La question en Allemagne

En 1821, Praël1 a publié un cas, dans lequel la mère, après 28 ans de rétention, succomba aux suites de la suppuration ultérieure d’un fœtus qui se serait trouvé dans l’utérus. La thèse de Praël est un des travaux les plus récents , dans lesquels on soutient que le fœtus peut être retenu dans la matrice pendant des années. L’auteur commence par citer le cas suivant :

Ocs. XVI. — Histoire de la femme qui doit avoir conservé dans la matrice un enfant de sept mois pendant vingt-huit ans et qui mourut dans sa 68e année. — Accouchée heureusement une première fois, elle était redevenue enceinte deux ans après, en 1790, lorsqu’elle perdit son premier enfant et tomba par suite dans un état de lypémanie qui dura deux ans, parce qu’elle croyait être la cause de cette mort. Elle prit beaucoup de remèdes et se remit enfin. Dans cet état de perturbation de la santé, la grossesse n’ayant pas continué de progresser, le volume du ventre resta le même.

Au bout de quelques années, lorsque la femme et les médecins ne crurent plus à une grossesse parce que les mouvements du fœtus n’avaient jamais été perçus,

1 De fétu duodetriginta annos in utero detento. Dissert, inaug. Gœttingen 1821.

on prescrivit une foule de médicaments dans le but de dissoudre la tumeur du ventre. Ces remèdes provoquaient des menstruations abondantes et même des hémorrhagies. Peu à peu, à l’approche des années climatériques, ces pertes ne se reproduisirent plus. A partir de ce moment, on ne s’occupa plus de la tumeur du ventre ; on la considéra en connexion avec le côlon ascendant parce qu’elle se rapprocha de plus en plus de ce côté des lombes et que la femme était souvent sujette à des obstructions.

Dans les premiers jours de novembre 1818, la femme fut prise de fièvre violente accompagnée de coliques ou de douleurs surtout vers la région sacrée. Il y avait en même temps constipation ; on prescrivit du calomel avec de l’extrait de jusquiame. Cette poudre n’ayant produit aucun effet, on ordonna un lavement. Au moment où on allait l’administrer, la malade s’écria que le lavement n’était plus nécessaire, qu’elle venait d’avoir une selle.

En examinant le lit, on découvrit qu’il n’était parti qu’une grande quantité de matière ichoreuse. On changea de linge et à chaque instant celui-ci était de nouveau imprégné. Le lendemain, la fièvre, la douleur de la région sacrée, la tension du ventre avaient disparu. Ni la malade, ni les personnes qui l’assistaient ne pouvaient dire si la matière ichoreuse s’était fait jour par l’anus ou par le vagin jusqu’à ce qu’une exploration soigneuse fit supposer qu’elle sortait du vagin. La sanie était entremêlée de petits rudiments osseux ( parvulis ossium rudimentis). Cependant la fièvre persista, prit le caractère de fièvre hectique ; la malade commença à tousser, et le 3 février 1819 (trois mois après les premiers symptômes d’élémination) elle succomba.

L 'autopsie fut entreprise. Comme aucune maladie n’avait été constatée ailleurs que dans le ventre, on se borna à l’ouverture de l’abdomen. On trouva immédiatement, outre un grand nombre d’adhérences ( stricturas ) sur tout le trajet du côlon (il n’est pas dit si c’est au côlon ascendant seulement), la tumeur en question, que la malade avait portée vingt-huit ans et plus, et qu’on reconnut être la matrice. (!)

On enleva avec tout le soin possible (autant que cela peut se faire dans la pratique civile) tout l’appareil génital, pour l’examiner ultérieurement.

Le vagin contenait encore de cette matière ichoreuse qui s’était écoulée pendant la vie, et qui était entremêlée de parcelles osseuses. Du reste il était sain. Le museau de tanche semblait être atteint d’induration squirrheuse; il était dur ( duriusculum ), presque ligamenteux , et parut seulement ouvert pour laisser passer à peine un tuyau de plume. Le col lui-même était induré de même et raccourci ( brevior ). Antérieurement et à gauche du corps se trouvait un stéatôme, tumeur fibreuse du volume du poing ; postérieurement et à droite, une autre tumeur

lis

un peu plus petite; une troisième enfin, la plus petite, à la partie postérieure et plus profondément. Ces tumeurs étaient remplies d e pelotes de poils ( glomeribus pilosis plena erant ). Les ovaires et les trompes de chaque côté furent trouvés atrophiés (parvulis rudimentis corrugaia).

L’utérus lui-même avait le volume de la tête d’un enfant de trois ans. Le fond, d’une dureté cartilagineuse, était blanc comme un cartilage et mince au point d’être transparent.

On ne put découvrir aucune ouverture anormale dans la substance utérine; dans sa cavité, qui ne put être ouverte qu’avec peine, à cause de la dureté des parois, on trouva encore une grande quantité de sanie au milieu de laquelle se rencontrèrent beaucoup de rudiments osseux, depuis la grandeur d’un pois jusqu’à celle du pariétal. Les uns étaient isolés, les autres encore réunis, le plus grand nombre formaient une masse ressemblant à la forme extérieure d’un cerveau de foetus. Les hémisphères étaient distincts, on croyait apercevoir la grande scissure. Cette masse différait cependant de la substance cérébrale en ce que la couche extérieure était blanche et l’intérieure grise. Dans les hémisphères on distinguait les ventricules latéraux, mais on n’y distinguait ni os de la face, ni aucune autre partie parmi les débris des os de la tête. On ne put non plus distinguer aucune partie des membranes; seulement, aux environs de l’orifice, on remarquait des parties qui ressemblaient à des membranes; le corps reconnu pour le cerveau était adhérent au fond de l’utérus uni à sa substance cartilagineuse.

La grandeur des pariétaux fit penser que le fœtus avait atteint le septième mois quand il est mort, quoique la femme n’en eût jamais senti les mouvements. D’ailleurs beaucoup de femmes disent n’avoir jamais senti les mouvements de l’enfant.

Pourquoi le fœtus est-il resté si longtemps renfermé dans l’utérus ? se demande Praël.

Le fœtus ne peut être retenu que par deux causes, dit-il : l’asthénie de la matrice, ajoutée à un empêchement provenant de la résistance mécanique ( impedimento quodam mechanico) à l’orifice utérin. Or, ces deux causes ont évidemment existé dans notre cas.

Personne n’ignore combien une constitution infirme, et en particulier l’asthénie de la matrice, peut prolonger la grossesse (ou retarder l’accouchement), combien surtout les soucis, la terreur, les affections de

lame débilitent l’utérus. Chez notre femme, ces causes ont agi profondément, et ont amené la lypémanie.

En outre, à l’autopsie, l’utérus a été trouvé tout à fait cartilagineux et l’orifice induré et squirrheux; il en est résulté que les contractions du fond n’ont pu vaincre la résistance du col.

En fin de compte, dit l’auteur, les trois tumeurs stéatomateuses de l’utérus ont puissamment contribué à l’inertie utérine, car elles n’ont pas agi mécaniquement.

Une deuxième question peut être posée, celle de savoir si on aurait pu débarrasser la femme de son enfant.

Je réponds affirmativement ( aiens ), dit l’auteur, si sa position avait été connue.

La femme était dans d’assez bonnes conditions pour qu’on eût pu la délivrer par les voies naturelles. Il indique les moyens à employer. Tout cela serait très-bien si on avait su que le fœtus était dans l’utérus ! Aujourd’hui on peut le savoir positivement par le cathétérisme utérin.

L’observation de Praël n’est nullement concluante; elle est imparfaite. Rien ne prouve que le fœtus ait été dans l’utérus. L’état cartilagineux de la matrice est suspect. Les trois tumeurs fibreuses existaient-elles au moment de la fécondation? Cela n’est pas probable; elles se seront formées après.

Tout s’est passé comme dans une grossesse extra-utérine.

Est-ce qu’un utérus qui, deux ans auparavant, a fait une couche normale peut, en deux ans, dégénérer et devenir cartilagineux au point de ne plus pouvoir expulser le produit de la conception?

