CHAPITRE VI

Sommaire. — Résumé de la question et considérations à l’aide desquelles elle a été résolue. — Kélotomie sans réduction. — Pansement. — Persistance des phénomènes de l’étranglement. — Conduite à suivre. — La kélotomie sans réduction constitue une nouvelle méthode. — La kélotomie sans réduction constitue une opération dont le but est unique, et dont les règles, toujours semblables et parfaitement tracées à l’avance, sont applicables à tous les cas. — Observation. — Conclusions.

Je dois maintenant reprendre en quelques mots la question dès son point de départ et montrer par quelle suite de déductions successives je suis autorisé à proposer la kélotomie sans réduction comme solution du problème que je m’étais posé : « La kélotomie est une » opération désastreuse au point de vue de ses consé- « quences ; rechercher les causes qui la rendent telle, » et tracer des règles pour les éviter. »

Le premier point de ce double problème, rechercher les causes qui rendent la kélotomie ordinaire une opération désastreuse, a reçu sa solution dans la

première partie de ce travail. Là, j’ai cherché à mettre en lumière l’innocuité et la nécessité des trois premiers temps opératoires de la kélotomie : incision des enveloppes herniaires, ouverture du sac, débridement. Puis, arrivant à l’étude du quatrième temps, la réduction de l’intestin dans le ventre, j’ai fait voir que, contraire aux règles de la plus vulgaire prudence, cette dangereuse manœuvre, exposant le malade à la persistance des phénomènes de l’étranglement, à la péritonite, à l’épanchement stercoral, pouvait être considérée comme la cause véritable et presque exclusive de la mort des opérés de hernie étranglée.

La cause des insuccès de la kélotomie étant mise à jour, il fallait chercher les moyens pour en combattre les désastreux effets. Or, cette cause étant la réduction elle-même, je proposai de ne pas réduire. Mais il fallait démontrer que, en outre de ses indiscutables dangers, la réduction est une manœuvre inutile , ne répondant à aucune indication. Nous avons atteint ce but en faisant voir que la réduction va précisément à l’encontre du but pour lequel on la met à exécution , et en rapportant de nombreux exemples de kélotomie sans réduction, dans lesquels la guérison n’a pas été entravée par l’abandon de l’anse intestinale dans la plaie. Du même coup, l’innocuité de la non-réduction était démontrée.

Nous pouvions dès lors conclure, mais nous avons préféré mettre en lumière les avantages actifs de la

non-réduction et répondre aux objections qu’on ne pouvait manquer de nous faire ; là, nous avons établi que la non-réduction favorise le prompt retour des garde-robes, constitue une mesure prophylactique de grande valeur contre la péritonite, et finalement rend à peu près impossible l’épanchement fécal intraabdominal.

Je reprends donc les termes de mes conclusions, et je dis : Dans l’opération de la hernie étranglée, il ne faut jamais réduire; il faut laisser l’intestin dans la plaie, et le quatrième temps de la kélotomie doit être supprimé tout entier.

Il ne nous reste plus maintenant qu’à tracer les règles de cette opération ainsi modifiée.

La kélotomie sans réduction a pour but unique de faire cesser la constriction qui s’exerce sur une anse intestinale.

Cette opération comprend les trois premiers temps de la kélotomie ordinaire : l’incision des enveloppes herniaires , l’ouverture du sac , le débridement de l’agent constricteur.

A ce moment, l’opération est achevée, et, sans toucher en aucune façon à l’anse intestinale, l’opérateur ne doit plus se préoccuper que du pansement.

Je n’ai pas à décrire le manuel opératoire; il y a des règles classiques et que l’on retrouve partout : je dirai seulement quelques mots du pansement.

Le pansement doit être aussi peu irritant que

possible; il a été mis en usage par J.-L. Petit et par A. Cooper, et conseillé par Boyer. Il consiste à ramener légèrement les deux lèvres des enveloppes herniaires sur l’anse intestinale, de manière à ce qu’elles la recouvrent en partie, et à couvrir la plaie de gâteaux de charpie fine et molle. On pourrait même, je crois, avec un certain avantage, interposer entre la charpie et la hernie un linge fenêtré extrêmement fin, pour empêcher dans les premiers jours les brins de charpie de se fixer, soit sur l’anse intestinale , soit entre les lèvres de la plaie, et permettre ensuite de défaire le pansement tout d’une pièce.

