TRAITEMENT DE LA. DÉLIVRANCE

Nous ne devons pas, bien entendu, faire l'histoire de la délivrance normale, ce serait sortir absolument de notre sujet. La plupart du temps, la délivrance s'accomplit comme dans les conditions habituelles. Par conséquent, l'accoucheur n'a qu a se conformer aux règles qui président au temps de la délivrance.

Nous devons cependant noter que le kyste de l'ovaire peut, par son volume ou par sa situation, rendre impossible la palpation de l'utérus et partant la surveillance que le médecin doit exercer relativement au retrait de l'organe. Il peut ainsi ne pas être averti de l'existence d'une hémorrhagie interne, au moins avant que celle-ci ait produit des phénomènes généraux sérieux. Ensuite, on s'est trouvé privé, dans certains cas, d'un moyen qui a son utilité incontestable dans les cas d'inertie utérine, c'est-à-dire les frictions du globe utérin.

Quelques cas ont été rapportés dans lesquels le médecin dut faire la délivrance artificielle, parce que le placenta ne se décollait pas. En semblable occurrence, on se conformerait aux règles

de cette opération.

Nous avons rapporté une observation de Lomer nous montrant une tumeur kystique redescendant dans le bassm aussitôt après un accouchement, qui s'était terminé heureusement, grâce au refoulement. La délivrance ne s'achevait pas, on en trouva la cause dans le déplacement de l'utérus causé par la tumeur. Il fallut de nouveau dégager la voie. Il suffit de connaître cet exemple et se rappeler que le fait est possible ; dans un cas semblable, on ferait ce qui a été fait, c'est-à-dire quon refoulerait la tumeur, et au besoin, si la déUvrance ne se terminait pas spontanément, on irait chercher le placenta avec la main.

APPEiNDlGE.

Le produit de la conception ne se développe pas toujours, mal- "heureusement, dans la cavité utérine. L'ovule fécondé peut s'arrêter avant d'arriver où il devait accomplir son évolution normale. Si cet ovule se développe sur un point de son parcours, ou s'il tombe dans la cavité péritonéale, il y a encore grossesse, mais cette grossesse n'est plus utérine, c'est alors une grossesse •extra-utérine. Il n'entre point dans mou sujet d'étudier cet état qui est véritablement pathologique. Il y a des dangers de tous les instants. Or, cet état grave peut lui-même se compliquer do la présence d'un kyste de l'ovaire. C'est dans ce sens que nous en disons quelques mots, tout en reconnaissant avec M. Guéniot {Bull, de thér., 1866) que ce sont les grossesses utérines qui se compliquent. Cependant, dans ce cas, c'est un danger de plus, une complication de plus. La rareté du cas, l'attention toute particulière que mérite la grossesse extra-utérine, laisse sur le second plan le kyste de l'ovaire.

Nous citerons deux observations que nous avons pu recueillir.

Elles démontrent, que c'est tout particulièrement du côté de la grossesse extra-utérine que la thérapeutique doit diriger ses efforts. La tumeur kystique par son volume, ajouté à celui du kyste fœtal, peut déterminer les malaises d'une surdistension <ibdominale.

Observation XXXI.

(Guériiol, Arch. de tocol., 1874, p. S29i, De la grossesse extra- utérine péritonéale. I)e son diagnostic et de son Iraiteiiieiit. (Depaul).

Le 3 août 1869, je fus prié par le D-- Gonnard d'examiner l'une de ses clientes, M"" B.... sage-ferame, qui depuis neuf mois ofTrail un élatfà- ■cbeux de santé. Voici d'abord les renseignements que j'ai pu recueillir.

