VARIÉTÉS
1° Hernie inguino-superficielle abdominale. — La variété abdominale de la hernie inguino-superticiellé est ou semble être de beaucoup la plus fréquente des trois (10 observations sur 14). lei, le sac herniaire après avoir parcouru toute la longueur du trajet inguinal, sort de ce dernier par l'orifice inférieur, ou superficiel ; àce moment il change brusquement de
direction, et remonte de dedans en dehors et de bas
‘en haut vers l’épine iliaque antéro-supérieure, paral- P
lèlement à l’arcade de Fallope et un peu au-dessus d’elle.
Le sac, d’après cette disposition, cache pour ainsi
dire la face antérieure du canal inguinal, appliqué audevant d'elle.
Lorsque dans une opération ou une autopsie, on sera arrivé sur le sac, très superficiel, dès que la peau aura été incisée, on ne verra pas la face antérieure du trajet. Une fois le sac isolé du tissu celiulaire qui l'entoure, lui et la tunique fibreuse commune qui le recouvre, on pourra le reporter en dedans et découvrir de dehors en dedans, cette face antérieure jusqu’à l’orifice superficiel où le sac se coude, se continuant avec sa portion interstitielle, portion qui apparaîtra à son tour lorsqu'on aura incisé la face antérieure du canal, pénétré le trajet.
On voit alors l’ensemble de la hernie : deux portions obliques, parallèles entr’elles, séparées l’une de l’autre par l’aponévrose du grand oblique, se continuant l’une avec l’autre — à angle aigu — au niveau de l’orifice superficiel.
C’est au niveau de cèt angle, sur cette arête vive que l'intestin peut subir un étranglement. Le Fort (obs. III) dit :
« J'eus la pensée que l’étranglement était dû à ce que le pédicule de l’anse herniée ss coudait brusquement à l'angle aigü sur l’arête formée par le pilier externe de l'anneau : j'agis en conséquence et les phénomènes observés pendant la réduction confirmérent ce diagnostic: »
Dans la moitié des cas (cinq sur dix, obs. I, IL, V,
Lay
VI, X), le sac est bifurqué, à la portion superficielle s'ajoute une portion scrotale, descendant plus ou moins bas, communiquant avec la première par un collet plus ou moins rétréci (laissant passer deux doigts dans le cas de Broca). — « La pièce enlevée, dit Bourdon (obs. II), on remarque que le canal vagino-péritonéal aboutit au niveau de l'anneau inguinal externe, à une bifurcation conduisant dans deux cavités de même volume qui se séparent à angle obtus, et communiquent par un assez large espace ; l’une est la cavité vaginale contenue dans le scrotum, l’autre un diverticulum en doigt de gant qui croise l’arcade crurale ; on peut faire passer le testicule de l’une dans l’autre facilement. » Dans le second cas d’Arrou (obs. X) le sac est bien bifurqué, mais le scrotum n'existe pas du côté correspondant, ou est fermé. La portion inférieure du sac se loge donc sous la peau, très superficiellement.
2° Hernie inguino-superficielle crurale. — Dans cette variété (obs. XI, XII), le sac, toujours superticiellement situé, descend verticalement dans le tissu cellulaire de la racine de la cuisse, et vient soulever la peau de la portion supérieure et interne du triangle de Scarpa.
C’est dans un de ces cas, celui de Marion (obs. XII) que le testicule se trouva au fond du scrotum, fait sur lequel nous avons déjà insisté et sur lequel nous
reviendrons.
Les connexions exactes de cette forme de hernie sont peu connues, puisque dans aucun des deux cas, il n'y à eu de vérification anatomique, d'opération.
3° Hernie inguino-superficielle périnéale. — Dans cette dernière variété (obs. XIII, XIV) la hernie se porte également en bas, comme dans la précédente. Mais bientôt elle se recourbe en arrière, gagnant le périnée, en suivant le pli génito-crural. Dans le cas de Busch, elle va « jusqu’au milieu de ce pli », dans le cas de Goyraud, elle se termine ( en arrière de l’insertion de la poche scrotale » constituant dansson ensemble un cylindre courbe à concavité supérieure adhérente, et divisée en deux lobes par une très lé-
gère dépression transversale.
