CONSIDÉRATIONS SUR LES KYSTES DE L'OVAIRE

Les kystes, d'après Broca (1), sont des tumeurs chroniques constituées par des cavités closes, anormales ou anormalement développées dont les parois sont en rapport de continuité par leur surface extérieure avec les tissus vasculaires environnants, et en rapport de simple contiguïiè par leur surface interne avec une substance le plus souvent liquide ou molle, quelquefois organisée et vivante, mais toujours indépendants de la circulation générale. Ce sont les kystes de Y ovaire qui doivent nous occuper.

Les kystes qui peuvent compliquer la grossesse peuvent être divisés en : -

Kystes uniloculaires ; Kystes multiloculaires ; Tumeurs kystiques ; Kystes dermoïdes ; Kystes hydatiques.

Si, au point de vue anatomo-pathologique, on peut établir des divisions plus simples, elles ne pouvaient actuellement nous servir pour l'étude que nous avons à faire au point de vue obstétrical. Car pour les cliniciens, il est nécessaire d'avoir une division qui puisse grouper les différents faits qui peuvent présenter quelque analogie, quelque ressemblance, et nous pourrions à notre point de vue n'admettre que deux divisions : les kystes à une seule loge et les kystes à plusieurs loges. Car, si

(1) Traité det tumeurs, t. II, p. 12,

les kystes doivent produire des accidents, des dangers, des difficultés par le fait de leur volume, il sera possible en évacuant le contenu de ces kystes, d'écarter tous les malaises, les dangers qui résultaient de ce volume ; or, quand le kyste n'a qu'une loge, une seule ouverture, une seulcponction pourrait suffire pour amener l'évacuation du contenu kystique, et pour réduire de cette façon cette tumeur dont le volume était la cause des dangers qu'il fallait combattre. Tandis qu'au contraire, si la tumeur est composée de loges multiples , le même traitement ne serait plus aussi efficace : on pourrait bien, par la ponction, réduire le volume d'une loge, mais pour arriver à faire disparaître complètement le volume de ce kyste multiloculaire, il faudrait pouvoir faire autant de ponctions qu'il y a de loges. Comme nous le montrera la suite de cette étude, nous verrons que c'est principalement par son volume que la tumeur ovarique compliquera la gravidité et le travail. Un kyste prend-il un développement important, en même temps que l'utérus subit son augmentation de volume sous l'influence de la grossesse; il en résultera une telle distension de l'abdomen, que toutes sortes de malaises en seront la conséquence. Un kyste met-il obstacle à la progression du fœtus, le traitement qui conviendra ici, la réduction du volume du kyste, conviendra aussi dans la première hypothèse.

Mais cette division des kystes, simplement en kystes uniloculaires et en kystes multiloculaires, nous exposerait à négliger d'autres facteurs qui, eux aussi, ont leur importance, par exemple, la structure des parois, la nature du contenu ; c'est pourquoi nous ne pouvons la suivre.

Aussi, nous prendrons plutôt la division que nous avons d'abord indiquée, parce qu'elle nous permettra d'y faire rentrer les différents faits que les accoucheurs ont pu rencontrer.

Nous ne nous occuperons pas des ovaires kystiques ou kystes en miniature de Cruveilhier, parce que ces kystes provenant soit d'hydropisie d'un follicule de Graaf, soit d'une formation kystique plus ou moins régulière, soit de transformation d'un corps jaune, d'un foyer hématique, n'acquièrent jamais de dimensions considérables. Ils ne présentent qu'un intérêt anatomo-pathologique. ils ne sont pas d'un volume suffisant pour qu'on puisse dire

qu'ils compliquent la grossesse. Nous commencerons par les kystes que l'on rencontre le plus souvent du côté de l'ovaire, et qu'on a l'habitude de désigner simplement par la dénomination de Tiystes de Vovaire, tandis que les kystes dermoïdes et les kystes hydatiques sont toujours désignés par ces qualificatifs, dermoïde et hydatique, qui indiquent leur nature, leur composition.