La malade, âgée de 34 ans, rousse, lympliatique, ordinairement bien portante, avait été enceinte une première lois, huit ans auparavant, et la grossesse s'élail terinini^^e normalement à terme. La menstruation ayant repris ensuite sa régularité habituelle, la dernière époque eut lieu dans les premiers jours de novembre 1869. Mais celle-ci ne dura que deux

jours (l»"" et 2 novembre), el fui très inférieure en durée comme en quanlilé aux ('poqiics ordinaires ; tandis que la précédente avait été, âw contraire, beaucoup plus abondante que de coutume.

Depuis celte date de novembre, M^'^ B... fut constaminenl soullrante. Sur la lin de ce même mois, elle fil une chute sur le siège en descendant un escalier. <.)n ne crut pas d'abord qu'il existât une grossesse. L'invasion d'une périlonile avec épanchement pelvien, survenu dans les premiers jours de janvier 1869, c'est-à-dire à une date correspondante aux époques menstruelles, contribua à faire rejeter celte pensée. On diagnostiqua alors urm hémalocèle péri-utérine. Mais bientôt la grossesse se révéla par des signes non douteux. Des mouvemenls fœtaux, sentis très nettement par la mère, furent ultérieurement reconnus par M. Gonnard. Mon collègue, le DTarnier, appelé, à. voir la malade dans le courant de juin, constata lui-même, d'une façon très nette, les mouvements de l'enfant; puis, après une exploration minutieuse, il diagnostiqua une grossesse d'environ sept mois eldemi, compliquée de kyste de l'ovaire (M.Tarnier m'a confirmé, depuis lors, Texaclilude de ce renseignement. Il ne soupçonna pas que le fœtus pût être silué hors de la cavité uLérine).

Remise, au bout de quelques mois, des accidents inflammatoires du péritoine, la malade éprouva ultérieurement deux nouvelles atteintes de péritonite, dont l'apparition, celte fois encore, co'incida avec l'époque habiiuelle du flux calaménial. Elle se vit forcée, depuis neuf mois, de gaider presque constamment le repos au lit. Néanmoins l'état général, à en juger par son aspect, eut peu à souffrir de cette inaction.

Les derniers rapports sexuels ayant eu lieu le (29 novembre 1868, il s'ensuit que la grossesse ne saurait aujourd'hui compter moins de neuf mois; elle peut même remonter à une date antérieure.

Il y a une dizaine de jours, les mouvements du fœtus, jusqu'alors très visibles et nettement appréciables à la palpation, ont cessé de se manifester, ce qui tient, à n'en plus douter, à la mort de l'enfant. Une lièvre assez intense (l 10 à liîO pulsations) était apparue, cinq jours avant la cessation de ces mouvemenls, et, depuis ce moment, elle persiste à peu prc= sans variation.

En même temps que l'on constatait l'immobilité de l'enfant, on vit se produire des phénomènes de travail : douleurs comme pour accoucher, et léger écoulement de sang par la vulve. Un caillot du volume d'une amande fut retiré du fond du vagin; le col lui-même aurait, paraît-il, subi des modifications tendant à produire son effacement et sa dilatation?

Mais ce travail ne continua pas, et tout rentra bientôt dans le calme, en sorte que la patiente, ceriainement enceinte de neuf mois au moins, n'offre à l'heure actuelleaucun signe qui fasse prévoir un prochain accouchement. Voici maintenant les résultats que m'a fourni l'examen attentif de la malade ,: aspect extérieur satisfaisant, bien qu'au dire des personne qui connaissent la malade, celle-ci ait évidemment maigri. Léger

œdème des membres inférieurs et, des; parties génitales. Langue nette. Appétit exagéré. Pouls à 110.

L'abdomen, modérément proéminent, est surtout développé dans le sens transversal, et n'a que le volume correspondant à une grossesse de huit mois.

