OBSERVATIONS XXXVIII, XXXIX ET XL

Dans une discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie, en 1861, sur la conduite à tenir lorsque l’intestin hernié présente de petites perforations, M. le professeur Gosselin a rapporté, tirés de sa pratique personnelle, trois cas de ce genre.

Chaque fois il opéra le débridement du lien constricteur et laissa l’intestin au dehors, sans l’assujettir au moyen d’un fil passé dans le mésentère.

Dans les trois cas, il s’agissait de hernies crurales; chez la première malade, l’intestin se retira peu à peu dans le ventre au bout de quarante-huit heures; la malade mourut. Mais il n’y avait pas eu d’épanchement dans le péritoine. Chez cette malade, qui a succombé après réduction, il y avait eu, avant la réduction, cicatrisation des perforations intestinales, et elle est morte d’une péritonite à marche un peu lente.

Des deux autres chez lesquelles, sous les yeux du

1 Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 1856.

chirurgien, la perforation s’est changée en anus contre nature, l’une est morte aussi de péritonite, l’autre a guéri.

«Deux ont succombé, il est vrai, dit M. Gosselin, «aux suites de la péritonite, si fréquente après » l’étranglement herniaire, et rien ne m’a prouvé «que le séjour de l’intestin au dehors avait été pour «quelque chose dans cette terminaison fâcheuse.»

Résumons les faits :

Ces observations portent sur quinze sujets du sexe féminin, douze du sexe masculin. Treize fois la hernie était inguinale *, dix fois crurale % une fois ombilicale1 2 3, une fois ventrale i 5 * ; deux fois le siège de la hernie n’était pas indiqué B.

La durée de l’étranglement n’est pas indiquée dans douze observations °.

Une fois l’étranglement remontait à quatre heures 7 ;

1 Observations XV, XVII, XVIII, XXI, XXIV, XXV, XXVI, XXVIII, XXIX, XXX bis, XXXIV, XXXVI.

2 Observations XVI, XIX, XX, XXIII, XXXII, XXXIII, XXXVII à XL.

3 Observation XXVII.

4 Observation XXX.

5 Observations XXII, XXXI.

« Observations XVII, XVIII, XXII, XXV, XXIX, XXX, XXXI, XXXII, XXXIII, XXXVIII à XL.

7 Observation XXXVI.

Une autre fois à douze heures1,

Dans un cas à vingt-quatre heures 2,

Dans un cas à quarante-huit heures 3,

Deux fois à trois jours 4,

Une fois à quatre jours 5 6,

Trois fois à cinq jours °,

Une fois à six 7, à dix 8, à seize 9, et deux fois à dix-huit jours 10 .

Dans tous les cas, l’incision des enveloppes herniaires, l’ouverture du sac et le débride; ! ent de l’agent constricteur ont été mis à exécutio i .

Les motifs qui ont obligé l’opérateur à abandonner l’anse intestinale dans la plaie se partagent ainsi : deux fois il s’agissait d’un étranglement interne provoqué par la réduction en masse d’une hernie étranglée, et l’opérateur ne put porter ses doigts dans le fond du sac, à cause de sa trop grande profondeur11; deux fois l’impossibilité de la réduction fut due à la

1 Observation XX.

2 Observation XXXVII.

3 Observation XVI.

1 Observations XV, XXL

5 Observation XXVI.

6 Observations XXIV, XXVII, XXVIII

7 Observation XIX.

8 Observation XXIV.

9 Observation XXXV.

10 Observations XXIII, XXX bis.

M Observations XV, XVI.

présence du cæcum parmi les parties herniées 4 ; deux fois au volume trop considérable de la hernie 2; la présence d’adhérences indestructibles a empêché la réduction dans onze cas 3, et dix fois l’état douteux ou gangréneux de l’anse intestinale a nécessité la même abstention i .

