CHAPITRE III

Sommaire. — De l’Ouverture du sac. — Nécessité de ce temps opératoire. — Dangers de cette manœuvre. — Blessure de l’intestin. — Gravité des plaies pénétrantes de l’abdomen. — C’est la réduction de. l’intestin qui constitue la plaie pénétrante. — L’ouverture du sac n’entre que pour une part trèsfaible dans la mortalité de la kélotomie.

Le second temps opératoire s’entend de l’ouverture du sac herniaire. Il est encore quelques rares chirurgiens qui débrident les parties étranglées et réduisent, l’intestin sans ouvrir le sac. C’est une pratique qui a donné quelques succès, mêlés à beaucoup de revers. Et, comme la pratique opposée donne également des insuccès nombreux, il s’ensuit qu’on a discuté longtemps sans conclure sur l’avantage qu’on pouvait retirer de l’emploi exclusif de l’une ou l’autre méthode, et qu’on pourrait encore beaucoup discuter sans plus de résultat. Cela se comprend : le danger n’est pas dans l’incision du sac herniaire ; et à ceux qui regardaient l’ouverture du sac comme une cause

de péritonite, et conséquemment voulaient qu’on respectât le péritoine, il eût fallu répondre en montrant la véritable cause des insuccès, et surtout en ouvrant un avis pour l’éviter.

Pour ce qui est de l’ouverture du sac, il serait puéril de ma part de chercher par le raisonnement à en démontrer la nécessité, puisque tous les chirurgiens de notre époque, à quelques rares exceptions près, sont d’accord pour en reconnaître toute l’utilité. On sait que J.-L. Petit, qui, le premier, eut l’idée de débrider les parties étranglées en incisant l’anneau sans ouvrir le sac, abandonna cette pratique vingt ans avant sa mort. D’ailleurs, il eût été bien surprenant de voir ce grand chirurgien, qui appelait le sac le livre de vérité, entendant par là qu’il est bien difficile avant son ouverture de savoir ce qu’il contient, persister sans ses premiers errements.

Au demeurant, la nécessité pour le chirurgien de juger des parties contenues dans le sac, le danger qu’il y aurait à repousser dans la cavité péritonéale de la sérosité inflammatoire ou purulente, ou bien encore un intestin malade, peut-être même perforé, le grand nombre d’étranglements qui se font par le collet du sac : telles sont les considérations décisives qui ne permettent pas de passer outre à l’ouverture du sac herniaire.

Je n’ai pas à parler ici des difficultés que l’opérateur peut avoir à surmonter pour reconnaître le sac

et le distinguer de l’intestin lui-même. Il est certain que, dans quelques circonstances, cette distinction est extrêmement difficile. Ainsi, dans les petites hernies étranglées que l’on a appelées sèches, précisément parce qu’aucun liquide ne vient s’interposer entre le sac et l’intestin, l’erreur a été plus d’une fois commise. Il en a été de même pour des hernies plus volumineuses, et où, par conséquent, les difficultés étaient moindres. Il me paraît donc nécessaire de rechercher ce qui est survenu pour le malade de ces erreurs d’appréciation, afin de juger quel est le contingent du deuxième temps opératoire dans la mortalité de la herniotomie.

Laissant de côté l’étranglement interne provoqué par la réduction en masse, le cas le plus simple qui puisse se présenter est le suivant : le sac est méconnu ; l’opérateur croit être arrivé sur l’intestin ; il débride l’anneau fibreux et réduit. Alors, ou bien l’intestin est sain, et le cours normal des selles se rétablit, la guérison a lieu ; ou bien l’intestin est malade, enflammé, contus, peut-être même sphacélé, le malade meurt1. Mais cette terminaison fatale est imputable à la réduction. Il est bien évident, du reste, que, le deuxième temps opératoire n’ayant pas été exécuté, il est impossible de le rendre passible des accidents qui sont survenus. Tout au plus pourrait-on et devra-t-on conclure contre sa non-exécution.

