CHAPITRE V

Sommaire. — La non-réduction assure l’opérateur contre les dangers de l’épanchement stercoral immédiat ou consécutif. — Possibilité de cetaccident dans des circonstances extrêmement rares. — Dangers des procédés qui consistent à fixer l’intestin à la paroi abdominale ou à créer un anus contre nature. — Leur inutilité. — La non-réduction ne provoque point fatalement la gangrène de l’anse intestinale laissée au dehors.

Un autre avantage de la non-réduction est de rendre à peu près impossible l’épanchement de matières fécales dans l’abdomen, soit pendant le cours de l’opération, soit consécutivement. Cet accident, si fréquent dans la kélotomie ordinaire, n’a pas été observé une seule fois dans les observations de kélotomie sans réduction, et en se reportant à la première partie, où j’ai longuement recherché les causes de cet accident, on verra que les circonstances dans lesquelles il se produit d’ordinaire sont toutes écartées par le fait seul de la non-réduction.

Ainsi l’examen préalable de l’anse herniée devient

inutile, et on n’aura plus à redouter les déchirures intestinales auxquelles il a quelquefois donné naissance.

Plus de réduction, partant plus d’efforts longtemps prolongés pour repousser une anse intestinale déjà malade dans l’abdomen, et, comme conséquence, plus de rupture de l’anse intestinale dans les doigts mêmes de l’opérateur. Les ponctions intestinales n’auront plus de but et devront être abandonnées.

D’autre part, le débridement de l’agent constricteur assurera l’opérateur contre la gangrène du bout supérieur. Et, si les progrès de l’inflammation gangréneuse sont tels que l’anse intestinale doive fatalement tomber en pourriture et s’ouvrir, les matières intestinales s’écouleront tout naturellement au dehors. On n’observera plus la gangrène d’une anse réduite à grand’peine et sa rupture consécutive dans le péritoine.

Cependant je comprends que l’abandon pur et simple de l’anse intestinale dans la plaie pourra permettre l’épanchement stercoral intra-abdominal dans quelques rares circonstances. Ainsi, qu’au moment de l’opération l’intestin soit largement ouvert par la gangrène, s’il vient à rentrer dans l’abdomen consécutivement au débridement, l’épanchement stercoral se consommera. Mais, si la théorie permet de supposer que les choses puissent se passer ainsi, en fait rien n’est plus rare. En effet, la gangrène s’accompagne presque constamment d’une inflammation

très-vive, qui a pour effet la sécrétion de la lymphe inflammatoire et la formation des adhérences et des fausses membranes. Lorsque la gangrène a parcouru sa marche et que la chute de l’escarre a lieu, ces adhérences maintiennent l’anse intestinale à la paroi abdominale, s’opposent à tout épanchement consécutif et aussi au retrait de l’intestin dans l’abdomen.

Dans les observations, onze fois l’anse intestinale, atteinte de gangrène commençante, ou détruite en partie par la mortification de ses parois, a été laissée dans l’anneau débridé, et dans aucun cas on n’a vu l’épanchement stercoral se produire à la suite du brusque retrait dans le ventre de l’anse laissée au dehors.

Ceci m’amène à parler des moyens qu’on a proposés, et aussi très-souvent employés, pour fixer l’intestin malade à la paroi abdominale ou pour créer de toute pièces un anus contre nature sur un intestin douteux, perforé ou gangréné. J’estime que ces moyens artificiels, violemment substitués au cours normal des choses, sont inutiles, irrationnels et dangereux.

Inutiles, car la création d’un anus contre nature vise la levée des phénomènes de l’étranglement, la fixation de l’anse intestinale à la paroi a pour but de l’empêcher de se retirer dans le ventre; or le débridement a rempli la première indication, et les fausses membranes, les adhérences qui accompagnent constamment l’évolution de la gangrène, répondent complètement à la seconde.

Ces moyens sont enfin irrationnels et dangereux,

car pour les appliquer on s’expose à détruire les adhérences protectrices, à provoquer des hémorrhagies1, à faire pénétrer les liquides intestinaux dans le péritoine; et la création d’un anus contre nature, notamment, a l’inconvénient grave de faire subir un traumatisme chirurgical à un intestin dont la gangrène est dans la période d’accroissement, c’est-à-dire dans cette période où la moindre cause d’irritation suffit à la faire se propager dans des parties jusque-là indemne de cet accident. C’est ce qui explique comment on a pu observer la gangrène du bout supérieur contenu dans l’abdomen, après la formation d’un anus contre nature.