Dans un seul cas, le cours des matières fécales ne s’est pas rétabli 5, mais je me réserve plus tard d’en rechercher les motifs ; trois fois il n’en est fait aucune mention 6; une autre fois les selles se sont montrées vingt-quatre heures après l’opération, mais en trèspetite quantité, et se sont supprimées ensuite 7 .

Les selles ont reparu deux fois immédiatement 8, une fois une heure après l’opération 9, huit fois dans les vingt-quatre heures qui ont suivi l’opération 10. Dans les autres observations, le fait est indiqué sans désignation de temps.

Enfin vingt des opérés ont guéri, et sept ont succombé aux suites de l’opération 44 .

' Observations XVII, XIX.

3 Observations XVIII, XX.

3 Observations XXI à XXX bis.

4 Observations XXXI à XL.

B Observation XX.

« Observations XVII I. XXII, XX VIII.

7 Observation XXIII.

8 Observations XV. XXV.

<J Observation XVI .

«» Observations XVII, XXIV, XXVI. XXVII, XXIX, XXX bis, XXXII, XXXIV.

41 Observations XIX. XX, XXI. XXVII, XXX, XXXVIII

Le fait dominant qui résulte de la lecture des observations précédentes est celui-ci : sur vingt-sept opérés de hernie étranglée, chez lesquels on a laissé l’intestin dans la plaie, après avoir préalablement débridé l’agent constricteur, sept opérés sont morts ; les vingt autres ont guéri.

Il me reste à examiner si la non-réduction de l’anse intestinale a été pour peu ou beaucoup dans les sept insuccès que j’ai signalés.

Le premier cas de mort est rapporté dans l’observation XIX. La nécropsie a fait voir que « la tumeur » herniaire était formée par une portion du cæcum » retournée sur elle-même ; de sorte que l’intestin » se trouvait, par cette contorsion du cæcum, com- » plétement oblitéré au commencement du colon. «

Je fais remarquer que pendant l’opération, et après le débridement, une première tentative de réduction avait été faite; que, après un nouveau débridement, une seconde tentative de réduction est opérée, mais celle-là avec le déploiement d’une force si considérable, qu’on a craint de faire crever l’intestin sous les doigts ; enfin que la malade a éprouvé de suite après l’opération un frisson intense. On remarquera aussi qu’il n’existait pas d’adhérences et que la voie de retraite était parfaitement libre.

La malade a succombé à la péritonite, et la cause de la mort se retrouve d’abord dans l’état de torsion du cæcum, qui oblitérait le côlon et fermait la valvule iléo-cœcale, par contre l’iléon.

Mais il m’est permis d’affirmer que cette intussusception est le propre fait du taxis ; de même, la péritonite qui a suivi a certainement pour cause les secondes tentatives faites avec le grand déploiement de force rapporté plus haut. La non-réduction est donc hors de cause absolument dans cette observation, puisque ce sont les manœuvres faites pour obtenir la réduction qui ont amené les accidents et provoqué la mort.

L’abandon de l’anse intestinale dans la plaie ne saurait donc être regardée dans ce cas comme la cause de la mort.

Dans la XXe observation, il s’agit d’une hernie présentant un volume énorme, et hernie non réduite depuis huit ans. L’opérateur a pris soin de signaler que la capacité abdominale était considérablement rétrécie.

L’incision et le débridement faits, la réduction ne put s’obtenir ; on fut donc obligé de laisser l’intestin dans le sac herniaire.

Que va faire l’opérateur de cette énorme masse intestinale, qui, d’après son dire, comprenait le cinquième des viscères contenus dans l’abdomen ?

Dans des circonstances tout à fait semblables et à trois reprises différentes, J.-L. Petit et A. Cooper avaient ramené légèrement les enveloppes herniaires sur l’intestin mis à nu ; ils avaient recouvert ce dernier de linge mollet trempé dans des décoctions émollientes, qu’on renouvelait fréquemment ; ils avaient

pris soin de le faire soutenir. Leurs trois malades avaient guéri sans accident.