1 Observation I.

Mais un fait également très-grave peut se passer : le sac méconnu a été ouvert, et le chirurgien , arrivé sur l’anse intestinale , prend l’intestin pour le sac et l’incise en dédolant. Eh bien ! le plus souvent il arrivera qu’il n’aura fait à l’anse intestinale qu’une blessure superficielle, et que, reconnaissant son erreur, il se sera arrêté avant d’avoir intéressé toute l’épaisseur des tuniques intestinales. Des observations (cela est arrivé à Loffler) témoignent que, dans ces conditions, l’accident est insignifiant.

D’ailleurs j’ai intérêt à mettre les choses au pire, et je veux bien admettre que l’opérateur ait poussé jusqu’au bout les conséquences de son erreur; qu’il ait ouvert le calibre intestinal, et que les matières fécaloïdes, s’échappant entre ses doigts, soient venues tardivement l’éclairer. Je vois là une erreur opératoire dommageable bien davantage à la réputation du chirurgien qu’à la vie de son malade. Mais il faut s’entendre, car, si je considère la lésion intestinale comme peu grave au point de vue du pronostic, je ne juge pas de même la conduite que tiendra l’opérateur après cet accident. Quelques-uns, considérant que l’ouverture est très-étroite, ne craignent pas de réduire l’intestin ; d’autres font un point de suture et réduisent aussi; quelques-uns établissent de toutes pièces un anus anormal. Chacune de ces manières de faire a donné des succès, succès qu’on a publiés; mais il est certain que les insuccès ont été bien plus nombreux. En effet, ce n’est pas la

blessure de l’intestin qui me paraît, dans ces cas malheureux, la cause de la mort, mais bien la conduite suivie; conduite, il faut bien le dire, irrationnelle au possible, ainsi que j’espère le démontrer par la suite même de ce travail. J’accuse donc la réduction, la suture, l’établissement d’un anus anormal, mais je considère la lésion intestinale comme peu dangereuse ; car enfin qu’adviendra-t-il de cette blessure inattendue, si, débridant, on laisse les choses en état*? rien de sérieux. Un fait rapporté par J.-L. Petit est d’un haut enseignement à cet égard.

«Un vendeur d’orviétan, se disant opérateur, « courant de province en province pour débiter ses «drogues, eut la permission de dresser un théâtre «sur la place de Cambrai. Pendant son séjour dans » cette ville, il fut mandé chez un malade qui avait « une hernie assez considérable, et à laquelle les chi- «rurgiens du lieu se disposaient à faire l’opération. « Le prétendu opérateur assura que la maladie n’était «qu’un abcès; il y appliqua un emplâtre. Le ma- « lade renvoya ses chirurgiens, et, deux jours après, «étant aux abois, l’opérateur, craignant de perdre «la confiance de son malade, ouvrit le prétendu «abcès, duquel, au lieu de pus, il sortit plein une «jatte de matière fécale très-puante ; le malade fut «soulagé, et l’on cria victoire. Cependant les connaisvseurs, surtout ceux qui avaient vu d’abord le malade, «s’attendaient d’apprendre bientôt sa mort. Ils ap- « prirent au contraire qu’il se portait mieux, et, effec-

» tivement, dans un mois il fut parfaitement guéri. » Frappé d’un tel événement, je tâchai de m’instruire «des circonstances, et j’appris ce que je viens de dire, «et de plus que les matières stercorales n’avaient «coulé par la plaie que pendant trois jours, et que «l’opérateur n’avait pansé son malade qu’avec un «simple emplâtre, qu’il disait être celui de Para- «celse.