La prétendue matrice cartilagineuse ne pouvait être autre chose que le kyste fœtal extra-utérin. L’écoulement vaginal qui eut lieu, a dû sortir non de l’orifice du col de la matrice, mais d’une fistule qui s’est établie entre le kyste fœtal extra-utérin et le vagin.

Les autres observations citées par Praël sont celles des siècles passés, dont nous avons parlé plus haut et dont nous avons contesté la valeur.

Aujourd’hui encore, Schrœder, professeur à Berlin, admet dans son Manuel d'accouchement, devenu classique en Allemagne, que le fœtus mort peut, dans des cas exceptionnels, être retenu si longtemps dans l’utérus, que la gestation dépasse le terme normal de la durée de la grossesse ou même peut rester indéfiniment dans l’utérus. Dans sa nouvelle édition1 pourtant, il insiste beaucoup moins sur cette question et lui consacre bien moins de pages.

«Dans des cas tout à fait exceptionnels, le fœtus reste dans l’utérus 'pour toute la durée de la vie, dit Schrœder, et y subit alors, s’il s’écoule un long temps avant la mort de la femme, une transformation en une sorte de lithopædion, phénomène qui est plus fréquent chez les vaches et les brebis.

« Dans le cas observé par Menzies , qui se compliquait d’un carcinome du col, le fœtus fut trouvé bien conservé, lorsque la mère mourut de péritonite subaiguë au dix-septième mois de sa grossesse. (Nous le rapporterons plus loin.) Mais dans une série d’autres cas 2 il était complètement ratatiné. Ainsi, Albosius trouva à l’autopsie (du cas raconté par Bartholin et rapporté plus haut), dans (ce cju’il prit pour) l’utérus d’une femme qui avait été enceinte 28 ans avant, sans être redevenue enceinte depuis, un lithopædion. Camerarius trouva un œuf ossifié (crétacé) du poids de 8 livres, avec un fœtus desséché, dans (ce qu’il a pris pour) l’utérus d’une femme de 94 ans. »

Ce cas, sur lequel Van Swielen a disserté plus tard, est le même que celui du fœtus de Leinzell, dont Schrœder3 parle à propos de la terminaison des grossesses extra-utérines, comme si c’était un cas différent de celui de Camerarius: «L’enfant de pierre de Leinzell, qui fut trouvé en 1720 sur le cadavre d’une femme de 94 ans, qui l’avait porté 46 ans, est le même, dit-il, qui a été récemment décrit de nouveau

iLehrbuch der Geburtshülfe , 5. Aufl., p. 445. Bonn 1877. *Voy. Voigtel, Handb. d. path. Anat., III, p. 519.

3 Manuel d’accouch. , trad. , p. 381.

dans la thèse inaugurale de Kieser: Das Steinkind von Leinzell, Stuttgart, 1854. »

Le cas de Camerarius est donc évidemment placé par erreur, par Schrœder, au milieu des cas de rétentions utérines , puisque Schrœder lui-même (p. 381) le regarde comme extra-utérin. Lempereur1 le range également parmi les grossesses extra-utérines. Personne ne regarde plus cette rétention comme utérine.

Schrœder signale deux cas semblables que nous avons rapportés plus haut et qui ont été observés, l’un par iMühlbeck , où l’on trouva, chez une femme enceinte depuis quatorze ans, le fœtus situé dans la matrice indurée, racorni et ratatiné; l’autre par Caldwell, dans lequel on trouva, dans l’utérus d’une femme de quarante ans, un fœtus intimement uni à cet organe et qui s’était ossifié avec lui.

Nous n’avons rien à ajouter à ce que nous avons dit plus haut des cas de Bartholin, de Mühlbeck et de Caldwell.

«Si le fœtus retenu dans l’utérus est assez volumineux, assez âgé, dit Schrœder2 *, d’habitude il suppure ( vereitert ) ou se putréfie, les parties molles putréfiées et les os sont alors expulsés , mais quelquefois cela ne se fait que plus tard. Ainsi Voigtel5 a cité un cas de Schulz, dans lequel, après une grossesse de neuf années, 128 os fœtaux sortirent l’un après l’autre par l’orifice de la matrice. » Nous avons rapporté et discuté ce cas plus haut.

Il est étonnant qu’un auteur aussi moderne et aussi recherché puisse avancer une hérésie semblable et ajouter foi à des histoires aussi incroyables que celles qu’il avance.

Ulrich raconte4 l’histoire d’une femme qui, vers la fin de sa grossesse , rendit par le vagin des morceaux de placenta et plus tard aussi

1 Thèse de Paris 1867, p. 137.

* Lehrbuch der Geburtshülfe , 5. Aufl., p. 445. Bonn 1877.

iHnndb. d. patholog. Anatomie , III, p. 519.

4 Monatssch. f. Geburtsk. , vol. X, p. 173. 1857.

des os. Deux, ans après la conception elle rendit des os par l’anus, et à sa mort, qui fut la suite d’une phthisie pulmonaire, on trouva une communication entre l’utérus et l'intestin grêle. Voici ce cas :

Obs. XXVII. — La femme Richter est accouchée de quatre enfants vivants; le dernier est né en 1851. Depuis le milieu de mai 1854 elle se croyait de nouveau enceinte, parce que à ce moment elle avait eu sa dernière menstruation. Le 2 octobre, elle fit une chute. Quelques jours après, elle eut des frissons qui durèrent huit jours. Son ventre augmenta d’une façon frappante.

Le 15 octobre, métrorrhagie considérable précédée d’une évacuation d’eau. Quelques douleurs faibles ressemblant aux douleurs d’enfantement. On trouva une ascite si développée, que le fond de l’utérus n’était pas perceptible. Le col était facile à atteindre, de longueur ordinaire, assez dur, et l’orifice utérin entr’ouvert comme un dé. A travers la voûte vaginale on ne pouvait pas distinguer de parties fœtales. Après quatre semaines elle put reprendre ses occupations domestiques. On pouvait percevoir distinctement la tête de l’enfant un peu audessus de l’ombilic à travers les parois abdominales relâchées. Au milieu de décembre il se fit un écoulement abondant d’un liquide purulent par les parties génitales. En février on me montra plusieurs morceaux qui étaient partis avec la matière purulente, et que je reconnus distinctement pour des morceaux de placenta ! Le 27 mars il partit un os fœtal , que suivirent plusieurs autres les jours suivants; depuis juin il ne se montra plus d’os. Néanmoins il y avait encore dans l’utérus des os qu’on pouvait sentir aussi bien extérieurement avec la main qu’intérieurement par l’introduction de la sonde utérine. J’essayai à plusieurs reprises de dilater l’orifice utérin par l’introduction d’éponge préparée, afin de pouvoir extraire les os qui se trouvaient encore dans l’utérus; je ne réussis pourtant pas à obtenir une dilatation suffisante. Le 28 janvier 1856, forte fièvre, douleurs violentes dans la région iliaque gauche, où l’on sentit un gonflement douloureux. Huit jours après il s’évacua une grande quantité de pus par l'anus. Le gonflement disparut, la fièvre et les douleurs cessèrent, après plusieurs nouvelles évacuations de pus par l’anus. Le 28 mai, plusieurs os fœtaux furent éliminés par l’anus. Ces évacuations se renouvelèrent et les derniers os qui apparurent étaient réduits en petits fragments, dont quelques-uns étaient petits comme des grains de sable. Le 24 juin 4856 la femme revit pour la première fois ses menstrues, qui coulèrent quatre jours et revinrent à intervalles réguliers. Le départ d’os et de pus par l’anus cessa, mais il reparut un écoulement purulent par le vagin.

En janvier 1857, il n’y avait rien d’anormal à constater au col, pas d’écoulement utérin. La malade mourut tuberculeuse.

