La question en France

La thèse de Lempereur1 est le travail le plus récent qui soutienne en France la grossesse utérine prolongée. Il avoue pourtant qu’elle est loin d’être certaine!

« En avançant, dit-il, que la grossesse utérine peut, en certains cas, se prolonger des mois et des années, nous émettons une proposition qui soulève de nombreuses objections et paraît en contradiction avec les données scientifiques; toutefois nous espérons l’établir par des faits authentiques et incontestables. Si ces faits existent 3 la question est résolue. De bonnes observations répondent à toutes les difficultés et à toutes les impossibilités : ars tota in observationibus. »

Le tout est de montrer que les observations sont probantes et qu’elles ne sont pas susceptibles d’une autre explication : ce que nous contestons pour chacune d’entre elles.

« Il est possible, répète Lempereur, que l’utérus, dans certaines conditions encore indéterminées et assez rares, conserve un produit de conception au-delà du temps normal de la gestation.

« La rétention de ce fœtus frappé de mort n’est pas nécessairement fatale à la mère, et peut même se concilier avec un état de santé relativement bon.

« Ce produit conservé dans la cavité utérine peut, ou bien subir la macération et une décomposition lente, ou bien se dessécher et se réduire en squelette, ou bien s’enkyster et durcir, transformation cependant qui nest pas bien démontrée. »

'Des altérations que subit le fœtus après sa mort dans le sem maternel. Thèse de Paris 1867, p. 81.

C’est à établir ces trois propositions que l’auteur consacre une vingtaine de pages que nous allons examiner.

Il invoque d’abord «l’anatomie comparée qui, dit-il, nous fournit des données précieuses auxquelles on nous permettra de prêter quelque développement; car sans vouloir tirer de conclusions absolues des animaux à l’homme, les faits que cette étude apporte n’en ont pas moins une grande valeur; ils montrent la possibilité du fait, son innocuité relative, ils créent enfin une présomption favorable à l’opinion que nous cherchons à faire prévaloir. Nous n aurons pas non plus à leur demander autre chose que de préparer le terrain. »

Nous ne pouvons que répondre ce que nous avons dit plus haut pour les arguments de Carus. Lempereur cite du reste, sans rien ajouter de nouveau, absolument les mêmes observations que Carus, toutes du siècle dernier, et rapporte celle de Huzard avec détails.

Il passe ensuite à l’espèce humaine, et donne in extenso quelques observations publiées comme grossesses utérines prolongées. Il en cite du siècle dernier, « pour donner la preuve que l’idée de grossesse utérine prolongée avait été acceptée par nombre de bons esprits. » Ce sont surtout celles-ci que nous contestons comme bonnes observations. Les anciens n’observaient pas bien. On ne trouve chez eux qu’observa fions incomplètes, avec autopsies nulles ou avec erreurs d’autopsie, dues souvent à leur ignorance absolue de la possibilité des grossesses extrautérines comme nous avons cherché à le démontrer par l’historique que nous en avons donné plus haut.

Lempereur commence par citer l’observation du Dr Oldham1 que voici :

Obs. XV. — Le Dr Oldham fut appelé le 30 juin 1845 auprès d’une dame de quarante-un ans, qui avait eu à peu près vingt fausses-couches. A l’âge de trentedeux ans, nouvelle grossesse, accouchement à sept mois. Quatre ans après, nouvel accouchement à terme. Cette dame se croyait encore enceinte au mois de juin 1845. Elle avait fait appeler son accoucheur le 26 juin, à cause de l’écoule-

* Guy’ s hospital Reports, t. V, p. 105-112. 1847.

ment d’une certaine quantité d’eau ; mais celui-ci trouva le col de l’utérus fermé et l’utérus sans contraction. Pendant quatre jours l’état fut le même. Oldham, appelé à cette époque, constata que l’abdomen était le siège d’une douleur diffuse et était distendu comme au neuvième mois de la grossesse. L’utérus formait dans le vagin une tumeur arrondie, à travers laquelle on sentait la tête du fœtus. Le col utérin était raccourci et son orifice permettait la libre entrée du doigt, de sorte qu’on pouvait se mettre directement en rapport avec la tête du fœtus. Pas de fièvre, pas de chaleur anormale ; les seins étaient durs et gonflés, comme au troisième jour après la délivrance, et fournissaient du lait ; le fœtus était mort. Douze jours après, l’auteur fut appelé ; le vagin fournissait depuis huit jours un liquide brunâtre d’une horrible fétidité, et quelques gaz. On sentait à travers les parois abdominales les diverses parties du fœtus ; le col de l’utérus permettait l’introduction de deux doigts, et l’on distinguait les os de la tête qui commençaient à se dissocier. Le seigle ergoté, les frictions sur l’abdomen , ne réussirent pas à réveiller les contractions de l’utérus et à déterminer l’expulsion du fœtus; le galvanisme et la dilatation mécanique ne réussirent pas davantage. Dans ces circonstances, Oldham fit faire, dans l’intérieur de l’organe utérin, des injections répétées , destinées à entraîner la substance cérébrale en putréfaction. Les jours suivants, on put extraire le placenta avec le cordon ombilical putréfié, puis les os du crâne, tout un bras , plusieurs côtes, une grande partie de la colonne vertébrale et quelques os de l’autre bras. Vers la fin de septembre, l’abdomen était sensible à la pression, et la miction était douloureuse. La tumeur abdominale n’avait plus que le volume d’une orange, était dure, compacte, mieux circonscrite ; elle se sentait presque immédiatement derrière les parois abdominales , ce qui fit penser à Oldham que la paroi interne était ulcérée et que les os du fœtus s’étaient échappés dans le petit bassin. Il conclut en même temps, d’après les douleurs vives que la malade éprouvait en urinant, que la vessie était intéressée. La mort eut lieu le 26 septembre, après des vomissements répétés, trois mois environ après l’établissement du travail.