De même, lorsqu’on ampute un membre dont la gangrène ne s’est pas limitée, voit-on très-souvent la gangrène récidiver dans le moignon.

Telles sont les considérations sur lesquelles je m’appuie pour repousser absolument et dans tous les cas la fixation de l’intestin à la paroi abdominale et la création d’un anus contre nature.

C’est dans cette partie de mon travail que je crois devoir examiner une opinion considérable, qui tire son importance de la grande autorité de son auteur.

« Laisse-t-on les intestins dans la hernie, exposés « au contact de l’air et des pièces d’appareil, dit

1 M. Morel-Lavallée opère une hernie étranglée ; l’anse intestinale est gangrénée à sa partie moyenne. Il emporte les parties sphacélées, il crée un anus contre nature. L’opéré meurt par hémorrhagie du bout supérieur de l’intestin.

» Richter, c’est-à-dire expose-t-on les intestins très- » enflammés à une irritation continuelle, ils se gan- « gréneront certainement 1 . »

En d’autres termes, la formation naturelle d’un anus contre nature serait, d’après Richter, la conséquence fatale et nécessaire de la non-réduction. Eh bien! au pis-aller, j’accepte l’anus contre nature qui se forme par les seules force de la nature, et je le préfère aux dangers mortels de la réduction. Mais les faits témoignent hautement contre cette manière de voir. Sur les observations de kélotomie sans réduction que je rapporte, vingt opérés ont guéri, et chez les onze premiers la guérison s’est effectuée sans fistule et sans anus contre nature ; chez les neuf autres, on a noté l’existence d’un anus contre nature ou de fistules stercorales ; mais cette considération extrêmement importante n’échappera pas, que l’abandon de l'anse intestinale avait été provoqué chez eux par l’état gangréneux de l’intestin. De telle sorte que c’est la gangrène de l'intestin qui a provoqué l’abandon de l'anse intestinale dans la plaie, et que personne ne serait en droit de dire que c’est la non-réduction qui a provoqué la gangrène.

Bien plus , l'intestin manifestement gangréné , mais dégagé des causes qui pouvaient précipiter la marche du sphacèle et non interrompu dans la con tinuitè de ses parois, a pu livrer passage sans se

1 Richter, loc. cit.

rompre aux matières intestinales, encore un assez long espace de temps après l’opération, cinq jours dans l’observation XXXVII, neuf dans l’observation XXXIV, onze et douze jours dans les observations XXXIII et XXXII.

De ces faits il faut conclure que l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie ne provoque point fatalement la gangrène des parois intestinales, et que l’opinion de Richter sur ce point est en désaccord avec les faits.

Je voudrais aller plus loin et tirer de l’étude de ces mêmes faits des déductions plus précises et plus circonstanciées, sur le rapport existant entre l’état de l’anse intestinale au moment de l’opération et l’apparition de la gangrène confirmée. Mais l’impossibilité de rien affirmer de positif sur la vitalité des anses intestinales, par un examen portant sur leur tunique externe , empêcherait cette étude d’avoir aucune valeur, et je suis obligé de m’en tenir à ce point que, dans tous les cas où la gangrène de l’intestin s’est produite consécutivement à la non-réduction, l’état gangréneux de l’intestin avait été noté par le chirurgien au moment de l’opération et avait nécessité la non-réduction.

Quelque peu importante que cette notion paraisse au premier abord, en réalité elle a des conséquences réellement considérables. Elle permet d’affirmer que, lorsque une anse intestinale abandonnée dans la plaie de l’opération se sphacèle, c’est qu’elle était,

préalablement à la réduction, profondément atteinte dans sa vitalité: elle permet de croire que pareil accident aurait pu se produire si l’anse intestinale avait été réduite dans le ventre, et tout le monde conviendra qu’il est bien préférable pour le malade que semblable accident se passe au grand jour que dans la profondeur de la cavité péritonéale.

De ces diverses considérations je me crois donc autorisé à conclure que l’abandon pur et simple de l’anse intestinale dans la plaie de l’opération rend à peu près impossible l’épanchement des matières intestinales dans l’abdomen, soit pendant le cours de l’opération, soit consécutivement.