OBSERVATIONS DES SIÈCLES PASSÉS

Nous commencerons par rapporter les cas les plus impossibles, c’està-dire les plus contestables comme grossesses utérines : ce sont ceux qui ont été publiés par les auteurs des siècles passés.

Observation I1. — «En 1652, Marg. Mathieu, femme Puget, de Toulouse, après avoir accouché heureusement de dix enfants, se trouva enceinte du onzième. Vers la fin du neuvième mois de cette grossesse, elle ressentit les douleurs de l’enfantement. La violence du mal l’obligea de se coucher; on manda un chirurgien accoucheur qui , après l’avoir touchée , assura que rien n’était disposé pour l'accouchement: les douleurs devinrent violentes durant deux mois. Pendant ce temps elle rejeta quelques grumeaux de sang hors de la matrice.

« Elle passa encore près de trois mois avec de fâcheuses douleurs, mais plus supportables que les premières, quoiqu’elles fussent néanmoins accompagnées d’un écoulement continuel de matière purulente ; de là elle commença à reprendre ses forces, sa matrice ne rendit plus rien, et la seule sujétion de se tenir couchée sur le dos, donnait un fort grand relâche à ses douleurs, de façon toutefois qu’elle était fort incommodée de son fardeau en toute autre situation, et qu’elle le sentait

'Nie. de Blegny, Histoire anatomique d’un enfant qui a demeuré vingt-cinq ans dans le ventre de sa mère. Paris 1679.

changer de place, toutes les fois qu’elle se tournait d’un côté ou d’un autre ; elle demeura dix-liuit ou dix-neuf ans dans cet état, et on a remarqué durant tout ce temps, qu’après une intermission de plusieurs mois, elle souffrait des épreintes si violentes, qu’elle pressait souvent son chirurgien de lui ouvrir le ventre, et d’ôter ce qui lui causait tant de mal.

«Depuis ces premières années jusqu’en d675, cette masse qui l’avait tant incommodée par sa grosseur et par son poids, lui donna d’autant moins à souffrir, qu’elle demeura fixe dans le ventre, soutenue en quelque sorte, et sans qu’on y remarquât le moindre mouvement. Enfin, le 17 juin de la même année, elle fut surprise d’une fièvre continue, qui termina sa vie à 62 ans.

« Le lendemain on fit Y ouverture de son corps; on trouva sur tout le fond de la matrice un corps dur comme de la pierre, concave du côté du fond de cette partie, long d’environ quatre travers de doigt, et qui fermait un ulcère de môme grandeur. A cet ulcère près, le reste de la matrice était dans sa conformation naturelle, aussi bien que toutes les autres parties du bas-ventre, excepté l’épiploon qui avait acquis l’épaisseur de deux bons travers de doigt, et qui était devenu squirrheux et un peu charnu.

« On renversa l’épiploon sur la poitrine, et on vit alors une masse informe qui lui était adhérente, longue d’environ onze pouces, et pesant huit livres chacune de seize onces. Toute sa superficie n’était qu’une croûte d’un bon pouce d’épaisseur, et encore plus en quelques endroits : cette croûte était presque aussi dure que les cartilages et d’un jaune fort pâle, excepté du côté de la jonction, où elle était moins dure et plus rougeâtre. Exposée au feu, elle se fondait comme du suif, de manière toutefois qu’après la fusion il restait une sorte de membrane et quelques tubercules plâtreux qui étaient en différents endroits de sa substance.

«Cependant comme on ne laissa pas de voir quelques légères traces d’un enfant à l’inspection de cette enveloppe, elle fut découpée et détachée le plus doucement possible, et à la fin on en découvrit un qu’on reconnut être mâle. Il était situé de façon que sa tête était appuyée sur le fond de la matrice. Le devant de son corps regardait l’épine du dos de sa mère, le derrière était du côté de l’épiploon. Il occupait en partie la région ombilicale et en partie l’hypogastrique, tirant un peu vers le côté gauche.»

