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nous n’avons qu’à étudier ce qu'est la menstruation; quels sont ses rapports avec l’évolution, la fécondation et la gestation.

Qu'estce que la menstruation ? — Ce phénomène singulier, suivant l’expression de certains auteurs, observé depuis très longtemps, a intrigué tout le monde, attiré l'attention des médecins, des biologisles comme des littérateurs, a intrigué le vulgaire.

Menstruation! il y a peu de mots en médecine ayant autant de synonymes : menstrues, règles, mois, époques, ordinaires, affaires... et sans parler des mots employés vulgairement, des périphrases.

M. Pinard nous dit avoir entendu « une femme qui, appréeiant ce que Michelet avait écrit sur son sexe, s’exprimait périodiquement ainsi : Michelet m’empêche de sortir aujourd'hui ».

De tout temps, on a essayé de pénétrer la nature intime de la fonction menstruelle, on a invoqué les causes les plus bizarres, variant avec la civilisation, les idées religieuses, scientifiques. Le rôle considérable qu’on lui attribuait en pathologie explique la multitude d’hypothèses, de théories émises à ce sujet.

Autrefois, la menstruation était quelque chose” d’impur, la femme, pendant cette période, n’était pas digne de vivre avec l’homme.

Dans certaines régions de l'Amérique, il était défendu aux femmes de sortir, sauf nécessité, pendant leurs règles. S'il y avait urgence, elle portait un signe distinctif pour que chacun put les éviter.

Pline considérait le fluide menstruel comme dangereux,

Depuis Hippocrate jusqu’à nos jours, tous les médecins se sont occupés de la menstruation et en ont donné des définitions.

À l'heure actuelle, on cherche encore quelle est la bonne? à tel point que M. Pinard raconte le fait suivant: « Un professeur de physiologie, au Collège de France, à qui je posai la question : Qu'est-ce que la menstruation ? me répondit, justement parce qu’il est un grand savant : Je ne sais pas. » En 1903, Littré, donne comme définition de la menstruation : écoulement des menstrues — les menstrues étant une évacuation sanguine dont le retour périodique constitue la merstruation »

Le Dictionnaire des sciences médicales la définit une fonction de l’organisme essentiellement temporaire et intermittente, qui se manifeste chez la femme par un ensemble particulier de phénomènes dont le plus apparent est l'écoulement sanguin à travers les voies génitales. » Le professeur Pinard en donne la définition suivante, définition qui, dit-il, peut nous satisfaire, nous, obstétriciens. « La menstruation est l'écoulement sanguin périodique, se faisant au niveau des organes génitaux chez la femme bien portante, tant qu’elle est apte à procréer : écoulement sanguin qui se fait au niveau des organes génitaux, il faut ajouter : d’origine utérine. C’est une hémorragie utérine. »

Si nous adoptons cette définition, qui semble

po

salisfaisante, laissant de côté tout ce qui touche la nature même de cet écoulement, l'instauration de la menstruation, tous les phénomènes cliniques qui l’accompagnent, la durée, les anomalies, etc., nous nous occuperons d’abord des rapports de la menstruation avec l'ovulation et chercherons quels sont les liens physiologiques qui unissent ces deux fonctions caractéristiques de la vie sexuelle de la femme.

Les ancicns croyaient que le sang expulsé mensuellement était un aliment du fœtus, car ils avaient remarqué que la menstruation était supprimée pendant la gestation. Cette théorie fut admise par les accoucheurs jusqu’au milieu du siècle dernier. En 1825, Baër découvrit l’ôvule des mammifères dans les vésicules de de Graaf, qui furent alors considérées non plus comme des œufs, mais comme des réceptacles aux ovules. Au début, on considérait que la ponte ovulaire dépendait de la copulation, mais lorsqu'on suivit l’évolution des ovules, leurs rapports avec les follicules de de Graaf, cette hypothèse tomba. En 1837, Coste avançait qu’à l’époque du rut chez les mammifères, les œufs tombent spontanément de l’ovaire. Mais c’est en 1839 seulement que, pour la première fois, la doctrine de l’ovulation spontanée chez la femme fut nettement formulée. C'estseulement après les travaux de Gendrin et de Négrier d'Angers qu'on commença à entrevoir une corrélation entre l’évolution spontanée et la menstruation chez les mammifères, et en particulier

