sur la muqueuse de l'entrée des voies génitales de nombreuses éraillures et blessures qui, après le lavage du vagin, furent saupoudrées d'iodoforme. L'enfant, né en deuxième position delà face, du sexe féminin, vécut et avait un poids et volume normaux. Le délivre était complet et fut expulsé 13 minutes après la sortie de l'enfant, sous l'influence d'une pression légère.

La puerpéralité fut accompagnée d'une fièvre modérée, conséquence d'une paramétrile légère double qui fut traitée par des injections vaginales et des cataplasmes sur le ventre. Le quinzième jour de la puerpérahté, la malade est considérée comme guérie, l'utérus régresse bien, est comme !e poing, de petit volume, indolore ; le parametrium sans dureté ni sensibilité à la pression. Par l'exploration combinée, on constate à gauche, à côté de l'utérus, une tumeur du poing, mobile, élastique ; surface plane, indolore. L'enfont est bien portant, élevé par alimentation urtiUdelle, par suite de l'insuffisance de sécrétion lactée de la mère.

Comme on le voit, c'est un exemple de refoulement suivi de succès ; l'application du forceps fut indiquée par l'état de fatigue de la femme ; il ne s'agissait plus alors d'angustie pelvienne.

La méthode a souvent mis fm à des situations qui menaçaient de devenir très sérieuses. Baudelocquc, Ingleby étaient sur le point de faire l'opération césarienne quand le refoulement réussit.

Le refoulement peut ÔLre suivi d'une autre opération dans le cas 011 on a lieu de redouter de voir la tumeur redescendre et barrer de nouveau les voies, Baudelocque put refouler la tumeur, puis achever l'accouchement par la version. Athill, après avoir réussi à repousser la tumeur pendant le sommeil anesthésique, amena un enfant vivant par le forceps.

C'est une opération assez douloureuse comme nous l'avons déjà indiqué.

Quelles sont les méthodes qu'ont employées généralement les accoucheurs pour arriver à ce but ?

Ils ont commencé le plus souvent par faire prendre à la femme la position dite c/enu-pectoraîe, dans le but d'éloigner autant que possible l'utérus du détroit supérieur et de ménager une voie pour le passage du kyste. Alors, avec un ou deux doigts, quelquefois quatre doigts introduits dans le vagin, on cherche à refouler la tumeur, pendant l'intervalle des contractions, en employant le plus de douceur possible. On a pris soin de diriger la tumeur sur un côté de l'angle sacro-vertébral, devant la symphyse sacro-iliaque. Parfois, c'est par le rectum que la manœuvre a été tentée.

Comme le procédé est douloureux et que partant le médcin ne peut agir aussi commodément qu'il le voudrait, ses manœuvres ont ainsi pu échouer. C'est dans de telles circonstances que les opérateurs ont plongé la patiente dans le sommeil chloroformique et sont parvenus à accomplir ce qu'ils n'avaient pu faire auparavant : le moyen a réussi à Athill {Brit. med. Journ., 1886, p. 16).

Quand ces moyens échouent, on peut employer les ballons (de Barnes, pelotes en caoutchouc) placés dans le rectum, moyen proposé par Kidd ; nous en avons déjà parlé.

Quels sont les dangers de la réduction ? Ces manœuvres, on le comprend, n'ont pas toujours été pratiquées sans causer d'accidents, car le kyste peut éclater ou s'emflammer plus tard. Il peut arriver que le kyste vienne à se déchirer au moment où on le comprime ; dans le cas de Fischel, la rupture ne se produisit cependant qu'après la manœuvre. Le liquide ne détermina dans ce cas aucun accident. Mais nous voyons le môme accident se pro-

duire aussi spontanément dans un cas de Stadfcldt, et cette fois une péritonite mortelle s'ensuivit. Une opérée de Camden mourut d'une péritonite dix-sept jours après un accouchement pendant lequel le refoulement avait réussi. Nous ne comptons pas les cas où l'on intervient par une autre opération.

Les statistiques donnent des résultats relativement satisfai- •sants :

Jetter donne 20 mères vivantes pour 3 mortes et 13 enfants vivants pour 5 morts.

Playfair 5 mères vivantes, 0 mort.

3 enfants vivants, 1 mort.

Nous trouvons 14 mères .vivantes, 4 mortes.

16 enfants vivants, 1 mort, 4 inconnus. Sur les 4 mortes, nous devons retrancher la malade d'Athill, •qui succomba aux suites d'une néphrite.

Ponction du kyste. — Selon la composition du contenu, cette opération pourra ou non réussir. Quand le refoulement n'a pas réussi, qu'une tumeur occupe le détroit supérieur ou l'excavation, il est indiqué de faire la ponction pour la raison qu'une fois sur dix, d'après Blundell, c'est une tumeur d-e l'ovaire, et que celle-ci est le plus souvent un kyste. On doit toujours se rappeler que même un kyste séreux peut, sous l'influence, du travail, donner au toucher la sensation d'un corps dur. Ces motifs doivent donc engager à ponctionner dans tous les cas, à moins d'être sûr d'avoir afCairc à une tumeur solide.