Kystes uniloculaires. — On divise, en général, les kystes ovariques en uniloculaires et muUiloculaires, Cette distinction, qui est utile à conserver dans le sens chirurgical du mot, est, d'après les histologistes, tout à fait illusoire, au point de vue anatomopathologique, puisque dans les cas où il n'existe qu'une seule poche apparente, on rencontre dans l'épaisseur des parois de petites cavités secondaires. Sur 60 kystes examinés par Malassez et de Sinety (1) pas un seul n'était uniloculaire, anatomiquement parlant. Ces petits kystes, qu'on trouve sur les parois, échappaient souvent au chirurgien ; c'est ce qui explique l'opinion de Bauchet et des auteurs de son temps sur la plus grande fréquence des kystes uniloculaires. Ranvier (2) dit à cet égard: « On rencontre quelquefois un kyste ovarien unique ayant acquis un volume considérable et dont la paroi est formée simplement par le feuillet péritonéal, une couche de tissu conjonctif lamellaire et un revêtement épithélial interne. On serait tenté de considérer ces tumeurs comme résultant d'une hydropisie et d'une dilatation considérable d'un follicule de Graaf. Mais rien ne le prouve, . et, au contraire, tout porte à penser que ces kystes résultent de la réunion en un seul de plusieurs kystes préexistants et qu'il s'agit d'un mode particulier de la dégénérescence kystique de 'ovaire. »

Kystes multiloculaires. — Kystes gélatiniformes, kystes proligères, épitMliome myxoïde. — Ils sont constitués par un plus ou moins grand nombre de poches distinctes, l'une d'elles est

(1) Sur la structure, Vorigine, etc. (Arch. de physîol, 1878 et 1879, 1881.)

(2) Mamiel d'histologie pathologique, t. II, p. 688, 1884.

généralement plus développée. Le kyste est pauciloculaire quand il possède deux ou trois cavités principales, multiloculaire, et aréolaire quand le nombre des loges est très grand.

Nous en donnerons la description d'après Ranvier (1).

« Ces kystes multiloculaires ou aréolaires contiennent généralement un liquide muqueux.Leur volume est variable, mais il est en général considérable. Ils sont plus ou moins régulièrement sphériques, les kystes secondaires faisant une saillie plus ou moins distincte. Ces tumeurs sont généralement pédiculées ; le pédicule, assez épais, est formé parle ligament utéro-ovarien augmenté de volume et parcouru par de gros vaisseaux. L'artère ovarienne en particulier est devenue très volumineuse.

« Lorsqu'on sectionne une tumeur de cette espèce, on voit qu'elle est constituée par plusieurs grands kystes ou par des loges plus ou moins volumineuses. Lorsqu'il n'y a qu'une grande poche et quele kyste paraît être uniloculaire, on trouve toujours, dans un point de sa paroi, spécialement au niveau du pédicule, un épaississement où l'on observe de petits kystes secondaires en voie de formation. Il n'existe plus aucun vestige de l'ovaire normal.

« La paroi des grandes poches présente trois couches dinstinctes : l'externe et l'interne sont fibreuses ; la moyenne, interrompue par places, est formée de tissu conjonctif lâche. Les artères, souvent hélicines, sont situées dans la couche moyenne, ainsi que les veines, qui cependant siègent aussi dans la couche externe. Les veines sont volumineuses et présentent des parois épaisses, très musculaires, ce qui les a fait souvent prendre pour des artères. La disposition des veines est parfois comparable à celle des sinus de la dure-mère. Les lymphatiques très nombreux, étudiés par Malassez et Sinéty à l'aide d'injections au nitrate d'argent, se continuent avec ceux des ligaments larges. Les faisceaux musculaires sont quelquefois très développés dans la paroi du kyste.

« La surface externe des kystes de l'ovaire est tapissée d'une couche d'épithélium cylindrique bas tout à fait différent de celui du péritoine.

(1) Loc. cit., p. 688.

« La membrane interne des poches kystiques, qui est presque constamment le siège de végétations papillaires ou verruqueuses, est tapissée par un épithétium. Cet épittiélium s'implante sur une membrane formée par une couche endothéliale d'après Malassez et de Sinety (1), aux travaux desquels nous empruntons la plupart des détails histologiques concernant ces tumeurs. Que la paroi interne des kystes présente ou non de's végétations, elle est tapissée d'une couche simple d'épithélium cylindrique. Ces cellules subissent très souvent, en totalité ou en partie, une dégénérescence muqueuse. Les unes deviennent caliciformes ; elles sont réduites à une cupule à paroi mince, présentant u noyau en leur point d'implantation, et leur cavité contient ,et sécrète constamment un liquide muqueux. D'autres deviennent sphéroïdales ou sphériques et se creusent de cavités contenant aussi du mucus. En tombant dans la cavité du kyste, elles se détruisent et augmentent la quantité du liquide muqueux qui y est contenu. On a rencontré aussi quelquefois des cellules à cils vibratiles.