chez la femme. La coïncidence de l’apparition chez celle-ci de la menstruation et de l'ovulation, leur coexistence pendant une partie de la vie, leur suppression passagère pendant la gestation, leur disparition simultanée, tout portait à établir des relations intimes entre ces deux fonctions et à les associer. Les autopsies de femmes mortes, au moment des règles, ayant montré au niveau des ovaires des vésicules ovariennes déchirées, on en conclut vite à un rapport entre l’ovulation et la menstruation. Nombreuses sont les théories qui ont été émises, nombreux et intéressants sont les travaux qui ont été faits à ce sujet et néanmoins nous ne sommes encore pas fixés ! La menstruation est-clle analogue au rut chez les animaux ? Est-elle la conséquence de lovulation ? Nous n’en savons rien; mais ce que nous savons,c’est que la fécondation,et par là même, l'ovulation peut avoir lieu sans qu’il y ait menstruation, car la gestation se produit chez des femmes qui n’ont pas eu leurs règles depuis plusieurs mois, plusieurs années, et même quelques fois chez des jeunes filles qui n’ont jamais été réglées. D'ailleurs les nourrices et les femmes qui, venant d’accoucher ne nourrissant pas, peuvent devenir enceintes avant la . réapparition de leurs régles. Reichert rapporte 23 autopsies pratiquées dans le but de rechercher les rapports entre l'ovulation et la menstruation. Dans 18 cas, le follicule de Graaf était rompu au moment de l’écoulement, dans 4, il était prêt à éclater, dans un cas le follicule était rompu, et pourtant, non seu-

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lement, les règles étaient absentes mais la muqueuse utérine ne présentait aucun caractère prémenstruel. — « Depuis 1900, c’est-à-dire depuis neuf ans, 10886 multipares sont venues accoucher dans mon service, à la Clinique Baudelocque. Sur ce nombre 505 femmes ont été fécondées sans avoir eu leurs règles. Elles allaitaient le plus souvent, mais il en était d’autres aussi qui n’allaitaient pas » (1).

De tout cela on peut conclure que l'ovulation peut avoir lieu sans la menstruation. Le contraire peut-il avoir lieu? On ne peut le dire — ce qu’on peut affirmer c’est que dans un grand nombre d’autopsies de femmes mortes pendant leurs règles, on n'a pas trouvé sur l’ovule de corps jaunes récents; il n’y avait peut-être là qu’un retard et non une absence. Nous pouvons donc conclure qu'entre la menstruation et l’ovulation, il existe probablement des relations que nous ne connaissons pas encore mais que, cliniquement, cette association de fonctions n’est pas indissotuble. |

Quels sont les rapports entre la menstruation et la fécondation ? Nous savons déjà que la menstruation n’est pas nécessaire pour qu'il y ait fécondation. Une femme peut procréer sans jamais avoir été réglée. Mais, supposons le cas d’une femme bien réglée, nous disons bien réglée, car il est inutile de

parler de femmes chez qui la menstruation n’est pas régulière car on ne peut se baser chez celles-là,encore

1. Pinard, Lecon sur la menstruation. Clin. Baudeloque, 1910.

moins que chez les autres, sur les dates des dernières règles pour essayer de calculer la durée d’une gestation ; chez cette femme bien réglée, dont on connaît la date exacte du coït fécondant, quand va commencer la gestation par rapport à la menstruation ? Nous savons que le spermatozoïde met un certain nombre d'heures, encore inconnu, à parcourir le chemin qui le sépare de l’ovule. Mais pour que la fécondation ait lieu, il faut que lPovule mis en contact avec le spermatozoïde soit mûr. Est-ce que l'œuf est toujours müûr quand le spermatozoïde le rencontre ? Non. Nous savons d’autre part que les spermatozoïdes peuvent séjourner longtemps dans les organes sexuels de la femme en conservant leurs propriétés fécondantes et cela pendant huit, dix, quinze jours et peut être plus. Les spermatozoïdes attendront l’ovule mûr pour le féconder, il est donc de toute importance pour connaître la date de cette fécondation que l’on connaisse les rapports entre lovulation et la menstruation. Depuis longtemps existe celte idée que la menstruation se relie d’une façon plus ou moins directe avec la fécondation. Hippocrate conseillait aux époux de cohabiter de préférence pendant les époques euméniques pour faciliter la conception. Catherine de Médicis, après onze ans d’infécondité,serait devenue enceinte après le conseil analogue que Fernel aurait donné à Henri If. Aujourd’hui ce fait est bien connu, que les quelques jours qui précèdent et les quelques jours qui suivent la menstruation constituent le moment le plus favo-