Le conseil de faire la ponction a été donné à peu près par tous les accoucheurs; tous ceux que nous avons vus conseiller le refoulement se sont prononcés pour la ponction dans les cas d'insuccès avec le refoulement. Cependant, Fischel (1) a récemment fait des objections contre l'emploi de ce procédé. Il arrive à con- -î'-ure que des essais de reposition môme forcés, malgré le danger de rupture, doivent être préférés à la' ponction. Il base son jugement sur une statistique de Litzmann, dans laquelle quatre

(1) Prar/cr med. Wochenschrift, 188?, n<" 6 et 7.

liémy, 13

fois seulement sur sept, l'accoucliementput s'achever spontanément après la ponction ; pour les autres cas on dut recourir ù d'autres opérations. Comme le fait remarquer Lomor, l'insuccès de la ponction tient à ce fait qu'il s'agissait dans les cas d'insuccès de tumeurs kystiques dcrmoïdcs, et que la mortalité relève plutôt des autres opérations qui ont été nécessaires. Lomer (1), dans son mémoire « De la complication de l'accouchement par les tumeurs ovariques », a tout particulièrement insisté sur les avantages que fournit la ponction ; il concède qu'elle ne peut pas convenir à tous les cas comme, dit-il, « il n'en est pas moins vrai que toutes les tumeurs ne se laissent pas refouler, et alors il faudra bien avoir recours à la ponction. D'un autre côté, il y a aussi nombre de tumeurs pour lesquelles en employant ce petit moyen inof[ensif, grâce aux précautions antiseptiques, on peut, non seulement terminer rapidement et sans danger l'accouchement, mais encore obtenir une disparition définitive du kyste. Ce sont des kystes parovariques ». Lomer en rapporte deux exemples.

On ne peut nier que la ponction n'ait parfois des suites malheureuses, mais si on jette un coup d'œil sur les observations, on remarque que le plus souvent on a eu encore recours au forceps, ou si la ponction était sans résultat, à la craniotomie, etc. Il est donc évident qu'on ne peut étabUr facilement ce qui, parmi les accidents, revient à la ponction et ce qui revient aux opérations.

Un danger que l'on redoute avecla ponction, c'est l'écoulement du contenu dans la cavité péritonéalc : ce danger est réel, mais cependant, si des adhérences ont mis obstacle au refoulement, elles auront peut-être l'heureux effet d'empêcher cet épanchemcnt.

L'opération a été le plus souvent pratiquée par le vagin. Au moyen du spéculum on peut mettre bien au jour le point sur lequel on fera la ponction ; on se sert autant que possible de l'aspirateur. Elle a été faite dans certains cas par le rectum (Mer riman, deux fois; Barnes, Wiart; cet accoucheur fit la ponction

(1) Arch. f. Chjn., 1882, t. IX.

par le rectum, dans un cas où la tôte Urée par le forceps faisait descendre la tumeur devant .elle, produisant alors une saillie du côté de l'anus.) Merriman (1) donne la préférence à la voie rectale, parce que la plaie ne se trouve pas exposée pendant l'accouchement, comme celle que l'on pratique dans le vagin. Cependant on ne fait actuellement la ponction par le rectum que très rarement, parce qu'on craint la pénétration de matières fécales allant souiller le péritoine.

A quel moment doit-elle être pratiquée? Quand un accouchement spontané est considéré comme étant impossible, quand on a essayé le refoulement on ne doit pas laisser la femme s'épuiser en de vains efforts, elle n'y gagne rien et le kyste y perd, puisqu'il est comprimé. Merriman avait déjà bien établi que l'expectation ne devait pas se prolonger. Barnes va jusqu'à conseiller la ponction par la paroi abdominale, même dans les cas oii il n'y a pas obstacle, parce qu'il a remarqué que le kyste a une tendance à s'enflammer après l'accouchement.

Yoici les résultats indiqués par les auteurs :

Jetter trouve 11 mères vivantes pour. . 5 morts.

— 4 enfants — 5 — Playfair trouve .. . 9 mères vivantes pour. . 0 morts.

— 6 enfants — 3 —

Les chiffres de Playfair sont faits pour donner confiance dans ce procédé. Sur 9 cas de- ponctions, 9 guérisons ; cela prouve donc qu'après le refoulemant, on doit s'adresser à la ponction.

Certaines statistiques ont le tort de jeter un voile sombre, ce sont celles qui renferment des cas de ponction qui n'ont pas réussi et qu'on fait suivre d'une autre opération. Faut-il accuser la ponction? Nous ne le croyons pas, on peut seulement dire qu'elle ne convenait pas à ces cas. Ainsi Litzmann sur 7 cas (qui comprennent 1 perforation, 1 forceps, 2 versions) ne trouve qu'une pucrpéralité normale, 4 puerpéralités très sérieusement compromises, deux morts, un seul enfant vivant. Litzmann reconnaît bien le tort de cette statistique et dit textuellement (2):

(1) Med. chh: Trans.,i. X, p. 7G.

(2) Loc. cit., p. 4" 4.

« que jamais la ponction n'a causé essentiellement de préjudice. » La statistique de Playfair a l'avantage très appréciable d'être composée de cas oii la ponction fut le seul traitement employé. Aussi, pensons-nous qu'il est légitime de se baser sur les cbilTres de cet accoucheur pour établir la valeur réelle de cette opération.

Incision du kyste. — Quand le refoulement et la ponction n'ont pas réussi à lever l'obstacle, le médecin se trouve toujours en face de la même difficulté qui dépend du rétrécissement du canal pelvien. Que doit-il faire dans ce cas? Naegele et Grenser (1) s'expriment en ces termes : «Quand le liquide est renfermé dans des kystes multiples ou est trop consistant pour s'écouler par la canule, il faut faire une incision plus grande, » Cette intervention ne pouvait être admise sans discussion ; cependant la majorité des accoucheurs se sont prononcés pour l'incision, quand la ponction est sans résultat. Jacquemier l'admet, ainsi que Cazeaux dans les mêmes cas que Naegele et Grenser. Lomer en est partisan dans la quatrième conclusion de son mémoire. Toporski en donne une description complète. Mais quelques auteurs passent sur l'incision. Doumairon la comprend dans l'étude de la ponction. Heiberg qui redoute déjà la ponction, a trouvé la statistique défavorable à l'incision. Merriman (2) se pose la question pour les tumeurs dermoïdes sans pouvoir la résoudre. La question a été discutée en 1878, à la Société obstétri- 'cale et gynécologique de Berlin (séance du 12 février). Markwald.se prononce contre l'incision par le vagin et va jusqu'à proposer la laparotomie pour enlever la tumeur ou faire l'opération césarienne. Kiirstner rejette l'incision, tandis que Ruge admet qu'il y a plus de chances avec l'incision.