Autopsie. — Au fond de la matrice normalement involuée adhéraient deux anses de l’intestin grêle. L’antérieure adhérait si fort à la paroi abdominale antérieure qu’on ne pouvait l’en séparer. Après qu’on eut ouvert l’intestin , il s’y présenta plusieurs os des extrémités fœtales, qui étaient enclavés dans les parois, et par l’introduction d’une sonde on constata une communication directe entre l’intestin grêle et l’utérus. La deuxième anse adhérente de l’intestin grêle ne communiquait pas. La cavité utérine était vide; l’orifice externe ouvert. Pas d’adhérence du rectum avec la matrice. Les os fœtaux éliminés pendant la vie étaient donc entrés de l’utérus dans l’intestin grêle et avaient dû traverser une grande partie du tractus intestinal. Ce qu’il y a d’ étonnant, c’est qu’il n’y ait pas eu en même temps issue du contenu des intestins dans la cavité utérine et élimination par le vagin.

Cette évacuation de l’utérus d’une façon aussi insolite ne peut s’expliquer qu’en admettant qu’à l’époque où l’avortement se prépara à la suite de la chute, l’orifice interne de l’utérus était fermé par un obstacle que les forces expulsives ne pouvaient pas vaincre, et il n’est peut-être pas impossible de chercher cet obstacle dans un placenta prævia ; la métrorrhagie considérable à l’arrivée des premières douleurs, ainsi que le départ du placenta avant l’expulsion d’autres parties fœtales, me paraissent du moins parler en faveur de cette supposition.

Un plus long séjour du fœtus dans l’utérus aurait engendré une endo-périmétrite, une adhérence avec l’intestin et peu après une rupture du tissu utérin.

Ce cas n’est autre chose suivant nous qu’une grossesse extra-utérine. Au mois d’octobre, quand la femme fit une chute et qu’elle eut des frissons, a dû se faire l’avortement interne. Les accidents qu’elle éprouva à ce moment sont les phénomènes ordinaires des grossesses extra-utérines. Le col, dit Ulrich, était de longueur ordinaire, assez dur, et l’orifice entr’ouvert comme un dé : ce sont là les caractères du col d’un utérus de multipare , mais à l’état de vacuité. Un des premiers signes de la grossesse utérine est le ramollissement du col. On pouvait percevoir distinctement la tête à travers les parois abdominales : ce qui est beaucoup plus facile dans la grossesse extra-utérine que dans la grossesse utérine. En décembre il y eut un écoulement purulent par les voies

génitales, probablement par une fistule kysto-vaginale , s’il est bien sûr que ce n’était pas par l’anus, comme ce qui partit plus tard.

Il est dit qu’on pouvait sentir les os intérieurement par l’introduction de la sonde utérine. Mais est-on bien sûr d’avoir pénétré par l’orifice du col? n’est-on pas entré dans l’orifice fistuleux d’un kyste extrautérin ouvert dans le vagin ? Ce qui peut très-bien se faire quand on introduit la sonde sans appliquer le spéculum. Ainsi Duboué1, ancien interne des hôpitaux de Paris, raconte que dans une grossesse extrautérine il voulut sonder l’utérus; mais quand la sonde fut introduite dans le col , elle perfora le bord droit du corps de la matrice et pénétra sans violence dans l’intérieur du kyste extra-utérin, si bien que cette exploration lui fit croire que la grossesse était utérine. Une autre erreur fut commise par Depaul2 : voulant sonder l’utérus dans une grossesse extra-utérine, il crut faire pénétrer le cathéter dans l’orifice du col; mais l’autopsie lui montra que c’était en vain qu’on cherchait à franchir l’orifice interne avec une sonde cannelée ; cet orifice était oblitéré. C’est sur la lèvre antérieure qu’il trouva un orifice du volume d’une plume de corbeau, et une sonde cannelée, introduite dans cette ouverture, pénétrait jusqu a la cavité utérine. C’est par là que le cathéter utérin avait pénétré. De pareilles méprises doivent donc être possibles.

Le pus et les os fœtaux qui s’éliminèrent, dans le cas d’Ulrich, par l’anus, provenaient pour nous du kyste fœtal extra-utérin mis en communication par une fistule avec l’intestin. Mais jamais on n’a vu une fistule s’établir entre l’utérus et l’intestin. La femme fut, du reste, de nouveau menstruée , ce qui est impossible pendant que l’utérus est en état de gestation. Comment peut-on concevoir l’exfoliation de la muqueuse utérine qui donne lieu à l’hémorrhagie menstruelle tant que les membranes de l’œuf (chorion et caduque) font corps avec la face interne de la paroi de l’utérus?

« La matrice était normalement involuée. » Aurait-elle pu être dans

1 Archives de Tocologie, lre année, p. 642 (nov. 1874).

* Arch. de Tocologie , lr« année, p. 24 (janv. 1874).

cet état si elle avait renfermé les restes d’un fœtus? cc La cavité utérine était vide. » Mais si le kyste, utérin d’après l’auteur, extra-utérin d’après nous, était vide au moment de l’autopsie, on pouvait d’autant plus facilement se méprendre sur sa nature. « L’orifice externe de l’utérus était ouvert. » Mais alors il est évident que les os fœtaux n’auraient pas été ulcérer la partie postérieure de la matrice pour entrer dans l’intestin ; ils seraient sortis par l’orifice externe de la matrice, si ces os avaient été contenus dans l’utérus. L’auteur lui-même trouve du reste étonnant qu’ils n’aient pas été éliminés par cette voie, et en cherche la cause dans un placenta prævia, qui aurait formé obstacle à l’orifice interne, empêchant ainsi l’expulsion du fœtus. Le séjour prolongé du fœtus dans la matrice aurait alors été la cause de l’endo- et de la périmétrite, et médiatement du ramollissement du tissu utérin et de sa rupture dans l’intestin soudé à l’utérus.

Cette explication ne satisfait pas plus Liebman1 que nous. D’après lui, ce cas est susceptible d’une toute autre explication. L’hémorrhagie et l’élimination du placenta avant les os fœtaux ne parlent pas, dit-il, en faveur d’un placenta prævia, mais prouvent seulement que le placenta s’était décollé. La rétention du fœtus peut avoir été occasionnée par l’endométrite qui accompagne ces processus. Si la rétention avait été la conséquence d’un obstacle à l’orifice interne, les douleurs auraient surgi d’une façon très-impétueuse (au moins à en juger par analogie avec d’autres cas).

Liebman pense que des changements inflammatoires de la matrice (endométrite ou métrite pendant la grossesse) diminuent la sensibilité de celle-ci, de telle façon que ses nerfs ont perdu la faculté de conduire des excitations à l’organe central. Il s’appuie sur l’observation de suppuration de l’œuf, d’Ulrich, pour justifier son opinion.

Schrœder cite ensuite les cas de rétention fœtale de Mac-Clintock, de Simpson, de Keiller,etde Halley et Davis, que nous rapporterons plus loin.

1 Beitr. z. Geburtsh., Bd. III, H. I , p. 62. 1874.

Liebman1 rapporte encore l’observation de Wageninge2 *.

Obs. XXYIII. — Dans le septième mois de la seconde gestation d’une femme bien portante, les mouvements du fœtus cessèrent tout d’un coup, il y eut une forte hémorrhagie qui s’arrêta au bout de quelques jours. Après six ans, le contenu de l’utérus suppura; les os du fœtus furent éliminés par le rectum. La femme guérit.

Il n’y a pas de détails qui permettent de dire que les os foetaux éliminés se trouvaient dans l’utérus. On ne dit pas si la femme a été menstruée. Ce n’est pour nous qu’un cas de grossesse extra-utérine qui se termina par une fistule rectale, terminaison fréquente de la grossesse péritonéale.

Obs. XXIX. — Alonso* raconte un cas d’opération césarienne pratiquée pour extraire le fœtus, en état de putréfaction, de la matrice, soudée à la paroi abdominale, après vingt-deux mois de rétention. Tous les autres essais d’extraction avaient échoué !