Le tout doit être imbibé fréquemment d’une décoction tiède de feuilles de mauve ou de racines de guimauve, et le malade devra garder un repos absolu. On placera un coussin ou un drap roulé sous les genoux pour soutenir les membres inférieurs , rapprochés et légèrement fléchis sur le ventre. De cette façon, les anneaux seront dans tout leur relâchement, et rien ne s’opposera à la rentrée graduelle et spontanée de l’intestin.

Enfin on pourra solliciter le retour des selles par un purgatif léger administré sous un très-petit volume, afin d’éviter qu’il ne soit rejeté par le vomissement.

Je repousse la suture portant sur les enveloppes herniaires, et cela pour plusieurs raisons. D’abord, parce que les faits démontrent que ce mode de pansement a été plus d’une fois fatal à l’opéré, et d’autre

part parce que le raisonnement démontre combien il est naturel qu’il en soit ainsi. En effet, l’anse intestinale sur laquelle sont ramenées les deux lèvres de la plaie, cette anse intestinale, dis-je, est enflammée ; le sac l’est aussi ; cette inflammation trouvera dans l’opération elle-même un aliment nouveau, et, si l’on ferme aux produits inflammatoires toute issue vers l’extérieur, ils se porteront, grâce au débndement de l’anneau, bien plus facilement vers le péritoine. Puis, pour obtenir l’accolement parfait des lèvres de la plaie à l’aide de la suture, l’on sera nécessairement obligé de vaincre une certaine résistance, une certaine tension, tension et résistance qui se résolvent en un degré plus ou moins considérable de compression pour l’anse abdominale. Et finalement, si l’anse intestinale que l’opérateur croyait saine, je suppose, est au contraire atteinte dans la vitalité de ses parois, si elle se mortifie, si elle se perfore, par quelle voie, par quelle issue s’échapperont les matières intestinales, sinon par l’anneau débridé et dans l’abdomen1? Ainsi la suture, les considérations précédentes le démontrent, prédispose à la péritonite, à la persistance des phénomènes de l’étranglement , à l’épanchement intra-abdominal ; elle devra donc être absolument repoussée. La cicatrisation par seconde intention devra être recherchée, et un pansement simple conviendra dans tous les cas.

On pourra procéder dès le lendemain à la levée

du premier appareil, et ce pansement s’exécutera avec une grande facilité si l’on a pris soin de s’opposer, par de fréquentes imbibitions de l’appareil, à l’évaporation rapide dont il est le siège.

Si les accidents de l’étranglement persistaient, il conviendrait de s’assurer de nouveau que l’étrangle, ment a bien été levé ; recherche facile qui consistera à glisser la pulpe de l’index entre l’intestin et le côté de l’anneau ou du collet par lequel on a débridé. On s’assurera ainsi qu’il n’existe aucune constriction dans toute l’étendue du trajet herniaire, ou bien au niveau de l’orifice interne. Si l’on jugeait que les viscères ne sont pas assez à l’aise, on porterait à nouveau le bistouri dans la plaie et l’on ferait un second débridement.

Mais, si l’on trouvait la voie parfaitement libre, on pourrait encore attendre jusqu’au lendemain avant de prendre une décision, pourvu que l’état général du malade permît le retard, et essayer en attendant un nouveau purgatif un peu plus énergique.

Mais, si le lendemain les choses persistaient dans je même état et que l’on se fût bien assuré de nouveau que l’étranglement est parfaitement levé, il faudrait admettre l’existence d’un rétrécissement ou d’une oblitération de l’intestin, ou bien encore d’un étranglement interne, et procéder sur l’heure à la création d’un anus contre nature.

Les suites de l’opération sont le plus générale-

ment très-simples ; les accidents de l’étranglement disparaissent d’ordinaire immédiatement ou quelques heures après le débridement.

Quanta l’anse intestinale, elle peut rentrer dans l’abdomen le même jour, et à la levée de l’appareil on ne la trouve plus entre les lèvres de la plaie : elle occupe le fond du trajet et s’applique contre l’orifice interne. Mais c’est là l’exception.