L'incision est donc loin d'être admise par tout le monde. C'est un traitement beaucoup plus grave que la ponction et le refoulement; on' ouvre le cul-de-sac postérieur et cela n'est pas sans danger pour le péritoine. D'autre part, l'incision peut s'agrandir

(1) Traité des accouchements, 1869. (Trad- Aubenas, p. 513.)

(2) Mcd. chir. T-ans., t. III, p. 47.

pendant raccouchcmcnt, le kyste peut suppurer longtemps.

Les résultats fournis par les statistiques ne sont pas très heureux. Martin et Ruge perdirent chacun une opérée, Martin eut un succès. Jacquemier dit (t. II, p. 165), que l'incision n'a été heureuse que dans un cas; dans deux autres, elle ne put prévenir la mort ; enfm dans un quatrième, l'incision, suivie de la version, n'a pu sauver ni la mère ni l'enfant. lien a été de môme pour le forceps appliqué une seule fois.

Cependant il y a aussi des succès, celui de Martin, celui de Gibson (1), le kyste suppura longtemps, puis la guérison s'établit. Toporski (2) eut deux guérisons. Au sujet de l'incision, cet auteur fait d'excellentes réflexions : « La ponction et l'incision faites par le vagin peuvent être accompagnées d'accidents d'infection, car on ne peut pas toujours éviter le passage de l'air et du sang dans la cavité abdominale, surtout si d'autres manœuvres sont nécessaires pour l'extraction de l'enfant. On comprend que les sécrétions lochiales puissent pénétrer dans la cavité péritonéale dans les premiers jours'qui suivent l'accouchement. Aussi, je crois, en m'appuyant sur mes observations pouvoir recommander la méthode que j'ai employée dans les deux cas. » L'auteur décrit alors l'opération de la manière suivante :

« Nous couchons la parturiente sur la table à opération et la disposons comme pour une opération gynécologique, en rasant les poils des parties génitales externes, en lavant les parties génitales et le vagin. Ensuite on met à découvert le champ opératoire à l'aide du spéculum de Simon et les écarteurs latéraux, pour qu'on puisse agir en se guidant par la vue. Nous incisons alors à la hauteur de la tumeur la paroi postérieure du vagin par une incision longitudinale de 5 centimètres de longueur, nous pénétrons dans la profondeur et incisons finalement la paroi kystique, nous mettons plusieurs sutures sur les bords de la plaie; les bords de la tumeur sont ainsi reliés à ceux du vagin. La cavité péritonéale est ainsi immédiatement fermée. Après la suture des bords de la plaie, le kyste est lavé et les fils de suture sont coupés à ras à l'exception d'un fil. Ce dernier facilite

(1) Barnes. S!-Georr/e's Hosp. Reports, 1874-1876, vol. VUl, p. 76.

(2) Loc. cit.

alors la recherche de l'incision, et il permet au besoin (rattirnr l'oLivcrLuro du kysle jusqu'au niveau de la vulve. Si le col est ouvert (et on lait bien de n'agir qu'alors), on fera suivre l'ôcartement de l'obslacle à l'accouchemenL par l'expulsion de l'enfant, on appliquera le forceps si la tôLe reste élevée; si le fœtus est mort, on fera la perforation. Après l'expulsion du placenta, on lave le canal génital ; nous attirons ensuite en bas l'ouverture de l'incision en nous servant du fll qu'on a laissé en place, et nous remplissons le sac kystique avec de la gaze iodoformée. Le liquide qui est resté dans le kyste est ainsi absorbé, l'entrée de l'air est empêchée, et les liquides qui pénètrent des parties génitales dans le kyste sont désinfectés.

Voici ses observations, oii l'on trouve appliquées les règles qu'il a si bien posées.

Observation XXVIII.

Pauline Freilag, née Schneider, femme d'un forgeron de Breslau, 27 ans, jouissait auparavant d'une bonne santé. Dit n'avoir marché qu'à 1 an 3/4. Accouchée deux fois, la première fois, il y a quatre ans, après peribration, l'autre fois spontanément d'une lille vivante. Puerpéralilés normales. Menstruation toujours régulière, toutes les quatre semaines,pendant six jours sans douleurs. Dernières règles On mai 1883. La grossesse ne fut pas lroublée,à part des douleurs intermittentes dans la hanche droite qui donnaient la sensation de piqûre. Les douleurs débutèrent le 26 février à 9 heures du matin. Rupture de la poche le 28 février à 7 heures du matin ; en raison de la longue durée des contractions et de leur inefficacité, on demanda le 28 février à 3 h. i/i de l'après-midi le secours de la policlinique. L'exploration de la parturienle donne le résultat suivant :

Personne de taille moyenne, forte, sans déformation du squelette apparente, T. SB",?; P. M2, contractions fréqueni es et douloureuses, mais de peu de durée et survenant toutes les deux ou trois minutes. Abdomen d'une forme générale arrondie. Utérus sur la ligne médiane, dont le fond s'étend à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l'appendice xiphoïde. Il ne contient plus que peu de liquide amniotique. Dos et battements du fœtus à droile. Tête mobile au niveau du détroit supérieur. Diamètres du bassin normaux. Entrée du vagin large, un peu de prolapsus des parois antérieure et postérieure du vagin. Vagin large et long. Muqueuse parcheminée et lisse, col complèlemenl effacé. L'orifice externe a la forme d'une fente transversale mesurant b centimètres, à bords minces, dilatable, déplacé en haut et en avant derrière la symphyse. Derrière la

partie cervicale on sent une portion de tumeur tendue pendant les douleurs, pritouse et molle dans leur intervalle, du volume du poing, logée -dans le péritoine et pressée dans le bassin par la tête. Celte tumeur semble appartenir à un ovaire kystique. Au niveau du crâne mobile au dctroi supérieur, on sent la suture sagittale située transversalement un peu en arrière du diamètre transverse. On sent la petite fontanelle à droite sur le côté, le promontoire n'est pas accessible. Pas de bosse sanguine.

