CHAPITRE. III

Agent de l’étranglement herniaire dans les hernies inguinales de la première enfance

Chez l'adulte, c’est en général au niveau du pédicule de la hernie que se fait l’'étranglement. C'est dans la grande majorité des cas, le collet du sac qui est l'agent de la constriction de l’anse intestinale herniée.

C’est, du moins, ce qu'ont démontré les recherches anatomiques de nombreux auteurs, tels que Pott, Arnaud, Scarpa, Dupuytren. Au niveau du collet du sac, la séreuse se plisse, il se forme des adhérences, des brides cicatricielles et un véritable travail de rétraction modulaire.

Chez l'enfant en bas âge, l'agent de l’étranglement estil le même que chez l'adulte ? Le collet du sac est-il le siège d'un travail de rétraction ? Se forme-t-il, à son niveau, des brides et des anneaux cicatriciels ?

M. Felizet (1), dans son travail sur la hernie inguinale de l'enfance prétend que « si le collet du sac est le siège « des accidents d’étranglement, il n’en est pas certaine- « ment l’agent ». Pour lui, les adhérences, les brides, qui se sont formées sont « trop jeunes et trop peu résis- « tantes, pour ne point céder ou se déformer sous les pres- « sions de l'intestin ».

« C’est en dehors du détroit séreux, dit-il, que nous

(1) Féuzer : Les hernies inguinales de l'enfance.

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« devons chercher la cause de la striction. La rapidité de « l'explosion, la violence des symptômes et surtout la « disparition rapide de l'étranglement par un processus « reflexe, tout cela nous porte à croire que c'est de la « contraction des muscles petit oblique et transverse sur « la boutonnière de l’orifice inguinal interne que provient « tout le mal ».

« Nous voici donc ramenés, ajoute-t-il, dans le cadre « des hernies infantiles, bien entendu, à la vieille théorie « de Dionis et Saviard, qui attribuaient l’étranglement « aux anneaux naturels dont Riolan venait de faire la « découverte ».

Faut-il admettre cette théorie dans tous les cas, chez le nourrisson ? Nous ne le pensons point, et notre avis est que, chez l'enfant en bas âge, comme à une époque plus avancée de la vie, c’est le collet du sac, qui, dans la grande majorité des hernies inguinales étranglées,: est l'agent de l’étranglement.

C’est du reste ce que nous constatons dans un bon nombre d'observations (1). C’est beaucoup plus souvent le collet du sac que les anneaux inguinaux qui produit la constriction de l’intestin hernié. |

Une statistique portant sur 75 cas nous donne les résultats suivants :

Nombre des

(1) Dans plusieurs de nos observations, nous avons remarqué que le collet du sac était extrêmement resserré. (Obs. I, Obs. IN).

RC 7 à Pre

D'ailleurs, certaines données anatomiques et certains faits cliniques démontrent que, c'est dans la paroi du sac lui-même qu'il faut chercher la cause de la constriction et cela, aussi bien dans le premier âge que chez l'adulte.

Chez l'enfant, la séreuse est, il est vrai, assez élastique, comme le dit M. Felizet. C’est ce qui explique pourquoi le taxis réussit dans un bon nombre de cas. Mais elle peut cependant, comme cela existe dans un âge plus avancé de la vie, présenter des replis, des brides et des adhérences. Certaines observations en font foi (Obs. I).

Le canal vagino-péritonéal n’a pas un calibre partout égal. Il présente des rétrécissements, des diaphragmes très serrés, laissant à peine passer quelquefois l'extrémité d'un crayon. De ces diaphragmes, bien décrits par Ramonède, dans sa thèse inaugurale de 1883 (1), les uns sont incomplets et ont la forme de valvules. D'autres, et en particulier le plus élevé, qui correspond comme siège à l’anneau inguinal interne sont complets et en

. forme d'iris.

On voit quel rôle ces diaphragmes peuvent jouer dans l’étranglement herniaire, quand une anse intestinale les a, pour ainsi dire, forcés.

. De plus, suivant Ramonède, et à l'encontre des anciennes théories sur le rôle des anneaux naturels de Rio-

lan, ceux-ci n’exercent aucune constriction sur le canal

séreux péritonéo-vaginal et sur le sac herniaire .

Un corps mousse introduit dans le conduit péritonéovaginal et le dilatant au maximum est parfaitement mobile dans le canal inguinal. Il ne subit aucune cons-

(1) Ramonëpe : Th. de Paris 1883 : Le canal péritonéo-vaginal et Ja hernie péritonéo-vaginale étranglée.

Lagg

triction de la part des anneaux fibreux, et celle-ci « est exclusivement le fait de la paroi séreuse » (ie

Si, maintenant, nous mettons en avant certains faits cliniques, nous voyons manifestement que c’est dans le sac que siège l'agent de l'étranglement dans la plupart des cas.

Les accidents peuvent persister, lorsqu'on réduit la hernie étranglée sans ouvrir le sac et sans débrider le collet.

Tariel cite, dans sa thèse, l'observation d’un enfant de

5 semaines, dont la hernie était étranglée depuis seize

heures, et qui fut réduite en bloc, après débridement, de l'anneau externe, sans ouverture du sac. Les accidents continuèrent à se manifester et la mort survint. : Dans la même thèse,on trouve l'observation d’une hernie étranglée, dans laquelle, il y avait pincement latéral de l'intestin hernié par un diaphragme funicolo-testiculaire. Enfin, si l’'étranglement était produit par l’action musculaire due à la contraction du petit oblique et du transverse, action invoquée par M. Félizet pour expliquer la cause de l'étranglement chez le nourrisson, les accidents

cesseraient toujours avec le relâchement des muscles. La

hernie rentrerait soit pendant le sommeil naturel de l’en-

fant, si, fatigué, ce dernier vient à s'endormir, malgré ses douleurs, soit surtout pendant l’anesthésie chloroformique. Il n’en est rien pourtant, et le taxis, même prati-

qué sous le choroforme, reste souvent impuissant. S'il

réussit dans quelques cas, il en est un grand nombre d’autres, où il faut demander à la kélotomie la cessation des symptômes graves dûs à l’étranglement.

Nous pouvons donc conclure, après cêt exposé que le

(1) Ramonèpe. Loc. cit.

Re M

rôle du collet du sac, comme agent d’étranglement, est d’une importance capitale dans la hernie inguinale étranglée de la première enfance.

L'agent de l’étranglement paraît différent, lorsque l’on a affaire à une hernie inguinale interstitielle. (Obs. XVI). Dans ce cas, il semble que la constriction soit le fait, non plus du collet du sac mais de la paroi du trajet herniaire lui-même, et on ne peut nier que la contraction des muscles (grand et petit obliques — transverse de l'abdomen) ait alors une certaine influence dans la production des accidents.

C’est du reste l'opinion de M. le docteur Tillaux, exposée dans son Traité d'anatomie topographique.

Selon M. Tillaux, dans les hernies interstitielles étranglées, les anses herniées se trouvent serrées et pour ainsi dire aplaties entre deux plans contractiles : en avant, une forte aponévrose tendue par la contraction du grand oblique, en arrière, le petit oblique et le transverse.