D’autre part, Richter et Scarpa avaient tracé pour pareille occurrence des règles de conduite tout à fait semblables à celles qu’ont suivies J.-L. Petit et A. Cooper.

Dalrÿmphe juge à propos de rechercher la réunion par première intention ; il rapproche les bords du sac par des points de suture et des bandelettes agglutinatives ; il enserre à nouveau les anses intestinales dans des enveloppes herniaires qu’il montrait tout à l’heure trop étroites, et, après avoir favorisé ainsi le développement de phénomènes inflammatoires, sa manœuvre aura pour dernier résultat de retenir dans l’intérieur du sac les produits de l’inflammation et de les acheminer vers la cavité péritonéale.

En effet, je signale comme conséquence immédiate de cette conduite étrange la persistance de la constipation et des phénomènes de l’étranglement, et, comme conséquence médiate, l’invasion de la péritonite. La malade est morte soixante heures après l’opération, sans avoir présenté aucun amendement dans les symptômes de l’étranglement, et à l’autopsie on a retrouvé les signes non équivoques d’une péritonite généralisée.

Je n’accuserai donc pas dans ce cas l’abandon du paquet intestinal dans la plaie d’avoir occasionné la mort, bien que son énorme volume ait pu prendre part à la détermination de la péritonite. Mais elle

n’était pas survenue chez les trois malades de J.-L. Petit et A. Cooper, et je considère la conduite tenue par l’opérateur, vis-à-vis des enveloppes intestinales, comme la cause entière de la mort de l’opérée.

L’insuccès rapporté dans l’observation XXI manque complètement de détails. L’opérateur n’avait pu réduire ; il est probable, mais cela n’est point dit, que les tentatives de réduction n’avaient pas été ménagées. Arnaud fut appelé ; il constata qu’il n’y avait aucune adhérence et que l’anneau avait été si bien dilaté qu’il lui fut facile de faire rentrer son doigt dans le ventre, et bien avant.

Arnaud aussi, sans doute, essaya de réduire sans succès. Le malade mourut le même jour.

A l’autopsie on trouva trois adhérences qui déviaient l’intestin du côté de la ligne blanche. Cette déviation de l’intestin par des adhérences, en opposition avec cette dilatation de l’anneau si bien faite, ainsi que le déclare Arnaud, démontre, jusqu’à l’évidence la plus complète, que la persistance de l’étranglement et finalement la mort de l’opéré sont dues à ces trois brides ligamenteuses, et en aucune façon à l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie.

Il est clair que la réduction de l’intestin, alors même qu’on eût pu l’obtenir, ne les aurait pas fait disparaître , qu’elles eussent continué à appliquer l’une contre l’autre les parois intestinales ; l’étranglement aurait continué.

Du reste, en présence de la persistance de la consti-

pation, les chirurgiens qui virent le malade auraient été autorisés, ce me semble, à créer un anus anormal. Ils ne l’ont pas fait ; le malade est mort le même jour; on trouve des brides ligamenteuses dans le ventre : ou je me trompe fort, ou ce sont là tout autant de motifs pour croire à l’existence d’une péritonite généralisée, peut-être antérieure à l’opération, et qui a fait périr le malade.

Dans tous les cas, la non-réduction ne saurait être incriminée à ce sujet.

L’observation XXIII contient aussi un insuccès; mais, je me hâte de le dire , cet insuccès prouve en faveur de la non-réduction. Il s’agissait d’une hernie crurale dont l’étranglement avait dix-liuit jours de date. Des adhérences rendirent la réduction impossible après le débridement. Le lendemain, il y eut une selle peu abondante, sollicitée par quelques verrées de petit lait.

Mais le troisième jour les symptômes vont s’aggravant, et le lendemain le médecin, soupçonnant un rétrécissement considérable du bout inférieur, crée un anus anormal. Notez combien cela lui fut facile : l’intestin était dans la plaie. La malade revient à la vie, les accidents s’amendent et disparaissent graduellement. Or voilà que, le troisième jour delà création de son anus anormal, sous l’influence d’un purgatif intempestif, la malade est prise d’une diarrhée cholériforme qui résiste à tous les médicaments , et elle meurt douze heures après.