La parlurienle fut conduite en voiture à l'hôpital et une nouvelle exploration faite dans une narcose profonde fit admettre un kyste ovarique comprimé dans le bassin et en arrière par la tête qui se trouve au détroit supérieur. Comme une réduction delà tumeur était imï)Ossible, on se résout à vider le kyste par une opération.

Mise k découvert au moyen du spéculum de Simon et d'écarteurs latéraux de la paroi postérieure qui bombe sous l'influence de la tumeur. Sur la ligne médiane de la paroi postérieure, à environ 3 centimètres audessus de la commissure postérieure on fait une incision longue de ?> centimCares et la tumeur est ouverte dans une étendue semblable ; il s'écoule environ un litre de liquide épais, jaunâtre, muqueux. On fait quelques sutures immédiatement des bords du kyste et du vagin. Hémorrhagie de moyenne intensité. L'extraction du fœtus est faite par le forceps ; celui-ci est d'abord appliqué dans le diamètre fronto-occipital de la tête qui est placée transversalement, et qui après l'évacuation du contenu du kyste se place au centre du bassin ; après plusieurs tractions pendant lesquelies la tête tourne sa partie postérieure en avant, le forceps est enlevé puis appliqué de nouveau. On réussit ainsi au bout de six à huit minutes à extraire un fœtus du sexe féminin en état de mort apparente avec une déchirure du col des deux côtés. L'hémorrhagie très abondante dimii.ua sous l'innuence de frictions sur l'utérus et d'injections froides d'une solution de sublimé. Le placenta est exprimé au bout de cinq minutes à cause d'une hémorrhagie qui persiste encore, et il est complet. Injection intrautérine avec solution de sublimé 1/1000, injection hypodermique d'ergotine. Tamponnement du vagin avec gaze iodoformée 10 p. 100. Bandage abdominal et sac de sable. Alors Ihémorrhagie s'arrête définitivement. T.,3T>.3 ; P., 136, état général bon.

L'enfant est ranimé par les manœuvres de Schultze et par l'aspiration •des mucosités qui sont dans le pharynx ; l'enfant est ranimé au bout de dix minutes. D'après son volume et son poids il est à terme.

Suites de couches : 29 février, pas de fièvre, appétit bon. Les tampons sont traversés par le sang et sont enlevés. Injection intra-utérme avec solution de sublimé : on donne du seigle et du vin. Au bout de quelque temps a eu des convulsions suivies d'une hémiplégie qui s'améliora.

Observation XXIX, Hélène Mucka, née Mesl, de Breslau, 36 ans. V pare. — El'iil toujours

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particulière qu'elle n'ardl ml . P''''''<^^

Il y a environ rfonl c ^ Prossesses antérieures,

à il suirZnr n f"*'""' clel-œdème des membres inférieurs

a la suite duquel elle résolut de demander le secours du médecin Dem, I

u.vant elle remarqua une tension douloureuse dans le bas-vent're et daL les rems, et le 10 janvier à 9 heures du matin survinrent de do^l^^^^^^^^ intenses. Comme malgré ces douleurs l'accouchement n'a va t pas pro gressé jusqu'au jour suivant, on demanda à 6 h. et demie du soTr e cour

suivant" ' '"'^ '^^^ '-iulti:

JuZT'^" 'aille moyenne; température normale; les contractions malgié la narcose sont intenses et douloureuses. Utérus sur la li-^ne médiane bien con.raçté, déplacé en haut, si bien que le segment inférieur peut être perçu par l'intérieur. Parois abdominales minces, avec de nombreuses vergetures anciennes. En raison des contractions permanentes de 1 u erus on ne peut diagnostiquer la situation du fœtus par l'exploration extérieure ; on peut seulement constater que le crâne fœtal est au-dessus de la symphyse, au-dessus de la paroi antérieure du bassin et %it bomber un peu la paroi abdominale, le liquide amniotique paraît être écoulé complètement. On n'entend nulle part de battements fœtaux. Diamètres du bassm normaux. Le frein est intact, entrée large, vagin spacieux, lisse Dans le petit bassin on tombe sur une tumeur du volume d'une lAie fœtale soumise à une grande pression, kystique, à paroi lisse, insensible qui descend presque jusqu'à l'entrée du vagin, et qui, par l'exploration rectale est reconnue comme située dans le cul-de-sac de Douglas Cette tumeur fait bomber toute la paroi postérieure du vagin fortement par en bas ; la portion vaginale du col est située tout à fait en avant et en haut derrière la symphyse comme dans les cas de rétroflexion de l'utérus "ravide ; on ne peut l'atteindre qu'avec difficulté à l'aide d'un doigt introduit entre la tumeur et la paroi antérieure du bassin. L'orifice utérin est représenté par une fente transversale, longue d'environ A centimètres, par laquelle on sent le cuir chevelu d'une tête et une suture placée transversalement d'une tête mobile nu-dessus de la paroi antérieure du bassin. La tumeur est considérée comme un kyste ovarien incarcéré dans le bassiâ

et qui rend l'engagement du fœtus impossible, et la femme est conduite en voilure à la Clinique.