Autopsie. — En divisant les parois abdominales sur la ligne médiane, au-dessous de l’ombilic, on ouvrit un kyste qui renfermait un assez grand nombre d’os, au milieu d’un putrilage épais et brunâtre. Ce kyste était formé en avant par la partie inférieure des parois abdominales et par la vessie ; en haut, par l’intestin grêle et l’épiploon, dont les adhérences étaient extrêmement faibles; en arrière, par la paroi antérieure de la cavité utérine. L’organe utérin, mesuré en arrière, avait quatre pouces de longueur. Le corps, porté en arrière, était enveloppé par de fausses membranes, et le col était assez large pour admettre le petit doigt.

Toute Ici 'paroi antérieure de Vutérus manquait, à l’exception de la lèvre antérieure qui complétait l’orifice, par lequel on pénétrait dans l’intérieur du kyste. La vessie était amincie dans un point et la perforation était imminente. L’ovaire gauche était sain; les appendices de l’utérus, du côté droit, étaient soudés intimement, de manière à ne pouvoir être séparés. Les os renfermés dans le kyste étaient ceux d’un fœtus à terme ; ils étaient entièrement débarrassés des parties molles, et formaient une espèce de masse ovalaire, dense et compacte.

Lempereur lui-même émet quelque doute quand il dit que « le fœtus était resté enfermé dans l’utérus comme dans un kyste » ; « la seule question, ajoute— t— il , est de savoir si le fœtus était clans la cavité utérine ou en dehors de cette cavité. » (!)

Nous ne pouvons voir dans ce cas qu’une grossesse extra-utérine abdominale dont le kyste occupait le cul-de-sac péritonéal antérieur et faisait ainsi saillir la voûte vaginale qu’on a prise pour le segment inférieur de l’utérus. La paroi antérieure de l’utérus qui formait la paroi postérieure du kyste s’est probablement ulcérée : de là une communication entre le kyste extra-utérin et l’utérus. Avant de s’ulcérer, cette paroi a dû s’amincir. Cet amincissement de la paroi antérieure de l’utérus, joint à la pression que le kyste exerçait sur le cul-de-sac antérieur aurait suffi pour étirer les lèvres du col d’une multipare et pour les écarter de façon à produire une dilatation de l’orifice à travers lequel on sentit le fœtus séparé du doigt explorateur, d’abord peut-être par la paroi amincie de l’utérus, plus tard et après l’ulcération de la paroi utérine, par la paroi propre du kyste. Quand la communication fut établie entre le kyste et la matrice, les eaux s’écoulèrent et le doigt explorateur pouvait se mettre directement en rapport avec la tête du fœtus qui faisait saillie dans l’utérus à travers l’ouverture produite par la paroi ulcérée de la matrice. Les os du fœtus sortirent ensuite par la même voie, c’est-à-dire que du kyste ils passèrent par l’utérus pour sortir par l’orifice du col dilaté, comme nous l’avons dit plus haut.

Lempereur décrit lui-même cette terminaison de la grossesse extra-

utérine 1 : « Les débris peuvent se frayer une route par le vagin et sortir par la vulve. En ces circonstances, la perforation du canal vaginal a eu lieu au voisinage des culs-de-sac antérieur et postérieur, ou bien même, l’utérus s’étant ulcéré, a reçu le produit conçu hors de sa cavité et lui a livré passage au dehors. » L’utérus n’a pas de cavité, s’il n’y a pas de conception utérine qui le distende; il ne peut donc rien recevoir du dehors, même si sa paroi est ulcérée. S’il peut y avoir communication d’un kyste extra-utérin avec la matrice, cela explique la possibilité de l’extraction par les voies génitales de portions fœtales provenant de grossesse extra-utérine.

Ainsi dans Y Union médicale, 1855, p. 125 (n° 31 — 15 mars), il est question d’un fœtus extra-utérin dont le squelette a été extrait par la paroi abdominale, mais dont le kyste aurait été en communication avec l’utérus au moyen d’une trompe hypertrophiée!

D’ailleurs on a vu plus d’une fois le fœtus extra-utérin se faire jour dans le vagin, et l’on en a extrait plus d’un, même un vivant, comme le prouvent les cas de John King [Med. repository de New- York) et de Caignou ( Archives de méd., t. 21, p. 286, 1829); d’où il est facile de conclure que ceux qui ont cru avoir extrait des fœtus macérés dans l’utérus même, ont pu avoir eu affaire à une grossesse extra-utérine.

Dans la Gazetta medica italiana (1858, n° 2) on trouve une observation de grossesse extra-utérine arrivée presque à terme chez une personne contrefaite : il y eut prolapsus d’un bras du fœtus par une déchirure du vagin; la femme mourut sans être accouchée. La grossesse avait été confondue avec une grossesse utérine.

Les Drs Charelton et Williams ont observé un cas de grossesse abdominale dans laquelle le kyste était situé au-devant du vagin et communiquait avec ce conduit par une large ouverture , par laquelle une jambe du fœtus s’était fait jour.

Ce concours de signes avait d’abord empêché de reconnaître l’état anormal de la gestation ( London medical Gazette , fév. 1844).

* Thèse de Paris 1867, p. 128.

Les Annales cle gynécologie 1 viennent de publier un cas de grossesse extra-ulérine, du Dr Galabin, où l’on a constaté à l’autopsie « une ouverture arrondie faisant communiquer la tumeur kystique avec l’utérus un peu au-dessus du col» ( Obstet . Transact., vol. XVII, 1876).

Pourquoi, dans le cas d’Oldham , la vessie s’était-elle amincie et la perforation était-elle imminente ? Il n’y a pas de raison pour que cela se produise dans une grossesse utérine dans laquelle la paroi antérieure de l’utérus se serait ulcérée et où les os se seraient échappés et se seraient enkystés; tandis que cela est très-naturel dans un cas de grossesse extra-utérine abdominale enkystée dans le cul-de-sac péritonéal antérieur. Le fœtus se comporte alors comme un corps étranger que la nature cherche à éliminer par une voie quelconque, par la vessie aussi bien que par la matrice, en en ulcérant la paroi.

