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géré : les résultats de la gastro-entérostomie bien exécutée de l'avis de la majorité des chirurgiens, donnent des résultats emmédiats excellents. « Elle est plus bénigne que l’excision de l'ulcère et remet sur pieds en quelques semaines les patientes les plus atteintes. » Les résullats immédiats sont en général bons, excellents même lorsqu'il s’agit d’un ulcère pylorique ou prépylorique, plus discutables lorsque l'ulcère siège sur une des faces ou sur la grande courbure. |

La gastro-entérostomie, comme le dit si bien Ricard, ne guérit pas l’ulcère en évolution, elle permet au traitement médical d'être plus efficace, elle supprime la stase, supprime de ce fait un facteur de l’hyperchlorydrie et les douleurs tardives. En d’autres termes, la gastro-entérostomie agit encore ici par répercussion, en mettant l’estomac au repos, repos imparfait sans doute, mais repos suffisant si l'on est en présence d’un ulcère pylorique.

Mais si les résultats immédiats sont bons, les résultats éloignés laissent, au contraire, trop souvent à désirer. Malgré la gastro-entérostomie, l’ulcère continue son évolution, les douleurs et les vomissements disparus réapparaissent après un temps parfois très court, l’on voit des hématémèses survenir et parfoisJ'uleère se greffer sur la bouche gastro-intestinale. Ces faits ne sont point aussi rares que l’on serait tenté de le croire. Tiegiel rapporte vingtdeux cas d'ulcère peptique du jéjunum consécutif à la gastro-entérostomie et, au XXVI Congrès allemand de chirurgie, Braun, Hahn, Kürte, Hacher ont signalé des faits analogues. Kronlein, Kocker, Cheissler ont relevé de nombreux insuccès à l'actif de la gastro-entérostomie et à

plusieurs reprises ; après elle, la jéjunostomie secondaire dut être pratiquée, à cause de la persistance des douleurs, des vomissements, ou de l'apparition d'une complication.

M.Quénu en a publié une observation des plus instructives el des plus probantés: Ulcère du pylore, sténose pylorique, gastro-entérostomie antérieure. Dix-huit mois après, quelques vomissements, plus tard les douleurs apparaissent et une tumeur devient appréciable dans la région épigastrique, nouvelle gastro-entérostomie en Y après «extirpation de l’ulcère. Péndant six mois les choses vont bien, puis le malade recommence à souffrir, le traitement médical n'amène aucune amélioration. Jéjunostomie : amélioration de l’état général, disparition des douleurs le jour méme de l'opération, augmentation rapide de poids, guérison.

Bien souvent, l'amélioration après gastro-entérostomie est de plus courte durée, el dans un cas de Clermont, c’est trois semaines après, l'opération que reparurent les douleurs, les hématémèses et le moœæléna, qui ne cédèrent pas à une nouvelle gastro-entérostomie, mais qui cessèrent immédiatement après une jéjunostomie.

Krause eut recours, après excision de l'ulcère, à la gastro-entérostomie combinée à la jéjunostomie. Krause associe, d’ailleurs, volontiers la jéjunostomie avec la gastroentérostomie, el dans un cas d’uleère floride s’accompagnant de vomissements et de douleurs très vives, il eut un beau succès. |

Certains auteurs ont proposé dans l’ulcère floride non compliqué d’hématémèses ni - de perforation l'opération radicale. En réalité, les indications de l'excision de l’ulcère sont très limitées, la mortalité opératoire n’est point très éle-

CPAS es

vée, mais sa prétention d'être radicale est loin d’être justiliée, elle n’est, le plus souvent, qu'illusoire.

Peu de chirurgiens, suivront Jedlicka, qui fait de l'exci= sion l'opération de choix dans les cas simples. Moins nom breux, peut-être, seront encore ceux qui suivront Brunnñer et Schnitzler dans l’etcision de l'ulcère calleux pénétrant.

La jéjunostomie a été exécutée, un certain nombre de fois, pour ulcère floride non compliqué d'hématémèses ni de perforations. Elle a donné des résultats satisfaisants. En permettant de supprimer l'alimentation buccale, elle évite aux surfaces ulcérées, le contact des matières alimenlaires, or il est incontestable que l'alimentation a’une action des plus néfastes sur l’évolution Jde l’ulcère et qu'elle est un des facteurs les plus importants de la production des complications : elle provoque en outre la diminution de la sécrétion du sucgastrique et la disparition de son hyperacidité. L’estomac ulcéré à besoin d’un repos absolu pour se cicatriser et‘rien ne peut aussi complètement le lui donner que la jéjunostomie.

Il semble qu’elle soit surtout indiquée dans les cas où l'intolérance gastrique est absolue et persiste malgré le traitement médical le mieux appliqué et dans ceux où Les douleurs sont. vives et réveillées par l'alimentation.

En somme, dans les différentes formes d’ulcères que nous venons d'étudier, le rôle de la jéjunostomie est important, et ses indications nombreuses. :

La jéjunostomie est indiquée :

1° Lorsqu'il existe un ulcère sténosant du pylore el du

cardia ;

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2° Dans les hémorragies aiquëès qui se répètent ;

3° Dans les hémorragies chroniques, rebelles au traitement médical, lorsque l'ulcère siège en dehors de la région pylorique et que l'excision n'est pas particulièrement indiquée ;

4 Dans les formes d'ulcères où l'intolérance est absolue, les douleurs très vives et provoquées par l’alimentation ;

5° Dans les ulcères avec estomac en sablier dont la poche supérieure est petite, haut située el hors d'atteinte ;

6° Dans les ulcères multiples avec retrécissement de l'estomac et périgastrite étendue accompagnée d'irritation très vive ;

70 Dans les ulcères perforés ;

8 Dans tous les cas où le procédé radical ow la gastro-entérostomie indiquée par l'état local, n’est point pos-

sible à cause de l'état de faiblesse extrême du malade.