Après lavage des parties génitales extérieures et désinfection soigneuse du vagin on chloroforme la femme, et on essaie, avec la main, cte r epousser en haul la tumeur hors du bassin, mais c'est en vain. On résolut de diminuer le volume de la tumeur. Mise à jour soigneuse du champ opératoire avec le spéculum de Simon et un écarteur latéral, la vessie a été évacuée. Ensuite la tumeur qui proémine fortement dans le vagin est incisée sur sa ligne médiane dans une longueur de 5 centimètres i il sorti! environ 1 litre et demi de liquide, foncé, sanguinolent, épais, mêlé de petits grumeaux de matière. Le doigt introduit dans l'ouverture de l'incision constate des saillies veloutées et des irrégularités sur la paroi interne du kyste. On place de nombreuses sutures sur les bords de la plaie, lavage du kyste avec une solution de sublimé 0, 1 p. 100, et on remplit sa cavité avec de la gaze iodoformée. Sur le côté gauche de la vulve une veine a été déchirée par l'écarteur, l'hémorrhagie est arrêtée par ligature. Après qu'on eut écarté l'obstacle de l'accouchement on trouve que le col est entièrement effacé et que l'orifice est presque entièrement ouvert : La lêle /est engagée dans le détroit supérieur à peine mobile.- Ensuite application du forceps ; comme la tête ne descend pas bien sous l'influence des tractions on fait la perforation, attendu que l'enfant était mort, après l'enlèvement du forceps on applique le cranioclasle et on extrait ainsi une fille pas tout à fait à terme. Le placenta est exprimé après trois ou quatre contractions, environ cinq minutes après l'accouchement. Injection de. sublimé 1/1000 dans l'utérus. Injection sous-cutanée d'ergotine et d'élher café et vin. Le ventre est maintenu serré avec une bande et un sac de sable placé sur le fond de l'utérus.

La puerpéraiité se passa sans réaction. — Un jour après l'accouchement, on enleva le matin la gaze iodoformée contenue dans le kyste, cette gaze n'était teinte de sang qu'en quelques endroits. Les deux premiers jours on fait deux fois par jour une injection intra-utérine et une dans le kyste sans qu'aucun produit pathologique soit expulsé. Les jours suivants le vagin ne fut lavé qu'une fois et le septième jour est expulsée une substance charnue qui paraissait être une partie de la paroi kystique. Le huitième jour la malade fut renvoyée. Le ventre est absolument indolore, se laisse palper profondément, l'utérus du volume d'un petit poing, mou, insensible, dévié à gauche et en haut, l'involution normale. L'entrée du vagin est un peu sensible au toucher. La paroi postérieure du vagin est occupée par un bourrelet transversal, large, dur, et présente environ 4 centimètres au-dessus de la commissure postérieure un trou arrondi k bords épais insensible, permettant l'introduction d'un doigt. En pénétrant par ce trou on tombe sur la paroi interne veloutée, dont on peut détacher facilement des débris de couleur sombre mais non fétides ; la portion vaginale du col qui est reformé est déviée à gauche et en haut; l'orifice extérieur repré-

senlé par une fente transversale par laquelle on peut introduire deux doigts, les bords sont 6pais, lisses, pas déchirés.

Le 17 mai, la malade se présente de nouveau à la Clinique et prétend que depuis raccoucliement elle ressent dans le côté une douleur périodique, tantôt avec sensation de piqûre cl de pression. Bientôt se produisit un écoulement fétide, mélangé souvent de lambeaux de matière. L'étal de la femme est médiocre en raison de son peu d'appétit. Par l'exploration on sent au milieu de la paroi vaginale postérieure l'ouverture de l'incision qui permet facilement l'introduction du doigt et dont les bords sont garnis d'excroissances irrégulières et bosselées. Ces productions, dont quelques-unes atteignent le volume d'une noix se trouvent aussi à l'intérieur du kyste et saignent facilement. Immédiatement en avant de l'ouverture de l'incision et un peu à gauche, se trouve le col dont l'orifice externe laisse pénétrer le bout du doigt. Utérus médiocrement augmenté, élevé et tordu à gauche autour de son axe longitudinal. Par le rectum on touche au dessus du sphincter externe une tumeur d'apparence solide qui refoule en bas le cul-de-sac de Douglas et qui a le Tolume d'une tête fœtale et dont la surface est irrégulière.

D'après cet état on reconnaît qu'il s'agit chez ceite malade, jion pas d'un kyste ovarique [simple, mais d'un kyste papillaire compliquant la grossesse. Tandis que pendant la grossesse les excroissances papillaires sarcomateuses n'étaient que peu nombreuses et donnaient k la surface interne du kyste une apparence veloutée, elles ont augmenté considérablement après l'ouverture du kyste, et remplacenk alors le kyste presque entièrement.

Pour éviter la suppuration de la tumeur, on enleva les excroissances avec la cuiller tranchante avec hémorrhagie abondante, et le kyste tamponné à la gaze iodoformée après lavage avec solution de sublimé. La malade sortit au bout de deux semaines, mais au bout de peu de temps déjà elle se plaignait de nouveau de l'écoulement fétide mclé de lambeaux.

Nous espérons que par l'application de procédés aussi minutieux que ceux-là, on obtiendra de meilleurs résultats que ceux qu'on avait obtenus jusqu'à présent. C'est à l'avenir de juger cette méthode.

Je ne m'arrêterai pas sur la question de l'extirpation de la tumeur; si la tumeur ne pouvait être incisée il ne resterait plus que son extirpation pour faire disparaître l'angustie pelvienne. Naegele et Grenser, .Tacqucmier la considèrent bien avec Topération césarienne comme les opérations entre lesquelles l'accoucheur peut choisir, lorsque la tumeur est solide et fixe, ce sont deux opérations aussi dangereuses l'une que l'autre.

L'opération a-t-ellcc Lé faite, nous ne le croyons pas. Elle s'est opérée quelquefois contre le gré de l'accoucheur, comme nous l'avons vu, lorsque la tumeur déchirait la cloison vaginale, avant la sortie de l'enfant (cas de Harting, m Lomer îoc. cil.) ou dans les premiers jours de couches. Quels sont les dangers dans des cas de ce genre? Ils doivent ôlre grands, car le péritoine a bien des chances de s'enflammer; cependant la malade de llarling et celle de Dunn guérirent.

En principe, cette opération doit être très dangereuse à cause des conditions spéciales créées par la puerpéralité.

Quant à l'ovariotomie par la voie abdominale, nous dirons plus loin l'opinion exprimée par les chirurgiens de la Société obstétricale de Berlin.