La matrice avait k pouces (10 centimètres), c’est-à-dire à peu près la longueur normale d’une matrice multipare ; car d’après Huschke [Encyclopédie anatomique ), la longueur de la matrice chez les multipares est de 0m,091; la matrice n’avait donc pas le développement que la présence d’un fœtus dans sa cavité lui aurait demandé. Le centimètre d’augmentation qu’on lui a trouvé s’explique naturellement par le développement sympathique de l’utérus qu’on constate toujours dans la grossesse extra-utérine. Ainsi Aug. Schmitt ( Memorabilien 187Ù, voir Rev. de Hayem, VIII, 251, 1876) a publié un cas de grossesse abdominale primitive où l’utérus avait même 0m,28 de long sur 0m,23 de diamètre transversal.

Enfin, un point qui vient encore à l’appui de la grossesse extrautérine, c’est le fait constaté par OIdham , « qu’on sentait à travers les parois abdominales les diverses parties du fœtus » ; c’est précisément ce qu’on observe dans la grossesse extra-ulérine.

En somme, il n’est donc pas possible de dire qu’on avait là affaire à une grossesse utérine; pour nous, c’était au contraire une grossesse extra-utérine manifeste.

i Ann. de Gyn. , t. VII, p. 314 (avril 1877).

« Burdach, dit Lempereur, a publié, d’après Yoigtel, une observation analogue de rétention du fœtus dans la matrice» (!).

« Le Dr Gheston en donne deux autres dans les Transactions médico-chirurgicales, t. V, p. 104 à 1291. Nous les avons traduites avec tout le soin possible, dit Lempereur : mais elles ont laissé du doute dans notre esprit. »

Obs. NVI. — Dans la première , une certaine Cowler, devenue enceinte en 1738, ne put accoucher à terme , malgré de vives douleurs ; elle garda son enfant 52 ans et mourut en 1798. L’autopsie fut faite et les détails en sont fort curieux. Il parut bien que le développement de l’enfant s’était fait dans la cavité utérine, mais ce qui se passa ensuite est obscur. A l’ouverture du corps , on trouva le fœtus dans un kyste osseux superposé à la matrice , presque en communication avec elle, et la matrice allongée en une sorte de canal au-dessous. S’était-elle rompue primitivement, ou bien y avait-il eu dilatation progressive de son fond? Il est impossible de le déterminer.

Cette observation relatée aussi par Carus ne prouve rien.

Obs. XVII. — Dans la deuxième, une femme de 25 ans, Jane Hawer, déjà mère, se trouva sur le point d’accoucher dans l’été de 1795, mais le travail n’aboutit pas. Elle avait perdu des eaux sanguinolentes, qui continuèrent à couler par intermittence pendant quinze mois. Les règles reparurent en 1799. Redevenue enceinte en 1800, elle ne put accoucher ; il fallut arracher l’enfant avec les crochets ; c’est à la suite de cette opération qu’elle rendit des matières très-fétides avec les os du premier fœtus. L’autopsie ne put être faite.

Les règles reparurent et elle redevint enceinte. Il est évidemment impossible que le premier fœtus se soit trouvé dans l’utérus.

Obs. XVIII. — En 1734, le Dr Bompard2 publia la relation d’une grossesse utérine de quinze ans. — « Dans l’année 1 719, la femme d’un boutonnier fut prise soudainement de douleurs pour accoucher ; elles durèrent deux jours. Quand ces douleurs eurent cessé, elle reprit le train de ses affaires. En 1720, huit ou neuf mois après les premières tranchées, la femme en ressentit encore de semblables.

1 Histoire d’un enfant retenu dans le sein maternel cinquante-deux ans au-delà du temps ordinaire de la grossesse , par Richard Brown Cheston , médecin de l’hôpital de Glocester. 1814.

* Journal de Verdun, juillet 1734.

Le bas-ventre avait conservé à peu près le même volume. Depuis ce temps-là, le volume de son ventre ayant toujours été en diminuant , elle a joui d’une bonne santé pendant quinze ans. Elle mourut enfin le 1er mai 1734. A l’ouverture de l’abdomen, la matrice se présenta comme un sac de 5 pouces de longueur sur 3 d’épaisseur. L’ayant touchée, je sentis, à travers l’épaisseur de ses membranes, un corps étranger avec beaucoup d’inégalités aiguës et raboteuses. J’ouvris la matrice longitudinalement. L’orifice interne avait plus d’un pouce d’épaisseur et était dur comme du cuir. Vers cet orifice, il me tomba dans la main un grand nombre d’épiphyses que je pris d’abord pour des pierres. Ensuite un fémur se présenta nu, sans aucun reste de téguments, de muscles, de périoste, ni d’épiphyses. Remontant vers le fond de la matrice, je trouvai divers os confusément placés, tant des extrémités inférieures que des supérieures... Je conjecture que ce fœtus n’a perdu la vie que vers la fin du 7° mois, tant par la grosseur des os que parce que je trouvai la tête placée dans le fond de la matrice, où ils étaient même adhérents, ce qui me fait conclure que l’enfant n’avait pas encore fait la culbute. «

Obs. XIX. — Le Dr G. -J. Penker fit connaître1 l’histoire d’une grossesse utérine qui durait depuis plus de trois ans .