La nécropsie a démontré l’existence du rétrécissement présumé; il avait son siège sur l’iléon; le jéjunum, très-dilaté, au contraire, mesurait sept pouces et demi de circonférence. La malade est morte, il est vrai ; mais qu’on remarque que la longue durée de l’étranglement (dix-huit jours) a joué un rôle décisif dans la production du rétrécissement intestinal au-dessous du point hernié ; que l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie n’est pour rien dans la pathogénie de cet accident; que, grâce à la non-réduction de l’intestin, au contraire, on a pu avoir recours à une opération nouvelle, la création de l’anus anormal; et, finalement, qu’il a tenu à bien peu de chose de voir cette dernière opération suivie de succès. En cas de réduction, il n’aurait certainement pas été permis de songer à y avoir recours.

Il faut reproduire, pour l’insuccès consigné dans l’observation XXX, les réflexions que je faisais à propos de l’observation XX. Il s’agit d’une hernie centrale volumineuse : l’opérateur trouve des adhérences, ne réduit pas, mais « ferme le sac aussi com- * plétement que possible, en rapprochant les tégu- « ments, avec beaucoup d’exactitude, au moyen de » la suture. »

Le chirurgien avait débridé ; il avait ainsi détruit l’étranglement, il n’avait pas réduit; les vomissements et la douleur abdominale cessèrent aussitôt, et le cours des selles se rétablit.

Mais les conséquences de la suture et de la réunion

faite avec tant d’exactitude éclatent le lendemain ; /’ inflammation s’empare des téguments et du sac, et la malade meurt de péritonite.

L’observation XXXVIII est malheureusement incomplète; les choses importantes demeurent cependant.

Il s’agit d’une hernie crurale étranglée, opérée par M. le professeur Gosselin. L’anse intestinale lui parut se trouver dans des conditions morbides telles, qu’il se décida à la laisser dans la plaie après avoir débridé. Le cours des selles se rétablit ; mais, obéissant à la rétractilité naturelle du mésentère, à la pression des fèces sur le bout supérieur, l’anse intestinale rentra peu à peu dans l’abdomen. De là, péritonite mortelle. A la nécropsie, pas la moindre trace d’épanchement stercoral dans l’abdomen. Les petites perforations s’étaient cicatrisées. Ainsi tout va bien tant que l’anse intestinale demeure au dehors: elle rentre, la péritonite se développe, la malade meurt. Les faits, dans ce cas, témoignent contre la réduction avec une éloquence tout à fait décisive.

Enfin l’observation XXXIX renferme également l’histoire d’un insuccès. Il s’agit encore d’une hernie crurale, d’une anse intestinale malade abandonnée dans le collet débridé. Un anus anormal se forme, les matières intestinales s’écoulent facilement, puis la péritonite survient, et le malade meurt.

Si l’on considère que la gangrène de l’anse intestinale était inévitable, à cause du mauvais état de

l’intestin constaté pendant l’opération, on ne fera aucune difficulté de reconnaître que la réduction, dans l’espèce, eût sans doute précipité le dénoûment fatal au lieu d’en enrayer l’évolution.

Tels sont, dans toute leur éloquence, ces vingtsept cas de herniotomie sans réduction, fournissant vingt guérisons et sept insuccès , mais insuccès dont on ne saurait faire remonter la cause à l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie, puisque la péritonite a fait suite une fois à la réduction spontanée et consécutive , deux fois à la création d’un anus anormal, deux fois à la réunion immédiate des enveloppes herniaires , une fois à une sorte d’intussusception intestinale provoquée par les efforts de réduction, une dernière fois, enfin, à un étranglement interne.