Toutes ces opérations avaient un but : désobstruer le bassin, enlever, faire disparaître l'angustie pelvienne. Elles réussissent quelquefois tout à fait, quelquefois partiellement, parfois elles ne réussissent pas. L'accoucheur est alors en présence d'un rétrécissement pelvien. Nous avons donc les mêmes indications que celles qui sont sous la dépendance de difiicultés provenant des parties osseuses. C'est à travers ce bassin rétréci que l'enfant devra passer. Il le peut franchir parfois sous l'influence de tractions exercées par le forceps ou faites sur les pieds après la version. Ou bien il ne reste plus qu'à choisir entre la réduction du volume de l'enfant ou son extraction par une autre voie, ■celle qui est créée par l'opération césarienne.

Forceps et version. — Les cas dans lesquels il faut avoir recours à l'emploi du forceps ou de la version sont excessivement embarrassants, et les dangers sont très grands. Il suffit pour le ■démontrer de faire la comparaison entre les conditions qui existent ici et celles qu'on rencontre dans les rétrécissements osseux. Dans le rétrécissement par viciation du squelette la pression s'exerce sur une partie résistante osseuse qui supporte ■cette pression relativement bien; c'est ce que l'on peut voir presque jeurnellcment pour les bassins rétrécis. Il est excessivement rare cle voir des lésions osseuses consécutives aux près-

sions. Mais quand c'est un kyste sur lequel doit porter la pression exercée par la tète poussée contre l'obsLacle, ce kyste, ainsi comprimé, s'enflammera pendant la pucrpéralité, ou bien ce qui est malheureusement trop fréquent, pressé entre la tête extraite avec force et la paroi osseuse, il se déchirera, versera son contenu dans la cavité abdominale, provoquera ainsi une péritonite très grave. Ou bien, poussé devant la tôte il perfore la voûte vaginale ou le rectum. Nous connaissons cet accident. Donc, la situation est toujours périlleuse : cependant, il faut tenir compte dans quelques cas de ce fait que le degré de rétrécissement est variable, que la tumeur est plus ou moins élastique et dépressible, enlin que la réduction de son volume par une ponction peut diminuer la gravité de cette extraction.

Quand l'accouchement ne se termine pas spontanément on a conseillé de faire l'extraction soit avec le forceps soit par la version ; seulement les accoucheurs ne peuvent donner de résultats bien probants en faveur de l'une ou l'autre de ces opérations. M. le professeur Tarnier, qui a fait plusieurs fois l'extraction de l'enfant par le forceps ou la version dans le cas de tumeur dans le pelvis, n'a pas reconnu plus d'avantage à l'une qu'à l'autre (comm. or.). Avec les statistiques il est difficile de se prononcer parce qu'il est rare qu'une opération obstétricale soit seule appliquée; les résultats sont donc altérés par les dangers que peut comporter la nouvelle opération. Nous voyons Baudelocque terminer par la version un accouchement oii l'opération césarienne semblait la seule ressource; comme aussi Ruge, après des essais inutiles de version, amena l'enfant par le forceps.

Mais le forceps ne peut toujours pas suffire, on a eu alors recours à la craniotomie. De là des dangers nouveaux, chaque tentative nouvelle, l'introduction des instruments contusionnent le kyste ou le déchirent.

La version n'est pas sans danger non plus : l'introduction de la main, en refoulant le kyste peut le déchirer, le passage de l'enfant peut produire le même délabrement.

Nous donnons le résultat de 20 applications de forceps.

Cranio-

Ponc-

Inci-

Mère

Mère

Enfant Enfant

Forceps. tomie.

tion.

sion, vivante, morte, vivant.

mort.

Suppur. duk.

Ilupt. périt.

Lusclika . . .

Expuls. du k.

pari fente.

E. Martin..

Rupt. Périt.

Martens —

Rupt. périt.

Sup. Ovariot.

Fischer

Quelq. signes

de périton.

Kerswill . . .

Kyste dispar.

par le vagin.

Barnes

Hoogeweg. .

Ellkington .

Merriman. .

lui LZiJJ.cli.ILl •

Ingleby . . .

Nolting . . .

Rupture.

Toporski ..

Toporski . .

Total

(3 sort inconnu.)

4 fois la craniotomie a été nécessaire : 13 mères sur 20 ont survécu.

Mortalité maternelle 25 p. 100.

La mortalité des enfants semble à peu près la même. On avait fait 7 fois la ponction, 2 fois l'incision. Les causes de la mort ont été :

1 fois, rupture du kyste et péritonite. 1 fois, épuisement.

1 fois, suppuration du kyste, puis ovariotomie, septicémie.

I fois expulsion de la tumeur par une fente vaginale.

II est beaucoup plus difflcile d'établir une statistique pour la version, les cas publiés sont très rares. J'en ai trouvé 3, celui de Baudelocque : mère et enfant morts ; celui de Hargrcaves, mère vivante, enfant mort.

M. Pierre Ayrollcs (1) a publié une observation très intéressante de succès pour la mère et l'enlant. Il s'est produit un phénomène très favorable au moment des tractions pratiquées pour faire franchir la tôte: la tumeur a quitté subitement le pelvis et les voies de l'accouchement se sont trouvées libres.

Observation XXX.

Le 6 janvier 1885, est entrée dans le service de M. Budin, suppléé par M. Bar, une femme, âgée de 39 ans, el arrivée au terme de sa grossesse. D'une bonne santé habituelle; la malade raconte qu'elle a eu déjà cinq grossesses; les quatres premières ont été normales, la cinquième s'est terminée à la suite d'une grande frayeur, par une fausse couche de six mois.

Ses règles sontloujours régulières et elle a les eues pour la dernière fois le 24 mars dernier, pendant deux jours, comme à l'ordinaire.

Actuellement, elle a commencé à souffrir à minuit; à 4 heures 1/2, rupture spontanée des membranes.

A 7 heures du matin, on constate que la poche des eaux est rompue, mais le ventre reste très volumineux, les contractions utérines sont très énergiques.

