CHAPITRE II

Sommaire. — Historique de la non-réduction. — Nombreuses modifications proposées par les auteurs pour remédier aux insuccès de la kélotomie ordinaire. — Danger ou insuffisance de ces modifications. — Lakélotomie hâtive.- — Taxisforcé d’ Amusât.— Hernies enflammées de Malgaigne. — La non-réduction conseillée dans la gangrène de l’intestin, dans les adhérences anciennes de l’intestin au sac, dans les cas de hernies trèsvolumineuses. — Olivier propose de ne faire la réduction de l’intestin que lorsque les phénomènes inflammatoires se seront dissipés. — Inconvénients de ce procédé. — Conclusions à tirer de cet historique. — La non-réduction n’existe pas comme méthode générale.

L’abandon pur et simple de l’anse intestinale dans la plaie, comme moyen de remédier aux insuccès de la kélotomie, n’a été proposé par personne comme méthode générale. On trouvera certainement singulier que pareille modification, en admettant ses avantages, n’ait pas été apportée plus tôt dans le manuel opératoire de la kélotomie, et sa simplicité même aura pour résultat de mettre en défiance contre les suites de la non-réduction. A quoi je n’ai rien à ré-

pondre, si ce n’est,, avec Malgaigne, que, l’opération ainsi créée (en vue de la réduction), la coutume- qui a tant d’empire sur les choses humaines a suffi pour la maintenir en ce qu’elle avait de fondamental.

Et, d’ailleurs, l’histoire de l’art est pleine de faits semblables. On sait que, dès les premiers temps de l’Ecole d’Alexandrie, la chirurgie était en possession de la sonde métallique, qui portait même alors le nom de cathéter. Eh bien ! il a fallu près de deux mille ans pour appliquer cet instrument à l’extraction de la pierre.

Cent soixante ans avant notre ère, Celse conseillait déjà la ligature dans les hémorrhagies artérielles; Rufus (d’Ephèse), Galien donnaient le même conseil;

1 il était répété par les Arabistes ; Guy de Chauliac et Jean de Vigo détaillaient le manuel opératoire. Quoi qu’il en soit, il faut arriver jusqu’à Ambroise Paré pour voir la ligature des artères entrer dans le manuel opératoire des amputations et changer la face de cette question considérable de la chirurgie.

Pendant plus de cent ans, n’a-t-on pas traité les plaies par armes à feu par la cautérisation avec le fer rouge, l’emploi de l’onguent égyptiac ou de l’huile bouillante, et cela sous le vain prétexte que ces plaies étaient intoxiquées?

Et, lorsque A. Paré et Bartholomeus Maggius vinrent démontrer que rien ne justifiait une semblable conduite, ne vit-on pas s’élever contre eux une vive opposition, et Riolan se montrer parmi les opposants ?

Je le redis: l’histoire de la science fourmille de faits -semblables, où l’on voit les chirurgiens mettre en oeuvre les moyens les plus complexes et souvent les plus étranges, et oublier ou méconnaître pendant des siècles entiers les manoeuvres qui, malgré leur extrême simplicité, répondent complètement aux indications.

D’ailleurs, je vais faire voir que la méthode que je propose comme prophylactique des accidents de la herniotomie n’est nouvelle que comme méthode ; que nombre d’auteurs en ont conseillé l’exécution dans des cas particuliers.

De tout temps, les insuccès si nombreux de l’opération de la hernie étranglée ont attiré l’attention des chirurgiens ; c’est ce qui explique le nombre réellement considérable de procédés qui ont vu le jour.

Mais, disons-le bien haut, le procédé changeait, la méthode restait. En dernière analyse, le chirurgien réformateur se proposait toujours de réduire dans le ventre l’intestin hernié.

