La question du « missed labour » en Angleterre

Dans les derniers temps c'est en Angleterre que la question des rétentions fœtales dans l’utérus a encore eu quelques défenseurs, sous la dénomination de missed labour.

Cette désignation, missed labour (dont la traduction littérale est travail manqué, qui serait bien rendue en français par travail avorté, si l’on n’avait pas à craindre la confusion que ce dernier terme pourrait faire naître dans l’esprit), sous laquelle Oldham avait décrit, en 1847, un cas extrêmement rare d’obstétrique, observé par lui ( Guy’s Hospital Reports, new sériés, vol. Y, 1847, p. 105-112), a été définie de la façon suivante par Mac Clintock , qui a repris l’étude de ce sujet quelques années plus tard [Dublin Quarterly journal, vol. XXXVII, nouv. série, février et mai 1864, p. 51 et 307).

«Ce terme, dit-il, a été appliqué à certains cas de grossesse utérine dans lesquels l’action de l’utérus venant à manquer au terme de la parturition, le fœtus est retenu pour un temps indéfini après le terme normal de la gestation. »

Pour ces auteurs il y a un véritable arrêt dans le travail, indépendant de toute cause mécanique, arrêt qui peut se prolonger indéfiniment et constituer les cas auxquels doit être restreint le nom de missed labour, car on ne doit pas confondre sous cette dénomination ceux dans lesquels le travail est rendu impuissant par une cause mécanique siégeant dans le col de l’utérus, les grossesses extra-utérines, le travail prématuré avec expulsion d’un fœtus en décomposition, les gestations prolongées, les ruptures de l’utérus avec issue du fœtus dans la cavité abdominale.

Dans un certain nombre de cas le fœtus était mort au moment où le travail aurait dû commencer, et les eaux de l’amnios s’étaient généralement écoulées à cette époque ou aux environs de cette époque.

«Ces cas, dit Mac Clintock, doivent être rangés parmi les plus rares de la pratique obstétricale. Les recueils de médecine obstétricale tous

ensemble ne contiennent pas plus de quinze ou vingt cas de cette espèce sur lesquels il est difficile d’élever des doutes. Quelques-uns , ajoute-t-il, ont présenté des symptômes qui avaient plus de ressemblance avec les gestations extra-utérines. »

Ce sont ces considérations que Mac Clintock fait suivre de l’histoire d’un cas qu’il a observé et qu’il relate avec tous les détails qu’il a pu recueillir; il termine par quelques remarques générales sur le cours ordinaire et le traitement de ces cas.

Obs. XXXV. — Vers la fin de l’été (1863) une femme de 45 ans, ayant eu plusieurs enfants (le dernier depuis plus de quatorze mois), vint me consulter sur un écoulement constant par le vagin , abondant et d’une odeur extrêmement désagréable, durant depuis plusieurs mois, sans hémorrhagie ni douleur vive; mais sa santé en avait été profondément altérée.

En examinant l’abdomen, je trouvai dans la région hypogastrique une tumeur globuleuse simulant l’utérus développé comme au quatrième mois de la gestation. En touchant par le vagin, en arrivant à l’orifice utérin, un flot de liquide sanieux d’une fétidité épouvantable s’échappa par les parties génitales.

J’introduisis une sonde. A peine était-elle arrivée dans l’utérus, qu’elle se trouva en contact avec une substance dure, de nature osseuse. Je cherchai alors à faire entrer mon indicateur dans le col et parvins à faire passer la première phalange dans la cavité utérine, où elle remontra plusieurs saillies osseuses.

Cette femme avait eu douze enfants vivants, puis un enfant mort à terme : peu de temps après elle conçut pour la quatorzième fois. Au septième mois elle éprouva les symptômes de mort du fœtus ; néanmoins la grossesse arriva à la fin du neuvième mois, et exactement au moment attendu il se déclara des douleurs d’enfantement suivies d’un écoulement aqueux et sanguin. Ces signes de travail cessèrent bientôt, et la grossesse continua sans encombre cinq semaines plus longtemps. Alors la femme eut de nouvelles douleurs qu’elle crut être des douleurs d’enfantement, et qui se répétèrent pendant deux jours sans arrêt. Un praticien reconnut «outre les douleurs , des pertes de sang , et en examinant il trouva dans le vagin un os dont il fit l’extraction (côte fœtale) ». Il se présenta encore plusieurs autres os que la femme affirma avoir été complètement dépourvus de chair.

Pendant 62 semaines l’écoulement âcre par le vagin avait continué, et quelques petits fragments d’os avaient été expulsés ; il n’y avait pas eu d’hémorrhagie et la femme ne croyait pas que l’arrière-faix eût été expulsé.

Je la fis admettre à l’hôpital Steevens, chez le Dr Hardy. L’extraction des os de l’utérus était très-difficile à cause : 1° de l’étroitesse de l’orifice de la matrice et de la rigidité du col, et ne permettait que l’introduction du doigt; 2° delà douleur vive que ces manipulations causaient ; 3° du défaut d’instrument convenable.

Après différents essais assez infructueux , on introduisit une large tente conique d’éponge préparée dans l’orifice utérin pendant la nuit. Le lendemain la malade fut placée dans la position obstétricale et anesthésiée. Alors on enleva l’éponge et on fit une injection d’eau tiède. On essaya d’extraire quelques os avec une longue pince recourbée, ressemblant à une pince à polypes du nez.

Du 1er mai au 2 juillet on retira en dix séances plus de soixante os. Le Dr Hardy enleva avec beaucoup de peine deux os longs , un humérus et un fémur qui semblaient avoir été en partie fixés dans le tissu de la matrice. Leur enlèvement causa un surcroît de douleur. Le 7 juillet la femme succomba de pyémie. L’autopsie ne put être obtenue.