Le cas de Nie. de Blegny est évidemment un cas de grossesse extrautérine méconnue, observée au dix-septième siècle, époque à laquelle on n’en soupçonnait pas la possibilité, mais qui aujourd’hui est évidente pour tout le monde. Le travail se manifesta au terme ordinaire, mais

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l’accoucheur constata que rien n’était disposé pour l’accouchement. C’était la contraction sympathique de la matrice et des muscles de l’enceinte abdominale qui arrive toujours à terme dans les grossesses extrautérines. Les grumeaux de sang que la matrice rejeta étaient probablement la caduque , accompagnée de quelques caillots.

Dans les Réflexions dont l’auteur fait suivre l’observation, il se demande <r comment le fœtus a pu sortir de la matrice pour se jeter dans la capacité du ventre. Il peut être arrivé, dit-il, que notre enfant se soit engagé dans la trompe avant que l’impulsion des eaux y eût causé une fort grande dilatation ; et qu’ainsi il aurait pu faire, en passant, la solution de continuité , qui a peut-être donné naissance à l’ulcère dont il s’agit ; et que cette solution se serait plutôt faite du côté où le placenta est attaché à la matrice que de tout autre, puisqu’elle est toujours plus humide et par conséquent plus molle en cet endroit qu’ailleurs.»

Il est évident que le fœtus n’a jamais été dans la matrice. Le « corps dur comme de la pierre qu’on trouva sur le fond de la matrice » n’était autre chose que le placenta crétilié sans doute ; et l’ulcère que fermait ce corps n’était probablement que la surface d’implantation du placenta. La croûte qui entourait le fœtus n’était que l’enveloppe du kyste fœtal. A part l’ulcère du fond, «le reste de la matrice avait sa conformation naturelle».

Obs. II.1 — J. A. Seulen eut l’occasion d’ouvrir le cadavre d’une femme enceinte, qui, au moment de sa mort, avait déjà dépassé de trois mois le ternie normal. La matrice était noire et gangréneuse ; à gauche sur le côté, et un peu au-dessus de l’omhilic, se trouvait une ulcération non-seulement de la matrice, mais aussi des muscles abdominaux. Le fœtus était recouvert d’un mucus épais, brun noirâtre, vieux, semblable à de la lie, de sorte qu’on ne pouvait reconnaître aucune partie fœtale. Le museau de tanche était épaissi, fermé, renflé et dur.

Grossesse extra-utérine manifeste. L’ulcération des muscles de la paroi abdominale près de l’ombilic est un des modes de terminaison les plus fréquents de la grossesse extra-utérine. Ce qu’on décrit comme la

1 El. v. Siebold’s Journal fur Geburtshülfe , u. s. \v. Bd. VI, St. 2, p. 398.

matrice noire, gangréneuse, ulcérée, était sans doute le kyste fœtal extra-utérin abdominal, qui s’est ulcéré vers l’ombilic, tendant à se créer ainsi une issue pour éliminer son contenu, comme cela arrive le plus souvent. C’est évidemment une erreur d’autopsie rangée à tort parmi les grossesses utérines par Meissner ( Frauenzimmerkrankheiten , III, 424) .

Obs. III. — De la Vergne1 2 raconte Yliistoire d’une femme qui a porté son enfant dans la matrice (soi-disant) pendant vingt-neuf mois.

« En avril 1758, dit-il, une enceinte de sept mois et demi fut saisie de douleurs de ventre si fortes qu’elle m’appela. La visitant, je remarquai l’orifice interne de la matrice bien fermé. Puis elle me dit qu’elle rendait beaucoup d’eau par les voies naturelles. En huit jours elle reprit ses occupations. Vingt-deux mois s’écoulèrent ainsi, puis allant un jour en voiture, elle sentit dans le côté gauche hypogastrique des douleurs si violentes, qu'elle crut qu’il se détachait quelque chose de ce côté. Dès le lendemain , écoulement de matière fétide durant douze jours. Il resta une douleur violente à la région ombilicale où il se forma en peu de jours une tumeur enflammée de la grosseur d’un pois, qui s’ouvrit. Je tirai par là tous les os rongés et altérés par le pus. Cette femme fut réglée par cette nouvelle voie, et jouit d’une santé parfaite.»

