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de la sonde qui doit être toujours de petit calibre, du n° 10 au n° {4 tout au plus. |

Enfin, la fistule, ou plutôt l'orifice de sortie de la sonde ne doit pas être placé plus haut que l'horizontale passant par Pombilic.

Quant à la suspension verticale dont MM. Ricard et Chevrier ont montré les avantages dans la gastro-entérostomie, elle fait en quelque sorte partie intégrante du procédé. L’anse qui porte la fistule est fixée à la paroi sur une longueur suffisante pour ne pas avoir à craindre la formation d'un éperon capable de guider vers la bouche jéjunale les sécrélions duodénales. Et nous ne voyons pas très bien ce que Chevrier veut ajouter encore lorsqu'il nous

dit: € Je crois que la suspension verticale ajoutée au pro- :

Fig. 6. — Procédé de Witzel Eiselberg.

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cédé d'Eiselberg, en supprimant l'obstacle du bord mésentérique, aurait peut-être déchargé ce procédé des quelques insuccès par rétrécissement qui forment son passif. »

Pour éviter l’occlusion rapide du canal séreux, la sonde doit être portée continuellement. S'il survient un peu d'incontinence, il ne faut pas remplacer la sonde par une plus volumineuse, comme on pourrait être tenté de le faire, non, il suffit de l'enlever pendant vingt-quatre heures, et l’on voit alors se produire un rétrécissement du canal suflisant pour arrêter cette légère incontinence.

Kader, pour éviter le rétrécissement possible de l’anse portant le canal séreux. appliqua à la jéjunostomie son procédé de gastrostomie, que Jeannel proposa de modifier de la façon suivante : ;

1° Incision médiane sus-ombilicale :

2° Le jéjunum est attiré et placé de façon que le bout supérieur se trouve à gauche, le bout inférieur à draite :

3% À l’aide d’une pince, on attire un cône intestinal dont la base est fixée par une couronne de sutures à la paroi abdominale ;

4 A la partie supérieure du cône on fait une incision et une sonde Nélaton est introduite à frottement dans l'orifice ainsi créé ;

5° On refoule alors l'extrémité du cône et, ce faisant, on détermine deux plis parallèles, qui sont suturés, sauf au niveau du point où émerge la sonde :

6° Suture de la plaie abdominale.

Walther se servit, dans un cas, de ce procédé. Pendant vingt et un jours, la continence fut parfaite, elle laissa à désirer par la suite et ne se rétablit que lorsque la sonde

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fut enlevée, puis persista jusqu'à la fin. Ce n’est que pendant les quatre ou cinq derniers jours de la vie que les liquides refluèrent.

Ce procédé'a été peu employé, il n’a donc pas fait ses preuves et nous ne pouvons dire s’il est capable de donner de bons résultats. Late

Mais nous partageons tout à fait l'avis de Chevrier el nous croyons que dans les jéjunostomies par le procédé Kader-Jeannel, et les jéjunostomies latérales simples, la suspension verticale est une pratique excellente que l'on ne saurait trop recommander.

Procédé de Chevrier — Criliquant les procédés précédents, Chevrier arrive à conclure que « les opérations satisfaisantes au point de vue fonctionnel sont les jéjunostomies en Y et en © ; dernier procédé de Maydl avec les variantes de Souligoux, Quenu, Kelling, procédés d'Albert et Mayÿo-Robson ; ils créent une bouche continente et assurent le cours normal du contenu intestinal en tournant l'obstacle qu'ils avaient créé, ils sont tous parfaits au point de vue fonctionnel. Mais il me semble qu'il y a encore quelque chose de mieux que de tourner, même habilement, des obstacles qu’on a créés, c'est de ne pas créer ces obstacles. » 19 Temps: /ncision cutanée sus et sous-ombilicale de 8 à 10 centimètres, à 2 centimètres à gauche de la ligne médiane au travers du muscle grand droit.

2° Temps : repérage du jéjunum, à 30 centimètres du pli duodéno-jéjunal : plissement transversal de l'intestin

(plissement à trois crêtes. À 2 centimètres environ du bord mésentérique, sur la face gauche de l'intestin on fait avec la pince à disséquer un pli perpendiculaire à la direction de l'organe, on le traverse à la Lembert, on fait un nouveau pli et l'on passe l'aiguille de la même facon, de même une troisième fois.

3° Temps: Boulonnière épiploïque à travers laquelle on attire l’anse intestinale repérée.

4° Temps : Premier fil de firation latérale qui traverse lé fascia transversalis, le péritoine, l'épiploon et le faite des trois plis intestinaux (points en U).

5° Temps : Deurième fil de plissement et deuxième fil de fixation latérale (mème manière que de l’autre côté).

6° Temps : Fil de fixation inférieur.

7° Temps : F7 de fixation supérieur.

8° Temps: Pose de fils temporaire de soulèvement, passés sur la crête du pli moyen, de chaque côté à une petite distance de la ligne médiane.

= 9° Temps : Suspension et fermeture péritonéale. Fermer l'orifice épiploïque, suspendre l'intestin et occlure le péritoine le tout en même temps, en ayant soin de ne prendre alternativement qu’une seule lèvre épiploïque, d’abord la droite, puis la gauche et ainsi de suite.

10° Temps: Préparation des lanquettes sphinctériennes du grand droit.

41e temps : Fermeture de la paroi.

12° Temps : Ouverture de l'intestin. Erailler le péritoine, dissocier et repousser les fibres musculaires jusquà ce que l'on soit arrivé dans un plan décollable, la sous muqueuse. Soulever alors avec une pince à disséquer la mu-

Née

queusé. qui se laissé atlirer, puis ouvrir ce petit cône muqueux ÉVaginé.

13e Terhps: Tension de la muqueuse à la Gersung et fixation à la peau.

Le procédé de Chevtier réalise donc üné jéjunostomie latérale transépiploïque bivalvulaire et bisphinctérienne ävec suspénsion verticale, et torsion de la muqueuse.

Ce procédé très ingénieux. est peut-être ui peu plus compliqué que sol auteur he semble l'avouer. Il est fait de petits détails qui ôfit lous leur itnportance ét sur lesquels Chevrier insiste à plusieurs reprises.

Les äväritages d’une boutonnière épiploïque tié té semblent pas très nettement démoñtrés ét la peur d’une torsion en masse de l’épiploon est peut-être un peu chimérique. Quant à l’action des deux sphincters lisse et strié, créés artificiellement Sur laquelle Chevrier compte beaucoup pour asSürer là continénce de la fistule, elle me parait plus que problématique. Je crois que très rapidément Îles deux laïguelles ihusculairés doivent se transformet en deux langueltes fibreuses. | |

Là torsion dé la muqueuse à la Gersüng ne réalise pas davantage un progrès bien sensible. Il semble démontré mètre et que 1e canal muqueux reprend très rapidement sa régularité.

Le procédé de Chevrier me pärait cependant très neltemérnil Süpérieur aux procédés de jéjunostoniie latérale Simple, parce Qu'il crée une valvule propre à ämener la contitièticé, il me parait préférable au procédé de Kader-

Jeannel, parce qu'il évite par le plissement transversal le rélrécissement possible de l'intestin, parce qu’il réalise la

Fig. 7. — Procédé de Chevrier.

suspension verticale, pârcé qu'il donne üï trajet fistuleux entièrethent tapissé d'épithélium müqueux.