OBSERVATION XX

Hernie crurale très-volumineuse étranglée. — Opération — Cavité abdominale rétrécie. — Abandon des anses intestinales dans la plaie. — Péritonite. — Mort.

Le 16 juin 1825, dans l’après-midi, Alary Ducker, âgée de cinquante ans, fut reçue à l’hôpital de Norfolk ; elle offrait les symptômes d’une hernie étranglée. Elle raconta que, entre les sept et huit heures du matin, étant occupée à un travail de ménage, elle eut tout à coup la sensation de quelque chose qui glissait dans une tumeur volumineuse qu’elle portait à l’aine depuis longtemps, et qu’elle fut

prise à l’instant même de nausées, de vomissements et de douleurs très-vives dans l’abdomen. A cinq heures , les symptômes étaient suffisamment caractérisés, mais peu pressants. La hernie, qui siégeait du côté droit, présentait un volume énorme: c’est la plus volumineuse hernie que j’aie jamais observée chez une femme. Elle descendait jusqu’à la partie moyenne de la cuisse , qu’elle croisait dans une direction oblique, occupant la presque totalité de l’espace compris entre l’épine iliaque antérieure et supérieure droite et la tubérosité de l’ischion. Mesurée dans ce sens, elle avait quinze pouces et demi de longueur; dans le sens de son petit diamètre, c’est-à-dire de haut en bas, sa longueur était de huit pouces et demi ; elle aurait pu contenir de trois à quatre pintes de liquide.

Cette hernie existait depuis huit années. Depuis cette époque, elle était irréductible, et avait été complètement négligée, la malade n’ayant porté aucune espèce de bandage. '

La hernie était molle et flasque, uniforme, excepté au niveau de son collet; elle était dans le même point très-sensible au toucher, une pression très -forte exercée sur elle ne causait que peu de douleur. Le ventre était aplati; la capacité abdominale était considérablement rétrécie , par suite, sans aucun doute, de l’absence longtemps prolongée d’une masse aussi considérable des viscères habituellement contenus dans Pabdornen.

Les caractères distinctifs de la hernie n’étaient pas manifestes.

Le collet de la tumeur ne paraissait point situé au-dessous du niveau de la tubérosité du pubis ; sa largeur était tellement considérable, qu’on pouvait à peine dire que le collet fût situé en dehors de cette éminence. Toutefois, quand on attirait fortement en bas la tumeur, on pouvait apercevoir quelque chose de semblable à la ligne résistante que forme l’arcade crurale. Cette dernière circonstance, jointe à ce que la hernie existait chez une femme , me détermina à considérer la tumeur comme une hernie crurale.

L’opération fut pratiquée à sept heures du soir.

Je fis aux téguments, un peu en dedans des vaisseaux cruraux, une première incision d’environ cinq pouces de longueur. De l’extrémité inférieure de cette incision, j’en fis partir une seconde, dirigée transversalement, suivant en cela le procédé opératoire de sir A. Cooper, procédé qu’on ne saurait trop préconiser. Les lambeaux furent détachés avec soin d’avec le fascia sous-jacent, qui, étant incisé, laissa le sac à découvert.

Je me vis obligé, non sans quelques regrets, d’ouvrir largement ce dernier, et tout à coup il se présenta à moi une masse intestinale considérable , comprenant un cinquième de ceux des viscères de l’abdomen qui sont flottants dans cette cavité.

Il était facile de distinguer les parties récemment déplacées de celles qui formaient la hernie perma-

nente et irréductible. Ces dernières consistaient dans le tiers au moins du colon, avec la totalité du cæcum joint à son appendice. Ces intestins étaient à peine altérés dans leur couleur, mais présentaient une texture ferme et charnue, évidemment anormale.

Les parties récemment déplacées consistaient en une énorme portion de l’iléon et n’offraient que de légères traces d’inflammation; il n’existait aucune adhérence ni des anses intestinales entre elles, ni des intestins et de la surface du sac. L’étranglement siégeait au bord antérieur du ligament de Popart ; il fut débridé largement en haut et en dedans , le bistouri étant guidé sur le doigt indicateur de la main gauche. Le ligament de Grimbernat, facile à distinguer au toucher, n’offrit aucune résistance notable; mais la diminution de capacité qu’avait subie la cavité abdominale rendit la réduction impossible. On fut donc obligé de replacer l’intestin dans le sac herniaire, ce que l’on fit avec soin, après quoi les bords du sac furent rapprochés par des points de suture et des bandelettes agglutinatives. Aucun vaisseau important ne fut ouvert, et il ne survint aucun accident durant l’opération.

Néanmoins il ne se fit aucune amélioration dans l’état des symptômes, qui, tout au contraire, acquirent au bout de quelques heures une intensité beaucoup plus grande , et, en dépit d’un traitement énergique, la mort survint dans la matinée du 19 juin, soixante-douze heures après le début des symptômes et soixante heures après l’opération.

Autopsie douze heures après la mort.

Les muscles abdominaux, ainsi que les téguments du sac herniaire et de la partie supérieure de la cuisse, furent enlevés avec les mêmes soins que pour la démonstration anatomique des parties qui jouent un rôle dans la hernie crurale. Cette préparation mit à découvert l’origine de la tumeur, origine qui siégeait dans le lieu ordinairement occupé par la hernie crurale. L’arcade crurale passait manifestement audessus de cette origine. L’anneau inguinal était situé à son côté interne et un peu au-dessus. Les bords de l’ouverture qui avait été pratiquée au sac herniaire furent écartés de nouveau, et l’on put voir les parties que contenait le sac. Celles-ci conservaient à peu près la même situation que celle qu’elles occupaient lorsqu’on les avait mises à découvert. Toutefois leur aspect était considérablement changé. Tous les intestins déplacés étaient fortement colorés, par suite de l’inflammation ; leurs circonvolutions étaient agglutinées entre elles au moyen de fausses membranes très-épaissies, et la surface interne du sac adhérait sur tous les points à la surface péritonéale des intestins. Le moyen d’union consistait dans de fausses membranes de la même nature que celles qui faisaient adhérer les intestins entre eux. Ces membranes offraient peu de consistance et se déchiraient facilement. On rencontra aussi sur différents points de petites masses insuliformes de lymphe coagulable déposée à la surface des intestins.

La surface péritonéale des intestins qui étaient restés dans le ventre offrait çà et là de légères traces d’inflammation ; mais il n’y avait dans la cavité abdominale ni épanchement sanguin, ni épanchement d’aucun autre liquide