Pas d’autopsie. Aucun signe qui permette de penser que le fœtus était contenu dans l’utérus. Il est évident que si à cette époque la grossesse extra-utérine avait été connue, on n’aurait pas hésité un seul instant à ranger ce cas parmi les grossesses extra-utérines probablement abdominales. Un abcès se forma à la paroi abdominale vers l’ombilic par où l’on retira les os du fœtus. Quant au prétendu sang menstruel qui s'est écoulé par la fistule ombilicale, cela devait être un écoulement sanguin dû à une cause quelconque extra-menstruelle.

Un cas semblable est celui de Matthias Cornax?. C’est Y histoire de la gestation pendant plus de quatre ans d’un fœtus mort qui fut extrait de l’utérus (soi-disant) par le ventre, par Fr. Rousset :

1 Journal de médecine 1761 , t. XIV, p. 440.

2Exsectio fœtus vivi ex matre viva , a Fr. Rosseto gall. conscripta, Casp. Baulxino Latio reddita, p. 228. Francf. 1601.

Obs. IV. — «En 1545, est-il dit, une femme de Vienne, mère de plusieurs enfants, fut de nouveau enceinte à l’âge de vingt-cinq ans, et eut tous les signes d’une heureuse grossesse. Au bout de quelque temps elle sentit les mouvements actifs du fœtus. Plus tard elle eut des douleurs d’enfantement aussi violentes qu’à ses autres accouchements. Pendant ce travail le fœtus succomba. L’enceinte commença à être très-malade et souffrit pendant un grand nombre de semaines de sa tumeur du ventre, de sa dureté, de l’écoulement qui était survenu et des douleurs qui continuaient sans rémission. Elle resta ainsi à moitié morte jusqu’en 1549. Elle eut un écoulement putrilagineux continuel par la vulve durant tous ces quatre ans, tantôt plus, tantôt moins fort, mais ne cessant jamais. Une grande quantité d’humeur putride rassemblée à l’ombilic perça la matrice et tout l’abdomen. La première ouverture se fit en 1548 à l’ombilic, par où s’écoula beaucoup de matière sanieuse et fétide. En juin 1549 la matière putride se fit de nouveau jour par le ventre, en un point voisin du premier, et la matière purulente se vida largement.

« Dans cette petite ouverture se montrait à la vue et au toucher un os qui fut reconnu à son issue , après incision du ventre et de la matrice, pour le péroné d’un enfant.

« Matthias Gornax, professeur à Vienne, fut appelé en consultation. Le 10 novembre 1549, on fit une incision longitudinale de huit pouces à partir de l’ouverture qui s’était faite un peu au-dessus et à droite de l’ombilic. Les chirurgiens dégagèrent alors de toutes parts le contenu de l’utérus et sortirent par fragments un fœtus masculin mort et à demi pourri. Odeur incroyable.

«La femme fut bandée, les bords de la plaie se réunirent. Le ventre revint sur lui-même quand l’utérus fut vide ; le ventre se ferma très-bien et la femme fut guérie; l’utérus lui-même se consolida tout à fait avec l’abdomen et ses parois. La matrice ayant été si bien rétablie, les règles revinrent en bon ordre ; elle devint enceinte un an après et donna le jour, l’année suivante, à un enfant vivant au terme normal de la grossesse.»

Voilà en tout la marche d’une grossesse extra-utérine abdominale : travail d’accouchement vers le terme ordinaire de la gestation, mort du fœtus à ce moment. On ne donne pas le résultat de l’exploration de la sage-femme par le toucher, ni celui des chirurgiens et des médecins non plus. Il faut en conclure qu’ils n’ont rien senti de particulier au toucher. On ne parle pas d’un col dur qui aurait pu être un obstacle, mais ils n’ont pas dû sentir non plus le col entr’ouvert d’une multipare, ni la

partie fœtale engagée. L’écoulement putrilagineux qui eut lieu par la vulve s’était probablement fait jour dans le vagin par une fistule à travers le cul-de-sac postérieur, faisant communiquer le kyste extrautérin avec le vagin, le temps pendant lequel la femme a été malade étant le temps de formation de la fistule.

