II. LÉSIONS DES PARTIES HERNIÉES
1) Intestin. — L’anse intestinale que l’on rencontre dans le sac est fort congestionnée. Sa couleur rosée habituelle a fait place à une teinte rouge vineuse et même noire quand l’étranglement dure depuis un certain temps. Cet aspect de l'intestin est dû à la stase sanguine, qui se produit dans Les vaisseaux de ses parois.
Au niveau du point ou se fait la constriction, on remarque un sillon d'étranglement. Selon Tariel, ce sillon est moins marqué chez l'enfant que chez l’adulte. Mais dans l’autopsie que nous avons pratiquée, nous l'avons trouvé fort accusé (Obs. I).
(1) TariEL. Loc. cûl.
En général, chez le nouveau né, l’anse étranglée est peu lésée dans sa structure. Chez le nourrisson on remarque rarement des accidents de perforation, dûs au sphacèle des tuniques qui composent la paroi de l'intestin :
« Les lésions de l'anse intestinale étranglée, dit « M. Félizet(r) sont loin de correspondre à la gravité des « symptômes, quelle que soit la durée de la crise. Nous « voyons même après 48 heures d'étranglement, alors
« que l'enfant n'a rendu par l’anus ni gaz, ni matières,
« l'intestin ne présenter aucune des altérations profondes, « auxquelles on était en droit de s’attendre, et pouvoir « être réduit en toute sécurité ».
Ce fait tient, sans aucun doute, à ce que, chez le jeune enfant, l’agent de la constriction est plus souple que chez l'adulte. :
2) Appendice. — L'appendice, quand il est rencontré seul, étranglé dans le sac présente des lésions souvent analogues à celles qu’on rencontre dans l’appendice (appendicite herniaïre) (2).
3) Ovaire et trompe. — Quand l'ovaire et la trompe font partie de la hernie étranglée, ils sont comme l’intestin très congestionnés. — Ja trompe est augmentée de volume, fort œdématiée et d’une teinte rouge très foncée.
L'ovaire est, lui aussi, très vascularisé : Il est parfois presque noir et, à l’intérieur de son parenchyme, se produisent de véritables hémorrhagies.
4) Testicule et épididyme. -— Le testicule et l’épididyme peuvent être fréquemment, dans l’étranglement herniaire, le siège de lésions dues comme précédemment à la stase veineuse qui se produit lors de la compression des vaisseaux du cordon au niveau du collet du sac.
(1) FéLizer : Loc. cit.
(2) Traité de chirurgie de Duplay et Reclus.
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Le testicule et l'épididyme sont alors très congestionnés, Ils sont durs, violacés. À la coupe de ces organes on Le remarque qu'ils contiennent du sang extravasé. Gette infiltration sanguine était désignée, par Féré sous le nom « d’apoplexie testiculaire ». |
Gi Il peut y avoir aussi hydrocèle vaginale concomitante.
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Symptomatologie
Le début de l’'étranglement herniaire, dans le premier âge comme chez l'adulte, est le plus souvent brusque. On est en présence d’un nourrisson déjà, porteur d’une hernie. À la suite d'un effort occasionné par la toux ou par des cris, la hernie, habituellement réductible, s’étrangle. Ou bien l'étranglement se fait d'emblée, en même temps qu'apparaît la hernie (Vide supra : Etiologie) ne
Chez le jeune enfant, les symptômes sont alors rapidement graves. Le petit malade qui prenait bien le sein avant que sa hernie ne se fût étranglée, se rejette en arrière et retuse de téter.
Quelques heures après le début de l'étranglement, on remarque déjà de la pâleur du visage, de l’excavation des orbites, dupincement des narines, du ballonnement du ventre.
La hernie étranglée se manifeste alors par des symptômes locaux, des symptômes abdominaux et digestifs et
un ensemble de troubles divers, en particulier intenses,
dans la première enfance, du côté du système nerveux. Symptômes locaux. — Latumeur formée par la hernie étranglée présente la forme d’une saillie globuleuse ou ovoïde, parfois d’un volume assez considérable. À la palpation, elle est dure, tendue, rénitente, on ne
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perçoit plus d'impulsion au niveau de la partie herniée durant le phénomène de l’effoït.
La palpation est de plus douloureuse au niveau de la tumeur car l’enfant crie et contracte ses muscles abdominaux, lorsqu'on l’examine.
La peau du scrotum et de la région inguinale est lisse ettendue, sa structure paraît normale au début des accidents, mais quand ceux-ci ont duré un certain temps, les téguments deviennent rouges et œdématiés (Vrde : Anatomie path.) On y remarque de grosses veines dilatées, surtout quand la hernie est volumineuse.