Plus fréquemment le retrait de l’anse intestinale ne s’opère pas d’une manière si prompte. Il se produit une légère inflammation, qui a son siège sur l’anse intestinale et dans la plaie herniaire , de la lymphe plastique qui est sécrétée, qui s’organise en bourgeons charnus. Pendant que ce travail se produit à la surface, l’anse, sollicitée par la rétraction du mésentère, par les contractions du reste de l’intestin , repoussée plus tard par la rétractilité de la membrane granuleuse, rentre peu à peu dans le ventre. Cette réduction peut devenir entière, et dans ces derniers cas il y a de grandes chances pour que la hernie soit définitivement guérie , parce que la couche des bourgeons charnus forme au niveau de l’anneau un bouchon obturateur qui rapproche, en vertu de sa rétractilité propre, les éléments constitutifs de cet orifice.

Mais cette heureuse terminaison paraît malheureusement être assez rare. Bien plus souvent, en effet, le retrait de l’intestin s’arrête, la cicatrisation s’opère et une hernie irréductible par adhérence se constitue.

Voilà comment les choses paraissent se passer lorsque l’intestin est simplement enflammé. Mais il est souvent frappé dans sa vitalité, soit par un commencement de gangrène , soit par un sphacèle tout à fait complet. Dans ces cas , et alors même que la continuité des anses intestinales est entière, on peut compter sur la formation consécutive d’une fistule stercorale ou d’un anus contre nature.

Je n’ai pas encore parlé de l’épiploon, qui peut se trouver dans la hernie en même temps que l’intestin ; c’est que, en réalité, j’ai fort peu de chose à dire à ce sujet, d’abord parce que la science est complètement faite sur ce point, et de plus parce que beaucoup des raisons qui m’ont amené à condamner la réduction de l’intestin gardent toute leur valeur touchant la réduction de l’épiploon.

La science est faite sur ce point, ai-je dit, car tout le monde admet ce principe, que l’épiploon contenu dans une hernie étranglée ne doit jamais être repoussé dans l’abdomen. C’est Malgaigne qui a le mieux fait ressortir les dangers de -sa réduction. «S’il y a de l’épiploon , ne le rentrez jamais, au grand 55 jamais, disait-il; l’épiploon le plus sain, dès qu’il 55 a été frappé par l’air extérieur, court grand risque 55 de se gangrèner. 55

Enfin, comme un intestin réduit, l’épiploon repoussé dans le ventre, après avoir été étranglé, peut jouer le rôle d’épine inflammatoire et provoquer une péritonite généralisée. De même que pour l’intestin,

la réduction de l’épiploon constitue la plaie pénétrante de l’abdomen, et expose le patient aux graves conséquences de ces plaies. Il ressort de cela que l’épiploon ne doit pas être réduit. Mais que faudra-t-il en faire? L’excisera-t-on? Le laissera-t-on dans la plaie? Les uns jettent une forte ligature sur le pédicule et excisent toute la portion située en deçà de ce lien. Les autres rejettent la ligature et se servent, pour emporter l’épiploon hernié, de l’écraseur de M. Chassaignac. D’autres abandonnent purement et simplement l’épiploon dans la plaie et s’applaudissent de leur pratique à cet endroit. Quelques-uns attendent deux ou trois jours avant de faire l’excision, afin que le pédicule ait contracté des adhérences avec le collet. Je donnerai la préférence à l’une ou l’autre de ces deux dernières façons de procéder.

Telle est la nouvelle méthode de herniotomie que des déductions successives tirées de l’étude des faits, de leur appréciation, et encore des opinions émises à diverses époques par les auteurs, m’ont amené à proposer en remplacement de la herniotomie ordinaire , opération grandement funeste , de l’aveu même de la généralité des chirurgiens.

J’ai dit que la kélotomie sans réduction constitue une nouvelle méthode, et je dois justifier cette prétention, qu’on trouvera peut-être bien ambitieuse. Mais qu’on remarque que l’opération de la hernie étranglée subit une transformation radicale, complète, absolue, non pas seulement dans le procédé

opératoire habituel, duquel je ne supprime que le dernier temps comme inutile et dangereux, mais bien dans le but, dans la fin dernière que se propose l’opérateur.

On débridait surtout pour réduire : je propose de débrider pour lever l’étranglement, et rien de plus. Le résultat final que l’opérateur se propose d’obtenir est donc changé, ou tout au moins interverti; c’est ce fait essentiel qui constitue une nouvelle méthode opératoire.

