CHAPITRE IV

Sommaire. — La non-réduction est une mesure prophylactique de grande valeur contre la péritonite des opérés de kélotomie.

— Par cette méthode, plus de réduction dans le ventre d’un intestin enflammé. — La non-réduction empêche de considérer la plaie de l’opération comme une plaie pénétrante de l’abdomen. — L’anse intestinale étranglée est toujours enflammée. — La réduction peut se faire spontanément. — Dangers de cette réduction spontanée lorsqu’elle est subite.

— Avantages de la réduction spontanée et graduelle. — La réduction consécutive et spontanée peut ne pas se compléter. — Hernies irréductibles par adhérences. — Possibilité delà péritonite généralisée par propagation de l’inflammation. — Rareté extrême de cet accident et motifs qui expliquent cette rareté.

C’est surtout comme méthode préventive de la péritonite des opérés de hernie étranglée que l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie constitue une modification importante du manuel opératoire ordinaire.

En temps et lieu , je me suis attaché à rechercher le mécanisme suivant lequel se produit cet acte morbide, et à mettre en lumière les conditions qui

président à son développement. J’ai surtout retenu deux faits capitaux, comme conséquence immédiate de la réduction et comme cause productrice de l’inliammation péritonéale : d’abord, le fait d’introduire dans le ventre un intestin enflammé ; secondement, celui de rétablir la continuité entre la cavité herniaire et la cavité péritonéale, continuité interrompue par la présence de l’intestin dans la plaie, et de constituer ainsi une plaie pénétrante de l’abdomen et une plaie compliquée.

L’abandon pur et simple de l’anse intestinale dans la plaie met à néant les deux causes puissantes de péritonite et , par conséquent , leurs désastreux effets.

A ceci l’on peut objecter que l’anse intestinale herniée peut ne pas être enflammée, et qu’alors on ne voit pas la raison pour laquelle l’opérateur ne réduirait pas ; que l’irritation provoquée par l’air atmosphérique amènera d’ailleurs l’inflammation de l’anse laissée dans la plaie, et qu’alors , se réduisant naturellement dans le ventre , elle constituera un foyer d’inflammation bien plus actif et provoquera, de cette façon, la complication qu’on avait cru prévenir par son abandon pur et simple dans la plaie.

Mais je me demande vraiment ce que l’on pourrait répondre à cette considération, que l’intestin laissé dans la plaie sert de barrière à l’inflammation et empêche l’air atmosphérique et les liquides

inflammatoires de se mettre en contât avec la séreuse péritonéale.

L’anse intestinale pourrait ne pas être enflammée, a-t-on dit. Je crois qu’il y a là une erreur de fait ; du moins, sur le petit nombre de hernies opérées qu’il m’a été donné de voir, j’ai toujours constaté que l’anse intestinale, dans les cas les plus simples, présente une coloration très-intense , une tuméfaction notable , un épaississement de sa paroi, et que le sac contient de la sérosité inflammatoire ; or ce sont bien là les caractères de l’entêro - péritonite herniaire. Je laisse de côté les cas nombreux où les lésions sont beaucoup plus avancées et pour lesquelles le doute ne saurait exister.

Et, d’ailleurs, les pressions que nécessitent les efforts de réduction , efforts d’ordinaire très-soutenus, très-prolongés , suffiraient à produire l’inflammation alors même qu’elle n’existerait pas.

La seconde objection n’a pas une valeur plus grande ; de deux choses l’une, en effet : ou bien l’intestin se réduira quelques minutes, quelques heures après l’opération; ou bien la réduction se fera d’une façon pour ainsi dire insensible, petit à petit. Ce dernier cas est le plus fréquent.

La réduction qui se fait spontanément et immédiatement après l’opération peut constituer un fait très-grave. La malade dont l’histoire est rapportée dans la XXXVIIIe observation a succombé à cet accident; mais il s’agissait, il est vrai, d’un intestin sé-

rieusement compromis. Cette réduction rapide a, en effet, quelques-uns des inconvénients de la réduction faite par le chirurgien, et principalement celui de s’accomplir avant que de fausses membranes ou des produits plastiques organisés obturent l’orifice péritonéal. De plus, l’inflammation dont l’anse intestinale a été le siège n’a pas eu le temps de se dissiper entièrement et peut servir de point de départ à une péritonite généralisée.

Mais il faut compter en moins les pressions exercées par le chirurgien pour réduire, et j’ai fait ressortir leurs effets défavorables.

Ces considérations suffiraient à faire préférer la réduction spontanée et rapide à la réduction provoquée.

On n’observe, d’ailleurs, cette réduction spontanée et immédiate le plus fréquemment que pour des anses intestinales dont le degré d’inflammation est trèsmodéré; caron comprend que, si la pblegmasie était plus vive, il se serait formé des adhérences qui rendraient impossible cette réduction spontanée et immédiate, et ne permettraient d’admettre que la réduction médiate et graduelle.

De telle sorte que, hors les cas de gangrène ou de perforation intestinale, je crois la réduction spontanée et immédiate dépourvue de danger, au moins le plus ordinairement.

Quant à la réduction tardive et graduelle, nonseulement elle n’offre pas de danger, mais elle est ,

au contraire, féconde en sérieux avantages pour le malade. Le premier et le plus important est de le mettre à l’abri de la péritonite, en fermant toute communication de la cavité péritonéale, soit avec l’air extérieur, soit avec les liquides sécrétés à la surface de la plaie. De plus, il se développe une couche de bourgeons charnus sur l’anse intestinale laissée au dehors; à mesure que cette dernière rentre dans l’abdomen, la membrane granuleuse diminue d’étendue, et, si la réduction arrive à être complète, cette couche de nouvelle formation remplit le vide formé par l’anneau, accole l’anse intestinale à l’ouverture de la paroi abdominale, et, en vertu de sa rétractilité normale, de sa résistance et de son inextensibilité, peut amener la guérison complète de la hernie.