Dans ce cas encore on a dû prendre un kyste fœtal extra-utérin abdominal pour la matrice. Il n’existe, en effet, aucun fait authentique analogue de soudure de la matrice à la paroi abdominale, excepté les cas de soudures consécutives à l’opération césarienne. S’il y a eu péritonite, la matrice est unie à la paroi abdominale par des tractus celluleux. Les détails manquent du reste.

Liebman cite aussi l’observation de Vondôrfer4, qui raconte un cas remarquable de rétention du fœtus dans la matrice -pendant 11 ans : (!)

Obs. XXX. — Une femme de 49 ans, qui était accouchée déjà deux fois, devint de nouveau enceinte. Dans le courant du huitième mois, à la suite d’un effort,

* Nederl. Lanc., II. Jaar, p. 578. 1840. ( Schmidt’s Jahrb., Bd. XXVIII, p. 73.)

* El Siglo med., 236, Julio 1858. ( Schmidt’s Jahrb., Bd. CI, p. 63.)

*Œst. Jahrb., Jan. 1848, p. 51. ( Canstatt’s Jahresb., Geburtshülfe von Siebold ,

Bd. IV, p. 325. 1848.)

des douleurs lombaires se déclarèrent, qui firent écouler les eaux en quantité notable. Dans la troisième semaine, forte hémorrhagie. Depuis, la patiente n’aurait plus eu qu’un abondant écoulement vaginal purulent et fétide. Puis il partit deux morceaux d’os ressemblant à une côte de fœtus. Semblables phénomènes se reproduisirent les années suivantes; et la onzième année l’auteur trouva l’abdomen saillant à l’hypogastre, l’utérus à deux pouces au-dessous de l’ombilic, douloureux par places. Des parties génitales s’écoula un liquide sanieux, sale, extrêmement fétide: l’orifice utérin, dirigé en arrière, n’était accessible qu’à l’extrémité de l’index, qui se heurta contre un morceau d’os très-aigu et solidement enclavé, empêchant le doigt de pénétrer plus avant dans l’utérus. La malade mourut de pyémie. A Y autopsie, en faisant l’incision longitudinale superficielle pour ouvrir la cavité abdominale, le scalpel tomba, à trois pouces audessous de l’ombilic, sur une place dure. On disséqua sur le côté la paroi abdominale soudée à l’utérus sous-jacent par l’intermédiaire d’un tissu dur, cartilagineux, de plusieurs lignes d’épaisseur. Sur le fond de l'utérus libre remontant jusqu’à deux pouces au-dessous de l’ombilic, on remarquait une ouverture de la grandeur d’un gros, à bords déchiquetés et fongueux, obstruée par un liquide sanieux, diffluent, sale, sous laquelle commençait l’adhérence solide de l’utérus avec la paroi abdominale antérieure. Par cette ouverture, on arriva avec le manche du scalpel dans la cavité de l’utérus , on y heurta contre un os large placé devant la cavité utérine. En élargissant cette ouverture, on pénétra dans l’utérus, et on y trouva plusieurs os fœtaux, répondant comme forme à un fœtus de sept mois. La paroi postérieure de l’utérus complètement libre; la partie moyenne et inférieure de la paroi antérieure solidement soudée aux muscles abdominaux et à la vessie, les parois latérales soudéesaux trompes, aux ovaires et aux ligaments larges; la partie supérieure de la paroi antérieure libre, et, ainsi que le fond, d’une couleur verdâtre sale; sa substance si pulpeuse, qu’une pression modérée avec le doigt la perça complètement, le reste de la paroi antérieure, ainsi que les parois latérales consistant en un tissu fibreux dur, résistant, blanc jaunâtre; la paroi postérieure ramollie, hypertrophiée; le col de l’utérus bouché, l’orifice ouvert pour l’extrémité de l’index, sa lèvre antérieure allongée, de structure dure et fibreuse, la muqueuse de toute la cavité utérine facile à détacher, d’une couleur sale, couverte d’un mucus visqueux mêlé à un liquide sanieux, verdâtre, extrêmement fétide. Ovaires aux parois latérales de l’utérus. Le canal du gros intestin rétréci jusqu’au calibre d’un tuyau de plume; la vessie soudée à la paroi antérieure de la matrice.

C’était évidemment une grossesse extra-utérine. L’écoulement d’eaux

au huitième mois peut s’expliquer par une hydrorrhée utérine. Dans les grossesses extra-utérines, une caduque se forme dans la matrice. Quand le fœtus a péri, la caduque est expulsée; mais elle peut renfermer de l’eau, de la sérosité; de sorte que, quand elle se rompt, son expulsion est accompagnée d’un écoulement de sérosité et de sang. Il peut aussi se faire une ouverture du kyste dans un des culs-de-sac du vagin, et de là un écoulement de sang et d’eau. Nous croyons ce dernier processus plus probable dans le cas ci-dessus, attendu qu’un écoulement vaginal a continué de se produire; les deux os sortirent par la même fistule. Il n’est pas dit si la femme a été menstruée pendant les onze années qu’elle resta dans cet état. C’est le kyste fœtal et non l’utérus qu’on trouva à deux pouces au-dessous de l’ombilic. Ce qu’on prit pour l’orifice utérin tourné en arrière, était probablement l’orifice fistuleux ouvert dans le cul-de-sac postérieur. Dans ces cas, quand la tête plonge dans l’excavation, elle la remplit si bien qu’elle écarte tout ce qui s’y trouve et fait remonter la matrice qui devient inaccessible au doigt explorateur. L’utérus ne se soude pas à la paroi abdominale. Quand, à l’autopsie, on a cru pénétrer dans la cavité utérine, on pénétrait simplement dans le kyste. Ce qu’on a cru se trouver dans la matrice, n’est autre chose que ce qu’on trouve ordinairement dans un kyste fœtal extra-utérin.

Aug. Schmitt ( Memorabilien 1874, voir Rev. de Hayem, VIII , 251, 1876) rapporte un cas instructif :

Une femme, arrivée à terme, ressentit des douleurs expulsives. Pendant l’examen vaginal, la poche des eaux qui faisait saillie dans le vagin, éclata. Il s’en échappa un liquide très-fétide, et avec lui un bras. L’épaule fut bientôt trouvée fortement engagée. On tenta la version, mais on n’y réussit pas, à cause de l’enclavement de l’épaule. La femme succomba. A Yautopsie, on trouva que le fœtus occupait la cavité abdominale. L’utérus était intact. Dans le vagin on trouva une fissure considérable occupant sa paroi antérieure et le péritoine correspondant.

Voici un autre cas, celui de Liebman1, de Trieste, également considéré comme rétention fœtale dans la matrice.

Obs. XXXI. — La femme J..., âgée de 35 ans, très-corpulente, presque obèse, accoucha huit fois, la dernière fois au printemps de 1867. Après le dernier accouchement, elle tomba malade d’une méningite cérébro-spinale. Elle guérit, mais il lui resta une difficulté d’articuler distinctement quelques consonnes. En janvier 1872, elle avorta, sans cause appréciable, au deuxième mois de sa neuvième grossesse.

Les règles parurent pour la dernière fois le 12 avril 1872; cependant elle n’a pu devenir enceinte avant la fin d’avril ou dans les premiers jours de mai. Au milieu du mois d’août, elle sentit les mouvements de l’enfant. Au commencement de septembre, on crut pouvoir constater une grossesse de quatre mois environ. Le vagin et le col étaient ramollis.

Les mouvements de l’enfant cessèrent tout à coup à la fin du mois. Quelques jours après, la matrice parut un peu plus volumineuse que le mois précédent. Au milieu de novembre , la patiente éprouva pendant quelques heures des douleurs semblables aux contractions utérines. La résistance dans les culs-de-sac antérieur et postérieur me parut augmentée, c’est-à-dire que le développement de l’utérus était plus appréciable.

Dans le milieu de janvier 1873 (neuf mois après la dernière menstruation, trois mois et demi après la cessation des mouvements du fœtus), on trouva que le ramollissement du vagin et du col avaient beaucoup diminué. Toute la portion vaginale parut plus résistante et plus mince, l’orifice externe était ouvert à admettre le bout de l’indicateur dans une profondeur de 0cm,5.

