Observation de M. Stoltz

Obs. VI. — Grossesse extra-utérine abdominale confondue avec une grossesse utérine jusqu’après V autopsie (1830-1831).

Barbe Durgetto, femme Bilger, sage-femme à Hangenbieten (Alsace), âgée de 33 ans, petite, brune, sanguine, fut admise à la clinique d’accouchement de la Faculté de médecine de Strasbourg le 3J mai 1832.

Enceinte pour la seconde fois, elle avait dépassé le terme de la grossesse depuis neuf mois et se trouvait dans un état de santé qui faisait craindre une fin prochaine.

Réglée à M ans, exactement, et bien portante, elle se maria à l’âge de 20 ans et devint enceinte trois mois après. Arrivée à terme, elle accoucha heureusement d’une fille, qu’elle allaita pendant 18 mois.

Au mois de novembre 1830, elle devint enceinte pour la seconde fois. Après la première suppression des règles, qui eut lieu à la fin de décembre, elle ressentit des douleurs dans le vagin, de la pesanteurdans le bassin et du ténesme anal. Elle consulta un médecin, qui crut à un simple retard de la menstruation et prescrivit une application de dix sangsues aux parties génitales et des emménagogues à l’intérieur. Sur l’usage de ces remèdes, les malaises ne firent qu’augmenter, et les règles ne revinrent pas.

En février, après la seconde suppression, la femme B. eut des dégoûts pour les aliments solides, mais elle ne vomit pas. En mars elle perdit, durant deux jours consécutifs, une notable quantité de sang noir, épais, fluide. Depuis ce moment l’appétit revint, mais en même temps se déclarèrent des douleurs à la région hypogastrique tellement fortes par moments, que la patiente se trouvait mal. Des applications

émollientes et des bains n’apportèrent aucun soulagement; seules des vapeurs humides, dirigées vers la vulve, calmèrent un peu ces douleurs. Celles-ci se renouvelèrent souvent pendant toute la durée de la grossesse et furent accompagnées d’une sensation de pesanteur dans le bassin et de tiraillement dans les reins et dans la région sacrée.

Au mois de juin, la femme B. consulta un des accoucheurs les plus distingués de Strasbourg (le docteur Schweighæuser) , qui l’examina et constata l’existence de la grossesse, qu’il supposa être parvenue au cinquième mois. Il lui prescrivit un calmant, qui la soulagea momentanément. A peu près tous les quinze jours elle éprouvait des douleurs plus intenses, qui l’obligeaient à garder le lit pendant quarante-huit heures. Cependant elle n’eut plus de pertes de sang.

Vers le milieu du mois d’août les douleurs devinrent plus aiguës ; la malade ne quitta plus le lit et fut consumée par une fièvre continue ayant des exacerbations vespérales. Ce n’est que vers le milieu de septembre qu’elle crut sentir pour la première fois des mouvements d’enfant. La grossesse était cependant arrivée à peu près à terme. Les douleurs ressenties dans le ventre étaient continues.

Les mouvements de l’enfant augmentaient ces douleurs, qui prirent, vers la fin du mois de septembre, un caractère intermittent tout à fait analogue aux contractions intermittentes de la matrice.

On appela alors le médecin cantonal, qui, après avoir pratiqué le toucher vaginal, déclara à la malade qu’elle allait accoucher. Il resta auprès d’elle toute la journée. Le lendemain, le travail ne lui paraissant pas avancer, il se retira. Quatre jours après, on l’envoya chercher de nouveau. Les douleurs n’avaient pas cessé de se reproduire avec exacerbations, sans que le travail parût avancé.

Après une nouvelle exploration, le médecin se décida à appliquer le forceps sur la tête qu’il disait plonger dans l’excavation. Mais il ne parvint à introduire qu’une des branches de l’instrument. L’orifice de la matrice, dit-il, n’était pas suffisamment dilaté. Les eaux étaient parties en petite quantité. L’accoucheur, après avoir laissé un peu reposer la

malade, essaya de faire la version du fœtus. La main parvint jusqu’à la tète, mais elle ne put monter plus haut. La femme a tellement souffert pendant cette tentative que l’opérateur fut obligé de se désister.

La patiente fut alors saignée, puis plongée dans un bain qui la soulagea beaucoup. Pendant ce temps on avait fait revenir le médecin de la ville (le docteur Schweighæuser). Celui-ci, après l’avoir examinée, dit qu’elle n’accoucherait que dans dix ou quinze jours, et s’en retourna.