Au palper, on trouve une tête non engagée au niveau du détroit supérieur. Les autres parties fœtales ne peuvent être reconnues facilement à cause de la tension des parois. On entend très nettement les bruits du cœur du fœtus, près de la ligne médiane, un peu à droite. Au toucher, on sent, très haut, derrière le pubis, la tête, qui est encore très mobile. Le col est dilaté comme la paume de la main. Les membranes rompues, on sent la fontanelle postérieure en avant. Diagnostic de la position : 0. 1. D. A .

Derrière l'utérus, on sent une tumeur élastique, fluctuante, abord inférieur un peu aminci, à limites supérieures indécises qui, ainsi que le toucher rectal, combiné avec le toucher vaginal le démontre, siège dans le cul-de-sac recto-vaginal du péritoine, cul-de-sac qu'elle déprime en avant et en bas. Cette tumeur s'oppose à l'engagement de la téle.

A 11 heures 1/2, M. Bar pratique le toucher manuel, vérifie le diagnostic de la présentation et de la position; il constate que la tête est mobile au-dessus du détroit supérieur, et que la tumeur se prolonge assez haut en arrière de l'utérus. Les contractions sont très énergiques. La dilatation est presque complète. On décide d'attendre. La femme est placée dans un bain pendant une demi-heure.

A 3 heures i/i, la tête el la tumeur se sont un peu abaissées, mais les choses n'ont guère changé, les forces de la malade s'épuisent, l enfanl est vivant.

Dans le petit bassin, la tumeur refoulant en avant le vagin, en arrière (1) Ann. de gyn., t. XXIII, p. 125.

le rectum, au-dessus le col de l'ule'rus presque complètement dilaté, mais dont la lèvre postérieure est resiée un peu épaisse. Plus haut encore la lôte à peine engagée et fortement repoussée en avant par la tumeur.

On prépare un aspirateur Potain, en cas de nécéssilé.

La femme étant endormie au chloroforme et placée en travers du lit, M. Bar introduit sa main dans l'utérus et ramène assez facilement le pied gauche du fœtus. L'évolution du fœtus est pénible. Enlin, un lien est appliqué, et après de fortes tractions continues, le siège se dégage. Pendant les premières tractions, on voit que les parties molles, entraînées par le fœtus, s'abaissent en masse, et les parois vaginale et rectale se renversent en dehors, mais peu après elles remontent et le dégagement du tronc se fait avec assez de facilité.

La tumeur forme un obstacle à l'introduction des doigts dans la bouche et rend cette manœuvre un peu difficile, mais la flexion de la tête est dès lors facile, et à ce moment on entend un bruit particulier et il se fait un mouvement brusque de détente, la tumeur est remontée dans l'abdomen.

L'enfant est en état de mort apparente, on l'insuffle et il revient promplement. Son poids est de 4,000 grammes.

La délivrance est normale, la femme perd une petite quantité de sang.

7 janvier. L'état de la malade est bon; pas de fièvre ni de douleur abdominale.

Le 9. La malade n'a pas de lièvre. Suites de couches normales. On trouve dans la fosse iliaque droite une tumeur molle, élastique, fluctuante, , mate à la percussion, et qui se déplace facilement sous les doigts, on peut la refouler ou la rendre saillante à volonté, il n'y a pas d'adhérences.

Le 14. Suites de couches normales; l'ulérus revient lentement. L'entorse que l'enfant présentait au pied gauche est guérie.

Jetter donne pour la version :

7 mères vivantes pour 8 mortes.

1 enfant vivant pour 11 morts.

Playfair donne :

1 mère vivante pour 4 mortes .• 1 enfant vivant pour 4 morts.

Si nous comparons donc les résultats de cette statistique avec ceux de la statistique de Jetter pour le forceps :

6 mères vivantes, 6 mères mortes.

6 enfants vivants, 5 enfants morts, ou avec nos chiffres nous voyons que l'avantage est pour le for ceps. La mortalité semble beaucoup plus forte avec la version

qu'avec le forceps Lanl pour la m6re que pour l'enlani. On a pensé que la main inlroduile pour l'aire le rcfoulemenl pouvait en niême temps aller chercher les pieds de l'enfant et faire la version; dans cette manœuvre le bras en maintenant la tumeur refoulée, préparait une voie libre pour le passage de l'enfant pendant l'extraction. Gela peut être vrai, mais le fœtus étant engagé par sa petite extrémité la tumeur pourrait reprendre sa place primitive et s'arrêter au niveau du cou de i'enfant, autrement dit, le menton restant accroché par la tumeur. C'est ce qui causa de grandes difficultés dans le cas de Baudelocque, ce que vit aussi se produire Moreau, qui perdit l'enfant. Pendant les manœuvres qu'exigera ce nouvel accident l'enfant e.st très exposé à la mort.

Le forceps nous semble donc préférable parce qu'il doit conserver plus d'enfants à la vie, et parce qu'il permet de maintenir la tète engagée aussitôt que le refoulement a réussi.

Craniotomie et opération césarienne. — Quand tous les moyens que nous avons passés en revue ont échoué, et cela arrive surtout avec les tumeurs solides, et à notre point de vue, surtout pour les kystes dermoïdes, le fœtus ne peut plus sortir des organes maternels que réduit de volume ou bien par une voie nouvelle que l'on crée. Le plus souvent, à la suite de différentes opérations qu'on a tentées, à la suite des lenteurs du travail, le fœtus a succombé, et c'est à la craniotomie que l'on a recours le plus souvent. Quand l'enfant est vivant, l'opération césarienne peut être mise en parallèle. Ces deux opérations dans les circonstances actuelles sont excessivement dangereuses, parce que la mère est .épuisée par la longueur du travail, le kyste est contusionné, en partie déchiré, l'inflammation a pu déjà envahir l'utérus, le péritoine et les chances de salut sont minimes pour la mère. Les instrun^enls qu'on introduira ne seront pas non plus sans agir d'une façon défavorable sur les tissus.