J’ai rapporté , dans la première partie de cet ouvrage, toutes les modifications qui roulaient sur l’incision des enveloppes herniaires, sur l’ouverture du sac, sur le mode de débridement. Je n’y reviendrai pas, car je les ai discutées longuement et j’ai montré que, viciées dans leur origine, elles constituaient en réalité des procédés inférieurs à ceux qu’elles avaient pour ambition de remplacer.

Mais, si les chirurgiens qui proposèrent ces modi-

fications avaient fait fausse route en rapportant aux premiers temps de l’opération les insuccès qui étaient le fait du dernier, c’est-à-dire de la réduction, nombre d’autres avaient remarqué que plus on attendait pour opérer, et par conséquent pour réduire, plus l’intestin était malade, plus l’infiammation de ses tuniques était intense, et plus fréquente aussi était la péritonite mortelle consécutivement à la réduction. C’est sur ces considérations importantes qu’est basé ce que l’on a appelé la kélotomie hâtive.

Opérer de bonne heure, et aussitôt que l’on a reconnu l’impuissance du taxis dans une tentative suffisamment prolongée, telle est la kélotomie dite hâtive. Une idée juste et une observation raisonnée des faits cliniques lui ont donné naissance. L’idée, c’est que l’étranglement une fois constitué augmente avec le temps ; les faits cliniques démontrent, d’ailleurs, que plus on attend, plus les lésions de l’anse intestinale sont graves et profondes. Or, comme l’état de l’anse intestinale joue dans la pathogénie des complications un rôle tout à fait décisif lorsqu’elle doit être réduite dans le ventre, il résulte, en dernière analyse, que plus on attend pour opérer et plus on a de chances pour voir la péritonite éclater après l’opération.

La kélotomie hâtive a été grandement en faveur au siècle dernier, et surtout au commencement du

siècle actuel; de telle sorte qu’on a pu dire, en parlant

de cette dernière époque, que c’était le règne de la kélotomie.

Cependant il ne paraît pas que l’on ait eu, dès lors, à manifester un grand enthousiasme pour les résultats de l’opération. En effet, nous voyons, d’une part, Amussat ériger le taxis forcé en méthode, et, d’autre part, Malgaigne découvrir l’inflammation herniaire, dans le but avoué de diminuer le nombre des cas où il faudrait pratiquer « l’une des opérations «les plus meurtrières de la chirurgie * , la kélotomie.

Du reste, en consultant les statistiques données à cette époque, on constate que la proportion des insuccès était considérable chez les opérés de kélotomie. Ph. Boyer, qui était pour la kélotomie hâtive, et dont la pratique était réputée exceptionnellement heureuse, perdait un malade sur trois opérés.

La méthode d’ Amussat, les idées de Malgaigne, devaient avoir un profond retentissement ; elles tombaient sur un terrain admirablement préparé : elles firent donc fortune. On peut dire qu’elles ont régné en souveraine de 1840 à 1860. La kélotomie hâtive était détrônée.

Cependant une réaction était imminente et nécessaire, car les insuccès de la kélotomie ainsi modifiée suivaient une progression croissante, et, tournant dans le cercle vicieux imposé par la routine, on est revenu de nos jours à la kélotomie hâtive.

Eh bien ! l’expérience clinique a prononcé : il demeure assuré que la kélotomie hâtive est un progrès

sur le taxis forcé d’Amussat, sur l’expectation de Malgaigne ; mais la méthode reste la même, et les insuccès, moins fréquents sans doute, sont encore extrêmement nombreux.

En effet, les lésions, pour être moins accusées au début de l’étranglement qu’elles ne le seront plus tard, n’en existent pas moins; les efforts de réduction auront pour effet de les accroître ; la réduction une fois opérée, la plaie pénétrante de l’abdomen sera constituée, et il faudra s’attendre aux conséquences habituelles de la gravité de ces plaies.