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rable pour la fécondation. On sait qu’à l’état normal l’ovulation semble précéder généralement la menstruation ; plus rarement elle se fait pendant l'écoulement menstruel ou à la fin de celui-ci; exceptionnellement pendant l’espace intermenstruel, — mais on ne sait rien de plus précis.

Nous avons dit,en parlant de la gestation que,pour que celle-ci commente, il fallait que l’ovule fécondé soit nourri par l’organisme maternel, autrement dit, que l’ovule soit fixé sur l’utérus — nous parlons de la grossesse utérine — eh bien, une fois fécondé, l'ovule arrive dans l'utérus et son sort dépend du moment de son arrivée — et, peut-être, d’autres circonstances que nous pouvons entrevoir, mais que nous ne connaissons pas encore, |

Küfferath dit :

« Le sort de l’ovule fécondé dépend essentiellement du moment où il arrive dans l’utérus et de l’état de la muqueuse utérine, À ce point de vue nous envisagerons les éventualités suivantes :

1° Ponte de l’ovule avant les règles.

Si l’œuf arrive dans l’utérus avant les règles, il s'implante dans la muqueuse organisée, prête à le recevoir et capable de l’héberger.

Dans les cas de Peters et Léopold, la caduque vraie présentait tous les caractères de l’organisation prémenstruelle. On estime à sept, à huit jours, le temps nécessaire à l’ovule fécondé pour arriver dans la cavité utérine. *

2° Ponte de l’œuf pendant les règles.

Si l’œuf fécondé arrive dans l'utérus pendant les règles, il ne peut s'implanter. La muqueuse utérine en régression saigne, est incapable de fixer l'œuf et dele nourir; il y a avortement de l'œuf fécondé.

Si l'œuf est pondu à la fin des règles et arrive dans l'utérus après leur disparition, il ne pourra vraisemblablement pas s'implanter: la réparation de la muqueuse n’élant pas encore terminée, le moment semble peu propice. Il y aura avortement de l’ovule fécondé connu dans le cas précédent.

3, Ponte de l'œuf dans l’espace intermenstruel. —

Si l’œuf fécondé arrive dans l’utérus après la réparation de la muqueuse,c'est-à-dire pendant la période prémenstruelle, les conditions les plus favorables sont réunies pour favoriser son développement ulté-

rieur. »

. En résumé la fécondation de l’œuf peut se faire à

un moment quelconque du cycle menstruel tandis que la fixation dans l’utérus de cet œuf fécondé n’est . possible que pendant la période prémenstruelle, dite période de nidation. |

Le produit de fécondation de la femme ne se développe qu’une fois gréffé sur l'organisme, c’est le début de la gestation. Quand se greffe-t-il ? nous ne le savons pas, car si beaucoup de femmes sont fécondées dans les dix jours qui suivent la menstruation, nous savons que 15 à 20 0/0 d’entre elles sont fécondées au moment où elles vont être réglées, (ce sont là de belles observations à prendre pour les défenseurs de la gestation retardée, car il y a là

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pour certains auteurs des grossesses de 10 mois) d’autres femmes sont enfin fécondées dans la période intermenstruelle. Pas plus que la date exacte du coït #écondant, celles des dernières règles ne peut nous permettre de dire à quel moment commence la gestation, car, en se basant sur la date des dernières, règles pour établir le début d’une gestation, on peut commettre une erreur de un mois et mème plus.

Points de répère dans le courant de la gestation

Peut-on, pour établir la durée d’une gestation, se baser sur les points de repère qu’on trouve chez la femmé enceinte ? Pas davantage.

