CHAPITRE III

Sommaire. — Avantages de la non-réduction. — La non-réduction assure la disparition rapide des phénomènes de l’étranglement. — Elle annihile les fâcheux effets de la paralysie de l’intestin. — Elle permet de combattre activement le rétrécissement ou l’oblitération de l’intestin. — La non-réduction n’empêche pas l’opérateur de s’assurer que l’étranglement a été levé. — La non-réduction n’a pas provoqué la sortie de nouvelles portions d’intestin, ni l’apparition de phénomènes plus douloureux du côté de la plaie. — L’étranglement ne se reproduit pas.

Lorsque, dans la première partie de ce travail, nous avons cherché à démontrer que la réduction de l’intestin dans la herniotomie est une manœuvre irrationnelle et le plus souvent fatale à l’opéré, nous avons fait voir qu’elle constitue souvent une cause d’arrêt pour le cours des matières fécales, et par cela même empêche les phénomènes de l’étranglement de se dissiper ; nous avons remarqué quelle joue un rôle considérable dans la pathogénie de la péritonite sans épanchement stercoral dans le péritoine, et, en dernier lieu, nous avons expliqué comment

elle peut amener et amène souvent, en effet, la rupture ou la gangrène de l’intestin et l’épanchement de matières fécales dans le ventre.

Nous suivrons le même ordre pour exposer les avantages de l’abandon pur et simple de l’anse intestinale dans la plaie de l’opération, et, pour ne pas nous livrer à de fastidieuses redites, nous passerons très-rapidement sur ce sujet, nous réservant seulement d’insister sur quelques points importants.

J’ai rapporté la persistance des phénomènes de l’étranglement à diverses causes : la réduction de l’anse intestinale dans l’épaisseur même des parois abdominales; la compression de l’intestin réduit par les viscères abdominaux, siège de météorisme ou de congestion sanguine; la déviation de la direction habituelle du canal intestinal hernié ; la paralysie et le rétrécissement de l’intestin.

L’abandon pur et simple de l’anse intestinale dans la plaie fait disparaître les trois premières de ces causes : fausse réduction, compression et déviation de l’intestin. Libre dans l’anneau ou le collet débridé, l’intestin laissé au dehors n’a plus aucune pression à supporter. Le cours du sang se rétablit dans l’épaisseur des tuniques intestinales, l’inflammation s’apaise, le gonflement décroît, les tissus reprennent leur souplesse passée, le calibre intestinal se reforme peu à peu, et le premier résultat fonctionnel de ce retour de l’anse intestinale à des conditions normales est le rétablissement des selles.

Cela est si vrai que, sur les vingt-sept observations de herniotomie avec abandon de l’anse intestinale dans la plaie que j’ai rapportées plus haut, une seule fois le cours des selles ne s’est pas rétabli, et la conduite de l’opérateur a suffi pour expliquer la raison de ce fait anormal.

Mais il y a la paralysie et le rétrécissement intestinal. Pour la paralysie, j’ai fait voir qu’elle n’agit comme obstacle au cours des matières fécales que lorsque l’anse intestinale est repoussée dans l’abdomen, et que la compression de cette anse par le paquet intestinal associe ses effets à ceux de la paralysie.

Le vis a ter go suffit pour rétablir le cours des selles dans l’anse laissée au dehors. J’ai rapporté des faits où l’anse intestinale, frappée de mort et par conséquent de paralysie, mais laissée au dehors, a continué à livrer passage dans son calibre, et durant quelques jours, aux matières stercorales.

Pour ce qui est du rétrécissement intestinal ou de l’oblitération complète de ce conduit par des produits plastiques épanchés dans l’épaisseur de ses parois, l’abandon de l’anse intestinale au dehors ne saurait ^es faire disparaître, il est vrai ; mais la présence de l’intestin dans la plaie permettra au chirurgien de reconnaître cette complication et d’y aviser par la création d’un anus contre nature, ce qu’il serait impossible ou imprudent de tenter si l’anse était réduite dans l’abdomen.

Ainsi laisser l’intestin au dehors, c’est assurer le prompt rétablissement du cours des fèces dans l’intestin ; je viens de le démontrer par l’observation et par le raisonnement. Les auteurs ont aussi signalé ce résultat.

« L’expérience prouve qu’aussitôt que l’étrangle- » ment n’existe plus, les matières alvines reprennent «leur cours naturel, et tous les accidents disparais- » sent quoique l’intestin ne soit pas réduit « , dit Scarpa *.

Et Sabatier : « Les accidents cessent aussitôt que « l’étranglement est détruit ; les intestins rentrent «peu à peu dans le ventre, où ils sont entraînés par «le ressort du mésentère2.»