Je ne fais, d’ailleurs, aucune difficulté de reconnaître que, lorsqu’on opère de bonne heure, les chances d’insuccès sont bien diminuées. Ainsi, comme les lésions de l’anse intestinale sont peu avancées, sa tuméfaction peu considérable, l’exploration aura perdu de ses dangers, la réduction de ses difficultés, la péritonite de sa fréquence. Le météorisme n’est pas encore très-accusé, et c’est une bonne condition pour que le cours des matières fécales se rétablisse.

J’admets donc comme excellent le principe sur lequel repose la kélotomie hâtive, et je le réserve. Il est certain que l’opérateur doit se décider promptement à l’opération : il est certain que les tentatives de taxis répétées à plusieurs reprises sont dangereuses pour le malade et d’ordinaire sans résultat, et j’admets avec Richter que, quand un premier taxis n’a pas réussi, on n’est pas en droit d’attendre davantage d’un second.

Mais la kélotomie hâtive demeure , malgré l’excellence du principe sur lequel elle est basée, une opération dangereuse et qui mérite, au point de vue de l’opération propre, tous les reproches que j’ai longuement énumérés dans la première partie de ce travail.

Il y a plus : la kélotomie hâtive est loin d’être toujours applicable ; elle ne l’est que dans l’infime minorité des cas. En réalité, il est fort rare que le médecin soit appelé au début d’un étranglement ; plus rare encore que des tentatives de taxis , nombreuses et répétées, n’aient pas été faites par le malade lui-même, et quelquefois par ses proches; puis il y a des étranglements dans lesquels les lésions de l’intestin marchent avec une rapidité foudroyante.

Dans ces cas divers, la kélotomie hâtive rentre dans les conditions de la kélotomie ordinaire, et tous les avantages disparaissent. La kélotomie hâtive est donc, à proprement parler, une méthode fort incomplète; elle remédie dans une certaine limite à un inconvénient sérieux, et, quand il est permis de l’appliquer, il peut se faire que les lésions de l’anse étranglée soient très-peu marquées. Mais le danger principal demeure, et la péritonite, si fréquemment observée dans les plaies pénétrantes de l’abdomen, n’en est pas moins imminente.

Ainsi les modifications apportées aux trois premiers temps de l’opération de la hernie étranglée manquaient le but, parce qu’elles ne visaient pas le

véritable danger constitué par le quatrième temps ; et, d’autre part, la kélotomie hâtive, en ne tenant compte que de l’une des conditions du problème à résoudre, constitue, en outre de son insuffisance, un procédé dont les dangers, quoique diminués, demeurent très-nombreux et très-sérieux.

Les dangers de la réduction n’avaient pu échapper à la clairvoyance des chirurgiens du siècle passé et du commencement de celui-ci, pas davantage les suites simples de l’opération, alors que, pour une cause ou pour une autre, le chirurgien avait abandonné l’intestin dans la plaie. Mais , chose étrange, ils avaient remarqué le fait particulier où cette réduction devenait impossible, avaient dès lors donné le conseil de ne pas réduire dans des circonstances semblables, avaient pris soin de signaler la bénignité exceptionnelle des suites opératoires, et, par une cause qui échappe, oubliant de rapprocher les résultats , restant rivés au fait particulier qui les avait frappés , ils négligeaient de conclure du particulier au général.

Tout d’abord, il est une circonstance qui doit être mise hors de cadre , si l’on peut ainsi parler : c’est lorsque l’anse intestinale a été complètement détruite par la gangrène ou présente une large ouverture par laquelle s’échappent les matières fécales.

Le procédé qui consistait à réunir le bout supérieur au bout inférieur n’a résisté ni à l’observaservation , ni au raisonnement , et il est absolument

abandonné; et l’on ne se souvient des procédés de Rhamdor et de La Peyronnie que pour les classer dans Thistoire des erreurs chirurgicales. La discussion, à l’heure présente , ne porte plus que sur un point : Convient-il, ou non, de débrider l’agent constricteur dans le cas de gangrène complète de l’intestin ?