«Sous quelques rapports, dit Mac Clintock, l’histoire qu’on vient de lire n’est pas aussi complète qu’on pourrait le désirer. Néanmoins les faits indiquent nettement le cours des événements, c’est-à-dire que : 1° le fœtus a péri au septième mois; 2° qu’à la fin du neuvième mois il y a eu un commencement de travail d’expulsion et départ d’eaux de l’amnios; 3° que cinq semaines après il y a eu un nouveau travail plus prononcé et plus douloureux ; 4° que depuis ce moment jusque plus de quinze mois après que cette femme fût venue me consulter, elle a eu un écoulement abondant et fétide, et que sa santé a été de plus en plus mauvaise. »

Il est très-probable que cette observation ne concerne qu’une grossesse extra-utérine. Elle en présente tous les caractères: mort du fœtus à sept mois, douleurs à neuf mois, etc. — Qu’est-ce qui prouve que la sonde a vraiment pénétré dans l’utérus, et non dans une fistule kysto-vaginale? De même pour l’exploration avec l’indicateur, on ne dit pas qu’on a trouvé le corps de l’utérus à la suite du col, ce qui fait présumer qu’on ne l’a pas senti. Quand un des culs-de-sac péritonéaux est distendu par une cause quelconque, grossesse extra-utérine, tumeur, etc., le col est souvent si élevé qu’il n’est pas possible de l’atteindre; et quoi de plus naturel alors, quand on rencontre un orifice fistuleux à l’endroit où devrait être l’orifice du col, que de prendre cet orifice pour celui du col? Il n’est pas dit un mot de l’état des culs-de-sac. Qui nous assure qu’on

ne s’est pas trompé? Du reste, pas d’autopsie. «L’étroitesse de l’orifice de la matrice et la rigidité du col » dont il est question, parlent beaucoup plus en faveur d’un orifice fistuleux qu’en faveur d’un col de multipare qui a laissé passer treize enfants , dont le dernier a été expulsé normalement peu avant la conception du quatorzième. Ce n’est pas en si peu de temps que se formerait un néoplasme d’une nature quelconque, capable de s’opposer assez à la dilatation de l’orifice de la matrice pour empêcher l’accouchement. Celui des néoplasmes, du reste, qui a la marche la plus rapide et qui est le plus fréquent au col de l’utérus, le cancer, est exclu par l’auteur lui-même, qui n’en a constaté aucun signe.

L’écoulement aqueux qui avait eu lieu à terme peut s’expliquer par de l’hydrorrhée utérine ou par l’établissement de la fistule.

Nous pensons donc qu’il y a toutes raisons de croire qu’on avait affaire à une grossesse extra-utérine abdominale ; que la paroi inférieure du kyste, qui était en rapport avec l’un des culs-de-sac, s’est ulcérée, ainsi que le point correspondant de la voûte vaginale, et qu’un orifice fistuleux s’est établi de la sorte, par où s’est fait l’écoulement du liquide et l’expulsion des os.

Obs. XXXVI. — Le cas du Dr Montgomery, dit plus loin Mac Clintock, ressemble au mien sous plusieurs rapports. C’était la quatrième grossesse de la femme. Le fœtus paraissait être mort au terme de sept mois. A la fin du neuvième, les douleurs s’étaient déclarées et les eaux s’étaient écoulées. Peu de temps après, il s’était fait par le vagin un écoulement fétide qui a duré un certain temps, etaccompagné d’abord de beaucoup de fièvre, de tympanite et de douleur abdominale. Durant le reste du temps tie son existence, deux ans et demi , des morceaux d’os de fœtus ont continué à être expulsés de temps à autre. Vingt-quatre heures après la rupture des membranes, le placenta et le cordon ombilical avaient été expulsés complètement macérés. Le Dr Montgomery ne vit la malade que huit jours après, et, ne pouvant reconnaître aucune partie fœtale par le toucher, il conclut qu’il n’y avait pas de fœtus dans l’utérus. Mais un peu plus tard, ayant fait un examen plus approfondi, il trouva «un amas d’os fœtaux» dans Vutérus.

Les détails manquent pour critiquer ce cas ; l’autopsie n’a pas été

faite. Mais pour nous ce n’est qu’une grossesse extra-utérine abdominale, avec fistule kysto-vaginale établie dès le neuvième mois. La fistule établie, rien d’étonnant à ce que le placenta et le cordon ombilical aient été expulsés a la suite de l’écoulement des eaux. En effet, chez les fœtus morts et macérés retenus après l’avortement jusqu’au terme normal, on rencontre le cordon infiltré dans toute son étendue, mais tout à fait aminci à son insertion fœtale; quoi de plus naturel alors que d’en voir la rupture et l’expulsion, aussi bien dans une grossesse extrautérine que dans une grossesse utérine !

Mac-Clintock publia plus tard1 un cas de missed labour qui lui fut communiqué par le docteur Burden, professeur au Queen’s College à Belfast, qui l’avait observé, quelques années auparavant, au General Hospital de cette ville.

Obs. XXXVII. — La patiente raconta qu’étant enceinte et à terme, elle entra en travail, et que, lors de l’arrivée du médecin, les douleurs devinrentplus faibles. Il prescrivit du laudanum, à la suite duquel les douleurs cessèrent bientôt et ne revinrent plus. Quelques semaines après elle mourut. En ouvrant la matrice, on y trouva un fœtus en état de dissolution et de décomposition.