Dans la nuit du 11 au 12 février, la patiente fut éveillée subitement par l’écoulement, par les parties génitales, d’un liquide rouge-brun abondant (de 4 à 6 onces). Arrivé auprès d’elle quelques heures après, je trouvai que la matrice s’était rapetissée sensiblement, mais dans la portion vaginale de l’utérus, je ne remarquai aucun changement. Je déclarai que les eaux s’étaient écoulées et que l’accouchement était proche. Dans le courant du jour suivant se montrèrent quelques douleurs mais qui cessèrent bientôt. L’écoulement par les parties génitales diminua de plus en plus et cessa complètement au bout de 8 à 10 jours.

La patiente se trouvait alors très-bien, faisait chaque jour sa promenade etpré-

1 Beitr. z. Geb. u. Gyn., 1874, Bd. III, H. 1, p. 47, trad. par M. le prof. Herrgott dans la Rev. méd. de l’Est, t. III, n° 9, p. 302. Nancy, l»r mai 1875.

tendit que cet écoulement n’avait pu avoir été que la menstruation. Sous l’influence de cette idée, elle compta sur le retour de ce phénomène, lorsque, le 5 avril au matin (à peu près un an après sa dernière menstruation , six mois après la cessation des mouvements de l’enfant), elle éprouva des douleurs ressemblant à des contractions, et qui prirent une intensité de plus en plus grande.

Il ne s’écoula plus une goutte de liquide par les parties génitales ; la patiente éprouva du ténesme, et à 6 heures du soir je trouvai les os du fœtus poussés l’un sur l’autre, déjà à la vulve; lors de l’exploration, il fut facile d’enlever le fœtus. Le placenta était engagé dans la portion cervicale de l’utérus; il fut extrait aussitôt avec deux doigts.

Un examen attentif du linge de corps de la patiente et de celui de son lit laissa apercevoir à peine çà et là quelques traces de sérosité roussâtre.

Le vagin et le canal cervical de la matrice étaient secs.

Après l’expulsion du fœtus, la patiente se trouva fort bien : elle n’eut ni tranchées, ni écoulement lochial; seulement, 48 heures après parut un écoulement sanguin assez abondant, comme après un avortement. Au bout de dix jours, l’utérus était assez bien revenu sur lui-mème.

Récapitulons. Nous trouvons une grossesse qui s’étend normalement jusqu’au cinquième mois ; à cette époque, la mort du fœtus arrive ; jusqu’après le neuvième mois, il n’y a aucun travail ; au milieu du dixième mois , il y a rupture de la poche, écoulement des eaux, un commencement de travail bientôt arrêté et qui n’est repris que deux mois après, dans le courant du douzième mois, et terminé par l’expulsion facile d’un enfant du cinquième mois de la vie intra-utérine, momifié , mais non putréfié.

L’auteur pense que l’obésité peut avoir occasionné une certaine torpeur de l’utérus, ou bien, vu la difficulté de parler qui était restée à cette personne à la suite d’une méningite cérébro-spinale, il suppose que les modifications qu’a subies le système nerveux central pourraient avoir envahi aussi les départements d’où part l’activité réflexe de l’utérus ; de là une excitabilité défectueuse de ce centre.

L’explication imaginée par l’auteur est rationnelle, étant admis qu’on a eu affaire à une rétention fœtale utérine, mais il nous semble quelle ne répond pas à la réalité des choses, rien ne prouve en effet, que ce n’était pas une grossesse extra -utérine abdominale dont le produit a été éliminé par l’un des culs-de-sac péritonéaux qui a dû s’ulcérer et donner lieu à

une fistule kyste-vaginale. Celle-ci, s’élargissant de plus en plus, permit au fœtus de se présenter à la vulve. On n’a pas constaté de dilatation progressive du col de l’utérus. La seule fois qu’on a pu toucher, lors d’un écoulement séreux, « on n’a remarqué aucun changement d§ns la portion vaginale de l’utérus». L’accouchement a été très-facile, parce qu’il n’y a pas eu de col à dilater. Dès que l’ulcération kysto-vaginale fut assez grande pour permettre l’engagement des os fœtaux, il suffit du mécanisme de l’effort, faisant contracter les muscles de l’abdomen afin de déchirer une portion suffisante de la paroi kysto-vaginale à moitié ulcérée, pour provoquer leur expulsion.

Ce qu’on a pris pour la portion cervicale de l’utérus dont on a extrait le placenta, n’est pour nous que l’orifice de communication kysto-vaginal; il est en effet très-facile, aussitôt après l’accouchement, de le confondre avec les lèvres déchirées, flottantes, du col d’un utérus qui vient d’expulser son contenu. Il n’y a eu ni tranchées, ni écoulement lochial, c’est-à-dire rien de ce qui se voit dans un accouchement de multipare. La marche de cet accouchement est tout à fait celle qu’on remarque quelquefois à la suite de la grossesse extra-utérine qui se termine de la manière la plus heureuse, par l’élimination du fruit à travers un orifice ulcéré faisant communiquer le kyste avec le dehors. Cet accouchement n’avait en rien les allures d’un accouchement ordinaire. Il n’y a du reste pas eu d’autopsie pour confirmer l’assertion de l’auteur.

Voici encore un cas, du Dr Alex. Solovieff1, de Kazan (Russie), d’une rétention d’un fœtus mort (depuis 6 ans et putréfié) dans la cavité utérine.

Obs. XXXII. — Le 24 avril 1874 je fus consulté par une paysanne de 33 ans, de Potschinok (près Kazan), pour un écoulement fétide par les parties génitales. Elle dit en même temps qu’elle portait depuis 6 ans un enfant mort.

Elle s’était mariée à 17 ans, avait eu 7 enfants en 10 ans et était accouchée pour la dernière fois il y a 7 ans, d’un enfant qui n’a vécu que 25 semaines. Peu après,

* Wiener med. Woch., 7 nov. 1874, n° 45. p. 981, trad. par M. le prof. Herrgott dans la Rev. mèd. de l’Est , t. III, p. 306. Nancy, 1er mai 1875.

elle pensa être encore devenue enceinte, et il y a eu 6 ans ce printemps que commença le travail de l’accouchement, mais ne se termina pas.

Comme elle avait senti les mouvements de l’enfant pendant 13 ou li semaines, elle pensa que l’accouchement avait commencé environ 6 à 7 semaines avant terme. Elle eut aussi des frissons alternant avec des chaleurs et des douleurs revenant régulièrement; elle perdit alors une petite quantité d’eau.

D’après une sage-femme, l’enfant se serait présenté dans une situation transversale, et par ce motif, on avait appliqué deux fois le pot-ventouse sur le ventre de la femme. La seconde fois il se produisit une contracture de la jambe droite qui dura dix semaines. Les mouvements de l’enfant cessèrent ; après quatre jours de tourments le placenta sortit et le cordon fut coupé. Le travail cessa et la femme éprouva de violentes douleurs dans le ventre, une rétention d’urine et de la constipation. Une sage-femme instruite déclara que la matrice s’était, refermée.

Dans le courant des deux semaines suivantes, la partie du cordon qui se trouvait hors de la matrice, tomba par portions, et à dater du cinquième jour, il s’établit un écoulement fétide par les parties génitales.

Pendant les dix premières semaines, la femme resta couchée ; peu après elle commença à marcher. Un an plus tard, elle eut un violent frisson et pendant six semaines une tuméfaction du ventre de plus en plus considérable. A la fin de la deuxième année, la menstruation se montra, eut lieu chaque mois et dura chaque fois quatre jours.

Dans les dernières années, la patiente ressentit une douleur mordicante constante dans le ventre et une tension vers le bas; cette sensation augmentait de temps en temps et était accompagnée de malaises, de chaleurs, de vertiges, etc. La malade n’a jamais remarqué de sortie de fragments d’os.