On attendit; mais la pauvre malade continua de souffrir, malgré les calmants qu’on lui avait prescrits, et notamment des pilules d’opium, jusqu’à ce qu’un charlatan vint les faire cesser par un charme!

L’enfant avait cessé de se mouvoir après les tentatives d’accouchement au moyen du forceps et de la version.

Pendant que la grossesse se développait, les mamelles avaient augmenté progressivement de volume. A terme et après les essais d’accouchement, elles étaient tellement gonflées qu’elles occasionnaient des douleurs vives. Aussitôt que les douleurs expulsives (éliminatrices) eurent cessé, les mamelles s’étaient affaissées et un écoulement spontané de lait s’était établi.

Vers la fin de décembre, il survint un nouvel écoulement sanguin par les parties génitales. Cette perte dura une dizaine de jours et ressemblait tout à fait à celle d’une époque menstruelle.

La malade vint me consulter dans mou cabinet, le 3 février 1832. Après avoir entendu le récit de ce qui s’était passé depuis le moment où elle était devenue enceinte, je l’examinai, et voici ce que je constatai :

Le ventre est développé comme l’est celui d’une femme en gestation et à terme. On sent facilement la matrice, formant une tumeur circonscrite, ferme; et dans son intérieur, de la fluctuation et un corps résistant. Par le vagin, je trouve le segment inférieur très-distendu par la tête fœtale qui plonge dans l’excavation. A travers le segment utérin aminci je distingue les fontanelles et les sutures; je reconnais que la tête se trouve en première position ( occipito-antérieure gauche ) ; elle est

d’ailleurs si profondément placée et si bien fixée dans le bassin , que je ne puis la soulever. Le col de l’utérus, entièrement effacé; l’orifice élevé et directement à gauche, permettant l’introduction de la pulpe du doigt. On ne parvient pas jusqu’aux membranes; l’orifice interne est comme bouché. La consultante s’imagine sentir encore parfois les mouvements de l’enfant; elle se fait évidemment illusion: ce sont probablement des mouvements de latéralité d’un corps solide entouré d’eau. Son extérieur est assez bon, cependant les joues sont un peu creuses et le teint est plombé. Elle marche avec assurance et demande qu’on la débarrasse de son enfant; mais dans l’état où elle se trouve, il n’y a qu’à attendre l’effet du temps.

A partir du 3 février, où elle était venue me consulter, jusqu’au 6 avril, la femme B. s’est assez bien portée; elle a vaqué aux affaires de son ménage et a mangé de toute espèce d’aliments, sans en éprouver du malaise. Son ventre s’est peu à peu affaissé, de manière à ce qu’il ne présentât plus que la saillie qu’il a d’ordinaire à sept mois de grossesse. Souvent elle distinguait à travers la paroi abdominale des parties du fœtus qu’elle pouvait déplacer et faire passer d’un côté à l’autre. A deux reprises elle a été réglée : dans la première huitaine de février et dans celle de mats, chaque fois très-abondamment et pendant quatre ou cinq jours consécutifs.

Le 6 avril, dans la nuit, elle eut un accès de fièvre violent; au stade de la transpiration, les règles se sont montrées (c’était la troisième fois depuis qu’elle s’était présentée chez moi) ; elles ont coulé pendant la journée. L’accès de fièvre se répéta le lendemain et fut accompagné de lipothymie pendant le frisson , et de délire pendant fa chaleur (fièvre pernicieuse). ÏJn troisième accès eut lieu le 8 avec les mêmes symptômes ; les règles se montrèrent chaque fois. De fortes doses de sulfate de quinine empêchèrent le retour des accès fébriles; mais la malade tomba dans un état de faiblesse extrême, perdit complètement l’appétit, prit un teint jaune terreux et dut rester alitée.

Insensiblement t lie reprit un peu de forces, lorsque l’appétit était un

peu revenu. Vers le milieu du mois de mai, elle reçut la visite du médecin cantonal, qui avait tenté de l’accoucher lorsqu’elle était parvenue à terme. Il lui proposa de faire de nouvelles tentatives pour la débarrasser de son enfant. Elle y consentit; mais de nouveau l’accoucheur fut obligé de s’arrêter devant l’impossibilité de dilater l’orifice de la matrice, qui était hermétiquement fermé. Alors il prescrivit une forte dose de seigle ergoté, dans le but de provoquer des contractions utérines, et une préparation opiacée pour calmer les douleurs.