« Dans l’année 1821, la dame dont il s’agit étant arrivée au terme de sa grossesse, ressentit les premières douleurs de l’accouchement ; on sentait la tête de l’enfant à travers l’orilice du col, qui ne se dilata pas ; ce travail se prolongea six semaines avec des intermittences , puis tout se calma ; la femme reprit ses occupations habituelles; mais elle ne remarqua plus de mouvements de l’enfant; les réglés reparurent au dixième mois. En 1822, l’utérus paraissait avoir perdu sa sensibilité; en 1823, l’état était resté le même, la dame refusant absolument de se soumettre à un accouchement forcé. — La terminaison de cette singulière gestation ne nous est pas connue. Au mois d’octobre 1822, Penker, en examinant sa malade, avait trouvé l’orifice de l’utérus situé au-dessus de la symphyse du pubis, incliné obliquement à droite, le fond de cet organe à gauche, la paroi postérieure réduite à l’épaisseur d’un double feuillet de papier par la pression que la tête exerçait contre elle , ce qui l’avait fait descendre profondément dans le petit bassin , de sorte qu’elle n’était plus qu’à un pouce et demi de l’entrée du vagin. On distingua très-manifestement, à travers les parois abdominales, le dos et les pieds du fœtus.»

Il est regrettable , ajoute Lempereur, que quelques détails de plus n'aient pas mis davantage le diagnostic en lumière. Nous avons à faire

1 Allgem. medizin. Annal., sept. 1824. — Arch. gén. de méd., lr0 série, t. IX, p. 124.

la même remarque pour les deux observations précédentes. La première, de 1734, était évidemment une de ces grossesses extra-utérines dont on a pris le kyste pour la matrice. — Dans la deuxième la femme a été menstruée au dixième mois; la grossesse ne pouvait donc pas être utérine. Ce qui doit faire présumer encore une grossesse extra-utérine abdominale, c’est qu’on distinguait très-manifestement, à travers les parois abdominales, le dos et les pieds du fœtus.

Obs. XX1. — Le soir du 3 avril 1842, dit le Dr William Jameson, je fus mandé auprès de Mme R..., femme d’environ 30 ans, et mère de quatre enfants vivants, pour une douleur très-vive dans le ventre, qui revenait à des intervalles réguliers, et qui durait cinq minutes d’ordinaire à chaque crise. L’abdomen était développé, et je reconnus l’existence d’une tumeur solide, dure, qui remontait jusqu’à l’ombilic et qui me parut plus molle quand la douleur cessa. J’entendis un souffle placentaire dans la fosse iliaque droite. Je crus à une grossesse et à un accouchement prochain. Mme R... regarda la chose comme impossible, puisque sept semaines auparavant elle était accouchée d’un enfant qu’elle nourrissait; elle refusa de se laisser examiner le vagin ; je sus néanmoins que, depuis la seconde partie du jour, elle rendait un peu de sang.

J’étais sorti pour causer au mari , quand on vint me chercher en toute hâte, et j’arrivai pour voir sortir, pendant une douleur, la tète d’un fœtus, qui se présentait avec les membranes intactes; et, dans une seconde douleur, le fœtus, les membranes et le placenta furent expulsés simultanément. La poche contenait un enfant mâle, mort à environ six mois de gestation, dont la peau était ridée et noirâtre.

J’appris alors les détails suivants : quatre accouchements antérieurs n’avaient présenté aucune circonstance extraordinaire et s’étaient terminés en quelques heures. Le dernier enfant était un garçon de sept semaines, que Mme R... nourrissait, et qui était né le 13 février dernier. En l’absence de son médecin ordinaire, elle avait été accouchée par une sage-femme : le travail avait été terminé en quatre heures; le délivre était venu dix minutes environ après la naissance de l’enfant, sans hémorrhagie ultérieure; elle s’était rétablie et avait repris ses occupations habituelles aussi tôt que dans ses premiers accouchements; mais elle avait remarqué que sa taille n’avait pas beaucoup diminué. Sa santé générale avait continué à être bonne , elle avait du lait aussi abondamment que les autres

1 Dublin. Journ., sept. 1842. — Archiv., série 3, t. XV, p. 365.

fois, et elle avait engraissé pendant l’allaitement. Les règles avaient paru pour la dernière fois à la fin d’avril 1841, et comme elle était accouchée le 13 février, quarante-deux semaines s’étaient donc écoulées entre la dernière époque de la menstruation et la naissance de l’enfant.

Qu’est-ce qui prouve que le premier enfant était à terme ? On ne donne ni sa longueur, ni son poids, ni le diamètre bipariétal. Mesurait-il les 51cm,2, pesait-il les 3255 grammes, chiffres admis par Schrœder 1 et empruntés aux moyennes obtenues par Hecker? Le diamètre bipariétal avait-il 9cm, 25? C’était une grossesse gémellaire; or, dans ce cas, d’après M. Stoltz 2, l’expulsion des œufs a ordinairement lieu dans le courant du huitième mois. Il est donc permis de douter que le premier fœtus ait été à terme; il est fort possible qu’il a été expulsé à 8 mois; car, pour dire qu’il était à terme, on s’appuie uniquement sur l’assertion de la femme , disant qu’elle aurait eu sa dernière époque menstruelle neuf mois auparavant, assertion sur laquelle on ne peut jamais compter; tandis que, d’un autre côté, un enfant qui présente tous les signes de la maturité, peut très-bien naître quinze jours avant la fin normale de la grossesse. Il est donc fort probable que le premier fœtus a été expulsé à 8 mois environ, et il n’y a rien d’étrange alors à ne voir que 6 ou 7 semaines après expulser un fœtus, mort depuis 2 à 3 mois. Ce cas n’est donc pas concluant.

Obs. XXL — Rétention d’un fœtus et d’une portion du placenta dans la cavité utérine pendant plus de deux ans, par Shorland 3. — Jeanne Finney était au huitième mois de sa grossesse, quand, dans les premiers jours de janvier 1828, par suite d’une vive frayeur, elle fut prise des douleurs de l’enfantement; elles s’accrurent pendant les cinq jours suivants; on la saigna; le travail s’arrêta quarante-huit heures, puis reprit, et le 14 au soir elle accoucha d’un enfant mort; il fallut arracher le placenta, et une hémorrhagie abondante s’ensuivit.