Mac-Clintock pense que cette observation, quelque imparfaite qu’elle soit, apprend néanmoins que, la matrice étant arrêtée dans son travail d’expulsion, n’est pas disposée à de nouvelles contractions. Il croit que dans le cas présent le travail fut arrêté par l’usage intempestif de l’opium et paraît ne pas avoir repris.

Nous trouvons cette observation trop imparfaite pour pouvoir la discuter. Qui est-ce qui nous dit que la femme était à terme? Les douleurs étaient déjà plus faibles quand le médecin arriva. On pourrait tout aussi bien dire que, quoique la femme se soit crue à terme, elle ne l’a pas été, et quelle est morte quand elle était à peine à terme; ou bien n’était-

1 Dublin quarterly Journal , vol. XXXVII, febr.-may 1864, p. 307.

ce pas encore autre chose qu’une grossesse extra-utérine? C’est ce qu’il n’est pas facile de dire, d’après le peu de détails qui nous ont été

donnés.

Quelques auteurs, dit Mac-Clintock, ont supposé que le missed labour est, toutes choses égales d’ailleurs, un fait commun chez les brebis , les vaches et autres animaux domestiques. Cela n’est pas exact, dit-il : le seul cas qui soit arrivé à ma connaissance est celui du docteur Patton de Tandragee, qui le tenait de l’intendant de ferme du duc de Manchester.

Mac-Clintock rapporte encore un cas observé par le docteur Carson à la Maternité anglesea à Dublin, en 1836 :

Obs. XXXVIII. — Mme Byrne vint à l’hôpital au début du travail à la fin d’une grossesse normale. Elle était primipare; peu d’instants après son entrée, le mari arriva lui faire visite dans un état d’ébriété considérable. Il alarma énormément sa femme et la battit même. Elle se plaignit d’avoir été frappée au ventre. Les douleurs du travail cessèrent et l’enfant ne donna plus signe de vie. Deux mois après, elle entra de nouveau à l’hôpital, très-avancée dans le travail (présentation naturelle, dilatation satisfaisante de l’orifice), mais la tête ne voulut jamais descendre dans l’excavation, quoique les douleurs expulsives fussent très-fortes. On appliqua le forceps au moyen duquel on fit l’extraction d’un enfant femelle après cinquante-trois heures de travail. Le fœlus était en décomposition. Il était emphysémateux au point que son corps était devenu énorme , ce qui avait rendu le travail difficile. Au lieu d’être flasque, le corps était tendu comme un tambour. L’accouchée mourut en moins de deux heures après la délivrance, en apparence par épuisement.

Ce cas est analogue à celui qui précède. Il doit, dit Mac-Clintock, être considéré comme grossesse prolongée plutôt que comme missed labour. On ne donne aucune preuve qui démontre que la femme ait été à terme au moment où elle s’est présentée à l’hôpital pour la première fois, où elle a eu des douleurs et où l’enfant est mort. Il est donc permis de croire qu’à ce moment elle était parvenue au commencement du huitième mois de sa grossesse ; c’est en effet à ce moment que l’accouchement prématuré a lieu le plus souvent. Il est arrivé alors ce qui

arrive souvent : le fœtus mort est resté dans la matrice jusqua terme , alors un nouveau travail l’a définitivement expulsé.

Quand le fœtus meurt dans l’utérus, ajoute Mac-Clintock, n’importe à quel moment, il est de nécessité physiologique qu’il soit expulsé dans un espace de temps variant de quelques jours à quelques mois. Nous ajouterons que le moment de l’expulsion ne dépasse jamais le terme normal. Mac-Clintock croit que, dans quelques rares occasions, la matrice tombe dans un état d’inertie tel, que les restes du fœtus sont retenus dans l’utérus pour un temps indéfini et sont expulsés en fragments brisés, décomposés. C’est là une opinion que les observations rapportées par l’auteur n’autorisent pas à admettre.

Mac-Clintock lui-même devait penser que la grossesse n’était pas arrivée à terme lorsque la femme vint à l’hôpital ; car cette observation lui suggère l’idée qu’on pourrait admettre deux espèces de retard dans l’expulsion du produit de la conception : l’un, missed abortion (avortement manqué), lorsque le fœtus n’est pas encore arrivé au terme de sa viabilité, et missed mature labour (accouchement manqué), quand il était supposé arrivé à sa maturité complète.

Il ajoute qu’on peut très-bien se tromper malgré l’examen exact et les questions qu’on adresse aux clientes, alors même qu’elles n’ont pas de motif pour induire en erreur. On est quelquefois dans un état de perplexité très-grande pour trouver la vérité. La présence de quelques os fœtaux dans les parties génitales est une grande lumière, dit-il. Pour nous, cela ne prouve qu’une chose, c’est que ces os sont venus là par un orifice qui s’ouvre dans le vagin, mais sans qu’on puisse dire si c’est par l’orifice de la matrice ou par celui d’une fistule kysto-vaginale. Cela n’est donc pas une preuve convaincante à notre point de vue.

L’auteur ajoute encore que l’emploi de la sonde utérine avec tous les ménagements nécessaires peut aussi venir en aide, en faisant découvrir des portions d’os fœtaux dans la cavité utérine. Nous ferons remarquer que, pour cela, il faudrait être sûr d’avoir pénétré dans la cavité utérine et non dans l’orifice d’un kyste fœtal, ce qui n’est pas toujours aisé,

surtout si en introduit la sonde sans l’aide du spéculum, et qu’en outre un des culs-de-sac est distendu de façon à faire remonter le col de l’utérus si haut qu’on ne peut plus l’atteindre par l’exploration; ou encore, si le kyste fœtal extra-utérin a contracté des adhérences avec une des faces de l’utérus, de façon à l’entraîner quand le kyste descend, et à le faire basculer de telle sorte qu’on n’atteint plus le col: il est très-naturel, dans ces cas, de prendre pour l’orifice de la matrice le seul orifice qu’on rencontre sur la voûte vaginale, surtout si on y sent des os fœtaux au travers.