Chaque fois qu’on dit matrice dans l’observation, il faudrait lire kyste extra-utérin renfermant le fœtus. Quand l’auteur dit que pour l’établissement de la fistule ombilicale l’abcès perça la matrice et l’abdomen, il le dit très-innocemment; il ne se doute nullement que cela soit discutable, car il ne s’imagine pas qu’il puisse y avoir une autre possibilité. Voici ce qui a dû se passer : un peu de péritonite locale avait fait contracter au kyste des adhérences avec la paroi abdominale antérieure ; abcès vers l’ombilic, établissement d’une fistule; le même processus plus tard aux environs de la première fistule. L’opération fut une gastrotomie simplifiée probablement par l’adhérence du kyste aux parois abdominales, donc incision : 1° de la paroi abdominale, 2° du kyste, mais nullement de la matrice. Du reste, pas d’autopsie.

Comment comprendre enfin qu’un utérus si réfractaire à l’accouchement pendant quatre ans, conçoive un an après et qu’il y eût un accouchement normal ?

Le cas suivant n’est pas plus concluant. Il est raconté par Egidius Herlogius1 à Matthias Cornax. C’est « V histoire d’une femme qui pendant treize ans porta dans l'utérus le squelette d’un fœtus , qui fat senti par le palper aussi bien par la mère que par les personnes présentes » .*

Obs. V. — «Catharina, femme de Mich. de Menue, porte depuis douze ans dans l’utérus le squelette d’un fœtus ; chacun a pu s’en assurer par le palper.

«J’ai palpé assez souvent la partie inférieure du ventre de la femme. Henr. Corn. Mathisius la palpa à plusieurs reprises debout et couchée, et reconnut trèsbien par le tact tous les os du fœtus mort.

lExsect. fœt. viv. ex matre viv., etc., a Fr. Rosseto galle conscripta, a Casp. Bauhino Latio reddita, p. 240, hist. III. Francf. 1001.

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«En 1549, après être accouchée deux fois, Catharina conçut au mois de mars, présentant tous les signes d’une heureuse grossesse : à partir du quatrième mois, elle sentit les mouvements du fœtus ; plus tard il lui survint des douleurs d’enfantement si violentes qu’elle se crut près d’accoucher. Utérus fort proéminent, seins turgescents, douleurs dans la partie inférieure du ventre ainsi que dans les lombes. La sage-femme ne constata aucun signe d’un accouchement prochain. Douleurs sans rémission pendant quarante jours. Jamais on ne remarqua qu’il s’écoulât quelque chose par l’utérus pendant ce temps.

« Les mouvements du fœtus étaient si violents qu’ils pouvaient manifestement être observés parles assistants. Ce n’est que le quarante-quatrième jour des douleurs que le fœtus cessa de se mouvoir. Enfin, après un mouvement très -violent, le fœtus, raconte la mère, s’est étendu transversalement dans l’utérus. Les douleurs devinrent beaucoup plus supportables, et peu après cessèrent tout à fait. Après quatre ou six jours elle commença à rejeter par le rectum des matières sanguinolentes et noires, semblables, dit-elle, à du méconium; elle en rejetait chaque jour environ six livres. Comme elle connaissait la situation des os du fœtus, elle montrait du doigt, ici la tête, là les côtes, ici les humérus, là les fémurs.

« Voici ce que j’ai trouvé ainsi que beaucoup d’autres sous ma surveillance :

«Ce squelette est couché transversalement dans l’utérus, la tête et les membres en dedans, le dos proéminent en dehors. La tête est cachée sous l’os iliaque droit; on sent la tête de l'humérus. Sous l’os iliaque gauche se trouvent les jambes et les pieds. Le fémur se reconnaît très-bien. Au milieu du ventre on reconnaît très-distinctement le dos ; on distingue aussi très-facilement toutes les vertèbres, et on peut compter de même en grande partie les côtes, tant les supérieures que les inférieures. Catharina est âgée maintenant de quarante-cinq ans. Les règles, supprimées pendant quatre ans, commencèrent de nouveau à couler jusqu’à ce jour.