La paipalion abdominale éveille quelque sensibilité, mais ne détermine pas, à proprement parler de douleur. Ellepermetdes'assurerque la tumeur de l'abdomen remonte jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic, et reste distante de l'épigaslre de cinq travers de doigt. Une exploration minutieuse me fait reconnaître l'existence de trois tumeurs qui temblenl distinctes :

1" En avant et un peu à gauche de la ligne médiane, s'étendant jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic, on sent une tumeur arrondie, du volume d'une tête de fœtus à terme, dont la consislance, modérément ferme, acquiert, à un certain moment, la dureté du bois. Cette constatation est d'ailleurs accompagnée de douleur. Cettte tumeur n'est autre que celle formée parle globe utérin.

'2° A gauche, un peu au-dessus de' la masse précédente, on trouve une autre tumeur grosse comme la tête d'un enfant de 3 mois, très superficielle, séparée de la main qui explore par la seule paroi abdominale ; tumeur mate et tout à fait fluctuante, qui me paraît être formée par un kyste de l'ovaire gauche.

o° Une troisième tumeur, plus volumineuse que les deux premières, qui s'étend dansltsens transversal et qui, surtout, occupe le côté droit de l'abdomen. Verticalement, elle dépasse en haut de trois travers de doigt le niveau de l'ombilic, et plonge en bas dans l'excavation pelvienne. La paroi souple peut être distinguée de celles de l'abdomen, mais moins aisément que lorsqu'il s'agit des parois d'un utérus gravide. Elle oll're une consislance demi-molle avec des parties solides d'inégale dureté, que je crois être des parties fœtales. Elle n'est point fluctuante.

Vers sa partie supérieure, la main perçoit un frémissement, une sorte de susurras.

L'auscultation de l'abdomen révèle l'existence d'un bruit de souffle très intense, se produisant dans toute la moitié droite et la région moyenne du ventre, ainsi que dans la tumeur contractile que nous avons dit être l'utérus.

Ce bruit de souffle et le frémissement dont je viens de parler sont évidemment deux manifestations d'un même phénomène, l'as de bruit de souffle à gauche, au niveau du kyste ovarique.

Far le toucher vaginal, je constate que le col utérin est à la profondeur normale et repoussé in avant par la masse morbide qui plonge dans lebasiin ; sa lèvre postérieure, longue et flottante, est tout à fait ramollie, de même que la paroi vaginale. La lèvre antérieure ne forme au contraire qu'une légère saillie. L'orilice du museau de tanche laisse pénétrer

l'cxlrémilé du doigl; mais celui-ci, à environ 15 miliimèlres de profondeur, esl arrêté par un obslacie presque intranchiFsable. Esl-ce Torilice inlerne ? Il me semble plutôt que c<it obstacle esl dû au refoulement de la paroi postérieure par la tumeur pelvienne.

Le loucher rectal ne procure aucune donnée importante.

Les seins, complôtement Hasques, n'oflrent aucune des modifications habituelles de la firossesse. Mais la malade esl d'un roux accentué.

Enfin, l'émission des urines e»*!, paraît-il, plus fréquente que dans l'étal de santé, en même temps que légèrement douloureuse. Jamaii le liquide, qui est très riche en kyestéine, n'a renfermé d'albumine. La constipation est souvent opiniâtre.

D'après les détails qui précèdent, je formule le diagnostic suivant: ijrossesse extra-utérine très probable, enfant mort, kyste ovaî'ique concomitant. L'expeclalion me paraissant nettement indiquée, je déconseille pour le présent toute intervention opératoire.

9 août. J'examine pour la seconde fois la malade en compagnie du D"" Gonnard. Depuis la dernière visite, l'état général s'est sensiblement amélioré. La fièvre a diminué, le pouls ne donne plus que \0'^ k f08 ; les mouYemenIs de la malade sont devenus possibles; le faible œdème des membres inférieurs et des parties génitales a disparu presque entièrement. Le ventre, moins sensible, paraît aussi un peu moins volumineux. C'est surtout dans la masse du kyste fœtal que semble s'être efTectuéef la réduction. Du mucus, légèrement teinté en rouge, s'écoule par le vagin, mais en quantité insignifiante. Depuis le iS juillet, il s'est produit trois essais de travail. Chacun des deux premiers a duré environ vingt-quatre heures. Le troisième, un peu plus sérieux, s'est accompagné d'un faible écuulement sanguin. En ce moment, rien n'annonce le retour d'un semblable eilbrt.