Nous avons montré, dans la première partie de ce travail, que le débridement constituait dans tous les cas une manœuvre de la plus urgente nécessité, et, par un exemple rapporté dans l’observation III, nous avons fait voir que la gangrène de l’intestin ne faisait pas disparaître la constriction, et que l’étranglement, continuant à s’exercer, avait amené comme résultat la gangrène du bout supérieur de l’intestin contenu dans le ventre. Les observations XXIII et XXY démontrent, au contraire, que l’abandon pur et simple de l’anse gangrènée dans la plaie, après la levée de l’étranglement, suffit pour amener la guérison.

Mais il est des circonstances où le chirurgien se trouve dans une grande perplexité pour décider la conduite qu’il doit tenir : c’est lorsque l’intestin présente une couleur noirâtre , une insensibilité apparente , la perte de son poli normal , l’affaissement et le plissement de ses parois, ou bien encore qu’on découvre une ou plusieurs petites perforations sur le contour de l’anse intestinale herniée.

Rien de variable , en effet, sur ce point difficile de la pratique, comme les opinions des auteurs.

Beaucoup d’auteurs n’hésitent pas à conseiller la réduction, car ils considèrent l’humidité du péritoine, sa douce chaleur et l’abri du contact de l’air, comme des conditions suffisantes pour rétablir la vitalité sérieusement compromise de l’anse intestinale. Telle est l’opinion de Richter, de Clawrence, de Velpeau, etc.

« Le cas de gangrène dans une hernie se présente «dans trois circonstances différentes. Quelquefois il «n’y a qu’un point de l’intestin qui soit suspect et » qui paraisse près de la gangrène, tandis que tout le » reste est sain ; ou bien tout l’intestin est fortement «enflammé et touche à la gangrène. Ce qu’on peut » faire de mieux alors est de sauver l’intestin le plus « vite possible du contact de l’air, et de le porter dans « la cavité du ventre, où il sera exposé à une chaleur « douce et humide : c’est le seul moyen d’éviter ce léger « degré qui conduit à la gangrène complète ' . «

Cependant, dès l’année 1762, Ledran avait tracé des règles tout à fait opposées : « Je propose ici de ne « point faire la réduction de l’intestin toutes les fois » qu’il est ouvert, gangréné, ou même seulement me- «nacé de gangrène. Je sçai, par mon expérience et « par celle des autres, qu’on l’a souvent réduit quoi- » qu’il fût dans le cas où je défends de le faire ; je sçai » aussi qu’à bien des malades les matières stercorales « se sont évacuées par la plaie pendant un espace de «temps, et que, l’intestin s’étant guéri, la guérison

Heister, loc. cil., p. 149.

» parfaite de la plaie des téguments a suivi celle de » l’intestin. Mais je sçai aussi que bien des malades » sont morts parce que les matières stercorales se sont « perdues dans le ventre \ «

La doctrine de Ledran est aujourd’hui généralement acceptée. « Si l’on conserve des doutes sur la » vitalité de l’intestin, il vaut mieux ne pas réduire ; » on débride et on laisse l’intestin dans la plaie 1 » , dit M. Gosselin.

Mais, dans les leçons du même auteur sur les hernies abdominales, publiées par M. Léon Labbé, sa doctrine est exposée bien plus complètement :

“Si donc, quoique d’une couleur très-foncée, l’anse » est chaude, non affaissée et sans perforation appré- » ciable , on doit en opérer la réduction.

» Si l’on trouve au niveau du collet une érosion « de la séreuse et même de la couche musculaire la plus superficielle, on peut craindre que la paroi, 55 amincie par cette érosion, amincie aussi peut-être 55 par une érosion analogue, impossible à constater, 55 du côté de la membrane muqueuse, laisse passer 55 par exosmose des gaz dans la cavité péritonéale, 55 après la réduction. Cependant, comme il n’y a rien 55 de certain à cet égard, tous les chirurgiens réduisent 55 encore en pareil cas, et j’ai moi-même suivi ce pré- 55cepte. Aujourd’hui, après avoir débridé, j’aimerais

* Ledran, Traité des opérations de chirurgie; Paris, 1762.

