IF. = SUPPRESSION DU FOYER OSTÉITIQUE

a) Voie d'accès

Comiment doit-on aborder le foyer osseux ?

Doit-on de parti-pris inciser en dehors du siège de la fistule ou doit-on, au contraire, passer toujours au niveau de celle-ci ? Quelques chirurgiens estimant que le foyer osseux guéri, la fistule tarissait, pensaient que tout cela était affaire d'espèce. À notre sens, la meilleure voie d'accès est celle même de la fistule. I est inutile de laisser des tissus malades qui laisseront toujours une cicatrice adhérente, qui peuvent renfermer des corps étrangers ou un séquestre en voie d'élimination. L'expérience d’ailleurs nous a montré que le trajet fistuleux était à peu près toujours situé sur la face de l’os la plus rapprochée,

et conduit loujours sur le foyer maximum des lésions.

La statistique du Docteur Chalier, relative aux ostéites fistuleuses des grands os longs des membres, répartit ainsi le siège de l’orifice fistuleux :

. Humérus : 8 fistules (1 postér. et 7 externes) ; Radius : 2 fistules (1 antér. et 1 postér.) ; Cubitus : 1 fistule interne ;

Fémur : 8 fistules (7 externes et 1 antéro-int.) : Tibia : 10 fistules antéro-internes ; Péroné :3 fistules toutes externes.

« Ce relevé établit que dans la règle (28 fois sur 92) les fistules occupent la face d'attaque chirurgicale de l'os ; c’est dire que, pratiquement, la voie d'accès sur l’os est désignée par le siège même de la fistule. »

On profitera de ce fil d'Ariane pour faire une excision soigneuse de la fistule, comme il a été dit plus haut ; en cas de fistules multiples, on pourra se contenter de cureter les trajets accessoires. L'incision aura été très longue, de façon à découvrir largement le foyer ostéitique. Elle portera jusqu’au périoste. Sous chacune des lèvres de cette incision périostique on passe la rugine et on dépérioste largement jusqu’à la moitié environ de la circonférence de l’os. Ce décollement périostique étendu est pour nous un temps capital de l'intervention ; seul il permet un large accès sur les lésions osseuses. Sa conservation est précieuse pour réparer la large brêche que nous allons pratiquer pour faire œuvre utile. Ge

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périoste épaissi, congestionné, est peu malade et régénère rapidement la substance osseuse.

Quant au traitement du foyer lui-même, il va se résumer par ces deux mots : l’évidement-aplanissement. On aura à sa disposition tout un jeu de cureltes, pinces gouges, ciseaux et maillets. M. Chalier a l’habitude de se servir d’un lourd maillet et de forts ciseaux avec lesquels il est possible d'enlever rapidement de longs copeaux osseux.

Comme on a suivi la fistule pour aborder l'os, on tombe d'emblée sur la lésion. Un stylet coudé enfoncé dans la cavité permet de se rendre compte de son étendue et de sa direction.

Plusieurs cas peuvent alors se présenter.

Premier cas. — On a affaire à un os très épaissi, éburné, à un cal volumineux, exubérant. L’opération est laborieuse ; il s’agit de raboter ce cal, de l’aplanir, de l’excaver même légèrement. Où le chirurgien doit-il s'arrêter dans son travail d’aplanissement et d’évidement ? Rien ne l'indique nettement, mais l'expérience démontre qu’une abrasion large, quoiqu'incomplète, d’un foyer d’ostéite hyperostosante suffit à amener la guérison. Le chirurgien doit donc, dans ce cas, sans pouvoir donner de règle précise, faire un évidement-aplanissement large, mais sans avoir la prétention d’extirper la totalité du foyer ostéomyélitique, ce qui l’entraînerait trop loin dans sa résection.

Deuxième cas. — Le stylet ne trouve aucune cavité, la lésion est un simple orifice creusé dans l'os.

CPAS

On peul commencer à employer la curette, qui, croil-on, pourrait suffire pour réaliser un nettoyage salisfaisant. Elle est, en réalité, insuffisante :; elle enlève bien les séquestres, retire les fongosités, mais agit insuffisamment sur la paroi, atteinte d'ostéite, et c'est la cause principale des échecs. On agrandira à la pince-gouge, et là encore, il faut abraser largement au maillet et aux ciseaux une portion d'os suffisante pour supprimer la cavité. I faut réaliser l’aplanissement complet de la région.

Troisième cas. — Le stylet est arrivé dans une grande cavité épiphysaire ou diaphyso-épiphysaire,

occupant presque toute l’épaisseur de los, comme

cela est fréquent au tibia. Ici encore, le principe de l’évidement-aplanissement va conserver tous ses droits, mais sa réalisation va être singulièrement compliquée par le voisinage de l'articulation, qu'il faudra respecter. Le chirurgien fera tous ses efforts tout en cherchant à aplanir le plus possible, en vue de imaintenir l'intégrité de la paroi horizontale, barrière qui sépare la cavité osseuse de l'article adjacent. Il en résultera un « récessus anguleux » toujours difficile à combler.

Telle est la technique: de l’évidement-aplanissement, telle que le Docteur Chalier la toujours pra-

tiquée pour ses fistules des grands os longs et de l'os

iliaque.

Le plus grand soin est apporté à l’hémostase, qui n’est jamais pratiquée préventivement à la bande ou au tube. Elle est faite toujours au fur et à mesure de la progression en profondeur. Les hémorragies en

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nappe sont arrêtées par un lanponnement de quelques secondes ; quelquefois un tamponnement serré el plus prolongé est nécessaire pour des jets artériels intra-osseux qu'on ne peut pincer, mais qui cèdent alors facilement. Dans ces cas, on peut encore recourir à la vertu hémostatique de petits fragments de muscles excisés et apposés au point qui saigne.