CHAPITRE IV

Sommaire. — Du Débridement. — Les tentatives de taxis avant le débridement sont illogiques et dangereuses. — Cas où l’on peut se dispenser de débrider. — Larges débridements des anciens.—* Ses dangers. — Nombreux procédés créés pour y remédier. — Pratique moderne. — Débridements multiples et peu étendus. — Rareté de l’hémorrhagie. — Déchirure de l’intestin pendant le débridement. — Le procédé d’Arnaud est irrationnel. — Nécessité absolue du débridement. — Blessure de l’intestin. — Le débridement n’entre que pour une part très-faible dans la mortalité de la kélotomie.

Le troisième temps opératoire de la kélotomie est constitué par le débridement de l’agent constricteur. Mais, avant d’entrer dans sa discussion, il faut rapporter ici, pour le condamner hautement, un conseil donné par un grand nombre d’auteurs, conseil singulièrement illogique et cependant mis en pratique par beaucoup de chirurgiens, et des plus autorisés. Ces auteurs recommandent de ne point débrider immédiatement après l’incision des enveloppes her-

niaires et du sac, mais d’essayer préalablement de réduire les parties herniées.

J’ai dit que ce conseil était illogique ; il est aussi dangereux. Illogique, en effet, car ce qui fait la hernie étranglée, ce qui empêche la réduction, c’est l’agent constricteur et non pas la sortie de l’intestin. Et, comme le dit Scarpa, l’objet principal de l’opération est de faire cesser l’étranglement d’une manière prompte et sûre. Le débridement de l’agent constricteur reste donc le but principal de la manœuvre chirurgicale, et j’ai raison de conclure qu’il est illogique, pour accomplir une indication secondaire, de laisser sans la remplir l’indication principale.

Mais j’ai dit aussi que c’était une manœuvre dangereuse ; il ne saurait en être autrement. La réduction, une fois l’anneau débridé , présente dans presque tous les cas d’assez grandes difficultés ; le passage est généralement trop étroit, car l’intestin, par le fait de son étranglement, a acquis un volume plus grand, et, dans certaines circonstances, on a vu l’intestin se rompre plutôt que de rentrer par l’anneau débridé. Mais, si difficiles et dangereuses sont les manœuvres de réduction alors que l’anneau est débridé, elles deviennent presque insurmontables alors que l’étranglement n’a pas été levé. Plus encore, elles exposent à la rupture intestinale, pour peu que l’intestin soit malade, tout au moins à la contusion des tuniques intestinales, à leur froissement, et finalement au développement d’accidents consécutifs. Du

reste, il me paraît inutile d’insister davantage sur ce sujet, car, ce travail ayant pour but ultime de démontrer que la réduction de l’intestin après le débridement est une mauvaise manœuvre chirurgicale, à fortiori devra-t-elle être condamnée alors que la constriction de l’intestin n’est pas levée.

Je ne connais que deux circonstances qui légitimeraient l’abstention du chirurgien au point de vue du débridement : c’est lorsque l’étranglement est produit par l’enroulement d’une anse intestinale autour d’elle-même, ou bien par l’enroulement de l’épiploon autour de l’anse intestinale. Dans ce cas, en effet, la seule indication à remplir serait de déplier la corde péritonéale ou les circonvolutions intestinales pour les replacer dans leur état normal. Mais cette cause d’étranglement est extrêmement rare, et à peine pourrait-on en citer plus de deux exemples parfaitement authentiques.

La destruction de l’étranglement ou débridement est le temps capital de l’opération.

Franco, qui pensait, avec les auteurs de son temps, que toutes les hernies arrivent parla rupture du péritoine, pratiquait une bonne ouverture à cette membrane. Plus tard vint la théorie de l’étranglement par les anneaux , et on incisa les anneaux ; seulement cette théorie , quelquefois vraie , mais fausse dans la plus grande généralité des cas, conduisit à la kélotomie sans incision du sac, méthode dont j’ai montré plus haut les inconvénients. Puis

on démontra que le collet du sac est l’agent qui joue le plus souvent le rôle décisif, dans l’étranglement herniaire.

