CHAPITRE PREMIER

Sommaire. — Définition de la kélotomie. ■ — La kélotomie est bien la cause efficiente de la mort, des opérés.

' L’opération de la hernie étranglée, herniotomie ou kélotomie, est une manœuvre chirurgicale, disent les auteurs, qui a pour but de détruire à l’aide d’une incision le lien constricteur qui s’oppose à la rentrée de l’intestin, et de repousser dans le ventre les viscères qui constituent la hernie.

Ainsi définie, l’opération de la hernie étranglée

comprend quatre temps principaux, qui sont, par ordre de succession :

1 0 L’incision des enveloppes herniaires ;

2° L’ouverture du sac herniaire ;

3° Le débridement de l’agent constricteur ;

4° La réduction de l’anse herniée.

Ces quatre temps opératoires acceptés, mis en pratique et regardés comme indispensables par tous les chirurgiens, constituent cette redoutable opération dite de la hernie étranglée, qui donne une si forte proportion de mortalité.

Une question préalable se présente à résoudre ici : Ces insuccès sont-ils dus à l’opération elle-même, ou bien ne sont-ils que la conséquence des lésions provoquées par l’étranglement herniaire ?

11 est indiscutable que dans quelques circonstances cette dernière hypothèse est la vraie : ainsi lorsque l’opération est exécutée quand tous les signes de la péritonite généralisée existent ; ainsi lorsque la gangrène, après avoir frappé l’intestin hernié, remonte au delà de la constriction et s’étend aux anses intestinales renfermées dans le ventre. Dans ces conditions, il est clair que l’opération ne joue qu’un rôle tout à fait secondaire comme cause des accidents mortels qui doivent fatalement se produire; mais c’est là, je ne crains pas de le. dire, une très-rare exception.

Une considération importante éclaire cette ques-

tion : c'est que la péritonite est la maladie à laquelle succombe l’immense majorité des opérés de hernie étranglée. Or, dans le plus grand nombre des cas, la péritonite n’existe pas lorsque l’opérateur pratique la herniotomie. En effet, quoiqu’on ne puisse s’empêcher de reconnaître une certaine similitude dans les symptômes de l’étranglement et de la péritonite, il existe des différences assez marquées qui permettent la distinction clinique de ces deux affections. Les symptômes communs sont les vomissements, les coliques, le ballonnement et souvent la constipation. Mais voici où éclatent les différences : tandis que dans la péritonite la douleur est générale, diffuse dans tout l’abdomen et partout extrêmement intense, dans la hernie étranglée elle est localisée à la tumeur herniaire, ou tout au plus à ses environs immédiats. La différence d’intensité dans les symptômes généraux a surtout une importance décisive. Que voyons-nous, en effet, dans la péritonite généralisée? Le pouls d’une petitesse et d’une fréquence particulières, qui lui ont mérité le nom de pouls abdominal; la calorification du corps profondément atteinte, les extrémités froides, la peau sèche, la face grippée, le système nerveux lui-même participant à ce désordre général ; l’agitation , le délire, puis la prostration, le coma, la perte de l’intelligence, et finalement la mort.

En est-il ainsi dans l’étranglement herniaire ? En aucune façon. Les accidents restent . pour ainsi dire

localisés au tube digestif, et j’ai souvent vu les malades rejeter par le vomissement les matières fècaloïdes, tout en conservant un ensemble de symptômes généraux relativement assez bénins.

Très-rarement, au contraire, j’ai vu des symptômes de péritonite s’associer à ceux de l’étranglement dès le début de l’accident. Et la brusque invasion de cette inflammation à cette époque serait de nature à faire douter de la réalité de l’étranglement.

L’association de la péritonite généralisée à l’étranglement herniaire n’est cependant pas un fait trèsrare ; mais elle arrive à une époque tardive, souvent très-éloignée du début de l’étranglement, et nous croyons que l’on peut poser en principe que, lorsque le chirurgien opère une hernie étranglée, dans l’immense majorité des cas la péritonite ne préexiste pas à l’opération.

Voilà, du moins, ce que je croyais pouvoir conclure de mes observations dans les hôpitaux de Bordeaux, portant sur une trentaine de cas de hernie étranglée; voilà, surtout, ce que j’avais induit de mes lectures dans les auteurs classiques et dans les traités ex prcfesso. J’avais vu, en effet, qu’on avait divisé la marche de l’étranglement herniaire en deux périodes très-tranchées : l’une, caractérisée par l’absence à peu près complète de symptômes généraux, et qui correspondait à l’étranglement herniaire simple, c’est-à-dire dégagé de toute complication ; l’autre, plus ou moins tardive à se montrer suivant les sujets,

et dans laquelle les symptômes généraux se manifestent et s’affirment avec une effroyable intensité.