Le lendemain matin la patiente prit trois cuillerées de potion de seigle, une d’heure en heure. Aussitôt après, son ventre se tuméfia prodigieusement et devint le siège de vives douleurs qui ne ressemblaient en rien à celles provoquées par les contractions utérines (la malade pouvait le savoir, étant sage-femme) ; en même temps, elle fut plongée dans une espèce de narcotisme auquel se joignirent des envies de vomir. L’état tympanitique du ventre, les nausées presque continuelles, les tranchées intestinales, sans évacuations , que le médicament avait provoqués, lui occasionnèrent d’atroces souffrances. En répétant les lavements, on parvint à obtenir des évacuations alvines qui soulagèrent. Les parties génitales se tuméfièrent, et ne revinrent à leur état normal qu’au bout de quelques jours et par l’emploi de vapeurs émollientes.

C’est après cette crise qu’on sollicita pour cette pauvre femme l’entrée à l’hôpital de Strasbourg. Elle y fut reçue et dirigée sur la clinique d’accouchement le 31 mai 1832.

Elle se trouvait alors dans l’état suivant : Prostration très-grande des forces, teint jaune paille, sclérotiques bleues, du reste œil vif. Peau sèche, chaude, langue blanche, soif grande, peu d’appétit, pouls fréquent, égal, petit.

Examinée le 2 juin, on trouva le bas-ventre affaissé, le fond de l’utérus un peu au-dessus de l’ombilic, ferme, presque dur. On ne distinguait pas de parties fœtales par la paroi abdominale. Le vagin fut trouvé dans un état normal ; point d’écoulement, point de chaleur extraordinaire. Le segment inférieur de la matrice était beaucoup moins saillant qu’au

mois de février lorsque je fis le premier examen , la tête du fœtus plus élevée, retirée un peu à droite; on ne distinguait plus que très-obscurément des sutures et des fontanelles.

Du reste, les parties de la femme n’étaient nullement douloureuses ou sensibles à l’excès, ce qui indiquait l’absence de toute inflammation ou seulement d’irritation locale.

Le professeur Flamant, dont j’étais alors le chef de clinique, examina la malade après moi et constata que son état était tel que je viens de le décrire. Je proposai à mon maître de pratiquer une incision au segment inférieur de la matrice pour mettre la tête fœtale à nu et pouvoir la saisir soit avec le forceps, soit avec des crochets. Il préféra attendre les efforts de la nature, ou, pour le moins, jusqu’à ce que la malade eût recouvré quelque force. On prescrivit du quinquina et un bon régime; malgré cela , la malade dépérit tous les jours, consumée par une fièvre continue. Bientôt s’y joignirent la diarrhée et les sueurs profuses, avantcoureurs de la mort, qui arriva en effet un mois après l’entrée de la malade à l’hôpital.

L 'autopsie fut faite Û2 heures après la mort, au grand amphithéâtre d’anatomie, devant de nombreux spectateurs, et en présence du professeur Flamant, du professeur Ehrmann (professeur d’anatomie) et du professeur Lobstein (professeur d’anatomie pathologique).

Le corps était considérablement amaigri, la teinte de la peau d’un jaune paille, le ventre ballonné au point de ne plus pouvoir distinguer et circonscrire 1 e, corps de Vutérus qui était recouvert par les intestins.

La paroi abdominale fut incisée en croix. On rencontra d’abord le paquet intestinal très-météorisé et dans la cavité péritonéale 500 grammes environ de sérosité citrine, sans flocons fibrineux.

En voulant soulever et renverser le côlon transverse, on s’aperçut que l’épiploon recouvrait la matrice et adhérait intimement, d’un côté à la paroi abdominale, de l’autre à Vutérus même et ne pouvait être enlevé qu’en l’arrachant. La portion inférieure de l’iléon était également

adhérente à Y utérus vers son fond, et d’une manière si intime, qu’on ne put l’en séparer que péniblement sans la déchirer. Cette adhérence a une étendue de h à 5 travers de doigt, et aux endroits de l’adhérence, l’intestin est ramolli et aminci. Une partie du côlon descendant, l’S romaine et la partie supérieure du rectum sont accolés et intimement unis à la paroi postérieure de la matrice.

