OBSERVATION XV

Hernie inguinale étranglée. — Taxis. — Réduction en masse. — Substitution d’un étranglement interne à l’externe. — Opération. — Débridement du collet du sac. — Abandon de l’anse intestinale dans la plaie. — Guérison'.

En l’année 1736, un homme âgé de trente-huit ou quarante ans, d’une constitution forte, fut attaqué d’un étranglement de boyau du côté droit, le 2 février. Son chirurgien ordinaire fit rentrer la descente le même jour ; mais, n’ayant trouvé aucun changement dans les symptômes, il crut devoir ordonner une potion purgative le troisième jour. M. Henri, apothicaire du malade, qui n’était pas de cet avis, ne jugea pas à propos de la faire prendre que je n’eusse décidé si ces parties avaient été bien réduites. Je me transportai chez le malade avec M. Romanin. Je sus du malade même que la hernie qui avait toujours été complète et de la longueur de sept à huit pouces depuis plus de quinze ans, n’avait jamais été contenue. Cependant il avait porté des bandages de différente espèce, dans la seule vue, lui faisait-on entendre, d’empêcher le progrès des parties, non pas de les contenir (discours ordinaires des simples faiseurs de bandages, qui n’ont aucune intelligence des hernies). M. Romanin trouva comme

1 Arnaud. Traité des hernies. Paris, 1749.

moi les parties si bien réduites en apparence, qu’il eut de la peine à comprendre quelle pouvait être la cause des symptômes. Le ventre était extrêmement tendu, les vomissements des matières fécales étaient violents, mais peu fréquents; rien ne passait par le bas, pas même une goutte d’huile ; le malade en avait néanmoins pris plus de quatre livres. Je dis à M. Romanin que je comptais que c’était un étranglement causé par un rétrécissement du péritoine, lequel ne pouvait être que dans l’endroit où s’était passée la compression des pelottes des bandages que le malade avait portés. Pour m’en assurer, j’examinai l’anneau, qui était très-large ; j’y enfonçai le doigt, avec l’extrémité duquel je sentis la tumeur trèsdure ; je fis lever le malade, et lui fis faire les efforts convenables pour déterminer les parties à descendre: la tumeur se rapprocha davantage de l’anneau; je ressentis plus distinctement la résistance qu’elle faisait à mon doigt, elle était pareille à celle d’une vessie remplie de quelque fluide (caractère inséparable des hernies étranglées). Convaincu que c’était le sac herniaire qui formait l’étranglement, je proposai l’opération comme le seul et unique remède ; elle fut différée jusqu’au lendemain. Je la fis en présence de MM. Marsolan cadet, Foubert, Lafaye et Romanin. Lorsque j’eus mis l’anneau à découvert, je le trouvai assez large pour saisir le fond du sac ; mais, comme la tumeur paraissait d’un diamètre plus gros que l’anneau, je crus devoir y faire deux scari-

fications un peu profondes, pour leur donner plus de largeur. Par ce moyen, j’eus toute l’aisance suffisante pour travailler à l’ouverture du sac, que je fis dans l’étendue environ d’un pouce. Quand cette ouverture fut faite, j’essayai, mais en vain, de faire venir la hernie en dehors, en tirant à moi avec mes doigts les deux lambeaux du sac. Il fallut donc me déterminer à finir l’opération d’une façon beaucoup plus laborieuse qu’elle ne l’eût été si la tumeur eût pu être tout à fait à découvert. Je portai mon doigt dans le sac pour en reconnaître la profondeur, et pour m’assurer de la quantité et de l’espèce des parties qu’il contenait : je n’y trouvai que l’intestin dans toute l’étendue que mon doigt pouvait parcourir; mais, comme le sac était trop profond pour .pouvoir en sentir l’orifice, je fus obligé de faire une troisième dilatation à l’anneau. Je la fis dans le centre de l’arc qu’il forme dans sa partie supérieure. Cette dilatation, que je fis sans retirer mon doigt, me donna assez d’espace pour l’enfoncer jusqu’à l’orifice du sac. Je m’assurai par ce moyen qu’il n’y avait que de l’intestin renfermé dedans, qu’il n’était point adhérent, mais qu’il était fortement étranglé par son orifice. Je retirai mon doigt, pour que chacun des consultants pût s’assurer du vrai caractère de la tumeur, ce qu’ils firent l’un après l’autre. Nous remarquâmes qu’elle s’étendait tout le long du muscle droit jusqu’à deux petits travers de doigt au-dessous de l’ombilic ; elle paraissait avoir environ deux

