SUR LA GROSSESSE ET L'ACCOUCHEMENT

A:— INLFUENCE DE L'HYSTÉROPEXIE SUR LA GROSSESSE

Avant d'aborder cette question, il est logique de se demander si la fixation de l'utérus peut avoir une influence quelconque, favorable ou non sur la conception.

Le grand nombre d'observations de grossesses consécutives à l’hystéropexie, nous prouve surabondamment que l'acte opératoire ne gêne en tout cas en aucune façon la fécondation. Il est plus difficile d'affirmer qu’il la facilite. Pourtant, il est naturel de penser que, grâce à la suppression de toute coudure anormale du canal, le cheminement des spermatozoïdes sera plus aisé ; en rectifiant la position vicieuse de l'utérus, on amendera en même lemps les phénomènes congestifs et métriliques qui accompagnent souvent les déviations utérines et sont fréquemment une cause de stérilité. Peut-être aussi, la suppression pendant le coît, des douleurs qui poussent certaines malades à une continence absolue, ne sera pas étrangère à de nouvelles grossesses.

Fe — 31 —

Delbet cite trois observations qui ne laissent

aucun doute sur l'influence favorable de l'hystéro-

pexie sur la conceplion : une première malade mariée etstérile depuis sept ans, devient enceinte un an après l'opération ; une autre, mariée et stérile depuis trois ans, devient enceinte moins d’un an après l’hystéropexie ; enfin une troisième, mariée et stérile depuis trois ans, devient enceinte moins d’un

- ___ mois après sa sortie de l’hôpital. Bryant rapporte

également le cas d’une femme qui était restée stérile pendant sept ans après le mariage et qui conçut bientôt après la ventro-fixation. | La fécondation effectuée, comment va se passer la grossesse ?

Les complications le plus fréquemment observées - pendant la gestation sont les douleurs, l'avortement

LE

el l'accouchement prématuré, rarement les vomissements incoercibles et les hémorragies.

Douleurs. — Elles sont dues aux tiraillements résultant de l'expansion utérine ‘el des tractions exercées sur la cicatrice. Elles seront surtout fréquentes vers le troisième ou quatrième mois, époque à laquelle le globe utérin, dépassant le niveau de la limite supérieure de la cicatrice, et adhérent en avant à la paroi abdominale, se trouvera dans l’impossibilité de se dilater régulièrement.

L'utérus, en effet, ne se dilate pas d’une façon uniforme ; pendant les deux premiers mois, ce sont surtout les faces antérieure et postérieure qui s’ac- croissent :à partir du troisième mois, c’est le fond de

l'utérus qui prend un développement prépondérant ; pendant les trois derniers mois, enfin, le segment inférieur subit une amplialion considérable ; il en

résulte que lorsque la paroi antérieure ou le segment

inférieur seront seuls suturés, les douleurs apparaitront plus tardivement; aussi n’esl-il pas étonnant

de les trouver beaucoup moins fréquemment signa:

lées chez les femmes hystéropexiées par la voie vagi-

nale. .

Demelin, sur une série de 127 grossesses, signale

cette complication 25 fois, soil une proportion de

21 0/0. Lucien, dans sa thèse, 11 fois sur 59 observations. Ces douleurs présentent une localisation

variable (région lombaire, douleurs diffuses dans

tout l'abdomen), très souvent elles siègent juste au

niveau de la cicatrice abdominale, ce qui s'explique facilement puisqu'elles sont dues le plus souvent à

la traction des adhérences unissant la paroi à l'utérus. D'intensité très variable, les douleurs ont été quelquefois tellement fortes que l’on dut recourir largement à la morphine et au chloral, pendant toute la durée de la gestation (cas de Krim et de Gibert). Ramy dut, pour 11 même cause, provoquer un

accouchement à huil mois qu'il termina par le forceps.

Avortement el accouchement prématuré. — Küst-.

ner et Gottschalk prétendaient que toule grossesse consécutive à la fixation de l'utérus, devait fatalement se terminer par un avortement : «Si l’on fixe à la paroi abdominale l'utérus d’une femme encore

en âge d’avoir des enfants, disait Küstner, et si celte

femme devient enceinte, les adhérences empêchent

le développement ultérieur de la matrice, elles sont tiraillées et la fausse couche devient inévitable. »

C’est là une opinion évidemment exagérée et que

- les faits sont venus heureusement démentir d'une

façon formelle. Pourtant la complication esl encore assez fréquente : il s’agit seulement dé savoir

A jusqu'à quel point l’hystéropexie en est respon-

- sable.

L'utérus vers le troisième mois, alors qu'il a acquis un certain développement, subitcommenousledisions = plus haüt, de la part des adhérences, des tiraillements qui l’excitent, déterminent descontractions qui abou-

tiront à l'expulsion du fœtus par décollement placentaire ou rupture des membranes. On peul se demander aussi, ainsi quele font remarquer Villeneuve et Léon, si l'agrandissement de la cavité utérine ne pourrait entrer en ligne de compte dans la production de l’avortement. Chez les primipares, en effet, où les deux parois de l'utérus sont accolées, les avorlementis sont rares ; chez les mulliares, au contraire, où il existe une cavité virtuelle, les avortements sont relativement fréquents. Peut-être, la paroi antérieure de l’utérus étant attirée en avant du fait des tractions par les adhérences, cette cavité tend-elle à s’accentuer, à favoriser l'ectopie de l'œuf et son insertion vicieuse, et serait-il possible qu’un placenta développé dans ces conditions puisse se décolicr prématurément,

D de

Küstner, sur un total de 107 grossesses, note -

17 fois l'avortement ; Dorland 15 fois sur 179 grasscsses. Villeneuve donne un pourcentage de 14: 9 0/0, Nobie de 10 0/0, Demelin de 12 o[o. Andrews,

13 avortements sur les 189 cas qu'il a étudiés.Lucien,,

dans sa thèse, rapporte 10 avortements sur 65 gros. sesses après hystéropexie. Comme on le voit, les sta.

tistiques sont différentes suivant les auteurs;remar-

quons une fois pour toutes qu ‘elles n'ont du reste qu’une valeur relative, les mêmes cas de complication se trouvant très souvent mentionnés dans les mêmes statistiques.