Ces phénomènes inflammatoires (tuméfaction, œdème, empâtement) se manifestent très souvent chez le jeune enfant (Obs. I, XIII, XVII, XX, XXIÏII) et sont plus précoces chez lui que chez l'adulte. Ils peuvent même rendre l'examen très incommode et le diagnostic difficile.
Symptômes fonctionnels. — Les symptômes abdominaux et digestifs se groupent en une véritable triade : les vomissements, la constipation, le météorisme. Ces symptômes ne tardent pas à apparaître.
Les vomissements surviennent presque dès le début. Ils sont sucessivement alimentaires, bilieux puis fécaloïdes. Ils sont souvent accompagnés de hoquet et sont comme ce dernier phénomène d’origine reflexe. Der vient leur prompte apparition.
T1 est extrêmement rare queles vomissements manquent. Pourtant on a constaté leur absence (Obs. X VIT).
Selon M. Felizet, les vomissements fécaloïdes seraient plus rares chez l'enfant que chez l'adulte.
L'arrêt des matières et des gaz a une grande importance au point de vue du diagnostic de l'affection qui nous occupe. Il peut être complet, immédiatement après le début de l’étranglement. Mais il ne faut pas oublier
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que le bout inférieur de l'intestin peut se vider, même après l’apparition des premiers accidents.
Le météorisme apparaît assezrapidement. La paroi de l'abdomen est alors soulevée par les anses intestinales sous-jacentes, et souvent la palpation du ventre est fort douloureuse et provoque des phénomènes de défense musculaire.
Symptômes généraux. — À mesure qu'on s'éloigne de la période initiale des accidents et si aucune intervention chirurgicale n’a été pratiquée, l’état général devient de plus en plus mauvais. La face est extrêmement pâle, les traits se grippent davantage, les orbites s’entourent d'un cercle bistré.
La température s’abaisse et tombe au dessous de la normale, tandis que les extrémités se refroidissent et deviennent cyanosées.
En un mot, on est en présence de cet état grave que l’on a appelé: Choléra herniaire.
Si l’on prend alors le pouls du petit malade, on remarque qu'il est très fréquent, petit et dépressible, parfois il peut devenir irrégulier.
La respiration est anxieuse, les mouvements respiratoires ont peu d'amplitude, mais par contre sont d’une fréquence extrême. Il y a souvent de la dyspnée, siné matérià, comme dans l’urémie. D’autres fois, la gêne respiratoire est due à une congestion pulmonaire ou à une broncho-pneumonie. é |
Les urines sont rares et peuvent manquer.
Les troubles nerveux sont fort accusés chez l’enfant en bas âge et peuvent apparaître de bonne heure. Le petit malade peut être agité par des convulsions ou au contraire tomber dans un état de dépression voisin du collapsus.
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On peut remarquer alors des phénomènes oculo-pupillaires : déviation des globes oculaires, contraction de la pupille, strabisme.
Cet état si grave est-il dû seulement à l’interception des matières fécales dans le conduit intestinal ? Non, il tient à l'infection toujours croissante de l'organisme par les toxines qui s'accumulent sans cesse dans le tube digestif et qui sont résorbées au niveau de la muqueuse intestinale.
Des bactéries peuvent même passer au travers des parois intestinales de l’anse herniée, dans l'intérieur même du sac (Clado) et portées par les lymphatiques dans l’éconorñie, venir infecter différents organes.
Terminaison. — L'étranglement herniaire abandonné à lui-même se termine en général toujours par la mort.
La terminaison fatale peut survenir, à la suite de la perforation de l’anse intestinale étranglée, par infection péritonéale et péritonite septique. Mais, le plus souvent, surtout chez l'enfant, la mort est le résultat de l’intoxication générale dont nous parlions plus haut (stercorhémie), et le petit malade succombe dans le collapsus.
L’étranglement herniaire peut se terminer, dans des cas assez rares du reste, par la guérison : Il se forme alors un abcès stercoral, puis un anus contre nature et le cours des matières fécales et des gaz est rétabli: Nous ne connaissons qu'un fait de ce genre chez l'enfant : Ce fait a été rapporté par Gooch en 1767. (Th. de Tariel).
Etudions maintenant quelques signes spéciaux propres à certaines hernies inguinales étranglées.
1) L'étranglement peut porter sur la portion initiale de l'intestin grêle. :
La constipation dans ce cas peut n'apparaître que tardivement.
Il peut de plus, y avoir anurie complète. En voici la
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