Mac-Clintock cite enfin, ainsi que Schrœder, le cas de Menzies1 d’une grossesse prolongée jusqu'au dix-septième mois par un cancer utérin.

Obs. XXXIX. — Vers la fin de février 1852, je fus appelé, dit Menzies, pour visiter Mistress S... C’est une femme d’une taille élevée, âgée de 28 ans, mariée depuis cinq ans et mère d’un enfant. Cette femme s’attendait à accoucher de jour en jour. Elle se plaignait depuis trois jours d’une douleur aiguë à la partie inférieure de la région inguinale gauche, augmentant d’intensité sous l’influence des mouvements. Cette région était sensible au toucher, mais dépourvue de tout gonflement; on ne remarquait rien dans l’aspect extérieur de l’abdomen. Anxiété générale, langue sèche et couverte d’un enduit blanchâtre. Pouls 104, peau chaude, constipation.

La malade se trouva soulagée les jours suivants, et sortit de l’hôpital. A la fin de mars, je reçus avis qu’elle était en travail. Je la trouvai au lit, se plaignant de douleurs intermittentes, commençant au centre de l’abdomen , s’étendant au dos et jusqu’à la région hypogastrique. Elles duraient depuis vingt heures et n’étaient pas fréquentes. La tumeur utérine était très-proéminente, présentant, de profil, une surface plane très-dure au palper; cette dureté n’augmentait pas pendant les douleurs; elle s’étendait jusqu’à l’épigastre, mais elle me parut un peu descendue depuis mon dernier examen. L’orifice du col était fermé, ses lèvres étaient dures, non influencées par les douleurs. Le vagin était humide et froid. Anxiété. Pouls fréquent et un peu faible. Langue blanche. Le travail ne fit aucun progrès et rien ne changea le jour suivant.

1 Glasgow Med. Journ., vol. I, n° 2, July 1853, p. 129. — Chantreuil, Du cancer de l’utérus, 1872 , p. 80. — M. f. G. , V, 207.

Vers la fin d’avril ou au commencement de mai 1851, quoique nourrissant son premier enfant, un garçon de douze mois, elle eut ses règles pour la première fois depuis son accouchement. Elle sevra son enfant, mais ne revit plus ses règles un mois après.

Au milieu de février, les mouvements cessèrent. Elle les avait sentis en octobre 1851.

La tumeur abdominale était très-proéminente et d’une forme ovoïde, dure, quoique fluctuante; quand elle était tranquille, elle se trouvait exactement sur la ligné médiane. Par le vagin, on sentait Yutérus dur. On ne sentait pas la tête du fœtus. Miction facile et constipation. Défécation difficile et douloureuse. Les douleurs abdominales avaient été violentes et fréquentes pendant la nuit , sans effet sur la dilatation du col de l’utérus ; mais la partie inférieure de cet organe descendit sous leur influence dans la cavité pelvienne. Le matin, les douleurs recommencèrent; je donnai de petites doses de tartre stibié, dans le but de produire un relâchement des parties génitales. Ce médicament produisit une détente générale sans effet sur le col.

Le soir suivant, le quatrième jour de son attente, l’état généi’al s’améliora. Dans la dernière partie d’avril, les douleurs devinrent de nouveau plus actives. L’utérus descendit davantage dans l’excavation pelvienne , mais l’examen de son col me convainquit que celui-ci possédait une plus grande somme de dureté. L’orifice externe permettait l’introduction du doigt dans la cavité cervicale jusqu’à un tiers de pouce. Une sonde de femme fut introduite dans la cavité utérine sans rompre les membranes ; cette opération détermina l’écoulement de quelques gouttes de sang. Pour dilater le col, j’y introduisis le jour suivant la tenteéponge. Six heures après, il y avait un écoulement subit de douze onces de sang; le toucher me fit constater l’existence d’une masse aplatie , mais bosselée , d’une densité demi- cartilagineuse, adhérente à la lèvre antérieure du col utérin. Je craignis qu’il ne s’agit d’un placenta devenu très-dense par le fait de quelque production morbide développée dans son tissu. Le vagin fut tamponné, des compresses froides appliquées sur la vulve. L’écoulement du sang cessa, mais les douleurs continuèrent sans produire de dilatation de l’orifice.

Je fis appeler le D1' J. Paterson, professeur d’accouchement à l’Université d’Anderson. Il fut d’avis que la petite masse qui partait de la lèvre antérieure était une production étrangère naissant du col et non du placenta malade. La patiente, qui était d’un teint pâle et d’une grande faiblesse, se trouvait probablement atteinte d’une affection maligne.

Une semaine après, un examen attentif me convainquit que le col de l’utérus n’était pas complètement oblitéré, qu’il existait à lu partie inféi’ieure une portion

de la cavité cervicale dans laquelle le doigt pouvait pénétrer; ce que j’avais pris pour un placenta malade , n’était autre chose que la lèvre antérieure de l’orifice, épaissie, indurée , bosselée , avec un dépôt interstitiel de tissu morbide. Il n’y avait pas d’écoulement vaginal fétide, et je ne sentis rien de semblable à une surface ulcérée. Pas d’examen au spéculum.

L’activité utérine persistait dans une grande mesure. Pendant les six derniers mois elle croissait.

La tumeur utérine s’était éloignée graduellement de la région épigastrique , en devenant moins volumineuse et moins fluctuante. La résistance devint inégale, les membres du fœtus plus facilement perceptibles à travers les parois utérines. La matrice continua à descendre lentement dans la cavité pelvienne, jusqu’à ce que le col fût à une distance d’un pouce du périnée. Un peu de difficulté dans la miction. Défécation longue et douloureuse.

