LE ORES

ragie qui dure environ huit jours. La fatigue générale va en augmentant et, vers le 12, à la suite d’une marche un peu longue et du repas de midi, la malade est prise de douleurs épigastriques, de vomissements, et, enfin, d'évanouissement. Le médecin consulté pense à une péritonile. Tout cela s’améliore d’ailleurs en quelques jours. mais, dès lors, Mme B... devient absolument impotente ; elle est obligée de garder le Hit.

Au début d'avril, nouvelle crise plus intense encore, cette fois avec des douleurs abdominales très caractérisées et très intenses, des vomissements bilieux, sans fièvre. C’est seulement à ce moment que la malade constate une augmentation de volume encore légère de son abdomen. Cette crise passe encore sous l'influence de la glace.

En mai, la tuméfaction devient plus nette.

Au mois de juin, la-malade essaie de se lever, mais elle ne peut guère rester debout. Les règles sont toujours absentes. Elle constate que la grosseur abdominale se déplace de gauche à droite en augmentant manifestement (elle n'a jamais senti les mouvements actifs du fœtus).

Le professeur Chavannaz, consulté en juillet, pense à un fibrome, peut-être avec grossesse. C’est aussi le diagnostic que nous portons et que partage le professeur Demons, consulté à ce sujet, quand nous voyons la malade le 24 juillet.

Examen. — Dans lhypogastre et les fosses iliaques, on sent une tuméfaction diffuse, mal limitée, plutôt mollasse, remontant à droite vers l'hypocondre et jusqu'audessus de l’ombilic, moins haut à gauche, légèrement douloureuse 'à la pression, ne se contractant pas sous la main. Zones mates et sonores sans distribution nette, mais la sonorité paraît entourer la matité. Masse non mobilisable ; on ne peut pas la pédiculiser vers le petit bassin. On ne sent pas de parties fœtales. Le toucher vaginal permet de trouver un col utérin gros, mou, en haut et à

droite ; le corps utérin, qu’on soupçonne augmenté de volume, se perd dans le pôle inférieur de la masse qui fait saillie, surtout dans le cul-de-sac latéral gauche. La main abdominale ne transmet au doigt vaginal aucun mouvement, et réciproquement. Auscultation négative : ni bruits du cœur, ni souffle placentaire (rappelons ici quel le docteur Demons nous avait fait remarquer les battements que percevait le doigt vaginal appuyé sur Ja tumeur, battements attribués à une artère vaginale). Examen des seins : auréole brunâtre ; un peu de colostrum. Etat général très mauvais, très alarmant. Malade très faible, amaigrie, hyperthermique (38°); pouls petit, lipothymies continuelles, etc.

Etant donné l'histoire (métrorragies, irrégularités des règles au début) et l’examen qui ne laisse pas de doute sur l'existence d’une grossesse, on pense à « grossesse compliquée de fibrome », peut-être lui-même sphacèle, avec poussées de réaction péritonéale. Diagnostic accompagné d’un gros point d'interrogation ; mais la grossesse ectopique, à laquelle l’un de nous, instruit par un fait antérieur et récent, songeait un peu, ne fut pas envisagée d’une façon nette.

La malade entre à la maison de santé le lendemain. Là, elle est reprise, quelques jours après, d'accidents très graves : vomissements porräcés très abondants, continuels ; absence de matières et de gaz; fièvre à oscillations ; état général de plus en plus mauvais ; accidents évidemment d'origine péritonéale.

Enfin, ces crises étant un peu atténuées, malgré, ou plutôt à cause des grandes oscillations et des signes d’infection progressive, nous intervenons le 25 avril 1911. Nous allons voir que cette intervention nous met en présence d’une grossesse abdominale avec fœtus mort.

