OBSERVATION XLI

Hernie crurale étranglée. — Opération. — Abandon de l’anse intestinale dans la plaie. — Anus contre nature.

La femme X..., Espagnole, d’un tempérament nervoso-sanguin, est âgée de soixante-deux ans. Elle conduit tous les matins une charrette qu’elle charge elle-même de corbeilles de fruits et de lourds paniers de poissons. Elle se livre à ce travail pénible depuis environ quinze ans.

Elle m’appelle le 27 du mois de juin, vers huit

heures du soir. J’arrive aussitôt, et je me trouve auprès de la malade, qui se plaint depuis le matin de vives douleurs à l’épigastre et qui n’a cessé de vomir toute la journée ; il n’y a pas eu de selle. Guidée par ces renseignements, ma pensée se porte immédiatement sur l’existense de quelque hernie, et je demande à la femme X... si elle n’a pas de tumeur au ventre; j’apprends alors qu’elle a, en effet, depuis trois ans, une tumeur au-dessus de la cuisse droite, que cette tumeur ne paraît que le jour et qu’elle disparaît la nuit, que jamais elle ne l’a fait souffrir, et qu’elle ne croit pas devoir rapporter sa maladie, ou du moins les symptômes qu’elle présente, à l’existence de cette tumeur. Je l’examine cependant et je trouve dans l’aine droite une tumeur du volume d’un oeuf de poule, dure, mamelonnée. Rapportant naturellement tous les symptômes que j’observais à la présence de cette hernie, qui, m’apprit alors la malade, n’était pas rentrée depuis cinq nuits, j’essaye immédiatement le taxis; celui-ci, même suffisamment prolongé, ne me donne aucun résultat. Ne voulant pas dès lors fatiguer la malade outre mesure, je prescris l’application de sangsues autour de la tumeur, des cataplasmes sur tout l’abdomen, qui était douloureux et météorisé, et j’ordonne des lavements émollients et même un qui était purgatif, un bain pour le lendemain et divers autres moyens pour calmer les vomissements.

Le lendemain, j’arrive pendant que la malade est

dans son bain et j’en profite pour pratiquer de nouveau le taxis, qui reste, comme la veille, infructueux. V oyant alors que la malade présente des symptômes plus alarmants que la veille, que les vomissements sont plus fréquents, que déjà, à deux reprises, ils étaient composés par des matières fécaloïdes; que, d’ailleurs, il n’y a pas eu de selle ; que la face est grippée, que le corps est couvert d’une sueur froide, que l’abdomen est plus fortement métèorisé et que le pouls devient plus petit à mesure qu’il augmente de fréquence, je demande pour l’après-midi une consultation, que j’annonce comme devant être probablement aussitôt suivie de l’opération.

Mon honorable confrère et ami, le docteur Segay, est appelé. Il essaye de nouveau du taxis, qui, associé à la réfrigération par l’éther, reste encore sans résultat. Alors, devant les symptômes que je viens d’énumérer et dont la gravité n’a fait que s’accentuer davantage, nous nous décidons à l’opération. Il est toutefois convenu entre nous que, dans quelque état que nous trouvions l’intestin, nous le laisserons au dehors, c’est-à-dire que nous nous arrêterons au quatrième temps de l’opération.

La peau et les diverses couches sous-cutanées sont donc incisées, et nous tombons sur une membrane épaisse, lisse, tendue, que nous prenons d’autant facilement pour le sac qu’elle va en s’épaississant à mesure que nous nous approchons de l’anneau crural. Elle est incisée. Nous avons alors devant nous une

tumeur du volume d’un œuf de poule environ, qui n’a pas parfaitement l’aspect de l’intestin, mais qui est trilobée, formée par des parois un peu flétries, minces, et présentant par places une coloration légèrement ardoisée. Pensant être sur l’intestin, il est fait un débridement large et multiple , et, après nous être assurés que tout étranglement a cessé, nous nous contentons de faire un pansement simple à plat (charpie cératée sur la tumeur et la plaie, et un cataplasme de riz par-dessus), laissant ainsi tout au dehors.