Le nouvel examen que je pratique ne fait que me confirmer dans ma première manière de voir. Les trois tumeurs sont bien dislincles, et leur existence me paraît absolument incontestable. Le kyste de l'ovaire est si superficiel et si fluctuant, qu'une légèrij percussion détermine une sorte de tremblollemenl de toute sa masse. Le globe utérin .sedurcitel se dessine promptement sous la main qui l'excite en le malaxant un peu.

Enfin la tumeur fœlale, située en arrière et à droite des deux précédentes, renferme une masse solide composée de parties non détruites et mobiles. Cette mobilité mise en jeu par la palpatiou attentive de la tumeur au niveau de la fosse illiaque droite, donne lieu à la production d'une sorte de crépitation, indice d'un frotiemenl qu'on fait paraître ;i volonlé.

La main appliquée sur le ventre, au niveau du kyste fœtal, ne perçoit pas de mouvements, alors qu'on s'efTorce d'en produire dans la tumeur pelvienne à l'aide d'un doigt introduit dang le vagin, et réciproquement. Celte dernière est pourtant, à n'en guère douter, une portion du kyste

fœlal engagée dans la moitié supérieure el postérieure de l'excavation;

mais elle s'y trouve trop resserrée pour qu'on puisse la rendre mobile. Du

fond de la matrice au museau de tanche, on perçoit au contraire une faible

transmission de mouvements.

Cette fois encore je conseille de persévérer dans rexpectalion,

l'i août. Le D"" Gonnard m'informe que la lièvre a beaucoup diminué

depuis deux jours, el que la masse abdominale a perdu peu à peu de sou

volume.

Le n. Une troisième exploration me permel de constater à nouveau les phénomènes que j ai signalés. Même bruit de souine intense ; mêmes particularités offertes par le toucher. La portion pelvienne de la lumeur fœtale descend jusque derrière la paroi postérieure du vagin. La malade a perdu, me dil-on, un caillot fibrineiix da volume d'un pelil œuf de poulet Les seirîs restenl aflaissés; néanmoins, on remarque que leur amaigrissement n'a pas suivi la même proportion que le reste du corps. Des pressions exercées sur l'auréole fond sourdre, par le mamelon, quelques gouttes de colosirum.

Le pouls est tombé à 84 : l'appétit reste exagéré ; l'amélioralion me parait évidente.

A partir de celte époque, je ne revis plus la malade, et j'ignorai quel avait été son sort. Mais M. Gonnard, répondant à ma demande, a bien voulu me donner tout récemment les détails suivants : « Sept semaines après la mort du fœtus, c'est-à-dire vers la fin du onzième mois de la grossesse, il se produisit brusquement une rupture du kyste fœlal. Celte ruplure mil la lumeur en communication avec le tube intestinal, probablement dans saparlie supérieure, car aussitôt il y eut des évacuations abondantes par le haut el par le bas. Environ deux litres d'un liquide rouaeâtre furent ainsi expulsés ; puis péritonite suraiguë, coUapsus profond avec extinction de la voix, sueurs visqueuses et algidité de la peau ; enfin, mort en quarante heures. »

Observation XXXIl.

Appelé en consultation pour Mme D..., avec MM. Van der Maesen père, de Haulgne el GilUs, nous avons recueilli les renseignements suivâiils *

Mme P..., de constitution lymphatique, âgée de 20 ans, réglée pour la première fois à 14 ans, a eu son premier enfant en novembre 1883.

Le 27 janvier 1884, après un voyage en chemin de fer, elle eut une légère perte de sang qui cessa bienl&l. On ne crut pas devoir appeler le

médecin.