Quelque temps après, les mêmes douleurs, tout aussi violentes, reparurent : le ventre était toujours aussi volumineux qu’avant l’accouchement , le médecin y

1 Man. d’accouch., trad. , p. 49.

2 Art. Grossesse du Bict. , p. 42.

3 London medical and surg. Journ ., sept. 1832. — Arch. II, 3, p. 451.

soupçonnait quelque fragment de placenta oublié, dont il attendait l’expulsion spontanée. Mais les douleurs continuèrent à intervalles rapprochés ; il y avait en même temps un écoulement continuel par le vagin d’un liquide vert foncé et fétide; au bout de cinq ou six mois, une masse volumineuse de tissus s’échappa à travers la vulve; mais douleur et écoulement continuèrent; l’expulsion d’autres masses suivit.

En février 1830 , l’utérus était encore dur et développé, son orifice dilaté et bouché par un os large, qui arrêtait le doigt; il fut entraîné par une espèce de débâcle de liquides accumulés dans l’utérus , accumulation qui se faisait toujours au moment des règles. Quelques jours après , d’autres débris furent évacués de la même manière. Rien ne parut rester dans l’utérus, dont l’orifice était dur et d’apparence squirrheuse. La malade, fort affaiblie, se rétablit cependant par un régime réparateur, et vers la fin de la même année , elle redevint enceinte. En mars 1831, après un travail naturel de quinze heures, elle accoucha d’un enfant de petites dimensions qui n’était pas à terme et qui vécut douze heures.

Voilà une rétention qui n’était évidemment pas utérine, puisque la femme était réglée. Donc grossesse abdominale et probablement fistule kysto-vaginale qu’on a prise pour l’orifice du col utérin. Si c’est bien l’orifice du col utérin qu’on a trouvé dilaté, cela peut s’expliquer, comme dans le cas d’Oldham , par l’ulcération de la paroi utérine en contact avec le kyste, d’où communication entre le kyste et l’utérus ; le kyste se serait vidé de la sorte dans la cavité utérine, et de là dans le vagin, en traversant le col de l’utérus. Quand le kyste fut vidé, la fistule kystoutérine a dû se refermer et l’utérus fonctionner normalement. La femme redevint enceinte vers la fin de la même année. Cette gestation s’est passée normalement ainsi que la parturition. Or, conçoit-on un utérus qui accouche normalement un an après avoir été atteint d’une lésion qui ne lui aurait pas permis d’expulser un produit retenu depuis 2 ans? Le col, dit-on, comme on se croit toujours obligé de le dire dans ces rétentions, était dur et d’apparence squirrheuse ! Et cela aurait disparu un an après ? Du reste, pas d’autopsie.

Obs. XXII. — Rétention d’un fœtus putréfié dans V utérus pendant un mois. par le D1' S. H. Harris1.

Une négresse de 35 ans, qui avait six enfants vivants, fut prise sur la fin de sa grossesse d’une petite perte de sang avec douleurs, qui se prolongèrent durant cinq jours ; alors elles s’accrurent tout à coup, le 11 novembre 1836.

Le Dr Harris fit une saignée qui procura un léger amendement. L’orifice utérin était rigide et à peine dilaté; le col formait un canal étroit, long de plus d’un pouce ; on put sentir distinctement la tête de l’enfant enveloppée des membranes ; mais le placenta était tout à fait hors de portée. Les eaux s’écoulèrent. Pendant les jours qui suivirent, la situation de la malade alla s’aggravant, mais sans que le travail avançât; le col toujours rigide, inextensible ; la douleur était incessante, bien qu’elle ne parût pas agir le moins du monde sur le contenu de l’utérus. Le placenta fut éliminé vers le douzième jour, en partie putréfié. Vers le 10 décembre, une petite tumeur se montra au-dessous de l’ombilic ; elle fut incisée le 13 et le 14, de manière à permettre l’introduction de la main : la portion antérieure de l’utérus s’était enflammée et avait contracté des adhérences avec la paroi abdominale; grâce à cette disposition, on put faire l’extraction du corps en pleine décomposition putride, mais il fallut faire pénétrer la main jusque dans la cavité utérine pour briser le crâne et en extraire les fragments. L’opération eut un heureux succès et la malade se rétablit parfaitement.

Nous avons encore ici une grossesse extra-utérine évidente. Qu’est-ce qui prouve que le fœtus ait été dans la matrice? Il n’y a pas eu d’autopsie. L’orifice utérin était rigide, à peine dilaté. On put sentir la tête de l’enfant enveloppée des membranes, est-il dit. C’est évidemment à travers la voûte vaginale qu’on sentait la tête qui plongeait dans le culde-sac péritonéal antérieur, mais dans l’abdomen et non dans l’utérus. Du reste, personne n’admet plus aujourd’hui comme utérines ces grossesses qui s’éliminent par l’ombilic.

Lempereur cite deux cas analogues, et encore, ajoute-t-il, n’y trouve-t-on pas d’une manière aussi évidente que le fœtus était resté dans la cavité utérine. Déjà le professeur Muller, dit-il, avait publié un cas semblable dans V American Journal, tome IV, page 512.

En 1833, Kjar, chirurgien dans le Jutland, en communiqua un autre

1 The American Journal, n° 39, mai 1837. — Arch. II, 15, p. 233.

à la Société royale de médecine de Copenhague, publié dans le Journal de Siebold, 1835, tome XV :

Obs. XXIII. — En 1827, femme de trente-neuf ans, cinquième grossesse; le fœtus resta dans la cavité utérine et s’y putréfia; puis sortit par la paroi abdominale. Le sac dans lequel le fœtus était renfermé était adhérent de toutes parts aux parties environnantes ; ses parois présentaient plusieurs points osseux ; à sa partie la plus déclive il y avait une espèce d’anneau cartilagineux, très-épais, avec une dépression centrale où l’on observait une fente. Pendant les deux ans que la femme avait porté son enfant, elle avait été réglée.