1 Gosselin, Annales de la chirurgie française et étrangère, 1845.

» mieux laisser l’intestin au dehors et attendre les » évènements.

» Je me conduirais de même s’il y avait une ou » plusieurs taches blanches indiquant une infiltration «plastique ou purulente de la paroi intestinale, soit «une hernie de la couche muqueuse à travers la «musculeuse et la séreuse érodées. Ces cas-là sont « trop rares, et n’ont pas été notés avec assez de soin «dans les observations, pour que je puisse démon- « trer rigoureusement que la non-réduction est moins «dangereuse que la réduction. Le premier parti me « paraît néanmoins le plus sage, car, si une perfora- « tion doit se compléter, on le constate au bout de quel- «ques jours par l’issue des matières intestinales; des « adhérences ont eu le temps de s’établir et peuvent « s’opposer à l’épanchement dans le péritoine, dans «le cas où l’intestin rentrerait peu à peu spontané- «ment. Si, au contraire, il ne se produit pas de per- « foration, la réduction se complète d’elle-même in- « sensiblement, et le séjour de l’intestin dans la plaie «n’a pas eu d’inconvénients.

« Si enfin on trouvait positivement une ou plusieurs «petites perforations, je conseille encore de laisser «l’intestin au dehors, sans l’assujettir au moyen «d’un fil passé dans le mésentère, et d’attendre « la terminaison naturelle de la fistule stercorale ou « celle de l’anus contre nature, dans le cas où la pa- «roi intestinale se gangrènerait et s’éliminerait *. «

1 Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, recueillies pa* Léon Labbé. Paris, 1865, p. 220.

Voilà la doctrine généralement admise. Le professeur Verneuil a reproduit les principales propositions que je viens de rapporter. «On ne doit jamais j’ reporter dans le ventre, je ne dis pas seulement » un point perforé ou gangréné, mais même une por- » tion d’intestin dont la vitalité est douteuse, car elle «pourrait s’y rompre plus tard1. «

Mais, différant d’opinion sur la conduite à tenir avec le professeur Gosselin, M. Verneuil conclut à la création de toute pièce d’un anus contre nature. C’est là une manière de faire qui sera de notre part l’objet d’un examen approfondi.

Ainsi il reste acquis que, de nos jours, l’état douteux de l’intestin ou l’existence de petites perforations nécessite l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie, tandis qu’à une époque peu éloignée de nous, beaucoup de chirurgiens pensaient qu’il valait mieux réduire, et voyaient dans la réduction un moyen assuré d’arrêter les progrès de la gangrène commençante et de prévenir la formation d’un anus contre nature.

L’existence d’adhérences anciennes et organisées entre l’intestin et le sac n’a pas suscité tant de controverses; de tout temps on a admis qu’elles sont une contre-indication à la réduction. J.-L. Petit a formellement conseillé la non-réduction , et, à l’appui de son opinion, il cite un fait tiré de sa pratique; nous l’avons consigné dans l’observation XXII.

1 G (nette hebdomadaire , 1861, p. 167.

Richter est clu même avis , et, cependant, c’est un des partisans les plus décidés de la réduction ; nous l’avons démontré en rapportant, dans la première partie de ce travail, plusieurs extraits de son Traité sur les hernies. Il veut qu’on obtienne la réduction par toute sorte de moyens, et il en formule longuement les règles ; aussi n’est-ce qu’à regret, presque sous forme dubitative, qu’il admet que, dans quelques rares circonstances, le chirurgien devra ne pas réduire. Cependant, lorsqu’il s’agit des adhérences intestinales, Richter, ce grand partisan de la réduction, n’hésite pas à formellement conseiller l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie. Chose plus remarquable, il indique le cours que suivront les choses laissées en cet état, et il conclut à la guérison. C’est que Richter avait vu des exemples de hernies adhérentes ainsi traitées et guéries; tandis que, faute d’observations, il substituait, pour les cas de hernies simples non réduites, le résultat du raisonnement à celui de l’expérience, et concluait à la gangrène et à la mort.