Les dernières règles apparurent le 20 mai 1884. Depuis ce moment jusqu'au mois d'octobre 1884, c'est-à-dire à peu près jusqu a quatre mois el demi de grossesse, la santé de Mme D... fut excellente.

Du 5 au 18 octobre, elle fui iraitée pour une lypiilile.

Le 30, elle voulut l'aire en voilure un trajet de quelques kiloiniHres. A peine avail-ello parcouru une centaine de mètres, sur un clieni n «excessivement rocailleux, quelle fut prise de douleurs subites et violentes dans le ventre ; on dut la descendre de voiture et la transporter k bras chez elle.

LeD"- Gillis fut appelé; il villa malade une heure après raccident. Par le palper on déterminait de la douleur, au niveau de l'ovaire droit et de l'utérus. Au toucher on pouvait constater la grande .sensibilité du col ; il était chaud et fermé. Un traitenuMil anliphlogistique, le repos el des injections vaginales tièdes lireiii cesser toute douleur en dix jours

Du 8 novembre 1884 au 24 avril 1885, rien de particulier à noter, sauf ■t" une prolongation de la grossesse, qui devait être arrivée à dix mois environ, si l'on faisait partir la grossesse de la première suppression, et même à peu près à onze mois, si on la faisait remonter à la cessation des dernières règles ; 2° une gêne continuelle dans le flanc gauche, attribuée à la position transversale du fœtus, diagnostiquée par l'inspection qui renseignait un grand développement du ventre dans le sens transversal ; par le toucher, qui indiquait l'absence de la tête dans les environs du détroit supérieur, et parle galper qui permettait de constater la tète à gauche et le siège k droite.

Le 24 avril 1885, Mme D... fut prise de douleurs subites; on crut à l'arrivée de l'accouchement, et l'on appela les Vandermaesen el Rosette qui constatèrent l'absence de tout travail et l'existence d'une inflammation du côlon ascendant. Le soir, k l'arrivée du D'' Gillis, les douleurs spontanées avaient cessé, la palpation en révélait encore à droite.

Le 27 avril, k 6 heures du matin, nouvel accès de douleurs parlant de la région sous-hépatique, s'irradiant dans tout le ventre, jusque dans la jambe droite. L'accès apparaissait subitement el disparaissait de même, ne laissant après lui que de la sensibilité dans la région sous-hépatique, et une douleur assez forte à la prèssion, dans la région péri-onibilicale. Les accès furent attribués à la présence de calculs biliaires, mais l'examen des selles ne vint jamais conlirmer ce diagnostic. Le dernier accès eut lieu le 13 mai ; on ne pouvait plus l'attribuer à la présence de calculs biliaires ; on devait plutôt penser k une inflammation de l'utérus, parce que les mouvements de l'enfant, excessivement fréquents, arrachaient des plaintes k la malade. Ces mouvements, si fréquents du i;-i au 17 mai, cessèrent ce dernier jour, et les battemenls du cœur du fœtus ne furent plus entendus.

A partir de ce moment le ventre se développa rapidement ; le gros intestin, dilaté par des gaz, se dessinait parfaitement. A peine la malade pouvail-ello garder un peu de bouillon el de jus de viande, tant les vomissements étaient fréquents. Cet élal dura jusqu'au jour de notre consultation (lui eut lieu le 28 mai.

Ce jour-là, nous con?talons les faits suivants : faciès altéré, Icint jaunâtre, aniaigrissemenl considérable ; yeux-saillants, cernés, pouls liliforme et accéléré. Température normale.

Examen du venir e. — Abdomen tendu à l'extrême, la peau luisante semble sur h; point de se décliirer. Le ventre ne présente aucune saillie. A travers la paroi abomiaale tendue, on ne sent rien qu'une fluctuation plus profonde dans tous les points de l'abdomen, mais ne se transmettant guère d'un flanc à l'autre. Pas de mouvements actifs, pas de perception des bruits cardiaques.