Le 3 novembre, le Dr Gill constata les symptômes d’une péritonite subaiguë, douleur vive; le 17, mort. Pendant la péritonite, le Dr Paterson avait constaté que la sonde ne pouvait être introduite à plus d’un pouce et demi du col.

Autopsie. — Inflammation de la totalité du péritoine, surtout marquée au niveau du fond de l’utérus. A l’incision de l’utérus il s’échappe une certaine quantité de gaz fétide. La tête et les épaules du fœtus sont dans le fond, son siège occupe la partie inférieure de l’utérus dans le petit bassin. Comme le liquide amniotique avait presque complètement disparu, l’enfant était embrassé trèsétroitement par les parois utérines et présentait tous les caractères de l’enfant presque à terme. . .

... L’orifice utérin admettait à peine une plume d’oie et se trouvait rempli par une matière épaisse et molle qui empêchait l’écoulement du fluide de la cavité. La circonférence de l’orifice interne consistait dans un anneau complètement fermé et résistant, aussi dur qu’un cartilage. Le même tissu morbide envahissait la portion inférieure du corps de l’utérus, diminuant d’épaisseur à mesure qu’il atteignait les régions les plus élévées. Dans les portions voisines du col, les fibres musculaires étaient tellement atrophiées, qu’elles étaient plus difficilement appréciables. Dans la partie moyenne et au fond de l’utérus, elles étaient évidentes. Sous l’influence de la pression, un segment de tissu dense laisse échapper un fluide opalescent dans lequel on reconnaît au microscope une quantité de matière granuleuse et quelques cellules nuclées et granuleuses.

Le cas de Menzies est encore pour nous une grossesse extra-utérine.

« La malade se plaignit d’une douleur vive à la partie inférieure de la région inguinale gauche. Anxiété. Pouls 104, peau chaude.» Tous ces signes devaient déjà être suspects, car ce sont les phénomènes pathologiques qu’on rencontre généralement au début d’une grossesse extrautérine. Chaque fois que l’auteur parle de tumeur utérine , il faut lire kyste extra-utérin.

Au moment du faux-travail, il n’est pas étonnant que, l’utérus se contractant, n’augmente pas la dureté du kyste extra-utérin.

« L’orifice du col était fermé, ses lèvres dures, non influencées par les douleurs. Le vagin était froid. » C’est aussi pendant le travail un phénomène suspect pour une grossesse utérine. « Le travail ne fit aucun progrès. » Naturellement, puisqu’il n’y avait rien à expulser de l’utérus. « La tumeur abdominale était fluctuante. » C’est précisément dans la grossesse extra-utérine qu’on sent plus facilement la fluctuation du liquide amniotique.

Plus tard, au lieu de voir le col se ramollir de plus en plus, il est devenu au contraire plus dur et plus résistant, ce qui éloigne l’idée de grossesse utérine.

Une sonde de femme fut introduite dans la cavité utérine. Il n’est pas étonnant qu’on « n’ait pas rompu les membranes » quand l'œuf n’était pas dans la matrice; il aurait été assez difficile, au contraire, d’introduire la sonde dans un utérus gravide sans ouvrir l’œuf. Les quelques gouttes de sang qui s’écoulèrent venaient de ce que l’orifice interne du col avait été un peu forcé et la muqueuse utérine un peu éraillée, comme cela arrive fréquemment dans un utérus à l’état de vacuité. L’introduction de cette sonde ne rencontrant pas de résistance, prouve précisément que l’utérus était vide.

On dilata le col ; cela donna lieu à un écoulement de sang, mais on ne trouva encore rien du fœtus.

« Pas d’écoulement vaginal fétide! » « La malade maigrissait et perdait ses forces ; elle se plaignait d’une sensation persistante de chaleur, de douleur, ayant son siège dans les reins.» Tout cela est naturel dans

une grossesse extra-utérine; ce sont les signes d’un travail d’élimination.

« Les membres du fœtus étaient plus facilement perceptibles à travers les parois abdominales. » Cela parle encore en faveur de la grossesse extra-utérine, où le fœtus n’est séparé des mains que par les parois abdominales.

Les «symptômes de péritonite subaiguë» se constatent dans les grossesses extra-utérines, quand le kyste veut s’ouvrir.

«La sonde ne pouvait être introduite dans l’utérus à plus d’un pouce et demi du col. » Exactement autant que dans un utérus vide.

L’orifice utérin admettait à peine une plume d’oie! tandis que, habituellement, chez les pluripares, l’orifice interne de l’utérus gravide est assez ouvert dans le dernier mois, pour que le doigt explorateur le traverse et arrive jusque sur la partie fœtale qui se présente, recouverte des membranes de l’œuf.

A l’autopsie, on décrit comme corps de l’utérus ce qui n’était que le kyste. On trouve, du reste, que «dans les parties voisines du col les fibres musculaires étaient tellement atrophiées, qu’elles étaient difficilement appréciables.» : ce qui n’est pas étonnant du tout pour un kyste extra-utérin.

Menzies lui-même ajoutait: on a relaté beaucoup de cas de grossesses prolongées au-delà du 10e mois, mais dans presque tous le fœtus ne se trouvait pas dans l’utérus.

On peut ajouter que la résistance de la substance utérine au passage de l’œuf fécondé est, à juste titre, considérée comme une cause de grossesse extra-utérine.

Sur 30 cas de cancer de l’utérus gravide au 9e mois réunis par Puchelt, et sur 20 cas plus récents, sur 50 cas par conséquent, la prolongation de la grossesse ne s’est rencontrée qu’une seule fois.