« Ce même opérateur fit une seconde opération de «la même manière et avec le même succès. Il fut «mandé dans quelques villes de Flandre pour une «semblable opération, et revint à Cambrai avec toute « la réputation possible : on ne parlait que de son « habileté et de sa dextérité. J’étais bien fâché d’avoir « manqué l’occasion de le voir opérer ; mais, heureu- « ment pour moi, je trouvai le moyen de m’approcher «de lui comme curieux. Ma jeunesse ne lui porta « point d’ombrage ; il me mena avec lui, et je lui vis « faire, avec une lancette à abcès, l’ouverture d’une «hernie, ni plus ni moins qu’il aurait fait s’il eût «ouvert un apostème suppuré. Il sortit des matières « fécales ; il appliqua sur la plaie son emplâtre, et, «en moins d’un mois, le malade fut guéri. «

Je dis que ce fait est d’un haut enseignement, parce que, dans le cas de blessure intestinale, il éclaire sur la conduite à tenir. Laisser les choses en état, après avoir toutefois débridé l’agent constric« teur, me paraît être la pratique la plus logique. Je dis « après avoir débridé» , parce que j’espère démon-

trer dans le cours de ce travail que, quoi qu’il arrive dans une opération de kélotomie, le débridement, de l’agent constricteur est un grand principe opératoire qui doit être constamment appliqué, et domine toutes les autres indications.

On a aussi accusé l’ouverture du sac de prédisposer à la péritonite, et, comme presque tous les opérés meurent de ce redoutable accident, on comprend le succès des chirurgiens qui ont préconisé l’opération de la kélotomie sans incision du sac herniaire. Tout le monde reconnaît, en effet, la gravité exceptionnelle des plaies des parois abdominales compliquées de lésions de la séreuse, et j’ai peine à m’expliquer comment le docteur Ramond, dans sa thèse inaugurale 1 , a pu formuler la proposition suivante : « Tout le monde l’admet, et les faits le dé- » montrent : les plaies pénétrantes simples de l’abdo- «men, sans lésion d’aucuns viscères contenus dans » cette cavité, ne présentent pas plus de gravité que les «autres; elles ont presque toujours une heureuse ter- «minaison. «

Les lignes suivantes, que j’emprunte au beau livre du professeur Richet 2, me paraissent présenter cette question de gravité des plaies pénétrantes simples de l’abdomen sous leur véritable jour :

« Il n’est pas de chirurgien qui n’ait, eu l’occasion

1 Ramond, Thèses de Paris. 1866.

2 Traité pratique d’anatomie médico-chirurgicale. 3e édition. Paris, 1866, p. 647.

» de constater combien est vraie cette proposition au- «jourd’hui passée à l’état d’axiome : à savoir, que, «parmi les plaies de l’abdomen, celles qui ouvrent la «cavité péritonéale sont plus dangereuses que celles «qui n’y pénètrent point, alors même que dans ce «dernier cas la blessure n’est pas bornée aux parois » musculaires et a intéressé des organes importants, «mais situés au dehors du péritoine. Aussi a-t-on «établi en principe, sans en donner de raisons satis- « faisantes, que, dans les opérations qu’on pratique «sur le ventre, il faut soigneusement éviter d’enta- «mer la séreuse, et se borner à la décoller. «

« Pourquoi donc cette innocuité dans un cas, cette « gravité dans l’autre % « se demande ensuite le savant professeur.

k Avant de chercher l’explication de cet étrange «phénomène, voyons d’abord les faits. Lorsqu’on « pratique la ligature de l’artère iliaque, on est obligé «de séparer le péritoine pariétal du tissu cellulaire «sous-jacent dans une étendue considérable, et de « mettre la face externe de cette membrane en rap- « port avec l’air ; cependant la péritonite est rare à la «suite de cette opération, tandis qu’elle est fré- « quente dans les cas où la cavité péritonéale a été ou- « verte, si petite que soit l’ouverture. Même innocuité «de la part des inflammations qui restent confinées « dans la couche sous-péritonéale : tant qu’elles ne dè- « passent point le feuillet pariétal, et que le pus n’a «de rapport qu’avec la face externe de cette mem-?

«brane, les accidents demeurent ceux de tous les «phlegmons, ainsi qu’on l’observe souvent dans les «abcès des ligaments larges et de la fosse iliaque. «Mais, dès que les liquides produits par l’inflamma- « tion font irruption dans la cavité du péritoine et se « mettent en contact avec sa surface interne, les ac- « cidents de péritonite apparaissent et deviennent en «général rapidement mortels.