Signalons encore comme agent d’étranglement,, dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, des brides fibreuses anciennes implantées dans le sac par leurs deux extrémités, l’épiploon perforé par l’anse intestinale, le sac déchiré sur l’une des parties de son étendue et étranglant l’intestin par ce pertuis.

Dans tous ces cas divers, l’incision de l’agent constricteur demeure toujours applicable et constitue une manoeuvre décisive pour faire cesser l’étranglement.

Seulement nos pères , Franco à leur tête , et Paré, et Covillard, et Garengeot , J.-L. Petit, Desault. . . débridaient largement ; ils faisaient, comme je l’ai rapporté plus haut, une bonne ouverture. La pratique moderne a changé du tout au tout sur ce point : on incise fort modérément, et la méthode des débridements multiples, mais peu étendus, est trèsemployée de nos jours.

La méthode des larges débridements avait surtout un inconvénient considérable : elle exposait aux hémorrhagies, et nombre d’opéré ont succombé à cet accident, ainsi que le témoignent les observations qui se rapportent à cette époque. Cet accident avait fait considérer le troisième temps opératoire comme l’un des plus dangereux de l’opération tout entière,

et les chirurgiens s’étaient ingéniés à en conjurer les dangers par l’invention de nouvelles méthodes ou de nouveaux instruments.

Parmi les méthodes, je signalerai celle dePicray, qui retirait les intestins de la hernie à l’aide d’une incision pratiquée à la paroi abdominale, bien au-dessus de la tumeur hernière ; celle de Thévenin et de Leblanc , qui consistait à dilater l’anneau constricteur au lieu de l’inciser ; celle qui consistait à déchirer l’anneau avec le doigt ou avec le crochet d’Arnaud , dont le procédé belge de Seutin est une variante éloignée ; celle enfin que M. Colliex a indiquée en 1834, et qui consistait à couper de dehors en dedans toutes les parties étranglantes jusqu’à l’intestin. Malheureusement pour ces méthodes, l’expérience ne leur a pas été favorable, et elles sont aujourd’hui complètement délaissées.

Quant aux instruments , leur nombre est considérable; je citerai : la sonde ailée de Méry, les ciseaux de Moran, les bistouris herniaires de Bienaise, de Ledran, d’Arnaud, de J.-L. Petit, de Pott, d’A. Cooper, de Dupuytren et d’autres que j’oublie certainement. A notre époque, le bistouri d’A. Cooper, le simple bistouri boutonné ordinaire, les ciseaux courbes, tels sont les instruments le plus ordinairement employés au débridement.

Et de nos jours on peut affirmer que, dans la herniotomie , il n’est pas un accident plus rare que l’hémorrhagie pendant le débridement. A l’hôpital

Saint- André, de Bordeaux, on fait en moyenne six opérations de ce genre tous les ans. Sur les quinze observations que je rapporte, je n’ai pas un seul cas à signaler, et je n’en ai pas vu de mentionnés dans le compte rendu des dix ou quinze années précédentes. Sur soixante-six opérés, M. Gosselin n’en a signalé qu’un cas, et encore s’agissait-il de l’artère spermatique deviée de sa direction. L’habile opérateur put facilement se rendre maître de l’hémorrhagie en comprenant dans l’anneau d’une ligature portée avec une aiguille tout à la fois et le sac et l’artère qui y adhérait. M. Richet1 signale aussi l’extrême rareté des blessures artérielles comparée au nombre considérable d’opérations journellement pratiquées dans les hôpitaux.