« Si la hernie est volumineuse et que les viscères » soient généralement adhérents entre eux et avec » le sac herniaire, je ne penserai point du tout à leur 55 séparation : j’agrandirai l’anneau, supposé qu’il fût 55 la cause de l’étranglement; je laisserai les viscères 55 dans la hernie sans y toucher, je panserai à sec. je 55 mettrai la hernie dans un suspensoir, je prescrirai la 55 position sur le dos, je ferai prendre des purgatifs

» réitérés et j’ordonnerai une diète exacte. Il arrivera » alors de deux choses l’une : ou les viscères rentre- « ront peu à peu dans la cavité du ventre pendant le » traitement, ou ils resteront au dehors danslahernie, « et le sac se cicatrisera et les recouvrira de nouveau. «Dans ce cas, l’opération ne consiste qu’à détruire «l’étranglement, ce que l’on peut faire sans séparer «les parties1. «

Scarpa partage tout à fait la manière de voir de J.-L. Petit et de Richter :

« Toutes les fois qu’on trouve des adhérences de «la nature de celles dont je viens de parler (adhé- «rence charnue non naturelle) entre l’intestin et le « sac herniaire, ce qu’on a de mieux à faire est de ne « pas y toucher ; après avoir fait cesser l’étranglement «de la manière la plus complète, par le débridement « de l’anneau et du col du sac herniaire, on ne doit « pas s’occuper de réduire l’intestin, mais le laisser au « dehors avec ses adhérences, et dans la situation où « il se trouve, en se contentant de le couvrir avec les « côtés du sac herniaire et avec des compresses trem- «pées d’eau de mauve tiède. L’expérience prouve «que, aussitôt que l’étranglement n’existe plus, les «matières alvines reprennent leur cours naturel, et «tous les accidents disparaissent, quoique l’intestin «ne soit pas réduit. Les jours suivants, on continue « d’humecter l’appareil avec la décoction de mauve,

1 Richter, /oc. cil., p. 185.

» et on observe que l’adhérence de l’intestin avec le »sac herniaire remonte spontanément vers l’anneau, » rentre peu à peu dans le ventre et disparaît ainsi »en totalité ou en grande partie. S’il reste une » petite portion d’intestin que les forces de la nature « ne peuvent faire rentrer dans le ventre, elle s’ex- « folie, comme disent les chirurgiens, elle se couvre »de bourgeons charnus, et finit par se réunir aux » téguments de l’aine et du scrotum, pour former la » cicatrice h »

Après J.-L. Petit, Richter et Scarpa, Sabatier, Boyer, Dupuytren, A. Cooper, Sanson, Laugier, Velpeau, Vidal (de Cassis), Nélaton, Gosselin, formulent des règles tout à fait semblables; de telle sorte que nous avions raison de dire que, pour les hernies adhérentes, l’accord est unanime pour abandonner l’anse intestinale dans la plaie.

Le volume de la hernie était aussi considéré dans quelques cas comme une cause pouvant légitimer la non-réduction : c’est lorsque les parois de l’abdomen sont revenues sur elle-même et que la cavité abdominale a perdu de sa capacité. J.-L. Petit en a rapporté deux exemples, que nous avons consignés dans les observations XVII et XVIII. Richter ouvre un avis semblable, et c’est à ce propos qu’il écrit les lignes suivantes, qui contiennent toute une révéla-

1 Traité pratique des hernies, par A. Scarpa, traduit par M. Cayol, Paris, 1812, p. 162.

tion: « On ne doit pas toujours réduire toutes les » hernies qu’on peut réduire 1 . » Et il étaye son opinion d’un fait extrêmement probant.