L 'utérus lui-même se trouvait dans l’état suivant : Son volume égalait celui qu’il présente d’ordinaire à 7 mois de gestation. Sa surface extérieure, grise ardoisée, était adhérente en avant à la ligne blanche dans l’étendue de 8 à 9 centimètres. Quand on voulut détruire ces adhérences, une partie de la paroi utérine resta unie à la paroi abdominale, à tel point que la paroi utérine n’avait plus que quelques millimètres d’épaisseur. Postérieurement, quand on voulut l’isoler de la colonne vertébrale, elle se cribla de trous par lesquels s’écoula une matière purulente épaisse et granuleuse. La substance de tout l’organe était considérablement ramollie, noirâtre et comme gangréneuse (putrescence). Le segment inférieur était seul un peu compacte et plus épais que le reste de l’organe, et de couleur presque naturelle. Le col , toujours situé en avant et à gauche, ne se reconnaissait qu’aux deux lèvres très-prononcées du museau de tanche.

On fendit Yutérus longitudinalement ; alors on mit à découvert une masse blanchâtre, moulée à la forme de la cavité utérine, recouverte d’un enduit caséeux (gras) épais et sale, laissant suinter par les fentes dont il était sillonné, un liquide épais semi-purulent. Sur cet enduit caséeux on voyait par ci par là des paillettes, de la grandeur d’un grain de mil jusqu’à celle d’une lentille et plus larges, de substance blanche compacte crétacée (adipocire). La masse elle-même n’était autre que le fœtus, aplati et moulé sur la forme de Yutérus. En en déployant les membres inférieurs , on reconnut parfaitement la situation qu’ils affectaient, et qui était la position ordinaire. Les fesses se trouvaient en arrière et à droite, les pieds en avant et à gauche (position occipito-

postérieure droite). En faisant l’extraction du fœtus, on put aussi re-

connaître que nous ne nous étions pas trompé sur la présentation de l’enfant et la position de la tête.

Le fœtus, du sexe masculin, était parfaitement développé et nourri; il pesait 3550 grammes. Le cuir chevelu , le long de la suture sagittale, était ramolli, aminci, et laissait passer à travers des éraillures un peu de substance cérébrale ramollie. Il n’y avait pas d’autre vestige des eaux de l’amnios que cette matière épaisse, bourbeuse et comme purulente qui baignait l’enfant. Çà et là on voyait des lambeaux de membranes décomposés. Quant au placenta, dont les points d’attache étaient difficiles à déterminer, il était réduit en une espèce de membrane à tissu filamenteux tellement mou qu’on le déchirait dès qu’on le touchait. Le cordon était aminci et friable.

Au milieu des adhérences que la matrice avait contractées avec les organes avoisinants, il fut impossible de trouver les trompes, les ovaires et les ligaments. On se proposa de rechercher ces parties dans une dissection plus minutieuse.

La vessie était rapetissée (contractée), enflammée, le tissu cellulaire du bassin infiltré.

Les autres organes renfermés dans la cavité abdominale n’offraient rien de particulier. L’estomac était un peu distendu, sa muqueuse ainsi que celle des intestins présentaient par ci par là quelques follicules injectés.

Un peu de sérosité dans les sacs pleuraux. Le poumon gauche présente quelques adhérences anciennes ; dans les lobes supérieurs des deux poumons, des tubercules dont quelques-uns simplement ramollis, d’autres déjà suppurés. Cœur flasque, sang séreux, peu coloré.

Professeurs et élèves se séparèrent dans la conviction d’avoir vu une rétention fœtale dans l'utérus. Personne ne mit en doute que la grossesse n’ait été utérine, et que l’accouchement n’ait été empêché par suite de l’occlusion du col. Les commentaires se présentèrent en foule. On supposa que la matrice s’était enflammée pendant la grossesse, qu’alors déjà s’étaient formées des adhérences de l’utérus avec les parties

qui l’environnaient ou qui étaient en contact immédiat avec lui , que dès lors les contractions, quoique énergiques de la matrice, n’ont pu effectuer l’expulsion de l’enfant; que les tentatives violentes et infructueuses d’accouchement artificiel n’ont fait qu’augmenter l’inflammation, déterminer la mort du fœtus, et celle enfin de la mère par consomption. On a pensé que la femme B. aurait néanmoins pu être sauvée, si le col de la matrice s’était un tant soit peu ouvert pour laisser s’écouler les matières sanieuses qui s’étaient formées dans l’utérus ou si celui-ci s’était abcéclé à la région ombilicale et avait laissé passer par là son contenu, ainsi que cela se voit assez fréquemment dans la grossesse extra-utérine abdominale; enfin qu’on aurait dû faire l’ accouchement forcé, en incisant le col de la matrice. On a regretté, mais trop tard, de n’avoir pas eu recours à l’incision du segment inférieur (opération que Lauverjat a appelée césarienne vaginale ) alors que la malade est entrée à la clinique.