«D’où vient donc cette différence dans le mode « d’action des mêmes irritants, selon qu’ils sont plus «ou moins en rapport avec la face externe ou in- « terne de la même membrane ? Serait-ce que, dans le « premier cas, leur action est limitée, tandis que, dans « le second, elle peut facilement s’étendre à une partie » plus ou moins considérable de la surface séreuse ? Il « est des circonstances où l’inflammation de la couche « sous-péritonéale est répandue sur une si grande sur- «face que cette raison ne peut plus être invoquée, «ou au moins n’est plus suffisante; par exemple, «dans ces vastes phlegmons des ligaments larges, » dans ces abcès par congestion qui ont envahi toute «la région extra-péritonéale postérieure. Comment «se rendre compte d’ailleurs de l’absence complète «d’accidents dans un cas, de leur intensité dans «l’autre.

«Qu’on me permette une hypothèse. On a vu prè- « cèdemment que des trois feuillets qui entrent dans «la structure du péritoine, un seul régnait dans toute « l’étendue de la cavité séreuse : c’est le feuillet épithé-

» liai- Faisant un instant abstraction de ce feuillet, je «suppose qu’il ait disparu, la cavité restera, mais ses «parois vont se trouver singulièrement modifiées. Du « côté des viscères, sur lesquels la couche épithéliale «est appliquée sans intermédiaire, elles seront re- « présentées par une immense surface offrant partout «un réseau capillaire d’artères et de veines, aussi «riche, aussi serré, aussi fourni que nulle part dans « l’économie, et, de plus, pourvu de nerfs provenant «du grand sympathique, doués, comme tous les ré- « seaux qui en émanent, d’une sensibilité un peu ob- «tuse à l’état normal, mais s’exaltant à un degré «inouï sous l’influence de l’état pathologique. Du « côté des parois abdominales, au contraire, au-dessous «de la couche épithéliale, on rencontre le feuillet « intermédiaire, véritable derme de la séreuse, formé «de fibres de tissu cellulaire condensé, presque dé- « pourvu de vaisseaux et de nerfs, et doublé lui-même « d’une couche celluleuse généralement peu vasculaire, «sous laquelle, plus profondément encore, on trouve « ici des aponévroses, là des muscles, tous tissus ré- « fractaires aux inflammations. N’est-il pas évident « que, dans une cavité ainsi constituée, la susceptibi- «lité inflammatoire sera fort inégalement répartie, «et que, si un irritant vient à y pénétrer, il trouvera «dans la paroi formée par les viscères des éléments « d’activité bien autrement nombreux et préparés que « dans celle qui lui est opposée ? Or c’est là précisé- «ment ce qui arrive dans le cas où l’air, le pus,

• ■l’urine, la bile ou tout autre liquide irritant, s’in- « troduit dans la cavité péritonéale. Le feuillet épi-

• thélial est incapable, vu sa minceur et son peu de

• consistance, de protéger longtemps les parties sous- -jacentes, et d’ailleurs il disparaît au bout de quel-

• ques heures, ainsi que, par des expériences directes, •je l’ai démontré dans un autre travail. La cavité

• séreuse se trouve donc bientôt, en réalité, dans les

• conditions que j’ai supposées précédemment, et l’on

• comprend que l’inflammation trouve dans les conditions anatomiques de la surface viscérale des élé- » ments de propagation dont l’étendue et la richesse

• expliquent sa marche rapide et son intensité, élè-

• ments qu’elle ne rencontre ni dans les deux feuil-

• lets sous-jacents à la couche d’épithélium pariétale,

• ni dans les aponévroses, ni dans les muscles.

» Telle est la raison de cette innocuité des inflamma- » tions limitées au feuillet pariétal, au péritoine même » lorsqu’elles sont très-étendues, et l’on peut dire que,

• tant que la surface des viscères n’est pas en jeu,

• le danger n’est pas immédiat et peut être conjuré.

• Mais , dès que la cause irritante s’est mise en con-

• tact avec elle, le péril est imminent; quelques heures

• suffisent pour le rendre irrémédiable. •

J’ai rapporté tout au long cet éloquent chapitre de physiologie pathologique, parce que bien souvent, dans le cours de cette étude, j’aurai à m’appuyer sur les vérités éclatantes qu’il renferme.