« Il y a cinq ans, l’orifice de l’utérus s’est ouvert et quelques petits os en sont sortis. La sage-femme déclara qu’elle ne pouvait apporter aucun remède. La femme alors, de ses propres mains, repoussa ces petits os de sorte qu’ils revinrent à leur place primitive. A partir de ce moment il ne lui arriva plus rien de fâcheux.»

Grossesse extra-utérine évidente : la facilité avec laquelle on a pu reconnaître au palper les os du fœtus se rencontre précisément dans la grossesse extra-utérine, ainsi que la facilité d’observer extérieurement les mouvements du fœtus, parce qu’on n’est séparé du fœtus que par la paroi abdominale, tandis que l’utérus a toujours une tendance à se

contracter sur son contenu, à en former ainsi une tumeur plus résistante et à réduire toute la tumeur à une forme se rapprochant plus ou moins de la sphère ; ce qui rend le palper beaucoup moins facile et ses résultats moins complets.

La femme a du reste été menstruée de nouveau après quatre ans de suppression! Quant aux os qui seraient sortis par l’orifice utérin, il n’y a rien d’étonnant à ce qu’une sage-femme inexpérimentée ait confondu l’orifice externe d’une fistule kysto-vaginale avec l’orifice utérin.

Lempereur1, qui admet la rétention dans l’utérus, ne parle pourtant de cette observation qu’à propos des grossesses extra-utérines. Personne ne conteste aujourd’hui comme ayant été des grossesses extra-utérines celles où le fœtus a passé par la paroi abdominale. On supposait autrefois, avant qu’on ne connût la grossesse extra-utérine, que toutes ces grossesses étaient utérines primitivement, qu’il se formait une ulcération à la matrice qui donnait passage au fœtus dans le ventre, et que là il se formait une nouvelle ouverture qui lui donnait issue; on croyait même que la femme pouvait être menstruée par là (de la Vergne). Erreurs dans lesquelles les auteurs tombaient forcément à une époque où l’on n’avait encore aucune idée de la possibilité de la grossesse extra-utérine, idée qui n’apparaît définitivement dans la science qu’à la fin du dernier siècle.

En effet, méconnue d’abord, mise en doute ensuite par les anciens, qui, avec leurs théories sur la fécondation, ne pouvaient la comprendre, la grossesse extra-utérine n’a en réalité pris rang dans la nosologie médicale que depuis la découverte de l’œuf et de sa présence dans l’ovaire. Si l’on rencontrait autrefois des exemples de cette déviation dans la grossesse, ces cas n’étaient considérés que comme des faits curieux, bizarres, dont on ne pouvait se rendre compte; et on se bornait à les signaler sans chercher à les expliquer.

1 Thèse de Paris, p. 130. 1867.

Certains accoucheurs même, et des plus distingués, Mauriceau [Traité des maladies des femmes grosses et de celles qui sont accouchées), entre autres, les niaient absolument. Pourtant Ambroise Paré [Œuvres complètes, Y. III. p. 26), Amand [Observations sur les accouchemens, 17.15, p. 60), Rœderer [Elèmens de l'art des accouchemens, 1756, p. 113), Smellie [Traité des accouchemens, 1756, p. 211)., Astruc [Traité des maladies des femmes, 1661) en ont cité des exemples incontestables.

Levret [L'art des accouchemens démontré par les principes de physiq ue et de mécanique, 1766, p. 43 et suivantes) divise le premier les grossesses en fausses, en vraies, et en mauvaises quand le fœtus est situé dans un autre endroit que la matrice. En même temps que lui, Andréas Lindemann [De partu prœternaturali quem sine matris aut fœtus sectione absolvere non licet operatori, 1755) distingue les grossesses de la trompe, de l’ovaire et du ventre. Lauverjat [Nouvelle méthode pour pratiquer l'opération césarienne, 1788), Dionis [Cours d' opérations de chirurgie, 1782) et autres, en citent des exemples.