Bien plus, d’après les observations du Dr Lever, dans le Guy s Hospita J, sur 120 enceintes avec cancer de l’utérus, k0 % avaient avorté.

La rupture de l’utérus arrive dans presque un quart des cas.

Après cela on se demande si le cancer de la matrice peut véritablement prolonger la grossesse utérine.

Nous nous demandons, pour notre part, s’il y a eu vraiment carcinome utérin; il n’y a pas eu d’écoulement vaginal fétide, et l’observation n’enregistre pas en général les symptômes du cancer utérin! N’at-on cru au cancer que parce qu’on a trouvé un col dur (c’est-à-dire normal dans un utérus non gravide), tandis qu’on s’attendait à trouver un col ramolli par le travail ?

Nous sommes étonné de voir Schmit1, auteur d’une thèse qui nie la grossesse prolongée, admettre cependant ce cas de Menzies et relater lui-même une observation de rétention du fœtus qu’il dit avoir recueillie au service de Depaul. Il y est question d’une femme atteinte de cancer du col et du segment inférieur de l’utérus, chez laquelle, d’après lui, la gi'ossesse a duré dix mois et demi à onze mois environ. Mais il ne l’a observée que depuis le 30 juin 1875, où le fœtus était encore vivant et où la femme se croyait déjà au-delà du terme, quoique le fœtus eût continué à vivre jusqu’au-delà du 16 juillet.

L’observation de Schmit ne renferme rien qui permette de conclure d’une façon certaine que la grossesse a duré « plus de dix mois », puisque « la malade a eu depuis deux ans des pertes de sang continuelles, qui ne lui permettaient pas de préciser la dernière époque de ses règles ». On s’appuie sur ce qu’«elle se croyait déjà plus qu’à terme». Gomment peut-on compter dans une question aussi importante sur ce que croit une femme touchant l’époque de sa conception? Comme phénomènes sympathiques de la grossesse, on ne lui trouva que des maux de reins et depuis trois mois seulement. Elle prétendit avoir senti les mouvements de son enfant au mois de février. Mais d’ordinaire il est difficile d’obtenir une date d’une femme autrement que par un calcul qu’elle fait en prenant pour point de départ le moment où elle a cru être devenue en-

1 Des grossesses prolongées, thèse de Paris 1876, p. 61. — Arch. de Tocol., 1876, p.lll.

ceinte, ou le moment où elle se croit près d’accoucher, et ajoutant ou retranchant quatre mois et demi. Supposons du reste cette date exacte, soit fin février, alors l’accouchement devait avoir lieu dans la dernière quinzaine de juillet en ajoutant quatre mois et demi. Or le fœtus était encore vivant le 16 juillet, où l’on constata les .battements redoublés, et c’est le 31 juillet qu’a commencé le travail d’expulsion. Si elle a eu un commencement de travail dès le 30 juin, c’est-à-dire un mois plus tôt, cela a pu être provoqué par la maladie de l’utérus; il n’y a là rien d’étonnant. S’il n’y a pas d’autre raison que ce commencement de travail pour faire croire qu’elle était à terme, cela ne prouve absolument rien.

« L’examen de l’enfant montra qu’il était à terme, mais il était si totalement putréfié qu’il a été impossible d’en donner ni mesure ni poids. » Or, c’étaient là les seules données qui auraient permis d’affirmer sa maturité. Comment apprécier lage d’un fœtus putréfié?

Si en outre «il a été hydrocéphale», comme le dit l’observation, c’est encore une cause d’erreur de plus pour apprécier l’état de maturité du fœtus. Comme c’est surtout d’après le volume de la tête que l’on porte d’habitude son jugement, il peut très-bien se faire qu’on croie à terme un fœtus hydrocéphale, putréfié, auquel il ne manquait du reste que quinze jours, d’après nous, pour atteindre le terme (31 juillet) où le travail définitif d’expulsion se déclara.

Le professeur Simpson1 présenta à la Société obstétricale d’Edimbourg, le 12 juillet 1865, un fœtus qui a été supposé retenu dans l’utérus pendant plus de douze mois.

Obs. XL. — Simpson a vu la patiente avec le Dr Finlay, de Newhaven, six jours avant la mort. Elle s'attendait à accoucher à la fin de janvier ou au commencement de février, sa dernière menstruation ayant eu lieu neuf mois avant cette période; mais elle n’accoucha pas à l’époque désignée. Le 13 avril, le Dr Finlay fut appelé auprès de la femme qui perdait une matière charnue et putride par le vagin. Dans cette masse, que le Dr Finlay supposa être le placenta, on apercevait

1 Edinburgh medical Journal , déc. 1865, vol. XI, p. 575.

quelque chose de ressemblant au cordon ombilical. Huit ou dix jours après, la femme perdit de l’eau sanguinolente. L’expulsion de la masse charnue n’était nl accompagnée, ni suivie de douleur.

Le 8 mai, le Dr Finlay retira du vagin un os du tarse fœtal. Le professeur Simpson visita cette femme le même jour avec le Dr Finlay. Il introduisit une sonde à la profondeur de quelques pouces dans l’intérieur de la matrice .(?) L’instrument heurta contre des os. L’orifice de la matrice était presque fermé, mais laissait échapper une matière grumeleuse d’une fétidité intolérable. Simpson recommanda le seigle ergoté, et conseilla, en cas d’absence de contractions utérines, de dilater le col avec des tentes d’éponge préparée. La malade succomba le 14 mai. Elle était dans sa 26e année et avait eu deux enfants à terme.