Pour revenir à mon sujet, je devrai donc main-

tenant reconnaître toute la gravité de l’incision du sac en tant que plaie pénétrante de l’abdomen, et accorder que l’ouverture du sac, en faisant communiquer la cavité péritonéale avec l’intérieur, est une cause très-fréquente de péritonite, c’est-à-dire de mort pour les opérés.

Mais il est une considération importante qui juge autrement cette difficile question , et je m’étonne qu’un fait d’observation comme celui que je vais signaler n’ait pas été noté déjà depuis longtemps par les chirurgiens : je voulais dire qu’une hernie étant étranglée, la cavité du sac, par le fait même de l’étranglement, ne fait plus partie momentanément de la cavité abdominale.

Anatomiquement, en effet, que voyons-nous ? Une cavité, un contenu, et le pédicule de ce contenu si fortement serré par le collet de cette cavité, que toute communication est interrompue entre la cavité morbide et la cavité normale voisine. Notons, en outre, que des adhérences ne tardent pas à se développer au pourtour du collet du sac et rendent cette séparation plus complète encore. Et, pathologiquement, ne savons-nous pas que, tandis que les désordres inflammatoires les plus violents, dont témoignent la sérosité, les fausses membranes, le pus et la gangrène, se passent dans la cavité du sac, tout est calme, du moins au point de vue de l’inflammation, dans la cavité péritonéale?

Et ce n’est que très-tardivement, ou après 1a. des-

traction de l’étranglement par le fait même de la gangrène des parties étranglées, que l’on voit l’inflammation gagner l’abdomen : c’est qu’alors la cavité du sac est redevenue partie de la cavité abdominale. Mais les faits ne sont pas rares où l’on a vu les téguments, je veux dire les enveloppes herniaires, s’enflammer par contiguïté, s’abcéder, se perforer, un anus contre nature se constituer, tandis que du côté de l’abdomen les parties restaient dans un état à peu près normal1.

J’avais donc raison d’avancer cette proposition, qui au premier abord semble un peu paradoxale, que dans la hernie étranglée la cavité du sac ne fait plus momentanément partie de la cavité péritonéale.

On comprend, dès lors, que le second temps opératoire, qui consiste dans l’incision du sac, demeure une manœuvre fort insignifiante au point de vue du danger qu’elle fait courir au malade. Seulement cette incision du sac, insignifiante en elle-même tant que l’étranglement existe et surtout que l’intestin

4 Le docteur Payan. d’Aix, en 1848, rapporte trois observations de hernie crurale, dans lesquelles les plus graves désordres ont été observés et où la nature s’est suffie à elle-même pour la guérison. Ces trois observations, dit l’auteur, tendent à démontrer que le traitement qui avait été suivi le plus anciennement dans la gangrène herniaire ou dans l’abcès stercoral consécutif, lequel consistait à ouvrir simplement l’abcès pour donner issue aux matières, confiant les suites de l’opération aux seules ressources de la nature, est en même temps le plus simple et le plus rationnel. ( Archives de médecine, 1848.)

n’est pas réduit, va devenir un danger immédiat et considérable, alors que l’opérateur, ayant débridé l’agent constricteur, repoussera l’intestin hernié dans l’abdomen, précisément parce qu’il aura rétabli la continuité entre les deux cavités péritonéale et herniaire, et constitué, par ce fait même de la réduction, une plaie pénétrante des parois abdominales.

Mais, m’en tenant absolument à la marche que je me suis tracée, c’est-à-dire recherchant la gravité des différents temps opératoires de la herniotomie dans leur décomposition et non pas dans leur dépendance, je n’attribuerai pas à l’incision du sac les conséquences de la réduction, et je me crois autorisé à conclure : l’ouverture du sac herniaire, qui constitue le deuxième temps de l’opération de la herniotomie, n’entre que pour une part extrêmement faible dans la mortalité qui accompagne cette opération.