Boyer a soutenu la même doctrine : « L’expérience «a appris que dans ce cas (adhérences de l’intestin), » lorsqu’on a débridé convenablement l’ouverture her- » niaire et le col du sac, les accidents de l’étrangle- » ment cessent, et que la liberté du ventre se rétablit «quoique l’intestin ne soit pas réduit 3. »

Je m’arrête dans ces citations, car les opinions qu’elles reflètent ont été reproduites par tous les auteurs, et Vidal (de Cassis), qui proposait de ne pas opérer lorsqu’un météorisme considérable pouvait faire supposer l’impossibilité de la réduction, envi-

4 Scarpa, 2e Mémoire, g XXVIII.

2 Sabatier, Médecine opératoire, t. I. p. 107.

3 Boyer, loc. cil., t. VIII, p. 93.

sageait de même cet important côté de la non-réduction.

Quelle que soit, du reste, la valeur de ces démonstrations, reposant sur l’étude des faits, le raisonnement et l’opinion des auteurs, je prévois des objections ; elles sont inévitables.

Une objection qu’on ne manquera pas de faire , car elle se présente naturellement à l’esprit, est la suivante : Si , après avoir débridé l’agent constricteur, l’opérateur ne réduit pas l’intestin, rien ne lui démontrera que l’étranglement est levé, car cette même réduction de l’intestin dans la cavité abdominale est la preuve la plus complète que le débridement. a atteint son but.

Eh bien ! ce qui renseignera l’opérateur sur la levée de l’étranglement mieux que la réduction, et en ne faisant courir au malade aucune chance funeste, c’est l’opération du débridement elle-même. Lorsque l’opérateur introduit la pulpe du doigt entre l’agent constricteur et l’intestin, il juge du degré de resserrement que subissent les parties, et, lorsqu’il a incisé, il apprécie, par la facilité qu’il éprouve à mouvoir son doigt dans leur intervalle, si la voie qu’il vient d’ouvrir est suffisante ; il se tient prêt à l’agrandir, et l’agrandit en effet, quand il le juge convenable, soit en prolongeant la première incision, soit en recourant à la méthode des débridements multiples.

J’ai dit que l’opération du débridement renseigne

mieux ie chirurgien que la réduction , sur la levée de l’étranglement. J’ai signalé dans la première partie plusieurs observations qui démontrent , en effet, que la réduction a pu se faire dans les parois de l’abdomen, et provoquer la mort de l’opéré, en restant incomplète avec toutes les apparences d’une réduction bien faite.

Enfin le cours des selles en se rétablissant lèvera tous les doutes, et si la première garde-robe tardait trop à se produire, ce serait affaire à l’opérateur de s’assurer-, par l’examen des parties, que l’étranglement ne persiste pas.

Ces considérations mettent à néant une autre objection qui consiste à dire que, certaines hernies possédant plusieurs collets, rien ne renseignera sur leur existence, si l’on n’essaye pas de réduire. Mais, véritablement, il serait par trop dangereux d’arriver par des efforts de réduction à la connaissance de ces collets multiples, et c’est encore le doigt de l’opérateur qui doit faire cette recherche.

Pott a dit que, quand on laisse une anse intestinale au dehors , la plaie est non-seulement fort douloureuse, mais encore que l’on voit à chaque effort, à chaque mouvement fait sans précaution, sortir de nouvelles portions d’intestin.

Pott avait-il vu cela se produire, ou bien étaitil arrivé par le raisonnement à penser qu’il devait en être ainsi qu’il l’indique ? J’incline à croire que cette dernière hypothèse est la vraie, car j’ai relevé

et reproduit dans ce travail toutes les observations de herniotomie où l’intestin a été laissé au dehors pour une cause ou pour une autre. Pas une seule fois les accidents qu’il prévoit ne se sont montrés.

Mais, me dira-t-on, nous voulons admettre que le cours des selles s’est rétabli ; ne vojez-vous pas que ce résultat ne sera que provisoire , que momentané, et que l’étranglement va se reproduire, soit par la cicatrisation du lien constricteur débridé, soit par la tuméfaction de ces mêmes parties.

A ceci j’ai à répondre que ce retour de l’étranglement ne s’est pas présenté une seule fois dans les observations que je rapporte, qu’il n’a pas été signalé par les chirurgiens, et qu’en dernière analyse il n’est rien moins que probable. En effet, si Béclard a démontré que le tissu fibreux se réunit et se cicatrise, tout le monde sait que cette réunion est fort lente à se faire. Et d’ailleurs, dans le cas actuel , elle ne se ferait pas, puisqu’il existe entre les deux lèvres du tissu fibreux divisé une anse intestinale. D’autre part, la tuméfaction inflammatoire me paraît peu propre, à cause de sa mollesse, à produire une récidive de l’étranglement, et dans le tissu fibreux cette tuméfaction est d’autant moins marquée, qu’on a nié que ce tissu puisse devenir le siège d’une phlegmasie.

De ces diverses considérations je crois donc pouvoir conclure que l’abandon pur et simple de l’anse

intestinale dans la plaie favorise le rétablissement du cours des matières fécales , et par conséquent met un terme assuré aux phénomènes constitutifs de l’étranglement.