Autopsie. — Le fœtus fut trouvé dans la position ordinaire, se présentant par les fesses et réduit en une masse tellement ferme, qu’au premier abord il semblait impossible de distinguer une partie de l’autre. Il était converti en une substance ressemblant à de l’adipocire et répandait une odeur extrêmement désagréable. La matrice était adhérente aux parois abdominales en avant et sur les côtés, à l’intestin grêle en arrière, et au côlon en haut. Une ouverture plus large qu’une demi-couronne faisait communiquer le côlon transverse avec la cavité utérine. Les parois de l’utérus étaient minces comme du parchemin et formées par du tissu aréolaire mélangé avec des fibres musculaires lisses en dégénérescence graisseuse.

Grossesse extra-utérine manifeste d’après nous, avec erreur d’autopsie. Au lieu de pénétrer dans la matrice avec la sonde, on a dû pénétrer dans le kyste fœtal extra-utérin.

Ce qu’on a pris pour la matrice, à l’autopsie, n’était évidemment autre chose que le kyste fœtal extra-utérin ; c’est lui qui communiquait avec le côlon transverse. Jamais on n’a vu, cë qui serait surtout impossible dans un espace de temps aussi court (trois mois au-delà du terme), la matrice s’ulcérer à sa partie supérieure et communiquer avec le côlon transverse. Du reste l’auteur fait la remarque que ce qu’on a pris pour l’utérus avait des parois minces comme du parchemin; par conséquent beaucoup plus minces que n’en a d’ordinaire la matrice.

Ces parois étaient formées de « tissu aréolaire mélangé avec des fibres musculaires lisses en dégénérescence graisseuse», donc surtout de tissu aréolaire ou connectif mélangé avec quelques fibres lisses en dégéné-

rescence graisseuse. Le tissu connectif est précisément le tissu qui forme les parois des kystes ; il est relativement rare dans la matrice, où le tissu dominant est la fibre lisse qui ici était rare au contraire. Et comment a-t-on constaté ces fibres lisses? A-t-on cru devoir admettre leur présence d’après l’aspect extérieur, macroscopique, du tissu, parce qu’on a pris les parois du kyste pour celles de l’utérus, et que dans l’utérus il n’est pas permis de n’en pas trouver? On ne dit pas que c’est le microscope qui a confirmé l’examen à l’œil nu. De la manière dont cela est dit, il semble qu’on a vu surtout du tissu connectif, qu’on met du reste en première ligne, tandis qu’on ose à peine avancer qu’il y avait des fibres lisses; puisqu’aussitôt après on ajoute un correctif pour atténuer ce qu’on avance, en disant que ces fibres lisses étaient en dégénérescence graisseuse. De cette description de la structure des parois on n’est pas autorisé à conclure qu’on avait eu affaire aux parois d’un utérus.

Si vraiment il y avait des fibres musculaires lisses, on a dû sans doute avoir affaire à une grossesse tubaire ou tubo-ovarique. Le Dr Latteux a bien décrit des fibres lisses dans le kyste d’une grossesse péritonéale publiée par Depaul1; mais, d’après nous, ce serait un fait à vérifier, car nous nous figurons difficilement la génération de fibres lisses dans une enveloppe pseudo-membraneuse même riche en vaisseaux, formée dans une région comme le péritoine, où il n’y a pas de fibres lisses. Gela se comprendrait parfaitement du kyste d’une grossesse tubaire ou tubo-ovarique : là où il y a normalement quelques fibres lisses, il peut s’en produire un très-grand nombre sous l’influence d’un excitant comme la distension d’un oviducte par un œuf.

L’observation n’est pas assez circonstanciée, les rapports anatomiques du kyste sont indiqués trop incomplètement pour qu’on puisse juger si la grossesse était vraiment péritonéale ou si elle était tubaire, puisque « une sonde introduite dans le conduit delà trompe gauche pénètre faci-

1 Arch. de Tocol., 2e année, p. 74, fév. 1875.

lement dans l’intérieur du kyste», tandis que «la trompe droite est réduite à un mince filament non perméable». Etait-ce bien là la trompe? ou bien n’y a-t-il pas eu plutôt quelque erreur d’autopsie?

Le Dr Keiller1 a décrit un cas à peu près semblable.

^Obs. XLI. — La femme lui avait été adressée au Royal Infirmary comme atteinte d’une maladie grave de l’utérus. Elle avait un écoulement très-fétide qu’on a considéré comme le symptôme d’une affection cancéreuse. La patiente déclara qu’elle avait été fréquemment cautérisée. En l’examinant, le Dr Keiller découvrit la cause de la fétidité de cet écoulement : c’étaient des os de fœtus qu’il rencontra au passage et dont il fit l’extraction.

Cette observation est trop incomplète pour être discutée. Tout ce qui y est dit prouve seulement qu’il y a eu grossesse, mais n’indique pas si elle a été utérine plutôt qu’extra-utérine. On ne dit pas non plus si la durée de la rétention a dépassé le terme : « on rencontra des os de fœtus au passage. » Mais tout ce qui en a été dit fait supposer un kyste extrautérin ouvert dans le vagin.

Le Dr Halley2 a communiqué à la Société obstétricale de Londres un cas remarquable de rétention dans l’utérus d’une grande portion du squelette d’un fœtus pendant quatre ans.

Obs. XLII. — Mme E. H., âgée de 35 ans, devenue enceinte pour la seconde fois en novembre 1860, fut délivrée d’un enfant mort en juillet 1861, et redevint enceinte pour la troisième fois en mai 1862. Au mois d’août elle eut une perte qui dura près d’un mois, et au bout de laquelle il partit des membranes avec des masses charnues. Ce départ fut suivi d’un écoulement fétide qui dura deux mois. De temps en temps elle perdit même des os. A partir de ce moment, elle eut pendant deux mois un écoulement peu abondant, sanguinolent, mais les règles ne revinrent pas. Ces écoulements étaient de temps en temps fétides et suivis de départ d’os. Enfin, tous ces symptômes cessèrent pendant quelques mois.