pouces de diamètre dans son fond, et, allant toujours en diminuant jusqu’à son orifice, elle avait la figure d’un cône. Après avoir fait ces remarques, j’essayai encore de l’attirer au dehors. Ces tentatives furent encore inutiles ; les adhérences que le sac avait contractées avec les parties sur lesquelles il était posé ne lui permirent pas de sortir ; il fallut donc chercher un moyen sûr de lever l’étranglement. A cet effet, je portai le doigt du milieu de ma main gauche jusqu’à l’embouchure du sac, et je conduisis dessus mon bistouri mousse pour faire la dilatation, qui fut exécutée au désir de tous les assistants et à l’avantage du malade.

La singularité de cette hernie n’ayant rien de commun avec toutes les autres hernies ordinaires, ni dans son espèce, ni dans sa situation, il fallut changer tout à fait la méthode générale d’opérer.

Dans les cas ordinaires, il est facile de conduire le bistouri sur le doigt index ; le chirurgien est toujours à portée de voir ce qu’il fait, il ne perd point de vue son instrument ; il est tourné en face de l’ouverture du ventre, son coude étant appuyé sur la partie interne de la cuisse du malade, ayant le dos tourné un peu obliquement du côté des pieds du malade. Mais, dans ce cas-ci, tous ces avantages étaient inutiles ; il fallut travailler sous œuvre et, comme l’on dit, à tâtons. La profondeur du sac et le peu de vide que l’intestin laissait dedans pour faire place à mon doigt m’obligèrent de porter la main

dans le sens opposé à la direction ordinaire, ayant le dos tourné un peu obliquement du côté de la tête du malade, le bras et le coude formant un angle droit avec l’avant-bras, ma main formant aussi un angle droit avec l’avant-bras; j’introduisis mon doigt du milieu dans le sac, jusqu’à la première articulation : cette situation fut la seule dont il était possible de se servir en pareil cas.

Si j’eusse voulu porter ma main dans la direction ordinaire, j’aurais plutôt coupé l’anneau que l’orifice du sac, parce que la situation ordinaire ne permet pas de baisser assez le poignet ; je portai le bistouri couché à plat sur mon doigt , pour éviter de couper davantage l’anneau.

Lorsque l’extrémité de mon bistouri fut parvenue au bord de l’endroit rétréci du sac, je l’y fis entrer à la faveur de l’espèce de sillon que laissent entre elles les deux portions de l’intestin replié. A mesure que je poussais le bistouri, j’avançais mon doigt dessous pour m’assurer du trajet que pouvait faire l’instrument, pour mettre l’intestin à l’abri de son tranchant et pour juger de la suffisance de la dilatation. Pendant que j’exécutais ce manuel, un des consultants tenait assujetti à l’intérieur un des lambeaux du sac, de peur qu’il ne s’enfonçât dans le ventre. Je jugeai, par la dilatation que je fus obligé de faire, que l’endroit rétréci du péritoine pouvait avoir quatre ou cinq lignes de largeur. Quand elle fut faite, chacun s’assura qu’elle était suffisante par l’aisance où se

trouva l’intestin. L’impossibilité qu’il y avait d’introduire deux doigts dans le sac herniaire, pour réduire le boyau, me détermina à le laisser flotter à son gré, dans F espérance qu’il se retirerait de luimême dans le ventre. Je ne crus pas non plus devoir m’occuper de chercher des moyens pour fendre le sac depuis son fond jusqu’à son orifice, cela n’aurait pas été praticable ; d’ailleurs, j’étais en garde contre l’accident qui pouvait en arriver: je n’en parle pas ici, parce que cet accident, aussi ordinaire que peu connu, fait la matière d’un Mémoire très-curieux que mon zèle pour le bien public me fait désirer de publier. Je pansai le malade, et avant que l’appareil fût tout à fait posé, il alla copieusement à la selle ; à la levée du premier appareil, je trouvai l’intestin parfaitement dégagé. Le malade alla toujours de mieux en mieux et fut entièrement guéri au bout d’un mois, sans avoir été troublé par aucun accident, pas même par un seul accès de fièvre.