A dater de la deuxième moitié de la deuxième année eut lieu le coït, pendant lequel le mari se blessa souvent au pénis, ce qui le fît saigner abondamment.

Il y a trois ans la patiente se présenta à la clinique. Le bas-ventre n’était pas tuméfié. Par la palpation on trouva à trois travers de doigt au-dessus du pubis une tumeur solide et lisse qu’une exploration ultérieure démontra être la matrice.

La muqueuse vaginale est tuméfiée, la voûte vaginale vide, le segment inférieur agrandi et distendu , l’orifice externe ouvert de trois quarts de pouce ; à travers cet orifice fait saillie un os à bord tranchant, immobile, qui a fait une entaille dans le canal cervical. J’enlevai l’os avec une pince. Dans l’espace de cinq quarts d’heure je pus extraire soixante-douze os. Plusieurs d’entre eux furent extraits avec le doigt que j’introduisis plusieurs fois dans la cavité utérine pour changer la situation des os qui se présentaient en travers.

Après cette opération, qui se fit sans douleur et sans écoulement de sang notable, on ne trouva plus aucun corps étranger dans la cavité utérine.

Pendant les trois jours suivants, le fond de l’utérus était encore tangible au-dessus du pubis, mais la cavité utérine était sensiblement rétrécie.

Le quatrième jour, la patiente retourna chez elle.

Remarques. — Le placenta fut expulsé avant le fœtus à cause de la présentation oblique de celui-ci; les contractions furent impuissantes à l’expulser à cause de cette présentation anormale, peut-être aussi à cause de l’application du potventouse.

C’est encore là pour nous une grossesse extra-utérine manifeste. Il n’y a absolument rien qui prouve qu’elle ait été utérine ; c’est, au contraire, en tout la marche d’une grossesse extra-utérine abdominale. Six à sept semaines avant terme il y eut un commencement de travail et le fœtus succomba; la femme perdit une petite quantité d’eau, due soit à de l’hydrorrhée utérine, soit à la formation d’une fistule kysto-vaginale par où se serait écoulé le liquide amniotique et par où sortit aussi le placenta après quatre jours de tourments.

Le travail cessa. «Une sage-femme instruite déclara que la matrice s’était refermée, qu’il était impossible d’extraire l’enfant. » Les contractions sympathiques de l’utérus avaient eu lieu pendant quatre jours, mais naturellement sans produire de dilatation de l’orifice du col, parce qu’il n’y avait rien à expulser par là. « L’écoulement fétide persista » à travers la fistule. « A la fin de la deuxième année, la menstruation se montra, eut lieu chaque mois et dura chaque fois quatre jours. » Comment veut-on que la menstruation revienne pendant que la matrice est occupée par un fœtus? Dans la grossesse extra-utérine, c’est au contraire un phénomène habituel quelque temps après le terme de la gestation.

A la palpation on a pris pour la matrice ce qui n’était que le kyste fœtal extra-utérin.

« Le segment inférieur est agrandi et distendu, l’orifice externe ouvert de trois quarts de pouce; à travers cet orifice fait saillie un os à bord tranchant, immobile, qui fait une entaille dans le canal cervical. » Ce qu’on

a pris pour le segment inférieur de l’utérus, n’était que le kyste extra-utérin qui distendait l’un des culs-de-sac vaginaux. Quant à ce qui est décrit comme l’orifice externe ouvert, ce n’était probablement pas l’orifice du col du tout, mais seulement l’orifice d’une fistule kysto-vaginale qu’on peut facilement confondre dans ces cas avec un col dilaté. Cet orifice eût-il même été celui du col que cela ne prouverait qu’une chose, c’est qu’une des parois utérines en contact avec le kyste a été ulcérée, qu’il s’est formé une fistule kysto-utérine et que les os sont sortis par l’orifice du col. Nous avons rapporté plusieurs autopsies de grossesses extra-utérines où ce processus a eu lieu.

Quand l’opérateur croyait introduire le doigt «dans la cavité utérine», il l’introduisait sans doute dans le kyste extra-utérin, erreur trèsfacile dans les cas de ce genre.

Chaque fois que l’auteur dit « utérus », « cavité utérine », il faut lire kyste, cavité du kyste. Il n’y a du reste pas d'autopsie pour confirmer l’assertion de l’auteur.

W. A. Freund1, de Breslau, a lu en décembre 1868, à la Société de médecine de Silésie , Y Histoire d’une femme qui portait encore à ce moment dans l’utérus la tête d’un enfant arrachée du tronc dix ans auparavant.

Obs. XXXIII. — La femme W. , âgée de 34 ans, d’une constitution délicate, nerveuse, irritable, accouchée 4 fois. La 4e grossesse, arrivée après quatre années de mariage, se prolongea seule jusqu’au 10e mois lunaire. Le 10 novembre 1859, deux ou trois semaines avant terme, commença l’accouchement en présentation du siège d’un enfant du sexe féminin qui avait été reconnu vivant. — Les douleurs continuant à rester faibles, un collègue vigoureux procéda à l’extraction et s’y prit de telle façon qu’il arracha le tronc de l’enfant de la tète qui resta dans la cavité utérine.

On tenta immédiatement l’extraction de la tète, mais comme on la trouva mobile dans l’utérus, on cessa bientôt les tentatives d’application du forceps et on

• Deutsche Klinik, 14. Aug. 1869, Bd. XXI, n" 33, p. 301.

eut recours au crochet aigu. Celui-ci n’eut aucune prise, car les os de la tète, en partie brisés, ne présentaient plus de point d’appui. On essaya alors de compléter le brisement du crâne au moyen de la main introduite dans l’utérus et d'extraire la tête comme un sac flasque, rempli d’os.

On ne parvint à briser qu’en partie les os de la tête déjà fracturés auparavant; ceux-ci transperçaient les enveloppes molles et pénétraient dans la paroi cervicale; l’utérus tout entier se contractait tétaniquement autour de la main et de la tête, et la parturiente étant épuisée, il ne sembla pas possible de la soumettre à de nouvelles interventions. On abandonna même le placenta dans l’utérus.

Des parties génitales s’écoula une matière mêlée de cervelle et de lambeaux de peau. Le sixième jour sortit le placenta ramolli. Le septième jour, l’exploration découvrit dans le col mou, infiltré, profondément échancré, une esquille allongée implantée lâchement dans la paroi, et qui se laissa éloigner sans peine.

Ce n’est qu’au bout de quelques mois que la femme put de nouveau marcher. Les règles parurent assez exactement. Le coït était pratiqué sans difficulté aucune.

En automne 1865, l’exploration interne révéla un utérus de la grosseur du poing , en antéversion assez prononcée; le col raccourci, à échancrures multiples, à orifice arrondi, laissant pénétrer le doigt d’environ 2cm. La sonde tombe nettement sur un os nu à la hauteur de l’orifice interne; une exploration plus précise montre que cet os est étendu presque obliquement au-dessus de la cavité cervicale et qu’il est très-peu mobile.

En mai 1868, la menstruation était régulière; l’exploration permit de constater que l’utérus était un peu plus petit comparativement à ce qu’il était autrefois, mais il avait toujours un volume anormal; avec la sonde on heurtait encore à la hauteur de l’orifice interne contre un gros fragment osseux qu’on ne parvint pas à extraire.

En novembre 1868, la femme sortit elle-même un fragment d’os de la vulve. L’exploration manuelle révéla quelques portions semblables dans l’orifice du col déchiré en beaucoup d’endroits, et on en retira un en le saisissant entre le pouce et l’index.