« Par l'imprégnation d'argent, on voit très bien, sur une surface, les figures présentées par l'extrémité ouverte des cellules caliciformes, et, après avoir chassé mécaniquement ces cellules, on peut imprégner de même les grandes cellules d'endothélium qui sont placées au-dessous. Par ce procédé, on met aussi en évidence l'épithélium des capillaires de la paroi kystique et on apprécie la situation superficielle de ces vaisseaux.

« Le contenu des kystes consiste en un liquide muqueux ou gélatineux qui se coagule par l'alcool, se gonfle ensuite et reprend sa transparence dans l'eau. Les cellules qui s'y trouvent sont disposées sans ordre au milieu de la masse colloïde, ou bien elles sont disposées en rangées parallèles. Ce sont des cellules caliciformes disposées en séries comme si elles vénaient d'être desquamées, ou bien des cellules sphériques, ou des cellules rameuses à prolongements multiples, ressemblant à celles du tissu muqueux, bien qu'il n'y ait pas de formation de tissu muqueux à l'intérieur des kystes. On y observe des amas de cellules en dégénérescence graisseuse.

« Ce liquide.'.d'après Méhu, contient de grandes quantités d'al-

bumine, de la métalbumine et de la paralbumine ; c'est cette dernière substance qui lui donne sa consistance gélatiniforrae. Eichwald y a trouvé encore de la peptone alburaineuse, de la mucine et de la peptone muqueuse. Ces différentes substances sont le produit de la filtration de l'albumine du sang et de l'élaboration spéciale des cellules caliciformes. Exceptionnellement on y trouve du sucre et de l'urée.

« Le contenu des kystes qui sont tapissés par des villosités très vascularisées est souvent mélangé avec du sang qui lui donne une couleur brune où chocolat; il peut y avoir aussi une grande abondance de cellules lymphatiques et une véritable suppuration, surtout à la suite d'une ponction ou d'un traumatisme.

« Les kystes peuvent communiquer entre eux par une ouverture circulaire qui se fait dans le point opposé à l'arrivée des principaux vaisseaux, c'est-à-dire làoii la paroi était primitivement le plus mince* et le nloins vascularisée. Rien ne prouve qu'un kyste unique d'abord puisse se diviser; il est certain au contraire, que des kystes voisins s'ouvrent l'un dans l'autre et communiquent entre eux par suite de l'amincissement et de la rupture des cloisons de séparation.

« Le tissu conjonctif, qui sépare plusieurs kystes ainsi constitués, présente habituellement lui-même de petits kystes, envoie d'accroissenlent, situés dans son épaisseur, et qui offrent à considérer les mêmes détails de structure que les précédents ; ces kystes font saillie dans la cavité des premiers lorsqu'ils augmentent de volume.

u On observe quelquefois par places une dégénérescence graisseuse de l'épithélium ou des parois.

« Les tumeurs très anciennes montrent un épaississement fibreux cartilaginiforme de leurs parois ; le tissu conjonctif est alors incrusté de sels calcaires, et le kyste renferme une bouillie blanchâtre formée de cellules en dégénérescence graisseuse, de granulations calcaires et de cristaux de cholestérine.

« Les tumeurs de ce genre ne se généralisent pas. Cependant il existe des cas exceptionnels oii elles ont revêtu le caractère de tumeurs malignes et se sont généralisées à l'utérus, au rectum et à la cavité péritonéale. »

Que les kystes soient complètement libres dans la cavité péritonéale ou qu'ils soient inclus dans le ligament large, comme les kystes intraligamentaires ovariens, du moment que leur point d'origine est l'ovaire, ils rentrent dans notre sujet. On sait que ces kystes ovariens ligamentaires peuvent, en dédoublant les ligaments larges, arriver en contact avec le plancher pelvien. Hs déplacent (1) le plus souvent l'utérus, qui est en antéposition et est remonté au-dessous du pubis.