En mai 1863, la malade consulta le D1' Churchill, de Dublin, qui pensa que

1 Edinb. med. Journ. , déc. 1865, vol. XI, p. 575.

2 The Lancet , vol. II , p. 72, London, July 18G7.

tout devait être parti. Mais deux ou trois mois après, il partit une côte, accompagnée d’un écoulement très-fétide qui ne cessa qu’en février 1866. Au toucher, l’utérus fut trouvé large, incliné en avant , le col court, l’orifice légèrement entr’ouvert. Le tout donna l’idée de l’existence d’un corps anormal dans sa cavité. Le 9 mars, le Dr Hall Davis la vit en consultation avec le D1' Halley. On fit une injection d’eau chaude dans l’utérus. Cette injection fut suivie de quelques mucosités et de caillots de sang. On conclut qu’il n’y avait rien à espérer sans dilater complètement le col.

La malade retourna chez elle dans le nord de l’Irlande et consulta de nouveau le Dr Churchill, qui approuva la dilatation de l’orifice et l’exploration de la cavité utérine. La malade se rendit alors de nouveau à Londres pour se remettre aux soins des Drs Halley et Hall Davis. Le iO mai i866, après avoir chloroformé la malade, on introduisit une tige de laminaria qui fut laissée en place 24 heures et remplacée par une éponge préparée qui resta en place douze heures. L’orifice étant alors convenablement entr’ouvert, le D1' Davis retira, au moyen d’une longue pince, 59 pièces d’os. Cette opération fut accompagnée d’un écoulement trèsfétide. Le lendemain, vingt-sept autres os furent retirés de la même façon; un autre partit spontanément: total, 87. Chacune de ces opérations dura de deux à trois heures pendant lesquelles la malade était restée chloroformée. Depuis, la dame E. H. se porte parfaitement bien. L’écoulement sanieux a cessé et la menstruation a reparu d’une façon régulière.

Il n’est nullement prouvé que dans ce cas le fœtus se soit trouvé dans la cavité utérine, même si on admet qu’on a retiré des os par le col. L’autopsie seule aurait pu donner la clef de cette anomalie. Quoique l’observation soit accompagnée d’une foule de détails qui sembleraient prouver la présence d’os fœtaux dans la matrice, l’illusion n’a pas moins pu exister, malgré l’autorité ordinaire des hommes qui ont pris part à cette observation.

Tout récemment Greenhalgh1 a analysé dix faits de missed labour ; neuf de ceux qui ont été rapportés plus haut et un autre du même genre recueilli par lui-même, et qu’il fait suivre de considérations sur la marche, la terminaison, le diagnostic et le traitement.

1 S. Bartholomew's Hospit. Reports, vol. XI, p. 1. 1875.

Barnes1, un des auteurs anglais les plus modernes, ne croit plus au missed labour: «Il est peu douteux pour moi, dit-il, que quelques cas de missed labour, qui se terminent par la sortie d’os fœtaux par le vagin et le col utérin , soient des cas de grossesse interstitielle , ou de gestation dans l’une des cornes d’un utérus bicorne. »

La grossesse pourrait-elle se prolonger dans un utérus bicorne? Il n’existe de ce fait que deux exemples, l'un publié par Kœberlé2, l’autre par Turner3. En attendant que l’autopsie puisse se faire, il est permis de croire que même Kœberlé a pu prendre un kyste extra-utérin pour une corne d’une matrice bicorne. Rien dans son observation n’exclut cette idée. Dans le cas de Turner la gestation serait même allée jusqu’à terme, ce qui ne s’est jamais vu pour une grossesse dans une corne rudimentaire. En effet, dans l’utérus bicorne, la corne chargée du produit de la conception, si elle est bien développée et en communication avec le col, a plutôt de la tendance à expulser son contenu avant terme, et cela se conçoit : ce n’est qu’une moitié de matrice. Si la corne qui renferme l’œuf n’est pas en communication avec le col , la grossesse se termine comme dans la grossesse tubaire, avec laquelle on l’avait confondue jusqu’au jour où M. Stoltz eut découvert qu’on s’était trompé et eut démontré que plusieurs cas pris jusqu’à lui pour des grossesses tubaires n’étaient autres que des grossesses dans la corne d’un utérus bicorne4.

1 Traité clinique des maladies des femmes , trad. Cordes, 1875, p. 379.

2 Opération césarienne pratiquée avec succès dans un cas de grossesse dans un utérus bicorne 21 mois après la mort d’un fœtus au 7e mois {Gaz. méd. de Strasbourg , août 1866, p. 157. — Gaz. hebd., 1866, p. 537).

3 Six mois après le terme, la femme mourut de phthisie; à l’autopsie, on crut trouver le fœtus dans la corne gauche oblitérée {Edinb. med. mai 1866, p. 974).

4 Stoltz, Note sur le développement incomplet d’une des moitiés de l'utérus , etc., présentée à l’Académie des sciences de Paris en 1856. Cette note était encore inédite lorsque Kussmaul, alors professeur à Heidelberg, qui paraît en avoir reçu communication, on ne sait comment, rapporta la plupart des faits qui y sont consignés, sans en nommer l’auteur ( Von dem Mangel, der Verkümmerung und Verdopplung der Gebârmutter, etc. Würzburg, 1859). C’est ce qui décida M. Stoltz à publier son travail {Gaz. méd. de Strasbourg , 24 mars 1860, p. 33-39).