Evidemment on doit attribuer la rareté de cet accident , jadis assez fréquemment observé, à la pratique des débridements peu étendus et multipliés sur plusieurs des points de l’agent constricteur. Aussi je comprends très-bien que M. Gosselin ait qualifié de grandes exagérations les minutieux détails sur les rapports vasculaires du collet du sac donnés par plusieurs anatomistes modernes, en vue d’éviter l’hémorrhagie dans la herniotomie. Il leur reproche d’entretenir ainsi dans l’esprit des chirurgiens un peu timorés des craintes chimériques d’hémorrhagie, qui n’ont que trop favorisé la temporisation à laquelle on

1 Loco cilato , p. 995.

s’est laissé trop souvent aller dans le traitement de l’étranglement, herniaire.

L’hémorrhagie sans la herniotomie est donc un accident fort rare 5 mais, en outre, il faut remarquer que c’est un accident contre lequel le chirurgien possède un recours immédiat : la ligature.

Je sais bien que, dans les profondeurs où le collet est situé , il n’est pas toujours facile d’aller chercher l’extrémité du vaisseau divisé, mais il reste la ressource d’une ligature en masse à travers les parties molles, et par ce moyen on réussira presque toujours à arrêter le cours du sang.

On a dit encore que le débridement est le temps le plus scabreux de la kélotomie , parce que l’intestin malade peut se perforer au moindre attouchement de l’opérateur , et que, d’autre part , le chirurgien lui-même est exposé à le blesser avec son instrument.

Il est certain que la circonstance d’un intestin malade se déchirant sous l’effort des pressions nécessaires au débridement s’est plus d’une fois rencontrée1 , et cet accident se comprend d’autant mieux que les lésions de l’anse intestinale sont surtout accusées et généralement, plus avancées au niveau du bout supérieur.

C’est donc un accident extrêmement grave , mais heureusement assez rare , et d’ailleurs loin d’être toujours mortel.

1 Observation II.

En effet, lorsque la constriction est portée à ce point que le sphacèle s’ensuive, il se fait une exsudation plastique, et de fausses membranes s’organisent, qui relient le bout supérieur à l’agent constricteur; vienne la déchirure, le danger d’un épanchement stercoral est écarté par le fait même des adhérences formées. Mais il importe de se rappeler qu’elles sont molles et très-minces , barrière fragile entre la vie et la mort, que le moindre effort malencontreux peut détruire; et je comprends que M. le professeur Gosselin , à propos des adhérences qui fixent à la paroi abdominale le bout supérieur de l’intestin dans l’anus anormal, ait formulé comme loi que les explorations ne doivent pas être faites avant la fin du deuxième mois de son établissement, précisément pour éviter la déchirure des adhérences formées, et par suite un épanchement stercoral dans le péritoine.

Il n’entre pas dans ma tâche de formuler ici une règle de conduite; mais celle que je considère comme la plus logique consisterait, la déchirure étant produite, à débrider du côté opposé à la perforation et à laisser les choses en état, sans autrement y toucher que pour faire un pansement simple.

Ceci me conduit à parler du procédé d’Arnaud, qui consiste à débrider l’agent constricteur par l’intérieur même du bout supérieur, lorsque les liquides stercoraux ne s’écoulent pas par l’intestin largement ouvert, gangrèné. Je ne crois pas qu’il y ait dans la

science de procédé opératoire plus nettement opposé à toutes les règles de la logique, et malheureusement à l’intérêt du malade. Qui ne voit, en effet, que le même coup qui sectionnera l’intestin et l’agent constricteur ouvrira l’intestin dans la cavité péritonéale? Et cependant ce procédé a donné des succès ; il est resté dans la pratique chirurgicale, il est conseillé par les auteurs. Pour ma part, j’ai vu un éminent chirurgien dans la dure nécessité de recourir à ce procédé, et je dois ajouter que le malade a succombé h

La nécropsie ht voir un épanchement stercoral extrêmement abondant dans le péritoine ; le bout supérieur était friable et noirâtre sur une étendue de plus de dix centimètres. Sa friabilité empêcha de constater sa perforation dans un autre point que celui sur lequel avait porté le débridement par la méthode d’Arnaud. Incidemment, je dirai que la cause de la gangrène de cette anse intestinale me paraît devoir être attribuée à ce que l’agent constricteur n’avait point été débridé préalablement à la création de l’anus anormal.