Freuncl tire de cette observation la conclusion que le canal génital de la femme présente une grande tolérance contre les influences traumatiques et septiques, et c’est ce qui motiva le titre qu’il donna à son article. Ce n’est pas là un cas à ranger parmi ceux de rétention, attendu que

l’accouchement a eu lieu dans le 10e mois lunaire et que la tête même n’est pas restée en entier dans l’utérus. Qu’est -ce que peut renfermer un utérus de la grosseur du poing? Ce n’était pas la tête entière; il n’en est resté que quelques os qui se sont incrustés dans les parois utérines, ce qui est possible, mais étonnant, comme le dit l’auteur; car il est surprenant qu’ils aient été tolérés aussi longtemps par l’utérus, sans y produire de résorption. Le titre ne répond pas le moins du monde à la réalité, et par le fait que quelques os se sont incrustés dans les parois utérines, il n’est pas prouvé qu’une tête entière puisse être retenue, encore moins qu’un fœtus entier puisse rester dans la matrice au-delà du terme. Ce fait est à rapprocher de ce qu’on a décrit sous le nom de pierres dans la matrice dans les cas de fistules vésico-utérines ou de tumeurs fibreuses intra-utérines ossifiées. (Louis, Mémoires de l’Académie de chirurgie.)

En 1875, le même auteur, Freund1, a publié le cas suivant de missed labour. Séjour du squelette du fœtus pendant sept ans dans l’utérus. Perforation du col de l'utérus et du corps de la vessie par un os iliaque du fœtus. Incrustation. Extraction par la lithotomie.

Obs. XXXIV. — K. St., de Skalunk (Silésie supérieure), forte paysanne de 44 ans, arrive le 11 juin 1875 à ma policlinique avec une lettre du Dr Geldner, de Pitschen, qui dit qu’elle est accouchée il y a huit ans pour la sixième fois, normalement comme toujours. Il y a sept ans, la femme, qui avait été toujours bien portante jusque-là, aurait été prise vers la fin du sixième mois de la grossesse d’hémorrhagies et de faibles douleurs. Après que ces symptômes furent passés, il se serait produit un écoulement purulent assez épais qui entraînait au commencement des lambeaux de tissu, et serait devenu peu à peu plus clair, inodore et irritant. Depuis un an de petits os auraient été évacués de temps à autre du vagin. L’écoulement irritant durerait encore. Pendant ces sept ans la femme serait restée complètement saine du reste, et aurait vaqué à ses lourdes occupations domestiques comme autrefois, sans interruption; il n’y a que la menstruation qui n’aurait pas reparu depuis. Après quelques jours de ténesme vésical considérable avec évacuation goutte à goutte, il s’était produit depuis mars 1875 une incontinence d’urine absolue.

'Beitr. z. Geburtsh. u. Gyn. 1875, Bd. IV, H. I, p. 108.

Le confrère fit alors l’extraction de deux os foetaux (un fémur et un péroné) du col utérin au moyen de la tenette. On ne put réussir à extraire les parties du squelette qui étaient situées plus haut dans l’utérus.

Un examen attentif du vagin et du col donne la certitude que le premier est tout à fait sain et que l’urine s’écoule par le dernier. Le sondage de la vessie par le canal de l’urèthre, qui n’est pas particulièrement large, démontre une division de la cavité vésicale en deux étages, produite par un large repli muqueux qui part de la paroi postérieure du corps de la vessie, se dirige en avant, et s’approche de la paroi antérieure jusqu'à une fente étroite. — Après qu’on eût réussi, non sans peine, à dépasser le bord antérieur de ce repli, la sonde heurte aussitôt sur un corps dur, rugueux, qu’on reconnaît par le toucher et l’ouïe pendant qu’on le frappe, pour une concrétion pierreuse. L’examen bimanuel des parties génitales révèle un utérus modérément élevé, en complète antéversion, fixé dans cette position, du volume d’un poing d’ adulte avec des parois épaisses, dures, et un orifice utérin arrondi, perméable au doigt. Dans la cavité du col, le doigt et la sonde révèlent des os à bords tranchants , logés irrégulièrement l’un à côté de l’autre. Aussitôt on retire un tibia; plus tard, on parvient à extraire dans le décubitus latéral, avec application du spéculum de Sims et fixation du col, d’autres os en partie incrustés de sels calcaires. Le col débarrassé des os se montre considérablement allongé (4cm,5); à la hauteur de l’orifice interne, le doigt heurte contre un corps solide, rugueux, d’un contour arrondi, qui ne présente qu’une mobilité insignifiante, et paraît implanté dans la paroi antérieure, et entouré de bords muqueux qui le couvrent légèrement. Nous apprenons par des explorations répétées, que ce corps est l’extrémité postérieure de la concrétion dont l’antérieure fait saillie dans l’étage supérieur de la vessie, et aussitôt il devint clair que nous avions affaire à un corps étranger étranglé dans une grande fistule vésico-utérine comme un obturateur qui a la forme d’un double-bouton ; sa surface était rugueuse par l’incrustation qui provenait de l’urine qui la baignait continuellement. L’extrémité de la concrétion qui faisait saillie dans la vessie, fut jugée beaucoup plus grosse que l’extrémité utérine. Nous résolûmes de laisser cheminer le corps étranger de la fistule dans la vessie, et de l’extraire de celle-ci.

Le 18 juin, la femme étant dans le décubitus latéral, on introduit une forte sonde utérine dans la vessie au-dessus du repli transversal, au-dessous de la surface du corps étranger dirigée en dehors, l’index de la main droite est poussé très-haut dans le col de l’utérus, et est placé sur la face utérine de la concrétion : et soulevée par là, poussée par ici, la masse se meut enfin en avant. Le doigt arrive alors dans une grande fistule, qui l’embrasse commodément et qui,

située transversalement, occupe toute la largeur de la partie supérieure de la paroi cervicale et conduit directement dans l’étage supérieur de la vessie, dans lequel se trouve maintenant toute la concrétion. Avec le déplacement de la concrétion dans la vessie cesse le continuel mécanisme de l’effort par la pression abdominale. Auparavant je me suis assuré derechef que le corps étranger se trouvait encore mobile dans l’étage supérieur de la vessie au-dessus du repli transversal , mais que la fente transversale qui reliait les deux étages , était décidément élargie et couverte d’une partie de la concrétion.

Le soir à neuf heures je procède à l’extraction du corps étranger avec l’assistance du professeur Fôrster, du Dr Kempner et de mon frère. L’exploration de la femme chloroformée démontre que la concrétion est enclavée dans le col de la vessie, étroitement entourée des parois vésicales, et s’étend jusqu’au commencement du canal de l’urèthre. La tentative d’extraction de la concrétion par le canal de l’urèthre entaillé et dilaté ne réussit pas, à cause de la grandeur de la concrétion. J’incise l’urèthre directement en arrière avec des ciseaux, j’élargis l’incision par le col de la vessie, et j’extrais le calcul. La plaie de l’opération est suturée à la soie. Après trois jours les fils sont éloignés; la plaie d’opération est guérie par première intention. L’utérus est contracté jusqu’au volume d’un poing d’enfant. La fistule vésico-utérine est fermée , naturellement pas encore guérie ; mais dans toutes les positions possibles de la femme et après plusieurs essais pour s’en rendre compte, il ne passa pas une goutte d’urine dans le vagin. Après trois autres jours, la femme partit guérie. Le 11 août l’évacuation d’urine est complètement normale.

Les os extraits de l’utérus répondent, eu égard à leur grandeur, à un fœtus de six mois. — Le noyau de la concrétion est la partie iliaque de l’os innominé

gauche.

L’auteur fait suivre son observation d’une figure schématique qui représente ce qu’il s’est imaginé avoir constaté, mais qui ne prouve absolument rien, attendu qu’il n’y a pas eu d’autopsie pour confirmer son diagnostic. Qui ne reconnaît immédiatement là une grossesse extra-utérine abdominale, dont le kyste était logé dans le culde-sac péritonéal antérieur et dont le produit s’était fait jour dans la vessie et dans le vagin par le cul-de-sac antérieur? Les exemples de cette terminaison de la grossesse extra-utérine ne sont pas rares. Le kyste a dû contracter des adhérences avec la paroi antérieure de

la matrice, et l’a peut-être ulcérée et perforée; les os du fœtus se sont alors introduits dans la cavité du corps et du col de l’iitérus, et ce n’est qu’après ce trajet qu’on a dû les sentir en cet endroit. Le kyste a de même dû contracter des adhérences avec la vessie, qu’il a ulcérée et perforée par le même processus.

