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effectuée sans elle ? € N'oublions pas, en effet, qu’on a vu l'hémorragie s'arrêter après une simple gastrostomie exploratrice. Ne disons pas que l’hémostase est obtenue par la gastro-entérostomie, mais bien que l'hémostase est obtenue après gastro-entérostomie. »

Monprofil, qui à une affection profonde pour cette opération, avoue que pour les cas connus, la mortalité dans la gastro-entérostomie pour hématémèses aiguës est considérable. Toutelois, n'ayant fait aucune intervention dans ces conditions, il n'insiste pas, ne voulant rien préjuger de l’ävenir de l’anastomose en tant que moyen destiné à combattre le seul écoulement de sang.

Les succès indéniables de la gastro-entérostomie peuvent s'expliquer par la mise au repos de l’ulcère, mais ce repos, bien incomplet d’ailleurs ne peut être obtenu que si la lésion siège au voisinage de Ia région pylorique.

C’est pour réaliser cette mise au repos d’une façon complète sinon absolue que quelques chirurgiens ont eu recours à la jéjunostomie.

La jéjunostomie a été pratiquée assez rarement dans les cas d’ulcères compliqués d’hématémèses aiguës et il faut bien le dire, elle n’a donné que des résultats médiocres.

Herczel, de Budapest, a rapporté deux cas d’ulcères dans lesquels la jéjunostomie fut exécutée à cause d’hémorragies abondantes, les deux malades ont continué à dépérir par suite du mæléna et des hématémèsés.

Henle fit une fois la jéjunostomie pour hémorragie pro-

fuse. La mort survint le troisième jour. A l'autopsie on trouva une thrombose de la veine porte. |

Heindenhain, pour hématémèses abondantes, exéouta deux fois la jéjunostomie. Dans le premier cas, les vomissements de sang cessèrent après l’opération.

Dans le second, le résultat opératoire fut encore excellent, les hématémèses s’arrêtèrent,mais trente-cinq jours plus tard la malade recommença, malgré défense, de s’alimenter par la bouche, les hémorragies se renouyelèrent et emportèrent la malade. Cette observation n’a-t-elle pas la valeur d’une expérience et ne montre-t-elle pas: d’une façon évidente, l'influence de la mise au repos de l'estomac sur l'arrêt des hémorragies et le rôle provocateur de l'alimentation sur leur reproduction ? |

Garré, de Breslau, eut recours une fois à la jéjunostomie, pour hématémèses profuses et n’empêcha pas son malade de mourir. |

I est difficile, vu ce petit nombre d'observations, de tirer des conclusions formelles et de connaître d'ure façon exacte la valeur de la jéjunostomie dans les ulcères ecompliqués d'hémorragies aiguës,

En présence d’une première hématémèse grave, l’abstention opératoire paraît être la meilleure conduite à tenir, mais si l’hémorragie se renouvelle, l’expectation, « môme armée », n'est plus de mise, il faut intervenir. L'opérarion directe est évidemment celle qui satisfait davantage l'esprit, seule elle permet de faire l'hémostase. C’est parfait en théorie, mais en pratique, nous l'avons vu, cette opéralion, qui s'attaque franchement à l’ulcère saignant,

est trop Souvent impossible. Aussi peut-on se demander si, dans l’état actuel, il ne vaut pas mieux recourir d'emblée à une opération moins longue, moins difficilé, moins grave par conséquent, capable non de permettre dé faire directement lhémostase, mais capable dela favoriser. La jéjunostoniie, à cet égard, nous parait plus logique que la gastro-entérostomie, elle est facile, vite exécutée et réalise plus complètement le repos de l'estomac et de l’ulcère. Les résultats obtenus seront peut-être meilleurs si l’on a soin, au cours de l'intervention, de ne pas toucher à l'estomac, sv l'on évite des recherches et des manipulations qui nous paraissent inutiles et dangereuses, et si l’on recourt à l'anesthésie locale de façon à ne pas avoir les vomissements qui se montrent généralement après la narcose générale et qui ne peuvent que favoriser les hémorragies.

2° Ulcère avec hémorragie chronique. — Dans les ulcères gastriques compliqués d’hémorragies chroniques. les avis diffèrent encore étrangement. Pour les uns, la gastro-entérostomie est souveraine, pour les autres, au contraire, il y a lieu de chercher quelque chose de mieux.