Pathogénie
Pour Küster, la hernie inguino-superficielle coïncide toujours avec un testicule ectopié, cette variété « est liée à des déviations de la descente normale du testicule. »
Mais, d’après l’examen des observations, il semble bien difficile d'adopter avec cet auteur une seule théorie pour expliquer la formation des hernies inguinosuperficielles.
« Il est évident que — dit Marion, dans certains cas, la localisation superficielle de la hernie est déterminée par l’ectopie testiculaire. Le testicule s’est placé en position crurale ou périnéale, et sa vaginale est restée en communication avec le péritoine par l’intermédiaire d’un conduit péritonéo-vaginal non oblitéré ; l'intestin trouve alors la voie toute préparée. C'est ce qui a eu lieu dans les hernies observées par Busch, Goyrand.
« Mais à côté de ces hernies, il en est une grande
majorité dont la situation anormale ne peut être ex-
pliquée par l’anomalie de position du testicule. Nous voyons, en effet, dans le cas de Hulke, deux hernies inguino-superficielles coïncider, l’une, avec une ectopie abdominale, l’autre avec une ectopie inguinale interstitielle. Dans un de nos cas (obs. VII) c’est la hernie en se développant qui a repoussé à l'intérieur le testicule situé jusque là dans le canalinguinal ; enfin dans l’autre (obs. IX) (1) le testicule était à sa place dans les bourses, et cependant la hernie était inguinosuperficielle crurale. La théorie du trajet préformé résultant d’une persistance de la communication entre la cavité abdominale et la vaginale d’un testicule ectopié est donc insuffisante dans ces cas, et on est obligé de rechercher une autre explication. »
Avec Marion, disons que cette explication nous semble être celle que donne Broca (2). L’anomalie de situation du sac herniaire est due au défaut de perméabilité du scrotum. La hernie se présentant à l’entrée du scrotum, et ne pouvant passer, rebrousse chemin, suit une autre voie, s'étale sous la peau, décollant, repoussant devant elle le tissu cellulaire. Ou bien même le scrotum n'existe pour ainsi dire pas et la hernie s'arrête en partie à la racine des bourses, envoyant un autre prolongement en haut et en dehors (Obs. X).
À côté de ces cas où le scrotum, qui n’a pas admis
(1) Obs. XII de cette thèse.
(2) Soc. anat., 1888, p. 122,
mt
le testicule et le cordon, par anomalie, n’admet pas non plus la hernie : il en est, ou tout au moins un. (Obs. XII, de Marion), dans lequel le testicule occupait le fond des bourses
€ Il s’agit, en effet, dit Marion, d'un malade ayant les deux testicules en place, et qui voyant se développer une hernie inguinale, porte un bandage ; la hernie malgré ce bandage, continue à se développer, mais au lieu de devenir scrotale, elle devient crurale. Il n’est guère possible d'expliquer la formation d’une telle hernie autrement que par la pression exercée à la partie supérieure du scrotum par un bandeau défectueux qui permettait à la hernie de sortir du canal inguinal, mais non de pénétrer dans le scrotum. »
En résumé on peut admettre avec Marion deux variétés de hernies inguino-superficielles au point de yue pathogénique : l’une se fait « dans un trajet anormal de par le fait de la situation du testicule », l’autre se fait « dans un sac dont le développement progressif anormal est dû à la perméabilité nulle ou insufhsante du scrotum. » Cette dernière résultant, soit de l'absence du testicule, soit de la compression Éxercée
par un bandage défectueux, soit de toute autre cause.
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Symptômes et Diagnostic
Nous insisterons peu sur la symptomatologie de ces hernies qui n’offrent de particularités que celles déjà signalées dans les observations, et rappelées au chapitre : Anatomie pathologique.
Le diagnostic de hernie est évident : on a affaire à une tumeur de la région inguinale, augmentant par la toux, dans l'effort, et réductible (sauf cas d’étranglement).