Il est probable que «la division de la vessie en deux étages, constatée par la sonde», était constituée uniquement, pour l’étage inférieur par la vessie, qui était revenue sur elle-même quand il y a eu perforation du kyste et de la vessie, et communication entre ces deux cavités; car la vessie revient toujours sur elle-même quand elle n’a rien à contenir, ce qui arrive par exemple quand il existe une fistule vésico-vaginale. L’étage supérieur était probablement formé par le kyste fœtal abdominal qui, après sept ans d’évacuation lente, a beaucoup diminué de volume; et voilà pourquoi on a trouvé la vessie si «flasque», c’est parce que c’était la paroi du kyste fœtal.

L’os dont il est question se trouvait de la sorte ni dans la vessie ni dans la matrice, mais dans le kyste fœtal.

L’auteur fait remarquer qu’il était « difficile de franchir le bord antérieur du repli qui séparait les deux étages». Cela est-il étonnant si l’on n’a qu’une fistule kysto-vésicale dont il s’agit de trouver l’orifice? Deux points ont dû induire en erreur quand on a sondé : 1° Le faible espace de la première cavité; si bien qu’on a cru que ce n’était pas toute la vessie; 2° la flaccidité de la poche qu’on a trouvée derrière ou au-dessus de la vessie et qu’on a jugée trop flasque pour être l’utérus, d’où l’on a conclu que cela ne pouvait être que la vessie, tandis que l’issue de fragments d’os par l’orifice du col utérin n’a pas fait songer à la possibilité d’une grossesse extra-utérine.

Ce qu’on a pris, dans l’exploration combinée, pour l’utérus en antéversion, n’était évidemment que le kyste fœtal extra-utérin qu’on se renvoyait en touchant le col, avec lequel il avait contracté des adhérences. Et il n’est pas étonnant qu’on ait trouvé cette tumeur à la place d’un utérus en antéversion, puisqu’elle ne se trouvait pas immédiate-

ment au-dessus du col, mais en avant de lui, entre l’utérus et la vessie.

« Il était fixé dans cette position », ce qui parle encore en faveur de la grossesse extra-utérine } dont le kyste contracte plus facilement des adhérences avec les organes voisins et en particulier avec la paroi abdominale antérieure.

Pendant qu’on retirait encore par Je vagin des os qui devaient avoir été contenus dans la matrice, le volume de cet organe était celui du poing d’un adulte, dit l’auteur, avec parois épaisses et dures. Comment cette inatrice aurait-elle pu contenir un squelette de fœtus? On dit bien qu’une partie s’était introduite dans la vessie, mais l’autre partie suffisait pour entretenir la dilatation de la matrice.

« Le col se montre considérablement allongé (4cm,5). » D’après Sappey1 le col d’une multipare a 2cin,5 de longueur. Les 2 centimètres d’augmentation apparente du col sont à attribuer, d’après nous, à ce que l’on a pris pour l’orifice interne du col, qui était sans doute ouvert et dont le siège précis devait être difficile à fixer à cause de la sortie des os qui venaient de le dilater, qu’on a pris, disons-nous, pour l’orifice interne du col ce qui n’était probablement que l’ouverture de communication entre la matrice et le kyste; cette ouverture siégeait, paraît-il, à 2 centimètres au-dessus de l’orifice interne du col.

Cela étant admis, et nous croyons que nos réflexions porteront la conviction dans plus d’un esprit indécis, tout se comprend très-bien et fait voir clairement qu’on se trouvait en face d’une grossesse extrautérine ; il suffit de lire « ouverture de communication entre l’utérus et le kyste extra-utérin» chaque fois que l’auteur dit a orifice interne du col utérin».

On voit alors que c’est en traversant cet orifice, c’est-à-dire en pénétrant dans le kyste, que « le doigt heurte contre un os ». Cet os se trouvait donc contenu dans le kyste et non pas «implanté dans la paroi anté-

1 Traité d’anatomie descriptive , 2e éd. , t. IV, p. 728. Paris 1874.

rieure de l’utérus », mais se présentant à l’orifice kysto-utérin qui s’était fait dans la paroi antérieure de la matrice.

Un point qui vient encore à l’appui de notre opinion, c’est que « l’extrémité de l’os, dit l’auteur, qui faisait saillie dans la vessie, était beaucoup plus grosse que l’extrémité utérine ». Ce que nous traduisons : le bout de l’os le plus gros est resté dans le kyste extra-utérin, tandis que la plus petite extrémité s’est engagée dans l’orifice de la fistule kystoutérine. Or, c’est l’extrémité la moins grosse qui a toujours la plus grande tendance à s’engager dans une fistule pour sortir du kyste. Il est donc permis de présumer que là où était la grosse extrémité de l’os, se trouvait le contenant primitif qui, pour nous, est le kyste.

Voici comment il faut comprendre la suite d’après nous. La sonde fut introduite «dans la vessie au-dessus du repli transversal», c’est-à-dire dans le kyste à travers la vessie par la communication kysto-vésicale. Comme le kyste était en communication avec la vessie, il n’y a rien d’étonnant à ce que l’os se soit recouvert d’une concrétion urinaire, même sans avoir été dans la vessie elle-même : c’est pourtant ce fait, sans doute, qui a dû beaucoup contribuer à faire croire à la présence de l’os dans «un étage supérieur de la vessie», qui n’était que le kyste.

L os passa ensuite du kyste dans la vessie et se présenta au col de celle-ci, en franchissant « la fente transversale qui reliait les deux étages» et que l’auteur avait trouvée manifestement élargie. Cette fente n’était autre chose que l’ouverture de communication entre le kyste et la vessie, qui se présentait d’abord sous forme d’une fistule étroite ; mais celle-ci, s’ulcérant de plus en plus , s’élargit constamment jusqu’à permettre à l’os de franchir cette ouverture de communication. Cet élargissement d’une prétendue fente transversale, limitée par un repli transversal de la vessie, se comprendrait difficilement. A-t-on jamais rencontré sur un cadavre un repli transversal de la vessie, persistant d’une façon permanente? La structure anatomique de la vessie permettrait tout au plus de concevoir un pareil repli momentané, mais essentiellement passager, et encore —

Ce point vient donc aussi à l’appui de notre opinion et nous permet de croire qu’il n’est pas vraisemblable que le prétendu étage supérieur de la vessie ait été autre chose que le kyste fœtal extra-utérin.

En trois jours la fistule kysto-utérine était guérie. Est-il permis de croire que si l’on avait eu une fistule vésico-utérine , elle aurait guéri spontanément en si peu de temps, pendant que la femme se trouvait dans le décubitus dorsal dans son lit, position qui aurait accumulé l’urine au point de la fistule, car ce point aurait été le plus déclive de la vessie? On comprend beaucoup plus facilement que les parois du kyste vide, s’appliquant sur la paroi utérine, aient favorisé un recollement, une cicatrisation.

De toutes ces considérations nous croyons pouvoir conclure que l’auteur se trouvait en face d’une grossesse extra-utérine, quoique Schrœder ait cru devoir ajouter foi à l’observation qui précède et qu’il cite, dans sa nouvelle édition (5e éd., p. kk5), comme un cas de fœtus retenu dans la matrice, et passé en partie par suppuration dans la vessie.

Kleinvvâchter 1 , de Prague, ainsi que Barnes (v. % II), ne croit pas à la possibilité de la rétention du fœtus dans l’utérus : « Un utérus, se comportant normalement du reste, peut-il retenir un fœtus mort audelà du terme normal de la gestation? C’est pour le moins très-invraisemblable. Il y a eu très-probablement confusion , dans ces cas de missed labour, avec les rétentions fœtales des grossesses extra-utérines dans une corne rudimentaire. »

Quoique ces suppositions soient fort problématiques, elles montrent pourtant que ces deux auteurs ne sont pas partisans de la rétention fœtale.

1 Grundriss der Geburtshülfe , p. 190. Wien 1877.