Si j’avais proposé de dilater l’agent constricteur au lieu de l’inciser, de le faire éclater avec le doigt sans inciser les enveloppes herniaires, de l’inciser de dehors en dedans, toujours dans le but parfaitement indiqué de pouvoir réduire l’intestin hernié, évidemment j’eusse enrichi la science d’un nouveau procédé opératoire, mais je n’aurais pu croire sans errer avoir proposé une nouvelle méthode de kélotomie.

Or, dans la kélotomie sans réduction, les procédés classiques sont conservés; le but final seul, transformé, amène le rejet du dernier temps opératoire : j’avais donc raison de dire que la kélotomie sans réduction constitue, à proprement parler, une nouvelle méthode d’opération de la hernie étranglée.

Il y a mieux : la kélotomie sans réduction n’est pas une invention moderne; elle existait au siècle dernier; elle était conseillée pour certains cas, et je l’ai bien montré dans l’historique. Je n’ai donc pas

la prétention d’avoir créé de toute pièce la nouvelle méthode ; mais le but de ce travail a été de la généraliser à l’universalité des cas. La kélotomie sans réduction était l’infime exception, elle doit devenir la règle, et la règle presque absolue ; c’était un pis-aller que l’on n’embrassait qu’avec la plus extrême répugnance , elle devient une ressource extrêmement précieuse; enfin, pour tout dire, elle n’existait qu’à l’état de procédé, nous l’avons élevée au rang de nouvelle méthode.

C’est donc dans ce dernier sens, et dans ce sens seulement, que nous disons que la kélotomie sans réduction doit être regardée comme une nouvelle méthode.

Un dernier mot, et je termine par là ce travail, déjà trop long certainement.

L’opération ordinaire de la hernie étranglée n’est pas même une opération absolument définie. En effet, J.-L. Petit disait qu’il ne savait pas ce qu’il allait faire lorsqu’il allait opérer une hernie, et Velpeau a écrit ces lignes révélatrices dans son Traité de médecine opératoire: «A chaque opération, on se » trouve devant un fait nouveau, et le chirurgien est » obligé de trancher la difficulté. » Eh bien! je déclare qu’une opération aussi capitale que celle de la hernie étranglée ne peut manquer d’un but unique et de règles fixes qu’au plus grand détriment du malade. Que pour des opérateurs comme J.-L. Petit et Vel-

peau cette absence de but unique et de règles tixes n’ait que des inconvénients secondaires, parce que leur génie saura sur l’heure y suppléer; qu’ils puissent se décider subitement sur la conduite à tenir, et que leur décision soit toujours conforme à l’intérêt du malade, je veux bien l’admettre, si c’est là, comme on l’a dit, le privilège du génie. Mais le génie n’est l’apanage que de rares privilégiés, et d’ailleurs il importe que toute opération ait un but unique, dont elle ne s’écarte jamais; il importe que, lorsque l’opérateur saisit l’instrument, il connaisse le but pour n’avoir à se préoccuper que de l’atteindre; il importe enfin, pour des raisons que chacun comprendra, qu’au milieu d’une grave et difficile opération, le chirurgien n’ait pas à prendre une décision de laquelle dépendra la vie ou la mort de l’opéré.

Dans la kélotomie sans réduction, le procédé opératoire est simplifié ; mais, outre cela, qui est de peu d’importance, le but à atteindre est toujours le même et toujours unique, quel que soit d’ailleurs l’état de l’intestin ou de la hernie; ce n’est pas un des moindres avantages de la nouvelle méthode.

Ce travail était livré à l’impression, lorsque j’ai reçu de Bordeaux l’observation que l’on va lire. Elle est due à M. le docteur Riquard, médecin adjoint de l’hôpital Saint-André, de Bordeaux, et à M. le docteur

Segay, chirurgien chef de service au même hôpital.

Une observation, c’est peu sans cloute; celle-ci suffit à faire passer la kélotomie sans réduction du domaine de la théorie pure dans celui de la pratique. En effet, c’est, croyons-nous, le premier exemple d’une opération de hernie étranglée où les opérateurs aient convenu entre eux, avant de rien entreprendre, de laisser l’intestin au dehors, quel que soit l’état de ses tuniques.

Le résultat d’une pareille décision ne s’est pas fait attendre: «M. Segay est d’avis, comme moi, » que c’est grâce à votre méthode que notre opéré est » encore en vie » , m’écrit le docteur Riquard. La lecture de son observation ne laisse aucun doute à ce sujet.