J’avais même appris 1 que ces symptômes, qui annonçaient presque toujours l’invasion de la péritonite, pouvaient aussi n’indiquer que la dépression nerveuse atteignant ses dernières limites, ou bien encore la gangrène de l'anse intestinale. Aussi ai-je lu avec le plus vif étonnement un Mémoire sur ce sujet 2, dans lequel l’auteur s’efforce de soutenir que «la péritonite existe toujours pendant la durée de l’étranglement. »

« Les signes de la péritonite d’une part, de l’autre y> les indices de la suspension dans la marche des » matières intestinales, voilà les deux conditions éga- » lement indispensables au diagnostic de l’étrangle- « ment. » «Il resterait douteux en l’absence de l’un » de ces éléments , car il est facile de voir que, con- » sidéré comme entité distincte et appréciable par » des effets propres à lui seul, l’étranglement n’existe y> réellement pas en nosologie, puisqu’il n’a aucun » signe pathognomonique et ne se manifeste que par « la succession de ces deux ordres de symptômes. »

Voilà ce qu’écrivait M. Diday en 1836. Pense-t-il encore de même aujourd’hui ? Je l’ignore. Mais je sais que la doctrine qu’il expose dans les lignes pré-

1 Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale. Paris, 1857, t. IV, p. 249.

2 Diday, journal l’Expérience, 1836, p. 676.

cèdentes aurait, si elle était adoptée, les conséquences les plus funestes pour les malades atteints de hernie étranglée. Elle peut, en effet, se résumer en cette proposition : tant que le malade ne présente pas de symptômes de péritonite, on peut affirmer que sa hernie n’est pas étranglée.

Comme conséquence, il deviendra logique de n’opérer que lorsque les symptômes de péritonite auront éclaté , ce qui est vraiment insoutenable.

Mais heureusement jamais doctrine ne fut plus contraire à l’observation, et jamais preuves nombreuses de son étrange fausseté ne furent plus faciles à fournir.

Je rapporte 42 observations d’opération de hernie étranglée : la marche de la maladie, les symptômes observés, les détails de l’opération et les désordres constatés après la mort dans le péritoine, témoignent hautement, et dans tous les cas, que l’étranglement herniaire est un dans sa symptomatologie; qu’on peut et qu’on doit même, au lit du malade, reconnaître si cet accident est simple ou compliqué de l’inflammation péritonéale. Je n’ai pas besoin d’indiquer ici les indications nouvelles qui résultent de l’apparition de ce dangereux incident sur la scène morbide.

Et, pour porter le dernier coup à cette doctrine de l’association fatale , constante, de l’étranglement herniaire et de la péritonite, voici, sur ce grave sujet, l’opinion du professeur Gosselin :

« Je ne saurais donc trop dire aux jeunes praticiens

» que, pour établir le diagnostic de l’étranglement, » l’on ne doit pas attendre l’apparition des grands » symptômes, parce que ceux-ci se montrent souvent » à l’époque où des lésions irrémédiables se sont pro- » duites. Je ne veux pas me lasser de répéter que » cette maladie grave présente, à l’époque où la thé- 5’ rapeutique la plus efficace et la plus sûre est pos- « sible, des troubles fonctionnels qui ressemblent à » ceux des maladies les plus légères, et qu’il faut « admettre l’étranglement toutes les fois qu’avec ces » symptômes coïncide l’existence d’une tumeur lier- « niaire douloureuse à la pression et devenue depuis » quelque temps irréductible \ »

D’ailleurs, conduit par l’évidence, M. Diday, dans le même travail, est forcé de reconnaître que « un » certain nombre de malades succombent à la suite » de hernies étranglées, sans qu’on trouve de traces •n de péritonite à l’autopsie. »

Et, bien qu’il ajoute plus loin, pour atténuer toute la gravité d’un pareil aveu : « N’est-il pas une foule de » circonstances où la péritonite a existé avec tous ses » symptômes, sans qu’on doive espérer d’en trouver » des traces sur le cadavre? C’est ce qui arrivera » quand cette péritonite n’aura existé qu’à l’état de » simple congestion » , nous persistons à penser que, lorsqu’on ne trouve pas de traces de péritonite à la

1 Leçons sur les hernies abdominales , par L. Gosselin, recueillies par le docteur Léon Labbé. Paris, 1865.

nécropsie, c’est que le malade n’a pas été atteint de cette maladie.

Et comme, d’autre part, nous distinguons la simple congestion péritonéale de la péritonite, nous proposerons de remplacer la proposition première de » M. Diday: « La péritonite existe toujours pendant » la durée de l’étranglement» , par celle-ci: L’étranglement herniaire provoque constamment, du côté de la cavité péritonéale, une congestion tantôt trèslégère, tantôt plus intense, qui, l’étranglement persistant, peut passer à l’inflammation.

Ainsi, malgré le Mémoire contradictoire de l’éloquent écrivain lyonnais sur cette question, nous reprendrons la proposition que nous avions émise plus haut, en l’affirmant avec une nouvelle force.

Nous disions que, dans l’immense majorité des cas, lorsque le chirurgien opérait une hernie étranglée, la péritonite ne préexistait pas à l’opération.

D’après cela, il est clair que, la péritonite qui emporte la plupart des opérés se déclarant après l’opération, c’est à l’opération elle-même qu’il faut en demander compte.

Or, lorsqu’on veut étudier un fait quelconque, il faut le décomposer en ses éléments constituants et demander à chacun d’eux en particulier toutes ses conséquences. Il convient dès lors de rechercher quelle part d’influence prend chacun des temps de la kélotomie sur la mortalité qui frappe les opérés.