Jusqu’alors on n’avait pas même soupçonné la possibilité d’une erreur, c’est-à-dire d’une confusion d’une grossesse utérine avec une grossesse extra-utérine.

Quand l’assemblée se fut dispersée, je fis exciser soigneusement la matrice avec les portions adhérentes, le vagin et les parties génitales externes, pour soumettre les pièces à un examen plus complet. Le tout fut plongé dans un liquide conservateur et ce ne fut qu’une huitaine de jours après que j’entrepris l’examen en question.

Tout d’abord, je cherchai à pénétrer dans l’intérieur de la matrice par le vagin et par le col. A cet effet j’incisai le vagin un peu latéralement dans toute sa longueur pour mettre le col à découvert; il se présenta sous forme de saillie en museau de tanche à deux lèvres très-distinctes. J’insinuai une grosse sonde entre ces deux lèvres : elle pénétra à une profondeur de 6 à 7 centimètres, puis elle fut arrêtée. Pour connaître l’obstacle qui empêchait la sonde de cheminer plus loin, et pour ne pas déranger les rapports des parties, j’enlevai couche par couche le tissu filamenteux ou les fausses membranes qui recouvraient le sac, consi-

déré jusqu’alors comme la matrice dilatée, et je mis successivement à nu la matrice, les ligaments ronds, les trompes et les ovaires qui étaient collés à ce sac, aplatis et enfouis dans les fausses membranes qui avaient servi d’adhérences entre le sac fœtal, la paroi abdominale et les intestins.

La lumière était faite. Il n’y avait plus à douter de l’existence d’une grossesse extra-utérine abdominale , qui avait été confondue avec une grossesse utérine pendant la vie de la femme B., et après sa mort, à l’autopsie !

Cette grossesse extra-utérine s’était signalée dès son début par des symptômes graves qui sont loin d’être ordinaires. Ils furent attribués par le médecin consulté à un retard de la menstruation. Ce médecin prescrivit des sangsues aux aînés et des emménagogues à l’intérieur. Les règles ne reparurent pas, mais les malaises s’aggravèrent. Après la seconde époque manquante, quelques phénomènes sympathiques de grossesse se manifestèrent ; alors on paraît avoir supposé une grossesse à son début. Au commencement du quatrième mois (après la troisième suppression) la malade éprouva une perte de sang de plusieurs jours, et de nouveau on douta de la grossesse; celle-ci fut cependant affirmée à cinq mois, par un accoucheur expert, mais elle fut traversée par de continuels malaises et à la fin par une fièvre continue qui força la malade à s’aliter.

Parvenue à terme, elle éprouva des douleurs plus régulières dans le ventre, et qui lui firent supposer qu’elle allait accoucher. Ne voyant pas de progrès dans ce travail, qui ne pouvait aboutir, elle fit appeler le médecin cantonal, qui, non-seulement confirma un commencement de travail d’enfantement, mais qui le lendemain, las d'attendre, voulut appliquer le forceps sur la tête, qu’il sentait distinctement dans l’excavation. Cette opération ne réussit pas, ce qui est facile à comprendre, puisque l’orifice n’était pas entr’ouvert. Il voulut alors entreprendre la version qui, comme de raison, ne put pas être exécutée.

L’accoucheur de la ville fut de nouveau appelé en consultation. Après avoir examiné, il déclara que l’accouchement n’aurait lieu qu’au bout de

dix ou quinze jours, Mais rien ne vint. La femme se rétablit peu à peu assez bien pour pouvoir se lever et sortir. Son enfant avait naturellement cessé de vivre. C’est alors qu’elle vint me consulter; elle était entrée au quatorzième mois; toujours plus ou moins souffrante, elle sollicita, deux mois après, son admission à la clinique, où elle succomba dans un état de marasme.

L’idée de grossesse utérine n’avait jamais été ébranlée. L’autopsie même n’a pas suggéré la moindre appréhension contraire; il a fallu qu’une dissection soignée de la pièce extraite du cadavre vint désiller les yeux.

C’est là un exemple frappant qui prouve combien on peut se tromper de bonne foi quand on nourrit des préventions ou qu’on ne réfléchit pas suffisamment à ce qui est possible ou improbable, enfin quand on ne pousse pas l’examen des pièces anatomo-pathologiques, qu’on invoque comme preuves du fait avancé, jusqu a ses dernières limites.