Mais il faut arriver à l’époque où la présence de l’œuf est nettement constatée dans l’ovaire, et où la fécondation est étudiée d’une façon intime, pour que ces faits qui paraissaient surnaturels, pussent s’expliquer; et ce n’est qu’à partir de ce moment que la grossesse extra-utérine est admise comme une espèce morbide distincte, et devient l’objet de recherches sérieuses et détaillées.

Baudelocque l’aîné [Art des accouchemens, 1796) s’en occupa le premier d’une manière complète, et il ne tarda pas à être suivi dans cette voie par Jos.-Jac. Plenck [Doctrina de morbis sexus feminœi, 1808); Stein [L'art dé accoucher, 1804), Denman [Introduction à la pratique des accouchemens, an X); puis par Gardien, Capuron, Velpeau, etc.

Mais tout était encore bien vague, et ce n’est en réalité que depuis les travaux de Négrier, de Raciborsky, deCoste, que, les phénomènes de la menstruation et de la fécondation étant bien connus, on a pu arriver à une étude rationnelle des grossesses extra-utérines; et s’il est une

chose qui doive étonner aujourd’hui, ce n’est pas l’existence de la grossesse extra-utérine, mais pour ainsi dire sa rareté, rareté qui tient peutêtre moins au nombre d’œufs fécondés qui pénètrent dans la cavité abdominale, qu’à ce que ces œufs n’y trouvent qu’exceptionnellement les conditions favorables pour leur développement ultérieur, et par conséquent périssent dans le plus grand nombre des cas et subissent la résorption1.

Une des parties les mieux étudiées des grossesses extra-utérines en est sans contredit Y anatomie pathologique. Mais, quoiqu’il semble que l’examen des pièces anatomiques doive suffire à mettre les auteurs d’accord, il est loin d’en être ainsi. Tous concordent quant à la présence de l’œuf; mais quand il s’agit de son point d’implantation, que de divergences, que de controverses! Les difficultés sont à la vérité quelquefois bien grandes, et, même les pièces sous les yeux, les observateurs émettent des interprétations différentes, selon leur habileté, leur patience et quelquefois leurs tendances particulières. Lorsqu’il s’agit, en effet, d’aller reconnaître l’ovaire ou la trompe au milieu des exsudats, des lésions déterminées par la présence du kyste fœtal sur les organes voisins, et de déterminer d’une manière nette et précise quel est le point de la cavité péritonéale où l’œuf a commencé à se fixer et a continué à se développer, les difficultés sont très-grandes, quelquefois insurmontables.

'A propos d’historique, nous nous permettrons de rectifier une erreur qui s’est glissée dans l’article de M. Charpentier (Rev. cl. sc. mcd. d. Hayem , IX, 380), quand il attribue à Depaul ( Arch . de tocol., 1874) la division des grossesses extra-utérines réduite à deux variétés : la tubaire et la péritonéale. M. Stoltz la donne déjà en 1873 dans l’article Grossesse du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prut. , t. XVII, p. 108.

M. Depaul le reconnaît du reste lui-même dans le cours de son article sur la grossesse extra-utérine invoqué par Charpentier. Voici comment il s’exprime (Arch. de tocol. , p. 259. 1875) :

«J’ai été conduit à rattacher toutes les grossesses extra-utérines à deux classes principales : les grossesses tubaires et les grossesses péritonéales. Cette division, conforme à ce que m’a appris mon expérience personnelle aussi bien que l’étude des faits publiés par les auteurs , est celle qui avait déjà été adoptée par le professeur Stoltz dans le Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (article Grossesse). »

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Ce sont là les deux, causes d’erreur qu’on trouve dans toutes les observations anciennes de prétendues grossesses utérines prolongées : d’un côté, connaissance incomplète du siège où l’ovule peut évoluer accidentellement; d’un autre côté, difficulté grande de distinguer ce siège, alors même qu’on est prévenu de la possibilité du développement extra-utérin de l’ovùle.