Dans des cas moins heureux, la réduction graduelle qui a commencé à se faire s’arrête dans sa marche , une partie de l’anse intestinale reste au dehors et constitue une hernie irréductible par adhérences.

Cette dernière circonstance pourrait être considérée comme fâcheuse, et on pourrait reprocher à la kélotomie sans réduction d’ahoutir souvent à l’irréductibilité de la hernie, l’opéré étant préalablement guéri de son étranglement.

Ce reproche est fondé, et j’admets que, dans un nombre de cas que je ne puis apprécier faute d’éléments pour en établir le chiffre, les opérés de kélotomie sans réduction resteront porteurs, après gué-

rison de leur étranglement, d’une hernie irréductible par adhérences, généralement d’ailleurs bien moins volumineuse que la hernie primitive qui avait nécessité l’opération.

Mais en quoi cela prouve-t-il contre la kélotomie sans réduction'? Et, si une bonne partie de ceux qui ont succombé à la kélotomie par les procédés ordinaires avaient pu être arrachés à la mort, grâce à la non-réduction, ce résultat serait-il si regrettable malgré l’irréductibilité de leur hernie?

Puis une hernie irréductible par adhérences est-elle, en définitive, plus grave qu’une hernie ordinaire? expose-t-elle à des accidents plus nombreux ? C’est une question qui n’est pas tranchée et qui reste en suspens. Tout le monde sait, d’ailleurs, que l’étranglement herniaire est extrêmement rare dans les hernies irréductibles par adhérences.

Enfin, si la kélotomie ordinaire amenait fréquemment la guérison complète de la hernie après avoir fait disparaître l’étranglement, je comprendrais qu’on incriminât la kélotomie sans réduction, à ce sujet; mais il n’en est rien, et la kélotomie ordinaire est doublement défectueuse, en ce que tout d’abord elle constitue une opération désastreuse au point de vue du résultat brut, je veux dire de la vie ou de la mort de l’opéré, et secondement parce qu’elle est loin de répondre, touchant la cure de la hernie, aux espérances dont on s’est bercé.

En effet, M. Gfoyrand a rapporté le résultat de

son observation sur trente-cinq opérés de kélotomie qui avaient survécu à cette opération et définitivement guéri. Il a vu que la hernie s’est reproduite dans tous les cas , et, tirant de son examen les déductions pratiques, il a ainsi conclu : « Le débride- »ment d’une hernie rend cette infirmité absolument » incurable , alors même que cette opération est pra- » tiquée à une époque de la vie où les hernies sont » ordinairement très-susceptibles de guérison radicale, » par le seul fait du développement du sujet1. »

On pourrait encore objecter que l’irritation causée par l’air, par les pièces de pansement, déterminera une violente inflammation de l’anse intestinale laissée au dehors, et que celle-ci, passant à la cavité péritonéale par continuité de tissu, pourra donner naissance à une péritonite généralisée.

C’est une conséquence possible de la non-réduction, mais elle doit être excessivement rare. Les deux seuls exemples de communication de l’inflammation au péritoine, par l’intestin laissé au dehors, que j’ai rapportés, ont trait à deux hernies extrêmement volumineuses, que les opérateurs furent obligés de laisser au dehors précisément à cause de leur volume, et qu’ils renfermèrent de force dans les parois du sac, à l’aide de la suture et de bandelettes agglutinatives. Cette dernière circonstance, qui peut être considérée à juste titre comme la cause réelle

1 Gazelle médicale, année 1868, p. 1 18.

de la mort, enlève toute valeur à ces deux faits, au point de vue de l’objection que je discute.

Or, dans les autres cas, cette propagation de l’inflammation n’a pas été observée, et je le comprends: l’inflammation qui frappe l’anse intestinale laissée au dehors est d’ordinaire très-limitée; son premier effet est la sécrétion de produits plastiques sur la surface de la séreuse intestinale; ces produits plastiques s’organisent, se transforment en bourgeons charnus, et servent dès lors de moyen de protection à l’intestin. C’est un des caractères des inflammations plastiques de tendre à se limiter, et je ne doute pas que la présence de l’anneau fibreux ne serve encore à cette limitation. Je rappelle que, dans ce genre de phlegmasie, les phénomènes locaux ont une bénignité tout à fait particulière et sont extrêmement peu accusés; de telle sorte que, lorsqu’ils se passent dans l’intérieur des organes, ils ne provoquent aucune réaction, passent inaperçus et constituent une grande partie des inflammations appelées latentes. Pour en citer un exemple qui rentre dans le sujet que je traite, telles sont ces hernies intestinales devenues irréductibles par adhérences , qui ont été véritablement le siège d’une péritonite herniaire, péritonite qui est passée complètement inaperçue du malade lui-même, et qu’on a appelée latente précisément parce qu’elle n’occasionne ni douleurs ni troubles d’aucune sorte.

Ainsi l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie

présente, au point de vue du résultat consécutif, quelques inconvénients dans un [nombre limité de cas ; mais ces inconvénients sont peu importants, et la kélotomie ordinaire en provoque d’aussi sérieux.

Mais ce que je tenais surtout à établir me paraît démontré à l’beure présente, et je puis dès lors conclure : l’abandon pur et simple de l’anse intestinale dans la plaie est une mesure prophylactique d’une grande valeur contre l’invasion de la péritonite des opérés de hernie étranglée.