Dans notre observation VI, nous rappértons le cas d’une femme Vl-pare, qui fit après son hystéropexie deux avortements : il est vrai que le premier ne peut pas être complètement considéré comme une complication éloignée de l'intervention, cette femme ayant été opérée au début de sa grossesse. Une autre femme (obs. IX), V-pare, déclare avoir en 1907 accouché d’un enfant vivant, alors qu'elle était enceinte de six mois et demi. Cet enfant nourri au sein serait encore vivant. Nous donnons ce cas avec toutes les réserves qu'il comporte.

Est-il logique d’accuser l'hysltéropexie de tous ces avortements ? Dans certains cas, le fait est tellement évident que nous ne saurions Île nier.

L'observation de Gottschalk est suggeslive à cet égard. Il conte le cas d’une femme qui, après avoir eu trois grossesses normales, fut hystéropexiée et fit ensuite coup sur coup deux avortements ; Gotts-

RTS En

chalk alors rompt les adhérences sous chloroforme pendant une lroisième grossesse, et la femme va à terme et accouche normalement. Queirel a publié l'observation d'une femme VI-pare qui, après avoir

Ce accouché de quatre enfants vivants en présentation

du sommel,avorta d’un fœtus de trois mois quelque - temps après son opération, et Lreize mois s après d’un

fœtus de six mois.

. Nous pensons toutefois qu’on a souvent incriminé l’hystéropexie un peu trop à la légère. Outre le procédé opératoire, qui certainement doit entrer pour - une large part dans les causes de l'avortement, il y aurait peut-être lieu de rechercher:dans nombre de cas, d’autres causes plus banales pouvant amener l'interruption de la grossesse. « Le reproche qu’on lui adresse (à l'hystéropexie) dit Doléris, de favoriser l'avortement, ne me paraît pas fondé. On nous donne comme proporlion 17 el 20 0/0 d'avortements chez les hystéropexiées ; dans mon service de Boucicaut, la proportion des avortements est de 30 et 33 o/o bon an mal an, par rapport au total des accouchements à terme, et il ne s’agit pas d’hystéropexies.

Vomissements incoercibles. — C’est une complication rare de l'hystéropexie. Dans un cas, cependant, Noble les vit déterminer un accouchement prématuré. Lohlein en cite deux cas et Fritsch un cas. Il s’agit encore ici d'un accident qu'on peut raitacher difficilement exclusivement à une hystéropexie antérieure, bien que loute modification dans la statique de l'utérus puisse en être une des causes,

— 36 — à Troubles vésicaux. — Consistant en douleurs, ténesme, cystite, ils sont rares après l’hystéropexie abdominale (Demelin sur un lotal de 127 grossesses n'a observé que deux fois la cystite), fréquents après la vagino-fixation (Dürrhssep sur 29 grossesses, à cas, soil 17 0/0). — Hémorragies. — L'œuf venant des trompes, dit Villeneuve, aura tendance, en raison de l’'antéver-. sion utérine, à se fixer sur la face antérieure ; s’il s'implante sur la paroi elle-même, les tiraillements qui se foni sentir à ce niveau en cas d'hystéropexie abdominale, le gêneront dans son développement : s'il s'implante en partie sur le segment inférieur, les hémorragies sont expliquées du même coup; s’il se fixe sur la paroi postérieure, cette dernière se développant surtout à la fin de la grossesse, le placenta ne pourra suivre son ampliation, il se décollera en partie et provoquera des hémorragies. Dans un cas, Saënger eut à noter dés écoulements sanguins continus pendant les deux premiers mois de la gros- . sesse. Chez une femme enceinte d’un mois, qui avait été hystéropexiée par Laroyenre, une abondante hémorragie se produisit, et, dans l'orifice cervical, on sentait les débris placentaires : le tout fut enlevé à la curette par Condamin. Thieux signale l’observation d'une malade qui perdit du sang pendant dix-huit jours et finil par avorier. Villeneuve, dans sa thèse, a rapporté 6 cas d'hémorragie pendant la grossesse, el Dickinson une menace d’avortement avec hémorragies pendant trois jours.

En somme, Fe complications de Phyatérbbèste ht la grossesse sont rares et généralement

… bénignes ; lx plus fréquente est à coup sûr la douleur au niveau de la cicatrice, la plus grave est l’inter-

ruption de la gestation. Existe-t-il un moÿen de les prévenir ? Pour la douleur, rarement intense au point que l’on soit obligé d’ employer la morphine ou le chloral, on aura recours à üne céinture qui soutiendra la paroi abdominale et suffira bien sou: vent à soulager l’opérée. Quant à la seconde complication qui doit donner à réfléchir beaucoup plus que la précédente, nous pensons et nous y insiste: rons plus loin, que le seul moyen d'y remédier dans la mesure du possible, est encore d’avoir recours À une technique opératoire laissant à l’utérus son fond libre et susceptible de se développer sans entraves pendant la gestation.