Schmucker avait réduit une hernie étranglée; mais les accidents augmentant sans interruption, pour me servir de l’expression de Richter, et devenant enfin très-graves, le chirurgien laissa ressortir la hernie qu’il avait réduite, et ainsi sauva le malade, qui était à toute extrémité.

Sabatier avait dit :

« Si cette adhérence est ancienne, si elle est telle » que les intestins soient intimement unis entre eux, » il faut se contenter de débrider l’anneau et panser » le malade sans réduire les parties sorties

» Ce procédé est applicable au cas où le volume » des intestins est considérable, car, quoique sains » et non adhérents, ils ne peuvent être repoussés dans » le ventre sans éprouver des froissements et de la » contusion , et, lorsqu’on parvient à les y retenir, » on expose les malades à des douleurs vives, qui ne » cessent que lorsqu’on les laisse sortir de nou- » veau2. »

A. Cooper a rapporté d’autre part, dans son Traité des hernies, quelques exemples à l’appui de cette manière de faire.

Boyer est du même avis, et les ouvrages modernes

1 Richter, loc. cit., p. 139.

2 Sabatier, Médecine opératoire, t. Ier, p. 107.

qui mentionnent cette circonstance donnent aussi le conseil de ne pas réduire.

Ainsi , état douteux de l’intestin ou existence de petites perforations, existence d’anciennes adhérences entre l’intestin et le sac, volume considérable de la hernie, qui n’est plus en rapport avec la capacité abdominale : telles sont les trois circonstances dans lesquelles les auteurs conseillent de ne pas réduire , et démontrent par l’observation qu’une semblable conduite est ordinairement suivie de succès.

Il ne restait, pour étendre la non-réduction à la généralité des cas, qu’à conseiller l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie, pour les cas où elle serait le siège d’une inflammation plus ou moins vive. La proposition en a été formellement faite, et nous n’en voulons pour preuve que les lignes suivantes, tirées de l’article Hernie du Dictionnaire en 15 vol., et qui sont dues à la plume de Sanson :

« Enfln , dans ces derniers temps, M. Ollivier a » avancé qu’il serait plus avantageux de se borner à » lever l’étranglement et d’attendre, pour réduire les » organes déplacés, que l’inflammation fût calmée » par le repos et les applications émollientes, que de » les repousser dans la cavité abdominale. Il s’appuie » sur ce que les attouchements nécessaires pour opè- » rer la réduction sont nécessairement dangereux » pour des parties qui sont déjà fortement enflam- » mées. On a vu plusieurs fois des organes her- » niés, que des adhérences ou d’autres circonstances

» avaient forcé de laisser à l’extérieur, rentrer peu à « peu et comme d’eux-mêmes dans le ventre, surtout » lorsque les malades maigrissaient1. «

Cette proposition d’Ollivier ne paraît pas avoir laissé d’autre trace dans la science. Elle a été repoussée par Sanson lui-même, qui la rapportait, et je ne pense pas qu’elle ait jamais été appliquée.

Cette méthode avait d’ailleurs un tort fort grave : elle faisait de la kélotomie une opération en deux époques , dont l’incision des enveloppes herniaires , l’ouverture du sac, le débridement, constituaient la première partie, et dont la réduction, que l’on ne devait faire que lorsque l’inflammation aurait été calmée par le repos et les émollients, constituait la seconde partie. La méthode avait en vue d’éviter les inconvénients attachés à une réduction immédiate; mais elle laissait survivre ceux de la réduction tardive, et Sanson disait, peut-être avec raison, que, « dans le plus grand nombre des cas, la hernie ainsi » abandonnée à elle-même contracterait des adhé- » rences de manière à ne pouvoir plus être réduite, « comme M. Ollivier semblait l’espérer»; et Sanson ajoutait, pour donner plus de poids à sa critique:

« Bien qu’on ne puisse nier que des attouchements,

1 Je n’ai pu me procurer ce travail, où Ollivier a consigné son opinion et a fourni, sans aucun doute, des preuves à l’appui. Je suis donc forcé, bien à regret, de m’en tenir à la simple mention que Sanson en a faite dans son article Hernie du Dictionnaire en 15 volumes.