Ces formes de hernies étant le plus souvent liées à une ectopie testiculaire, il est à remarquer que les malades se présentent soit à cause de leur hernie, soit parce qu'ils souffrent de leur testicule, comprimé par un bandage défectueux.
Il nous reste à rappeler maintenant quelques caractères de chacune des trois formes de la hernie inguino-superficielle, caractères qui permettent de les distinguer de hernies autres, différentes.
1° La hernie inguino-superficielle abdominale, pré-
sente une tuméfaction qui siège au-dessus de l’arcade
de Fallope, allongée parallèlement à elle, en dehors de l'orifice inguinal superficiel. De plus, cette tuméfaction est très localisée, et par le palper on la limite fort bien : elle est mobile — relativement — sauf à sa partie inférieure et interne où elle se continue par sa portion interstitielle.
Ces caractères sont: 1° un peu ceux d'une hernte pro-périlonéale (variété iliaque) dans laquelle le sac se place, immédiatement en avant du péritoine, derrière les muscles de la paroi ; 2° plus encore ceux de la hernie inguino-insterstilielle de Goyrand, dans laquelle le sac rencontrant l'anneau fibreux du grand oblique oblitéré, ou tout au moins rétréci, se place derrière l’aponévrose de ce muscle, en avant du petit oblique et du transverse.
Mais dans ces deux formes la hernie n'est pas si superficielle, la main qui l’explore la sent bridée par un plan aponévrotique, sa saillie même est moins nette à la vue. :
Dans le cas de hernie inguino-superficielle au contraire, si on fait contracter la paroi abdominale, et que pendant ce temps on engage un doigt dans l'anneau, tandis. que l’autre main saisit la hernie, on sent que la contraction ne modifie pas la mobilité et la consistance de la hernie.
Après la réduction, la même exploration montre que le testicule est placé en avant de l’aponévrose du -- and oblique, également sous-cutané, également mo-
bile, et se laissant amener au-devant de l’anneau inguinal, mais sans pouvoir y être engagé.
Enfin, pour la réduction même, il faut agir en deux temps, suivant deux directions ; d’abord de dehors en dedans, puis doublant l’orifice superficiel, de dedans en dehors (ou plutôt d'avant en arrière à cause de la disposition généralement antéro-postérieure du canal, que signalent les auteurs chez les porteurs de ces hernies.
2° La hernie inguino-superficielle crurale ressemble tout à fait à une hernie crurale: même localisation, même forme. On se contente souvent pour différencier une hernie inguinale d’une crurale, de tracer une ligne de l’épine du pubis à l’épine iliaque antéro-postérieure et de dire hernie crurale, si la tumeur est au-dessous de cette ligne, hernie inguinale si elle est au-dessus. Ce n’est pas la tumeur, c'est le pédicule de celle-c1 dont il faut voir les rapports avec cette ligne : ainsi on ne risquera pas de se tromper.
On suivra doncle pédicule jusqu’à son orifice, et, dans le cas qui nous occupe,on arrivera à l’orifice inguinal.
Enfin c’est par cet orifice que se réduira la hernie, sauf le cas d’étranglement.
3° La hernie inguino-superficielle périnéale constitue « une tumeur allongée qui, de l'ouverture inguinale, se porte au périnée où elle se termine en arrière de
l'insertion de la poche scrotale. Cette tumeur constitue
un cylindre courbe à convexité antéro-inférieure et adhérente par sa concavité. Elle est divisée en deux lobes par une très légère dépression transversale. La partie supérieure à la dépression, s'étend au-dessus de l’anneau du grand oblique dans l’épaisseur de la paroi abdominale jusqu’à l’orifice supérieur du canal inguinal ; la partie inférieure ou périnéale est molle, pâteuse, indolente : le testicule est englobé dans la tumeur » Goyrand (obs. XIV).
Pour résumer le diagnostic de ces hernies, disons avec le Professeur Berger : « Il suffit pour l’affirmer de constater qu’elle sort par l'anneau inguinal externe et que le doigt qui la refoule pénètre dans le trajet inguinal, où il sent l’inpulsion communiquée par les
viscères, dans les efforts. »