Car il ne faudrait pas croire que, par ce fait même qu’on a largement ouvert un intestin spbacélè, forcément, inévitablement, les matières fécales vont s’écouler à flots et le malade être soulagé. Non, ce serait avoir une fausse idée de l’étranglement herniaire et de ses suites. L’agent constricteur, tel est

' Observation III.

le corps du délit : c’est sur lui que doivent porter les efforts, les manœuvres de l’opérateur ; c’est lui qui est la cheville ouvrière, le clé de voûte de l’étranglement.

Anneau fibreux, tissu dartoïque, collet du sac, épiploon, bride ligamenteuse, fausse membrane, quelles que soient les formes diverses qu’il revête, son rôle est toujours un, toujours semblable à lui-même ; il enserre, il comprime, il étrangle. Une fois la continuité du lien constricteur violemment interrompue, l’étranglement disparaît, et avec lui ses conséquences. Mais tant qu’il existe, que l’intestin soit gangréné dans toute son étendue, dans un fort petit espace, dans un point imperceptible, que les tuniques intestinales soient saines, prenez qu’il n’y a rien de fait, et que le malade reste et demeure exposé aux accidents les plus formidables.

En effet, l’inflammation dont l’anse intestinale est le siège, derrière la portion sphacélée, prend une intensité excessive, par le fait même de la persistance de l’étranglement, et cette violence même des phénomènes inflammatoires fait que l’inflammation aboutit fatalement à la gangrène.

Aussi, malgré l’opinion d’auteurs considérables, Louis, Dupuytren, M. Gosselin, mais avec Richter *, Scarpa et Velpeau, je considère le débridement or-

1 Richter. Il faut toujours détruire l’étranglement, soit qu’on laisse l’intestin dans la hernie ou qu’on le réduise. ( Traité des hernies, traduit par Rougemont. Bonn, 1788 p. 152.)

dinaire, c’est-à-dire celui qu’on exécute en portant le bistouri entre l’intestin et le collet du sac, comme tout à fait indispensable, même alors que l’anse intestinale, complètement mortifiée, s’est constituée d’elle-même, pour ainsi dire, en anus anormal.

Dans mon opinion, l’agent de l’étranglement résume à lui seul la question tout entière : l’état de l’intestin ne me paraît que d’une importance relative.

Et, comme je l’ai dit précédemment, ne pas débrider, quelles que soient les circonstances adventives, c’est méconnaître l’indication primordiale au profit d’indications secondaires, que le débridement de l’agent constricteur aurait remplies du même coup.

Et, si j’avais devers moi assez de faits observés ou assez d’autorité scientifique, je ne craindrais pas de rendre ma pensée sous une forme aphoristique et de dire : Dans l’opération de la hernie étranglée, quel que soit l’état de l’intestin et des enveloppes herniaires, le débridement de l’agent constricteur est un temps opératoire dont l’omission est toujours préjudiciable au malade.

Enfin on a dit que l’intestin peut être blessé par l’instrument de l’opérateur pendant le débridement. C’est un accident qui a été bien rarement observé et qu’il me paraît facile d’éviter avec un peu d’attention ; je n’insisterai donc pas sur ce sujet.

Au demeurant, et dans les pages précédentes, je me suis attaché à faire ressortir la nécessité de ce troisième temps opératoire , et je crois avoir démontré

que les hémorrhagies viennent bien rarement le compliquer, et que, d’autre part, la déchirure de l’intestin malade, outre qu’elle est un fait exceptionnel, n’entraîne pas fatalement la mort du malade.

Je puis donc conclure que le troisième temps opératoire, constitué par le débridement de l’agent constricteur, n’entre que pour une part extrêmement faible dans la mortalité de la kélotomie.