Cette observation peut être rétrospectivement reconstituée : début de la grossesse anormale vers novembre et

ne

décembre 1910. À ce moment, fatigue, irrégularité, absence de règles. Vers le quatrième mois, en mars, développement du fœtus hors de la trompe ; accidents sérieux faisant songer à la péritonite. Ces accidents passés, amélioration bien incomplète, d’ailleurs, avec poussée en avril. C’est à ce moment que la tumeur devient perceptible à la malade et au médecin, et augmente désormais en se portant à droite. La grossesse suit son cours en juin et juillet, Un point important demeure obscur : à quel moment est mort le fœtus ?

Il nous a été impossible de retrouver les signes du faux-travail, probablement confondu dans le complexus douloureux. Le fœtus est-il mort à terme ou à peu près, c'est-à-dire vers la'‘fin de juillet ? Nous le pensons, car, d'une part, l'augmentation progressive du ventre jusqu’en juillet, l'absence des bruits du cœur lors de l'examen, le 20 juillet, les accidents d'infection du sac qui suivirent la mort du fœtus et qui se déclarèrent dans les premiers jours d’août ; d’autre part, ce fait que le fœtus était peu macéré, le liquide ni purulent ni fétide et le placenta encore très vasculaire, le tout nous porte à croire que le fœtus n’était pas mort depuis longtemps (en juillet, probablement) et que l'opération fut pratiquée, par conséquent, environ un mois après cette mort.

Intervention. — A-l'ouverture de l’abdomen, on tombe de suite sur une tumeur d'aspect violacé, tendue, rénitente, à laquelle adhèrent de toutes parts, et'en particulier en haut, les anses intestinales : elle remonte en haut et à droite jusque dans l’hypocondre. Au cours de la libération laborieuse de l’intestin, une petite déchirure de la poche très friable donne issue à un flot de liquide amniotique brun rougeâtre, trouble, peu odorant. Par la perforation agrandie, un pied se présente, et nous extrayons un fœtus mort, peu macéré, ayant les dimensions d’un fœtus de huit à neuf mois environ. Le cordon om-

sr ere

bilical croise obliquement, de haut en bas et de droite à gauche, la cavité de la poche fœtale pour venir s’insérer en bas, dans la partie gauche du petit bassin, sur un placenta volumineux, adhérant intimement à tous les organes de ce petit bassin. L’utérus, du volume d’un utérus de trois mois, se trouve repoussé par le placenta qui lui adhère en haut et à droite. Nous entreprenons l’hystérectornie du côté sain, par la méthode de la section continue de À. Kelly. Les ligaments droits pincés et sectionnés, les artères utérines pincées, l’utérus renversé à gauche, nous pratiquons de bas en haut le décollement lent du placenta.

Nous ne pouvons mener à bien ce temps laborieux que progressivement en pratiquant une hémostase difficile, surtout au niveau de la veine iliaque, qui doit être liée latéralement, et en dénudant l’uretère gauche. Enfin, l'hémorragie abondante peut être jugulée ; par cette ablation complète du placenta, nous évitons la marsupialisation simple de la poche.

L'ablation des débris de la poche fœtale friable, molle, collée, fut un dernier temps difficile, poussé le plus loin possible ;: résection de l’appendice adhérent ; réparation d'une brèche du méso-côlon ascendant. Enfin, la large cavité, légèrement suintante, fut drainée 4 LA Mroxuuicz et l'abdomen refermé au fil d'argent. Durée : une heure et quart.

Suiles opératoires assez tourmentées. Le lendemain et le surlendemain, DISSOCIATION DU POULS ET DE LA TEMPÉ- RATURE, LIPOTHYMIES FRÉQUENTES. Les jours suivants, amélioration de l’état général ; le drainage remplit bien son office. Le quinzième jour, des accidents sérieux (vomissements) avec grandes oscillations thermiques firent craindre une infection généralisée. Les injections intra-veineuses de sérum, d’électrargol, améliorent peu à peu la situa-

RE

tion, et, à partir du vingt-sixième jour, tout rentrait dans l’ordre. .

La malade sortait au bout d’un mois et dix jours ; elle est actuellement (5° mois) en très bonne santé.