Tumeurs kystiques. — Nous croyons devoir les faire rentrer dans notre sujet, parce que MM. Malassez et de Sinety, qui les ont étudiées dans leur mémoire sur les kystes de l'ovaire, font remarquer que les cavités kystiques étaient tapissées par un revêtement épith.élial semblable à celui des kystes proprement dits, et que la différence portait uniquement sur l'importance des parties solides. Celles-ci étaient constituées, soit par du tissu fibreux ou flbromusculaire, ou fîbro-sarcomateux; dans certains cas, une sorte de tissu muqueux envahissait en détruisant peu à peu et le stroma et les cavités kystiques. « On peut admettre, disent MM. Malassez et de Sinety (2), que certaines tumeurs kystiques ont toujours eu la structure que nous leur voyons, qu'elles ont toujours été tumeurs kystiques ; mais, les analogies de structure qu'elles présentent avec les kystes proprement dits, les formes intermédiaires que l'on observe, la marche clinique de quelques-unes d'entre elles semblent prouver qu'elles peuvent également provenir d'une transformation de kystes proprement dits. « Donc, si ces caractères d'ordre histologique nous ont permis d'admettre dans notre étude ces tumeurs kystiques oii l'élément kyste domine, en môme temps qu'il existe un degré d'épaisissement local avec tendance histologique vers une forme plus ou moins maligne, nous ne devrons pas aller plus loin; parce que d'après de Sinety, s'il est impossible aujourd'hui de tracer une ligne de démarcation entre les

(1) Vautrin. Thèse de Nancy. 1885. Eludes sur les Jvjstes intra-ligamen- (aires.

t (2) Arçhiv. dephysiol., 1881, p. 268.

kystes et le cancer de l'ovaire, nous irions jusqu'à admettre les cancers kystiques, les fibromes kystiques, ce qui ne peut se faire, parce^que nous tomberions dans la question des tumeurs solides de l'ovaire (qui peuvent être creusées de loges), dans leurs rapports avec laîgestation.

Si la limite entre les tumeurs solides et liquides n"est pas facile à établir, nous devons donc nous attacher spécialement aux caractères généraux des kystes en évitant d'accepter les tumeurs qui par leur consistance^ lu plus grande partie de leur tissu, l'élément histologique dominant doivent être rangées dans les tumeurs solides de l'ovaire.

Kystes dermoïdes. — Ces kystes méritent une mention toute spéciale en raison de leur fréquence relativement grande comme complication de la grossesse et de l'accouchement. Nous avons trouvé 58 cas de kystes dermoïdes existant en même temps que la grossesse. On sait que leur volume est généralement celui d'une orange : Nous aurons l'occasion de démontrer que les kystes peu volumineux sont parfois la cause de grandes difficultés et que parmi ceux qui mettent un obstacle à l'engagement de l'enfant, on trouve bien des fois des kystes dermoïdes. On peut aussi rencontrer des kystes dermoïdes volumineux; Hein (1) en a observé un pendant une grossesse qui avec l'utérus gravide produisait un'élargissement considérable de l'abdomen, au point de rendre la respiration très gênée ; comme, d'autre part, ils peuvent ne présenter que le volume d'un œuf. Ces productions ont été appelées kystes dermoïdes parce qu'elles contiennent un certain nombre d'éléments cutanés. On y trouve également des dents, des muscles, des nerfs. On a remarqué que quelques-uns de ces kystes étaient dermoïdes sur certains points et présentaient sur d'autres^a structure des kystes simples.

Ils sont le plus souvent uniloculaires ; les parois sont épaisses ou peuvent être minces. Leur paroi interne a la structure de la

(1) Berl. Beilrâge zur Geburhh . und Gyn., Bd. I, 1872, p. 95.

peau, elle est tapissée du même épithélium pavimenteux que celle-ci. On peut rencontrer une couche de tissu adipeux, des glandes sébacées et sudoripares. La surface interne est lisse ou recouverte de saillies mamelonnées. On trouve souvent des poils accompagnés de glandes sébacées.

Quand au contenu il est généralement composé d'une matière grasse, jaunâtre, rappelant la consistance etl'aspect deFaxonge, qui leur a fait donner le nom de tumeurs graisseuses. Il existe souvent dans un même ovaire des kystes pileux et d'autres rem- • plis de matière adipeuse. Quand nous aurons rappelé qu'on trouve aussi des os, des dents, du tissu cartilagineux, nous aurôns montré que certains de ces kystes peuvent jouer le rôle de tumeurs solides sur lesquelles la ponction sera sans effet. C'est leur irréductibilité qui sera l'élément important au point de vue obstétrical.