Pour les hématémèses chroniques, dit M. Monprofit, vite redoutables par leur répétition, il est démontré aujourd'hui que la gastro-entérostomie donne d'excellents résultats. Tous les chirurgiens ne partagent point cet avis et si MM. Doyen et Monprofit n'ont point observé le retour des hémorragies après gastro-entérostomie, d'autres furent moins heureux et nous voyons. le 19 décembre 1900, M. Delbet lire à la Société de Chirurgie une observation dans

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laquelle il rapporte une hématémèse foudroyante survenue neuf jours après l'opération.

Le 3 décembre 1902,M.Tuffier, qui en 1899 n'avait jamais observé de saignements postérieurs à la gastro-entérosto— mie, communique à la Société de chirurgie l'observation d’une femme opérée pour troubles gastriques et hématémèses. Dans les heures qui suivirent l'opération les hématémèses se reproduisirent et la malade succomba dans la nuit.

Nous voyons, le 4 mai 1904, M. Quénu rapporter à la Société de chirurgie une troisième observation où la mort survient par hémérragie post-opératoire au huitième jour. Faisant un rapide exposé des résultats obtenus par le traitement chirurgical dans les cas d’ulcères hémorragiques en activité, il relate trente-deux cas de gastro-entérostomie avec neuf récidives d'hémorragie dont huit morts. À ces cas nous pouvons en ajouter trois autres de Von Eiselberg. |

M. Herezel, de Budapest, au Congrès international de chirurgie de 1905, nie les bons effets de la gastro-entérostomie; loin de partager l'opinion optimiste de M. Monprofit et des autres rapporteurs, il est forcé de constater que la gastro-entérostomie n’a qu'une efficacité relative en ce qui . concerne les hémorragies stomacales. « Je ne crois pas, dit-il, qu'il existe un seul chirurgien pratiquant fréquemment la gastro-entérostomie, qui n'ait perdu au moins un malade par Suite d’une hémorragie d’ulcère survenue immédiatemement après l’opération. |

D’après M.Pinatelle, l’anastomose n’agit sur l’hématémèse

que par répercussion, il pense qu’elle ne fait qu'assurer

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le repos de l’ulcère causal pendant le temps nécessaire à sa cicatrisation. Aussi n'est-elle pas pour lui l'opération de choix. ll lui préfère l’extirpation. M. Savariaud ne recommande la gastro-entérostomie que lorsque les ulcères siègent au pylore où dans la première partie du duodénum, elle amène, dit-il, Ja cessation des hémorragies en détournant le cours des aliments et la mise au repos de ces régions permet la cicatrisation de l’ulcère.

C'est en effet dans ces cas que la gastro-entérostomie donne les meilleurs résultats etavec M.Savariaud et la plupart des chirurgiens nous croyons qu'elle reste l’opération de choix dans les ulcères pyloriques te d'hématémèse chronique.

Pour les ulcères des autres régions de l'estomac, l'excision proposée par un certain nombre d'auteurs n’est pas admise par tous. Tantôt, en effet, il est difficile de se rendre compte du siège de l’ulcération et impossible de savoir si elle est unique ou non, tantôt les adhérences périgastriques, nombreuses et solides, rendent l'opération tellement périlleuse qu'il est prudent de ne point l’entreprendre. C'est surtout pour ces ulcères situés en dehors de la région pylorique qu'il convient de dire avec M. Quénu : « Nous sommes loin des belles espérances du début. Je me defierai surtout des ulcères hémorragiques qui datent de quelques années ne s’accompagnant d'aucune dilatation stomacale. Pour ceux-là peut-être pourrait-on songer à faire plus qu’une gastro-entérostomie. S'il faut se résigner à une nouvelle opération dans les cas d’ulcères saignant en évolution, ne pourrait-on pas, sans recourir à une opéra tion difficile et grave, comme la gastrectomie partielle,

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s'adresser à une méthode qui réalise d’une façon plus parfaite que la gastro-entérostomie, la mise au repos de la région ulcérée, on pourrait penser à la jéjunostomie. »

Dès 1894, Hahn s'était demandé si dans les ulcères gastriques qui s’accompagnent d'hémorragies répétées, : provoquées par l'apport des aliments, la jéjunostomie ne serait pas à conseiller : Eiselberg, à plusieurs reprises, préconisa la jéjunostomie pour les hématèses à répétition.