L’opération avait été faite à cinq heures du soir, le 28 juin 1868. Dans la même soirée, nous revîmes, M. Segay et moi, notre malade. Il y avait un changement des plus heureux. La face n’est plus grippée, la malade est calme, elle a reposé ; il n’y a plus de vomissements, pas même de nausées depuis l’opération ; le ventre est moins douloureux et un peu moins tendu; des gaz abondants ont été rendus par l’anus, mais il n’y a pas eu de selle ; le pouls ne bat que 90 fois à la minute. Il n’y a pas d’ailleurs de changement dans l’aspect ni la position de la tumeur. Satisfaits de cet état, très-rassurant pour la malade, nous continuons les applications émollientes sur le ventre et sur la plaie, et nous prescrivons des lavements de même nature ; un peu de bouillon froid sera donné à la malade.

Le lendemain de l’opération, 29 juin, l’amélioration continue : pouls à 90 pulsations, faciès bon, pas

de vomissements. La malade a pris du bouillon et l’a bien gardé; le ventre est toujours tendu, mais pas douloureux ; il y a eu deux selles assez abondantes , solides; des gaz sont toujours rendus par l’anus et en très-grande abondance. La plaie est dans un assez bon état, mais la tumeur a une odeur gangréneuse ; ses parois sont plus molles et encore plus flétries, violacées. Nous pensons qu’elle s’ouvrira au dehors ; cependant la journée se passe bien.

Le lendemain, 30 juin, en examinant attentivement la tumeur, nous nous demandons si nous avons bien ouvert le sac et si c’est l’intestin qui est vraiment sous nos doigts. Mon honorable confrère croit que le sac n’a pas été ouvert; je ne partage pas son avis; mais comme, d’ailleurs, cette tumeur est sur le point de s’ouvrir par les points sphacélés qu’elle présente, nous attendons. Le lendemain, 1er juillet, l’ouverture avait eu lieu et une fistule stercorale était établie.

Aujourd’hui, 4 août, nous sommes à trente-six jours de l’opération, et rien dans l’état local ne paraît s’être modifié. Qu’arrivera-t-il? Il me semble difficile de le dire ; cependant, si l’on considère qu’il y a de temps en temps des selles par l’anus et de fréquentes expulsions de gaz, on accordera qu’il y a lieu d’espérer la guérison.

De plus, je crois pouvoir tirer cette conclusion : c’est que, le sac ayant ou non été ouvert, si la réduction avait été faite, la femme X... serait morte le

lendemain ou le surlendemain, à cause de l’état avancé de gangrène de l’intestin. C’est mon opinion, et aussi celle de mon excellent confrère M. Segay. D’où il faut conclure doublement que, si la femme X. est encore en vie, c’est à la méthode que vous préconisez, et que nous avons mise à profit, que nous le devons.

Je m’arrête à ces simples réflexions et vous livre ainsi le fait dans toute sa vérité. A vous d’en tirer tout le parti que vous croirez convenable.

Bordeaux, le 5 août, 1868.

Dr Riquard.

J’ai fort peu de chose à ajouter. Cette observation rappelle dans toutes ses circonstances l’observation consignée dans ma thèse sous le numéro I. Dans toutes deux, la hernie était crurale et l’intestin profondément atteint dans sa vitalité. Dans toutes deux, le sac avait été méconnu et l’ouverture n’en avait pas été faite. Dans toutes deux, c’était l’anneau crural qui constituait l’étranglement, et, le débridement de cet anneau une fois fait, le cours des selles s’était rétabli et les symptômes graves avaient disparu. Dans l’observation Ire, on avait réduit, à travers le sac non incisé, un intestin malade et gangréné; un épanchement s’est fait dans le péritoine et la malade est morte. Dans la présente observation, on laisse dans le sac méconnu un intestin gangréné ; l’épanchement se fait dans la cavité du sac, la péritonite

est évitée, une fistule stercorale s’établit. Trente-six jours après l’opération, la malade est pleine de vie, on espère la guérison, et ses opérateurs m’écrivent : « C’est grâce à la méthode que vous préconisez que » notre malade est encore en vie. « Tout commentaire serait superflu.