Dans les statistiques, nous trouvons, pour la craniotomie : 8 mères vivantes, 7 mortes (Playfair) ; 14 mères vivantes, 10 mortes (Jetler).

Dans une grossesse de jumeaux, Mcrriman vit naître spontanément le second enfant après la craniotomic pratiquée sur le premier.

Les accoucheurs, en général, réservent l'opération césarienne pour les cas de rétrécissement infranchissable du bassin. Il est certain que, pratiquée de bonne heure, elle donnerait ici les mômes résultats que dans les rétrécissements osseux du bassin.

Mais le médecin n'est souvent appelé que très tard, lorsque la mère est épuisée, l'opération devient excessivement dangereuse. Il y a une différence énorme, au point de vue de l'opération césarienne, entre une femme épuisée et une femme qui n'a resressenti encore aucune fatigue. Les 6 succès sur 6 opérations césariennes obtenues par les ovariotomistes qui avaient blessé l'utérus par mégarde, démontrent surabondament le fait. C'est cet épuisement qui nous explique la mortalité énorme qu'ont présentée les cas d'opération césarienne pratiquée dans les conditions que nous décrivons. Jetter compte 3 mortes sur 3 opérées.

Nous avons trouvé 8 cas d'opération césarienne, ce sont ceux de :

Maigne (l). - Kyste dermoïde dans l'excavation. Ope'i-ation césarienne, soixante heures après le commencement du travail. Enfant mort, la mère mourut le neuvième jour.

Lyon (2j. — Kyste dermoïde très dur qui fait croire à une exostose. Opération césarienne. Enfant vivant. Mère m.orte.

GoDEFROY (3). — Deux tumeurs de l'ovaire, dont une dermoïde. Tentatives de refoulement et de ponction sans succès. Opération césarienne. Entant vivant. Mère meurt vingt-trois heures après.

KoB (4), — Kyste multiloculaire remplissant le bassin et une partie de l'abdomen. Incision inutile. Opération césarienne. Enfant vivant. Mère meurt trois jours après.

A. Macdonald (5;. — Grosse tumeur dermoïde adhérente dans le bassin. Opération de Porro.

(1) Du toucher considéré soiis le rapport des accidents, 1839.

(2) Monlhly Journ., Wô.

(3) Gazette obstétricale de Paris, 1875, p. 310.

(4) Berl. Beitriiffe zur Geb. und Gyn., Bd II, 1873, p. 99. .

(5) Edinb. med. Journ., 1875, p. 19.3.

Rémy. 14

Pastorello (ObsLélrique en Italie, 1881, Massol). — Kysle. Opération césarienne. Vlère morte. Enfant vivant.

Lahs M). — C.vslo-&arcome dans le bassin. Reposition impossild.-. Enfant ? Mère meurt après vingt-quatre iieures.

Edmunds, cité par Kœberlé. — Kyste dermoïde. Opération césarienne. Mère et enfant sauvés.

Ces résultats, 6 mères mortes (1 fois?j, 5 enfants vivants (2 fois sont loin d'être encourageants, en égard aux mères. La question de l'opération césarienne a été discutée à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Berlin, à la séance du 12 février 1878 (2).

Markwald, après avoir recommandé, dans le cas qui nous concerne, des essais de refoulement, la femme étant placée dans la position génu-pectorale, puis la ponction et rejeté Tincision, exprima l'opinion qu'il fallait faire la laparotomie pour essayer l'ovariotomie, en se tenant prêt à faire l'opération césarienne. Martin y déclara qu'il ne comptait guère sur l'ovariotomie, mais il pensait qu'il fallait faire la laparotomie et l'opération césarienne qui, avec l'antisepsie, sera moins dangereuse qu'autrefois. Kûstner et P. Ruge furent aussi partisans de la laparotomie, dans le but d'essayer l'extraction de la tumeur par la voie abdominale, et seulement après échec de faire l'opération césarienne.

On peut donc dire que, dans les cas oîi le rétrécissement est absolu et dans ceux où le médecin, ne voulant pas sacrifier l'enfant, s'adressera à la section césarienne comme opération de choix, il devra toujours essayer de lever l'obstacle, de faire l'extraction du kyste par la voie abdominale et ne recourir qu'après échec à la section de l'utérus.

Après l'étude que nous venons de faire, il nous semble qu'il est permis de résumer la question du traitement de la façon suivante :

1^1) Deutsch. merl. Wochenschr ift, ISlS. (2) Berl. klin. Wochenschrift, 1878, p. 275.-

Qmma, pendant la grossesse, on a reconnu qu'un kyste de 1 ovaire obstrue l'aire pelvienne, .r-^^^

On doit essayer le refoulement de la tumeur ;

En cas d'insuccès, une ponction peut être faite dans le but de se renseigner sur la nature de l'obstacle ;

L'accouchement prématuré provoqué ne trouve que rarement son îndicalion.

Dans les cas de rétrécissement définitif du bassin (démontré par les accouchements antérieurs) causé par un kyste irréductible, on peut, comme pour les rétrécissements de nature osseuse,, discuter l'opportunité de la provocation de l'avortement

L'ovariotomie doit être proposée pour les gros kystes qui ont €n même temps un prolongement dans le pelvis.

Pendant le travail :

Ne pas attendre trop longtemps avant d'intervenir. Commencer par des tentatives de refoulement; en cas d'insuccès.

Ponction; et si celle-ci ne donne pas issue au contenu, Incision avec toutes les précautions nécessaires. Gomme moyen d'extraction, le forceps semble préférable à la version, mais ces deux opérations sont dangereuses dans les conditions actuelles (rupture, inflammation du kyste).

En cas d'insuccès, il ne reste plus que la craniotomie et l'opération césarienne; les statistiques, eu égard à la mère, ont été plus favorables dans les cas où la craniotomie a été pratiquée- Avant de pratiquer l'opération césarienne, on essayera de lever l'obstacle par la laparotomie, pour ne recourir à la section de l'utérus qu'après échec dans cette tentative.