Examen viujinal. — Le col est reporté en arrière; il est légèrement ramolli, l'orilice externe est entr'ouvert et permet l'iulroduction de l'extrémité de l'indicateur, qui constate l'existence de quelques fongosités ; le doigt ramène quelques débris membraneux et un peu de sang.

Dans le cul-de-sac antérieur, on sent que le col a une assez grande longueur et que l'utérus paraît avoir le volume de deux poings. L'organe entier occupe la ligne médiane et est légèrement incliné en avant. L'exploration des culs-de-sac ne fournit aucun renseignement : on ne sent absolument rien.

Le diagnostic dans ces circonstances était très difficile , Il y avait certains renseignements dont il fallait tenir grand compte, savoir: l'existence des mouvements actifs perçus antérieurement et la constatation des bruits du cœur, fournis par un médecin dont nous connaissons la valeur; mais enfin, tout le monde pouvant se tromper, les renseignements n'avaient pas toute la portée qu'ils auraient pu avoir pour nous, si nous avions pu les observer.

On pouvait donc conclure que s'il y avait grossesse, ce n'était pas en tout cas une grossesse utérine. D'un autre côté une grossesse intra-utérine sans douleurs, daus les premiers mois de la gestation, sans le moindre dérangement, sans déplacement de l'utérus, était un fait bien rare. En présence de la non-transmission nette du choc du liquide d'un côté à l'autre de l'abdomen, n'étant pas certain qu'il y avait grossesse extrautérine, nous devions admettre que nous avions affaire, ou ;i un kyste multiloculaire ou bien à un kyste fœtal de l'ovaire.

Le ^2 juin, une ponction est pratiquée sur une ligne allant de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure droite. Ua liquide séreux, rougeâtre, s'écoule par le trocart; le jet étant arrêté de temps en temps, l'on est obligé d'introduire un stylet boutonné dans le trocart, pour permettre l'écoulement d'une nouvelle quantité de liquide. On en obtient environ deux litres.

Le trocart retiré et la petite plaie oblitérée, nous pratiquons le palper abdominal. Grioe à la légère diminution du ventre, nous parvenons à • sentir deux tumeurs solides dans les llaacs, mais la distension est encore telle, que les perceptions sont loin d être nettes ; nous ne parvenons pas à en déterminer la nature.

L'étal général de la malade est encore plus mauvais, nous nous décidons à pratiquer la gaslrolomie.

Le A juin. Incision : on tombe sur un kyste fœtal, sortie d'un liquide noirAlre, gaz infects, on extrait le fœtus. Le kyste étant bien adhérent les intestins ne peuvent s'échapper.

Le kyste fœ'al était inséré sur le fond de l'utérus et sur ses faces ailérieure et postérieure. On put enlever les trois quarts du délivre, le reste est laissé.

On nettoie : nous constatons alors que vers la droite, il existe une cloison dont l'inLégrilé a été détruite partiellement par le sphacèle. Dancelte poche, que l'on nettoie également, nc.us trouvons des cheveux ; nous en extrayons de véritables pelotes. C'était bien le kyste dermoïde qiie nous avions perforé en ponctionnant l'abdomen pour rendre le palper plus facile.

Lesjours suivants se passent bien, mais les pansements ont une odeur repoussante. On s'entoure de toutes les précautions antiseptiques, et après des alternatives de bien et de mal, la malade meurt d'une hémorrhagie interne, le vingtième jour après l'opération.

Wasseige dans ses conclusions dit : « 2» La grossesse extrautérine était évidemment abdominale, nous pensons devoir l'attribuer sans hésitation au développement antérieur d'un kyste dermoïde qui aura permis la fécondation et aura empêché le germe de suivre le trajet habituel pour se développer dans l'utérus. »

Cette observation montre bien encore comment c'est la grossesse extra-utérine qui domine la scène.