« Kjar pense que le fœtus était resté dans la cavité utérine; que l’anneau cartilagineux, situé à la partie inférieure du sac, n’était pas autre chose que le col de la matrice, et la dépression qu’on y observait était l’orifice interne de celui-ci. En arrière du sac on ne pouvait rien sentir que la colonne vertébrale. L’impossibilité de l’accouchement par les voies naturelles dépendait de l’état cartilagineux de l’anneau qui avait empêché que la partie inférieure de la matrice se dilatât. »

C’est en tout la description d’une grossesse abdominale dont il n’est pas permis de douter : menstruation après le temps normal de la gestation, kyste paraissant avoir occupé le cul-de-sac péritonéal postérieur. L’auteur n’est du reste pas convaincu lui-même qu’elle ait été utérine.

On lit dans les Mémoires de l’Académie des sciences de Suède, t. XXVIII, ann. 1767, l’observation suivante de Daniel Schulz, qui a été reproduite par R. Martin avec des planches :

Obs. XXIV. — «Une paysanne, âgée de quarante-six ans, étant grosse pour la onzième fois, vers la fin de l’année 1756, sentit, au mois de septembre suivant, des douleurs pour accoucher; mais ce fut en vain, car il ne sortit que des eaux sanguinolentes. Elle resta malade jusqu’en janvier 1758, où elle commença à se lever et à remplir les travaux domestiques, sentant cependant de temps en temps des douleurs violentes, surtout du côté droit. En juin 1765, l’écoulement sanguin cessa, mais en août, elle fut prise de rétention d’urine et sentit de fortes douleurs comme pour accoucher, ce qui se termina jusqu’à la fin de l’année par un nouvel écoulement d’une humeur aqueuse et sanguine. Au commencement de 1766, elle sentit

des spasmes violents dans tout le corps. On appela une sage-femme et un chirurgien; ils trouvèrent l’orifice de la matrice fermé. En faisant deux fois par jour, pendant sept semaines, des injections huileuses, ils vinrent à bout de le dilater : ils commencèrent à briser les os dans la matrice et par extraire, avec des membranes et du mucus, une masse dont la situation dans la région du dos avait empêché la sortie des excréments. Au mois de mars et d’avril , on tira en sept fois cent vingt-huit pièces osseuses. La femme, quoique faible, a survécu et elle se portait très-bien l’été suivant. Les débris furent montrés à la Société royale.»

Voilà encore une grossesse extra-utérine manifeste, siégeant sans doute dans le cul-de-sac péritonéal postérieur. Ce qu’on a pris pour l’orifice utérin était probablement une fistule faisant communiquer le kyste avec le vagin. Il n’y a pas de détails prouvant que c’est dans l’utérus qu’était contenu le fœtus. Cette observation est du reste du siècle dernier !

« A ces observations, dit Lempereur, nous pourrions en ajouter beaucoup d’autres, données par leurs auteurs comme des exemples de rétention utérine. Mais trop souvent, contents d’avoir affirmé le fait, ils ont négligé de nous en fournir la preuve par des détails circonstanciés; ces observations sont donc pour nous comme non avenues; cependant il ne sera peut-être pas sans utilité de grouper ici quelques indications à ce sujet.

L’illustre Harvey, qui avait recueilli tant d’observations justes sur les accouchements, n’hésitait pas à affirmer, d’après ce qu’il avait vu, la possibilité du séjour prolongé du fœtus dans la cavité utérine. Il déclare1 que le fœtus peut se putréfier, se ramollir, se liquéfier, pour s’échapper ensuite par la vulve, à la façon des flueurs blanches, chez la femme comme chez les animaux. Il avait vu à Londres une femme qui, après un premier avortement, avait conçu de nouveau, puis accouché à terme; ensuite avaient été expulsés divers petits os noircis, résidus de sa fausse couche, entre lesquels il avait reconnu une épine, un fémur, etc. »

1 Exercitationes de generatione animalium. Londres, in-4°, p. 26t.

Mais du temps de Harvey on ne savait pas ce que c’était que la grossesse extra-utérine.

«Teichmeyer a vu une femme qui, après avoir rendu des vidanges fétides, garda son fœtus, puis conçut et accoucha d’un enfant vivant, après lequel le premier fœtus seul sortit pourri. »

C’est un cas en tout semblable à celui de Harvey.

« On trouve dans le Journal d'Allemagne un certain nombre d’observations sur le même sujet, qui malheureusement laissent à désirer sous beaucoup de rapports.

« Ainsi au tome VI, obs. 9 :

Obs. XXV. — Une veuve de trente-quatre ans, mère de trois enfants, et dont une grossesse n’avait pas abouti pendant l’espace d’une année, rendit par la vulve, tantôt en même temps que ses règles, tantôt isolément, divers os entourés d’une couche de mucus concret, bruns , en partie cariés , et qui exhalaient une odeur insupportable. On y reconnaissait facilement des os du fœtus: cubitus, fémur, phalanges, etc. L’auteur les vit, les examina ; il en attribua avec raison l’origine à une conception antérieure 'dont le produit se serait putréfié, les os seuls échappant à la destruction grâce à leur dureté.

« Nous acceptons le fait pour vrai dans tous ses détails, mais le diagnostic manque de précision; rien ne nous dit que ce n’étaient pas là les débris d’une grossesse extra-utérine qui se seraient fait jour à travers la paroi vaginale perforée; l’indication de concomitance avec les règles est insuffisante.

«Au tome V, page 327, nous recueillons un détail curieux, mais dont nous ne nous portons pas garant : après l’expulsion des diverses parties d’un fœtus, la tête resta dans l’utérus pendant sept ans et sortit ensuite spontanément.