Kystes hydatiques. — Les kystes hydatiques de l'ovaire sont extrêmement rares. De petits kystes simples plus ou moins pédiculés ont dû plus d'une fois être pris pour des kystes hydatiques. Aussi, Haller dit en avoir trouvé fréquemment, tandis que leur existence paraît problématique à Boinet. Cependant ils sont admis, mais considérés comme exceptionnellement rares. On a pu noter leur coexistence avec la grossesse; nous citons plus loin le cas du D"^ Granville. M. Charcot, dans son mémoire sur les kystes hydatiques du bassin en rapporte deux cas. Fort a rapporté un cas de kyste hydatique suppuré pendant la grossesse.

Ces kystes hydatiques de l'ovaire présentent les mêmes caractères, le môme contenu que les kystes hydatiques en général. Leurs caractères propres sont bien difficilement appréciables, quand ces tumeurs descendent dans le pelvis, en raison de la situation qu'ils occupent.

Il nous reste à dire quelques mots sur les kystes en général. On a vu des kystes rester stationnaires pendant des années, quelquefois même pendant toute la durée de l'existence. Ce sont surtout les kystes dcrmoïdes qui présentent cette disposition à rester stationnaires.

Cependant les kystes ont plutôt une tendance à toujours s'accroître. Ils augmentent de volume, et forment la plupart du temps une masse très volumineuse, atteignant d'après Gazeaux, comme poids moyen de 5 à 10 kilogrammes ; mais ce poids est souvent dépassé. Pendant la gestation, on a pu retirer jusqu'à 40 litres de liquide d'un kyste ovarique. Le volume que l'on trouve souvent indiqué dans les observations, est celui d'une orange, du poing, d'une tête de fœtus, d'une tète d'adulte. Dans les descriptions, il est noté que la tumeur était tantôt régulière à la surface, tantôt déformée par des bosselures saillant plus ou moins (kyste multiloculaire).

Ces notions de volume, d'accroissement de la tumeur ont une grande importance au point de vue obstétrical comme on pourra le voir plus loin.

Nous pourrions aussi faire remarquer que le caractère malin de certains kystes de l'ovaire, de la variété végétante qui contracte facilement et rapidement des adhérences et qui aussi dans la majorité des cas, devient rapidement inopérable, ne doivent pas rester sans influence sur la grossesse. Nous ne discuterons pas l'hypothèse émise par Vernich (1) que la grossesse pouvait transformer une tumeur bénigne de l'ovaire en tumeur maligne. Les recherches si importantes de Malassez et de de Sinety nous permettent de comprendre comment on a pu croire à cette transformation.

Il est des transformations des kystes que l'on observe de temps en temps, il n'est pas rare de les voir également pendant le cours de la grossesse ou de l'accouchement, pouvant devenir de véritables complications sérieuses.

L'Mmorrhagie, qui se produit surtout dans les formes papillaires. On a noté souvent un contenu chocolaté.

Si l'épanchement sanguin se produit rapidement, la tumeur peut augmenter sensiblement de volume.

L'inflammation. — Elle entraîne comme conséquence la suppuration de la cavité. Elle apparaît rarement spontanément le plus souvent après la ponction ou un traumatisme. C'est un

(1) Berl. Beilrâge Geb. U7id Gyn., II, p. 146.

accident qu'on a assez fréquemment observé pendant la grossesse, mais surtout pendant la puerpéralité.

Perforation de la poche, qui se produit sous l'influence d'abcès, de gangrène, sous finfluence d'une pression, d'un traumatisme, mais surtout, d'après de Sinety, par l'action de végétations papillaires qui usent et perforent les parois. Le liquide peut s'épancher dans la cavité péritonéale, ce qui est grave, ou s'écouler dans la cavité d'un viscère.

Torsion du 'pédicule. — Le nombre de tours est variable, le kyste tourne sur son axe et le pédicule subit une torsion sur luimême. Les résultats qu'entraîne cet accident sont la congestion, de la tumeur, des hémorrhagies quelquefois mortelles, et une gêne circulatoire telle que le kyste se grangrène (Thornton), ou même se détache.

C'est un accident grave qui a été remarqué un certain nombre de fois pendant la grossesse.

Après ces quelques mots sur les kystes de l'ovaire, nous devons dire qu'il nous arrivera, pour éviter la répétition du même mot, d'employer souvent les termes tumeur kystique et tumeur simplement dans le sens de kyste proprement dit. Nous nous sommes asssz expliqué pour qu'une confusion ne soit possible.