La jéjunostoinie en combinaison avec la gastro-entérostomie nous parait indiquée :

1° Dans les ulcères sténosants du pylore s'accompagnant d'un état d'irritation de très haut degré de l'estomac ;

2° Dans les cas où un ulcère sténosant du pylore coexiste avec plusieurs ulcères des autres parties de l'eslomac.

S IL. — Indications de la jéjunostomie dans les

brûlures de l'estomac et de l’œsophage.

Si les indications de la jéjunostomie dans l’ulcère telles que nous les avons données, sont discutables et peu admises en France où les sympathies vont droit à la gastroentérostomie, opération plus élégante sans doute et qui satisfait davantage l'esprit, il n’en est point de même lorsqu'on se trouve en présence de brülures de l'estomac par caustique. Ici sans aucun doute, c’est à la jéjunostomie qu'il faut s’adresser, elle seule réalise le repos nécessaire de l'estomac, elle seule permet d'alimenter le malade d’une façon suffisante, elle seule peut‘ le mettre à l'abri, dans une certaine mesure des complications qui le menacent et favoriser la guérison de la gastrite phlegmoneuse.

Plus tard, lorsque les accidents de la première période se sont calmés, lorsque les rétrécissements multiples se constituent, la jéjunostomie permet d'alimenter le malade jusqu'à complète guérison jusqu’au moment où il sera possible de faire plus, de faire mieux. De fait, dans les brûlures de l'estomac, la jéjunostomie est une opération d'urgence, une opération prémonitoire, elle devra être remplacée plus tard par une gastro-entérostomie, par une

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pylorectomie, précédées ou non de dilatation œsophagienne.

A une période plus avancée, lorsque la cicatrisation est faite, lorsque les rétrécissements sont constitués, la jéjunostomie peut encore devenir nécessaire, non point bien entendu dans les cas où le pylore seul est intéressé ; ils sont justiciables de la gastro-entérostomie Mais il est rare que la sténose pylorique soit isolée, elle s'accompagne presque toujours d’une sténose de l’æsophage ou du cardia et souvent l’estomac tout entier participe au rétrécissement,il est couturé de cicatrices, déformé, sclérosé-adhérent. La jéjunostomie devient alors nécessaire.

Hahn, le premier, appliqua. en 1891 et 1893, la jéjunostomie aux brülures de l'æsophage et de l’estomac. Dans le premier cas, la guérison fut complète, dans le second, la mort survint par péritonite neuf jours après l'intervention.

. Depuis, à plusieurs reprises, la jéjunostomie fut exécutée pour des faits analogues.

Karewski, en 4896, dans un cas de brülure de l'œsophage et de l'estomac par chlorure de zinc, eut recours à la jéjunostomie, sans succès. d’ailleurs ; une perforation gastrique se produisit et la malade mourut de péritonite.

Albert, de Vienne, la même année, exécuta, dans les mêmes conditions, la jéjunostomie. Il s'agissait d’un empoisonnement par la potasse caustique. L'opération fut très lardive et ne put sauver la malade, qui RAGQDA quelques heures après l'intervention.

Von Eiselberg, en 1898, puis, un beau succès, il s'agissait d'une tentative de suicide avec de l'acide azotique, une jéjunostomie fut exécutée. Plus lard, une gastro-en-

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térostomie et la dilatation progressive de l'œæsophage permirent d'obtenir une guérison complète. |

Maydi n'eut jamais l'occasion d'intervenir lui-même pour des faits de ce genre, mais ses assistants appliquèrent à deux reprises la jéjunostomie à des brûlures de l'œsophage et de l'estomac avec une guérison et un insuccès.

Heuck, en 1902, oblint un excellent résultat, il s'agissait encore d'une tentative de suicide. La jéjunostomie, combinée à la gastro-entérostomie, lui permit d'obtenir un succès complet.

Dans le service de von Eiselberg, la jéjunostomie fut pratiquée quatre fois pour brülures de l’œsophage et de l'estomac consécutives à l’absonption de potasse, d’acide sulfurique, d'acide azotique et d'acide chlorhydrique, avec deux guérisons et deux morts.

Nous avons pu recueillir quatorze observations de jéjunostomie appliquée aux brülures de l'estomac, huit fois la guérison fut obtenue. Si l'on tient compte de la haute gravité de l'affection, si l’on tient compte, en outre, de ce fait que dans bien des cas l'opération fut exécutée très tardivement sur des malades très affaiblies ou mourantes, on conviendra que les résultats obtenus sont des plus encourageants. Ces résultats seront d'autant meilleurs que l'intervention sera plus précoce. Comme le fait remarquer Maydi, c’est une grave erreur que de recevoir dans les services de médecine ces malades atteints de brülures de l'æœsophage et de l'estomac sous l'étiquette d’empoisonnement. La médecine ne peut rien, la chirurgie seule peut les sauver, et c’est au chirurgien qu'il appartient de décider du moment de l'intervention.