«Au tome II, obs. 256, fœtus putréfié dans l’utérus, puis expulsé au moyen de vins médicamenteux.

«Au tome VI, page 77, divers cas de même nature.

«Au tome XXIII, obs. 31, un cas d’expulsion de débris en plusieurs fois.

« Il y a , dans l’ouvrage de Rousset sur Y opération césarienne , plusieurs observations qu’on pourrait justement rapprocher de celles-ci; mais des affirmations ne suffisent pas, et la démonstration positive de la rétention dans l’utérus manque presque toujours. L’observation qu’il donne, d’après Félix Plater, est cependant meilleure, mais elle soulève encore des objections.

« Et ainsi de bien d’autres. Nous ne serions pas éloigné, dit Lempereur, d’accepter pour vraie et bien fondée l’observation de Mühlbeck concernant le séjour d’un fœtus ossifié quinze ans dans l’utérus. Quant à l’observation d’Albosius, elle demanderait plus de détails. »

Où sont les faits authentiques et incontestables, où sont les bonnes observations invoquées par l’auteur en tête de ce chapitre? Pas une des observations rapportées par Lempereur ne saurait plus résister à un examen sérieux dans l’état actuel de la science anatomo-pathologique. Lempereur nous étonne de croire à l’observation de Mühlbeck. Gomment peut-on admettre qu’une matrice puisse conserver un fœtus ossifié pendant quinze ans!

2. Examen de la question au point de vue de l’anatomie pathologique.

« Quand le séjour du fœtus mort se prolonge dans la cavité utérine, il subit, dit Lempereur, des altérations variées :

« 1° Macération, dissociation lente de ses parties, expulsion de tous les débris sortant de la matrice, soit avec le sang menstruel, soit pendant une grossesse et une parturition subséquentes1. Les observations de Harvey, Teichmeyer, Shorland et autres, rapportées plus haut, le démontrent.

« 2° Putréfaction, décomposition putride, si l’air a eu accès dans l’utérus : exemples cités plus haut et celui du docteur Harris.

1 Ici cependant il importe de ne point prendre le change et de ne pas considérer tous débris expulsés dans ces conditions comme résidus d’une gestation ancienne, car ils pourraient provenir d’une grossesse gémellaire.

«3° Dessèchement, squelettisation. Ce fait que le fœtus puisse être c nsommé dans l’intérieur de la matrice jusqu’au point que les os seuls en restent, est accepté depuis longtemps. Carus a cité plusieurs cas de ce genre1. Avant lui, d’autres en avaient rassemblé des exemples; ainsi Marcellus Donatus2, Georg Nymman3, Schenck1, etc.5»

Il y joint des cas de squelettisation où il avoue que le siège précis du fœtus est trop souvent laissé dans le vague, et qu’on peut supposer des cas de grossesses extra-utérines.

En effet, Lempereur ne cite rien que des cas de grossesses extra-utérines qu’il dit avoir été utérines, ce qui ne peut être cru. Donc il n’a parlé que des altérations que le fœtus éprouve dans la grossesse extra-utérine. La meilleure preuve, c’est que jamais le fœtus ne se squelettifie à proprement parler dans l’utérus; il se ratatine, se dessèche, et cela seulement pour un fœtus gémellaire, jamais pour un fœtus unique.

« /|° Ossification, pétrification. Cette altération, si elle existe, est tellement rare qu’on n’en cite que deux exemples, celui d’Albosius et celui de Mühlbeck. Ces deux observateurs, après autopsie, affirment que cette transformation du fœtus s’était bien effectuée dans l’intérieur de la matrice, dont ils décrivent l’état à cette période. Morand, au dernier siècle, n’élevait aucun doute à ce sujet; voici comment il s’en explique:

« L’enveloppe, dit-il, peut être formée ou de la matrice même ou des enveloppes du fœtus; si c’est la matrice, il est très-possible que la dilatation forcée qu’elle a éprouvée bien au-delà du terme de l’accouchement la rende susceptible de devenir cartilagineuse et même osseuse : ces changements dans sa consistance peuvent être regardés comme la suite de l’oblitération de quelques vaisseaux et de la différence d’organisation arrivée dans les autres ; la matrice dans laquelle fut trouvé le fœtus de Sens était dans ce cas : elle était dure et comme testacée. »

' Zur Lehre von Schwangerschaft , t. II , p. 18.

* Marcellus Donatus, de medic. Histor. mirai., liv. IV, ch. XXII.

3 G. Nymman, de Vita fœtus in utero.

4 Schenck, Obs. nat. med. , liv. IV.

5 Voir encore la dissertation déjà citée.

De nos jours Cruveilhier1 a émis, non sans raison, des objections à ce sujet ; il refuse d’admettre cette dégénérescence de l’utérus, et dit :

« Le siège précis des kystes contenant un fœtus pétrifié n’est pas en général exposé avec des détails assez circonstanciés pour qu’on puisse l’établir d’une manière positive ; mais l’analogie nous dit assez que ce siège doit être celui de toutes les grossesses extra-utérines.

« Je crois pouvoir dire que les fœtus pétrifiés n’occupent jamais la cavité utérine, bien que dans plusieurs observations ce siège soit indiqué d’une manière très-explicite. » Nous partageons complètement l’avis de Cruveilhier et nous ne croyons pas que jamais fœtus pétrifié ait été trouvé dans l’utérus.

«Il est d’ailleurs possible, continue Cruveilhier, qu’on ait considéré comme appartenant à la cavité utérine, des kystes développés dans la portion de trompe qui traverse les parois de l’utérus ; et encore je ne saurais admettre ce dernier siège d’après les considérations suivantes :

« De quelle nature, en effet, sont les kystes contenant des fœtus momifiés? Ils sont fibreux, cartilagineux, osseux. Or, des kystes de cette nature ne peuvent pas être formés par le tissu même de l’utérus : il est en effet démontré que la présence d’un corps étranger dans l’épaisseur des parois de l’utérus, et à plus forte raison dans la cavité utérine, a constamment pour résultat, non la conversion du tissu de l’utérus en kyste fibreux, cartilagineux et osseux, mais bien sa transformation en un tissu d’apparence musculaire et doué, comme les muscles, de contractilité.