» quelque délicats qu’ils soient, n’aient, au moment » où l’on pratique l’opération de la hernie, l’incon- » vènient d’augmenter l’irritation déjà existante, je » pense que le contact de l’air et les pièces d’ap- » pareil, et la gêne éprouvée par les organes à tra- » vers l’ouverture même dilatée, en doivent provo- 55 quer une plus forte ; d’où il résulte que la méthode 55 proposée par M. Ollivier non-seulement n’aurait 55 pas l’avantage de préserver le malade d’une inflam- 55 mation, mais encore qu’elle aurait l’inconvénient 55 de rendre, dans quelques cas, irréductible une her- 55 nie qui aurait pu être réduite avec facilité. «

On voit quel parti Sanson a su tirer des inconvénients de la réduction tardive pour repousser la méthode d’Ollivier. Mais Sanson aurait été bien embarrassé de trouver de sérieux arguments pour la combattre, si, faisant donner à son' idée tout ce qu’elle contenait, Ollivier avait proposé l’abandon pur et simple de l’anse intestinale, sans parler de tentatives ultérieures de taxis, et avait laissé à la nature le soin tout entier de pourvoir à la réduction.

Malheureusement pour Ollivier, comme pour à peu près tous les chirurgiens de son époque, la réduction, bien qu’il en sentît tous les dangers, restait comme la fin dernière de l’opération, et il ne se croyait autorisé, dans l’intérêt même du malade, à ne la retarder que de quelques heures.

Tant il est vrai qu’il n’est donné à personne d’atteindre du premier coup la vérité tout entière ! Trop

heureux, d’ailleurs, quand les changements successifs par lesquels passe une idée la rapprochent, au lieu de l’éloigner, de ce but commun vers lequel ne cessent de tendre les aspirations de l’humanité tout entière !

Quelque nombreuses que paraissent être les circonstances où les auteurs conseillent d’abandonner l’anse intestinale dans la plaie, il ne faudrait point s’abuser sur leur véritable degré de fréquence. Ainsi les hernies très-volumineuses s’étranglent fort rarement ; il en est de même des hernies irréductibles par adhérence. D’autre part, la doctrine de l’abandon pur et simple de l’anse intestinale dans la plaie, pour le cas où cette anse présente de petites perforations ou une gangrène commençante, est loin d’être acceptée par tout le monde. La grande généralité des chirurgiens ne réduit pas; mais beaucoup suivent un conseil très-anciennement donné, et que M. Verneuil a formulé de nouveau dans la Gazette hebdomadaire , en 1861 : de peur que le cours des matières fécales ne se rétablisse pas, ils ouvrent l’intestin et créent un anus contre nature.

Enfin la méthode d’Ollivier n’a point fait de prosélytes, et je ne sache point qu’elle ait jamais été appliquée.

Il est évident, d’après ce rapide historique de la non-réduction, que l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie n’existe pas, du moins comme méthode générale de herniotomie.

J’en trouve une nouvelle preuve dans ce fait, que, sur le nombre considérable d’observations d’opération de hernie étranglée qui ont été publiées, je n’ai pu en colliger qu’un chiffre relativement très-restreint dans lesquelles l’intestin ait été purement abandonné dans la plaie. Et je ferai remarquer, en outre, que, tout au moins pour le plus grand nombre d’entre elles, cet abandon de l’anse intestinale dans la plaie a eu lieu par cas de force majeure et tout à fait contre le gré de l’opérateur.