L’importance de ce résultat n’échappera pas ; elle paraîtra bien plus convaincante si l’on considère que presque toutes les anses intestinales laissées dans la plaie de l’opération ne l’ont été que contre le gré de l’opérateur et souvent à son grand désespoir. Toutes ou presque toutes avaient dû subir des efforts prolongés de taxis ; toutes étaient donc dans de fort mauvaises conditions, je veux dire dans l’état le plus convenable pour provoquer de graves phénomènes inflammatoires ultérieurs; et cependant, sur vingtsept opérés, nous ne comptons que sept insuccès , insuccès pour lesquels , je le répète , l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie ne saurait être mise

en cause.

Donc les observations vont complètement à l’encontre des craintes témoignées par les auteurs au sujet de la non-réduction , craintes vaguement formulées sans doute, mais craintes généralement partagées, et dont l’existence est attestée, en même temps que leur importance, par ce fait qu’on a tout mis en œuvre pour réduire, même les moyens le plus ouvertement dangereux.

On avait dit encore: Mais, si vous ne réduisez pas, le cours des selles ne se rétablira pas, l’inflammation de l’intestin va s’accroître, la gangrène de l’anse intestinale surviendra fatalement, de nouvelles anses intestinales s’échapperont de la cavité abdominale au moindre mouvement du malade.

Pour ce qui est du rétablissement du cours des matières fécales, les observations font voir qu’il s’est effectué bien plus rapidement que dans les procédés ordinaires. L’inflammation de l’intestin n’a provoqué la péritonite que lorsqu’on avait bridé sa légitime évolution dans les enveloppes herniaires suturées. La gangrène ne s’est montrée que sur des intestins dont la vitalité, profondément atteinte, avait nécessité leur abandon dans la plaie. Jamais enfin on n’a observé, consécutivement à la non-réduction, de nouvelles anses intestinales s’échappant de la cavité abdominale au moindre effort fait par le malade.

Ainsi, en remplaçant les hypothèses de la théorie par les faits, par l’observation, on voit disparaître les uns après les autres les dangers chimériques,

les craintes vagues, les objections plus précises, que l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie avait fait naître dans l’esprit de chirurgiens timorés.

Cette innocuité de la non-réduction fait voir jusqu’à la dernière évidence toute l’inutilité de la réduction. C’était une manœuvre horriblement dangereuse, mais elle pouvait être utile , nécessaire , inévitable; or il n’en est rien : les faits démontrent que le but qu’on se proposait en l’exécutant n’est pas atteint , et, d’autre part, que rien de fâcheux ne résulte pour le malade de son omission.

A l’heure présente, il me paraît que le procès que j’ai instruit contre la réduction de l’intestin dans l’opération de la hernie étranglée touche à ses fins. Reprenant donc la proposition faite déjà au début de ce chapitre, je dirai : La réduction est une manœuvre irrationnelle, dangereuse et le plus souvent fatale pour l’opéré; son utilité incontestable seulement pourrait la légitimer. Or cette utilité n’existe pas; les faits le démontrent jusqu’à la dernière évidence. Donc il ne faut pas réduire; il faut laisser l’intestin dans la plaie, et le quatrième temps de la kélotomie doit être supprimé tout entier.

J’ai le droit absolu de poser cette conclusion; il ne saurait m’être contesté, car il est admis par tout le monde, et c’est, un principe chirurgical vulgaire, que la nécessité indispensable d’une grave manœuvre chirurgicale peut seule justifier son exécution. Et ce principe acquiert dans l’espèce une force bien plus

grande, si l’on considère que la manœuvre dont il s’agit, contraire aux lois de la plus simple prudence et de la physiologie pathologique, fait courir au malade un danger assuré et mortel.

Mais ce n’est pas assez d’avoir démontré que l’abandon pur et simple de l’anse intestinale dans la plaie n’offre pas de dangers ; avant de conclure définitivement, je me propose d’exposer l’historique de la non-réduction, de montrer ses avantages, de répondre à quelques objections que je prévois: tel sera l’objet des chapitres suivants.