Tout ie monde sait que les femmes sentent remuer vers quatre mois et demi, mais ne savons-nous pas aussi que les primipares,n’ayant pas l'expérience des sensations fournies par les mouvements de l'enfant, sentent généralement remuer plus tard que les multipares ; ne savons nous pas aussi qu'il est des femmes « les affolées de la grossesse » de Pajot, par exemple, qui sentent remuer alors qu’elles ne sont pas enceintes. On a voulu aussi se baser sur le volume de l’utérus, mais que de différences individuelles — sur l’engagement de la partie fœtale qui se fait dans le septième mois chez la primipare et quinze jours avant la naissance chez la multipare, mais que d’exceptions à cette règle.

: Nous parlerons enfin de la perception des bruits du cœur fœtal. Certains auteurs affirment les avoir

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perçus dès la seizième et même la douzième semaine : mais, en général, pour l’oreille bien exercée, ils ne sont guère perceptibles que vers la dix-huitième semaine.

Detous ces symptômes subjectifs dont la date de perception est trop sujette à variations, nous n’en retiendrons aucun.

Quand la gestation cesse-t-elle ?

Théoriquement, et d’après la définition que nous avons adoptée de la gestation, celle-ci se termine au moment où le produit de conception a atteint son développement complet. Mais existe-t-il des signes qui permettent d’aflirmer qu’un enfant est né à terme ? Y-a-t-il du côté de l’enfant un signe,un caractère pathognomonique de maturité ? Non.

Baudelocque disait bien que «dans l'extérieur d’un fœtus de huit mois, quoique plus gros qu'un autre parfaitement à terme, il y a toujours un caractère d’immaturité qui ne se voit pas dans ce dernier » et, bien embarrassé d’ailleurs de décrire ce caractère d’'immaturité, il s’empresse d’ajouter « qu'il serait trop long de le décrire. »

On a prétendu que chez l'enfant à terme le cordon ombilieal s’insérait au milieu du corps ou plus haut ; la partie- inférieure du tronc étant plus développée. D'après une communication de Moreau, sur 94 enfants nés après des gestations de 9 mois, 4 seulement présentaient l'insertion du cordon au milieu

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du corps, 90 autres au-dessous. — Le point d’ossification de l’épiphyse inférieure du fémur apparait chez l’enfant à terme. Ce signe de Béclard auquel on a attaché tant d'importance ne présente plus le même intérêt depuis que Hecker a montré ce point d’ossification chez des fœtus qui i’étaient pas à terme et ne l’a pas trouvé chez des enfants nés après le neuvième mois. — On à attaché plus d'importance au poids de l'enfant, le poids moyen étant de 3.000 grammes à 3.500 grammes, mais ce poids est sujet à de grandes variations.

Combien d'enfants nés dans le courant du neuvième mois dépassent ce poids ? Combien d’enfants nés à terme qui ne peuvent l’atteindre ? À Saint-Jean de Luz, en 1903, naquit un enfant qui pesait, 9.900 gr. et pourtant le fœtus ne serait resté que neuf mois moins deux jours dans la cavité utérine.

On ne doit attacher à ces signes aucune importance, car ils se rencontrent chez des fœtus qui semblent ne pouvoir pas être à terme, el manquer

chez d’autres qu'on a des raisons de croire arrivés à terme.

La grossesse dite prolongée n'existe pas

Etant donné l’état actuel de nos connaissances, ne sachant pas d’une façon exacte quand la gestation commence ni quand elle finit, il nous est impossible de dire combien de jours exactement dure Ia gestation, et par conséquent de dire qu'il existe des gestalions prolongées.

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Nous pouvons même dire qu’elles n'existent pas, car que se passe-t-il dans Les cas de grossesseectopique ? Le fœtus se développe dans une sorte de kyste, si ce kyste ne se rompt pas, que se passera-t-il vers le neuvième mois ? Cliniquement on le sait, et ce fait est admis par tout le monde. Si l'enfant n’est pas expulsé d’une façon ou d’une autre, il meurt. Nombreux sont les cas de gestation extra-utérine arrivées à terme dans lesquels l’enfant meurt. Nous citerons une seule observation, celle de Témoin de Bourges qui est typique, car dans ce cas le cœur fœtal battait encore quand le D'Imbert a examiné la malade, celle-ci refusant une consultation et par là même une intervention, l’enfant meurt et alors apparait tout le cortège de symptômes qui montrent que la femme n’est plus en état de gestation mais de rétention.