Lempp, dans son article, relate einq cas de jéjunostomie exécutée pour celte complication.

Dans le premier cas, le succès fut éclatant, les hématémèses céessèrent el la guérison complète fut obtenue.

Dans le deuxième cas. tout alla bien jusqu’au vingttroisième jour après l'opération. Les hématémèses ne se renouvelèrent plus, mais un ahcès sous-phrénique se forma et le malade succomba. à

Dans le troisième cas, la mort ‘survint rapidement par occlusion intestinale.

Dans les deux derniers cas, la guérison fut obtenue et constatée après deux ans et demi et trois ans et demi.

| Kelling, de Dresde, parmi les huit cas de jéjunostomies qu'il signale à l'appui de son procédé, note que sept fois l'opération fut pratiquée pour des cancers, une fois pour un ulcère avec hémorragies. :

Parmi les six observations de jéjunostomie que Maydl relate dans son dernier mémoire, les hématémèses sont à plusieurs reprises au nombre des accidents prédominants. Dans deux cas, le succès fut complet: dans un troisième, la mort survint par péritonite.

Stich, dans son mémoire paru dans le Beitrage zur celi-

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masche chirurgie, en 1904, rapporte un cas de jéjunostomie pratiquée par le docteur Bunge pour hémalémèses répétées et abondantes, La gastro-entérostomie fut associée à la jéjunostomie, car l’uleère paraissait sièger à la région pylorique. Le résultat fut excellent les hématémèses ces sèrent avec les douleurs et l'amélioration fut des plus notables.

En résumé, en présence d'hémorragies chroniques, rebelles au traitement médical, l'indication d'opérer est formelle. La gastro-entérostomie reste jusqu'à nouvel ordre l'opération de choix lorsque l’ulcère siège dans la région pylorique. On pourrait avec avantage semble-t-il imiter la conduite de Bunge et exécuter en même temps une jéjunostomie dans les cas où avec des hémorragies existent des vomissements fréquents, dans les cas où l’intolérance de l'estomac est absolue. Pour l’uleère des antres régions de l'estomac, l’excision sera rarement indiquée et nous lui préférons dans la majorité des cas la jéjunostomie, qui donne des résultats favorables. Les résultats seront d'autant meilleurs que l’on aura encore ici évité la narcose générale, à cause des vomissements qu’elle provoque et dont l'influence désastreuse sur les hémorragies est indéniable, et les manipulations de l'estomac au cours

de l'opération.

Ulcère avec perforation. — Les hémorragies chroniques ou aiguës ne sont pas les seules complications de Pulère auxquelles s’est adressée la jéjunostomie, La jéjunostomie fut encore appliquée aux perforations de l'estomac survenues au cours de l’évolution d’un ulcère peptique.

Deux fois dans le service de von Eiselberg on eut l’occasion d'intervenir pour des cas de ce genre et Lempp nous rapporte deux observations des plus intéressantes de perforations gastriques traitées par la suture suivie de l’établissement d’une bouche jéjunale.

Dans le premier cas, l'intervention un peu trop tardive, deux jours et demi après les premiers symptômes de la perforation, ne permit pas de sauver le malade, qui mourut dix-huit heures plus tard: de péritonite généralisée. Dans le second, au contraire, le résultat fut excellent, la guérison fut obtenue et constatée neuf mois plus tard.

Krause eut également recours à la jéjunostomie dans les perforations gastriques et Maydl eut l’occasion de pratiquer la jéjunostomie pour un ulcère perforé faisant communiquer l'estomac avec l'arrière cavité des épiploons et obünt la guérison.

Les documents sont encore trop peu nombreux pour permettre de fixer définitivement la valeur de la jéjunostomie dans les perforations gastriques.

A priori, elle nous semble préférable à la Site entérostomie,car elle assure d’une façon plus complète le repos de l’organe {el plus que jamais l'estomac a besoin de repos) et permet d'alimenter le malade par une voie dé-

rivée aussi longtemps que l’ulcère est en activité.

Ulcère non compliqué d'hématémèse ni de perforations. — La question est encore plus complexe lorsqu'il s’agit d'ulcère non compliqué d’hématémèse ni de perforations. Pour Monprofit, toutes les formes sont justiciables de la gastro-entérostomie. Cest-peut-être exa-