« Que si l’on m’objecte que la présence permanente du fœtus pétrifié doit à la longue faire succéder à cette mollesse et à cette suractivité du tissu de l’utérus, la transformation fibreuse, je répondrai par les cas de tumeurs fibreuses pétrifiées, qui existent depuis de longues années dans le tissu de l’utérus,' sans que ce tissu ait rien perdu de sa mollesse et de son aptitude à la contractilité. Or toutes les observations mention-

1 Traité d’anatomie pathologique , t. III, p. 568. Paris 1856.

nent expressément la densité et la structure fibreuse, cartilagineuse, osseuse, des kystes où ont séjourné des fœtus momifiés. »

Nous nous rangeons complètement à l’avis du célèbre anatomopathologiste, et cette manière de voir fait tomber dans le néant toutes les observations invoquées par Lempereur.

Lempereur continue et parle 5° de la Saponification du fœtus en disant que Duplay, dans son résumé d’Obstétrique ( Répertoire des études médicales), admet la conversion du fœtus en une substance analogue au gras de cadavre et sa conservation dans l’utérus jusqu’à l’époque de la mort naturelle de la mère. Lempereur avoue qu’il ne connaît aucun fait de cette nature, ce qui n’est pas étonnant, et nous croyons pouvoir affirmer que cela ne s’est jamais rencontré.

« Si, au lieu d’un fœtus, c’est un produit de conception dégénéré, une môle, un placenta qui séjournent dans l’utérus, on a observé, aussi des phénomènes analogues à ceux que nous connaissons.

«A la suite d’un accouchement régulier, le délivre sort après un court intervalle, sinon il se putréfie, se détache par lambeaux et sort avec les lochies si la femme ne succombe pas auparavant.

« Après un avortement , le placenta reste souvent dans l’utérus des semaines, des mois entiers. Stein et Ducasse ont prétendu en avoir trouvé de parfaitement frais après un séjour de plusieurs semaines , ce qui ne s’explique que par un commencement d’organisation et une sorte d’assimilation avec les produits morbides de l’économie : polypes , corps fibreux, etc.

« Mais si tous les liens circulatoires sont rompus, que se passe-t-il ?

« Le placenta subit-il cette altération singulière qui consiste dans un dessèchement, un racornissement de cette masse spongieuse, et, réduit à un petit volume semblable à un morceau de cuir, sera-t-il expulsé plus tard, soit seul, soit, comme on en a eu des exemples, avec le produit d’une nouvelle grossesse ? » (Desormeaux et Dubois.) »< Nous avons vu dans plusieurs des observations précédentes des placentas desséchés accompagnant des fœtus morts ; quoi de plus logique d’admettre le même

état, alors que l’enfant n’est plus dans la matrice. Les conditions extérieures sont restées les mêmes. Parmi ces délivres restés longtemps dans la même cavité, on a cru en rencontrer de cartilagineux. »

Pour le fœtus nous avons prouvé qu’il ne pouvait rester dans la matrice au-delà du terme. Il serait impossible de citer des exemples d’annexes restées plus longtemps que le terme ordinaire de la grossesse, alors que le fœtus était sorti. Jamais le placenta ne s’est desséché; il se ratatine; et ceux qui croient qu’il peut rester, contracter des adhérences et se développer, ont encore à en donner des preuves, attendu que les suppositions ne suffisent pas pour contenter l’esprit. Mais si le placenta reste longtemps, on peut être sûr qu’il n’y a ni racornissement ni dessèchement. Il se développerait s’il pouvait rester ; et c’est là ce que nous contestons.

«Rideux, 1735 (Acad, des sc.), a cité la veuve d’un marchand de laines de Montpellier, qui à 77 ans accoucha d’une môle (racornie, d’un blanc gris et luisant, ressemblant assez bien à l’intérieur par la couleur à des cartilages de veau bouillis, extérieurement offrant une surface velue et rougeâtre). On faisait remonter l’origine de cette môle prétendue à vingt-trois ans auparavant; si le fait est vrai , ajoute Lempereur, il faut convenir que la relation en est bien incomplète et la description obscure.

«Ambr. Paré a donné l’observation de la femme d’un potier d’étain qui porta une môle dix-sept ans.

« Dodoneus en a cité une gardée pendant quinze ans (p. 119).

« De Graaf, une pendant vingt-cinq ans.

« On peut lire dans les ouvrages de Schenckius et d’Ilorslius quelques autres exemples semblables. »

De tout cela rien n’est prouvé, et nous ne nous laissons pas payer de mots. Ainsi cette histoire de Rideux est un conte. Le fait ne peut pas être vrai. Quant aux observations des anciens, ce sont des histoires ridicules et sans valeur (A. Paré, Dodoneus, de Graaf). Il n’est pas même permis de douter de ces faits; on les nie.

Toutes les altérations du fœtus que Lempereur décrit en les attribuant à des rétentions utérines, ne sont autres que celles qu’on rencontre dans les grossesses extra-utérines ; et les preuves qu’il donne à ce propos pour démontrer que leur siège est dans la matrice, ne sont nullement concluantes, moins vraisemblables même que les observations par lesquelles il a cru prouver l’existence des grossesses utérines prolongées. Or, de ces observations, il n’en est pas une qui prouve sa thèse. Il n’est donc pas permis de croire aux rétentions du fœtus dans la matrice, d’après la thèse de Lempereur, tant que de nouvelles observations bien faites, donnant des détails plus circonstanciés et rapportant des faits moins contestables, n’auront pas prouvé leur existence.