CHAPITRE Y

Sommaire. — De la Réduction de l’intestin. — Pour les auteurs, la réduction est regardée comme obligatoire. — La réduction est le but ultime de la kélotomie. — Tous les moyens sont mis en œuvre pour obtenir la réduction . — La réduction est une cause fréquente de la persistance des phénomènes de l’étranglement. — La réduction est une cause fréquente de péritonite. — La réduction est une cause fréquente de l’épanchement des matières intestinales dans le ventre. — La réduction est une manœuvre antiphysiologique. — La réduction est la cause pour ainsi dire unique des nombreux insuccès de la kélotomie.

La réduction de l’anse intestinale dans l’abdomen constitue le quatrième temps opératoire de la kélotomie.

On a vu, dans les pages précédentes, que divers auteurs ont pu s’abstenir de pratiquer les autres temps de l’opération, ont même érigé leur manière de faire en doctrine, et n’ont pas manqué de fournir à l’appui des raisons sinon bonnes, du moins nombreuses.

C’est ainsi que, par le procédé de M. Seutin, on déchire à l’aide du doigt l’élément constricteur sans inciser les enveloppes herniaires; M. Guérin a proposé de faire le débridement par la méthode souscutanée; par le procédé dit de J.-L. Petit, on respecte le sac; Franco essayait de réduire avant de débrider ; d’autres ont repoussé le débridement pour la dilatation, etc Mais, si les trois pre-

miers temps de la herniotomie ont été mis en question à diverses époques, il n’en est pas de même du dernier, c’est-à-dire de celui qui consiste à replacer dans l’abdomen l’intestin hernié. En effet, l’accord est unanime : la réduction de l’intestin, c’est le but ultime, la fin dernière de l’opération; il semble même que, pour la plus grande généralité des opérateurs et des écrivains, le débridement ait bien moins en vue la levée de l’étranglement que la création d’une ouverture assez large pour replacer dans la cavité péritonéale les intestins herniés. Et je ne veux, pour preuve de ce fait assez singulier, que la définition de cette opération donnée dans un livre classique par excellence 1 et répétée un peu partout, dans les traités de médecine opératoire, les thèses, les mémoires , les recueils scientifiques : « L’opéra- 55 tion de la hernie étranglée consiste à détruire, à 55 l’aide d’une incision, le lien constricteur qui s’op-

* Éléments de pathologie chirurgicale, par A. Nélaton, t. IV, p. 263; Paris, 1857.

» pose à la rentrée cle l’intestin dans la cavité abdominale, et à repousser dans le ventre les viscères 55 qui constituent la hernie. 55 Et faisons remarquer en passant que, si l’on tirait de cette définition les inductions naturelles, ce serait l’irréductibilité de l’anse intestinale qui constituerait l’étranglement.

Quoi qu’il en soit, la réduction de l’anse intestinale devenait le fait capital de l’opération et était acceptée comme telle par tous les auteurs: elle l’était pour Franco, pour A. Paré, pour Covillard, pour Pigray surtout. Dans son célèbre Mémoire *, Louis avait dit : « La dilatation n’est recommandée, en gé- 55 néral, dans l’opération de la hernie, que pour faci- 55 liter la réduction des parties étranglées. 55

Scarpa écrivait : « Après l’ouverture du sac her- 55 niaire, on n’a point encore rempli l’objet principal 55 de l’opération, qui est de faire cesser l’étranglement 55 d’une manière prompte et sûre, et de replacer les 55 viscères dans le ventre. *

Ricliter en donnait les raisons : « Aussitôt que la 55 cause de l’étranglement est détruite, il faut réduire 55 les parties contenues dans la hernie. Plus les parties 55 enflammées restent de temps exposées au contact 55 de l’air, plus il y a de danger à redouter 2. 55 Et plus loin :

« Car, laisse-t-on les intestins dans la hernie

* Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. III.

2 Richter, Trailé des hernies. Traduction de Rougemont, Bonn, 1788. '

» exposés au contact de l’air et des pièces d’appareil, 5» c’est-à-dire expose-t-on les intestins très-enflammés à une irritation continuelle, ils se grangréneront w certainement. Si on les repousse, au contraire, 5’ sans aucun délai, dans la cavité du bas-ventre, « leur place naturelle, où il n’existe aucune irritation, 5’ dont la chaleur et l’humidité sont la fomentation » la plus salutaire, on a tout lieu d’espérer que l’in- » flammation se terminera par résolution, parce que » sa cause mécanique est détruite. »

Pott ajoutait que, si on ne réduisait pas l’intestin, non-seulement la plaie serait très-douloureuse, mais encore qu’on verrait à chaque effort, à chaque mouvement fait sans précaution, sortir de nouvelles portions d’intestin.

Tous les auteurs ont reproduit ces explications, sans autrement se préoccuper de chercher de nouvelles raisons pour démontrer que la réduction de l’intestin après le débridement est de nécessité première. Mais cette nécessité était acceptée par tout le monde, et on considérait l’abandon de l’anse intestinale au dehors comme devant avoir pour l’opéré des suites irrévocablement fatales.

Comme conséquence de cette doctrine, tout devait être fait pour obtenir la réduction, et, d’observation, tout a été mis en oeuvre, en effet.

C’est ainsi que, pour pouvoir réduire après un premier débridement, et comme la réduction restait difficile, on a eu recours à de nouveaux débridements,

bien que l’étranglement fût manifestement levé ; ainsi que, pour pouvoir réduire, on a pu proposer et mettre à exécution la ponction de l’anse intestinale, afin de donner issue aux matières solides, liquides ou gazeuses, qui étaient contenues dans son intérieur1; ainsi que, pour pouvoir réduire, on a pu multiplier les tentatives de taxis jusqu’à ce que l’intestin se rupturàt dans les mains de l’opérateur2; ainsi que, dans ce même but, on s’est livré à des dissections minutieuses, afin de débarrasser les anses intestinales des adhérences formées avec le sac. Je rappelle qu’ Arnaud a inventé un instrument pour remplir cet office.

Mais vraiment on a été bien plus loin dans la voie que je signale : on a pu conseiller, Richter, Scarpa, Lawrence, Velpeau et bien d’autres, de réduire un intestin malade, je ne dis pas seulement enflammé, livide ou presque froid, mais manifestement gangréné par places et même perforé. Chose plus extraordinaire sans doute, on a vu cette pratique donner un certain nombre de succès dont la relation, je n’en doute pas, a dû exercer une néfaste influence sur le sort d’un grand nombre d’opérés.

Et qui n’a lu le fait si connu de J.-L. Petit, que je rapporte tout au long dans les observations qui

1 Observation IV. Huguier, Gazette des hôpitaux. 1 858 .

2 Observation V. Dumaret, Thèse de Paris, 1836.

accompagnent cette thèse? Il s’agissait d’une hernie volumineuse; l’intestin était sain, sans adhérences ; le débridement fait, la réduction demeurait impossible. Tellement grandes étaient les craintes inspirées par l’abandon de l’intestin hernié dans la plaie, que les chirurgiens qui assistaient l’opérateur lui conseillèrent formellement d’emporter tout le paquet intestinal à l’aide du bistouri, et de créer de toute pièce un anus anormal. J.-L. Petit s’en garda, laissa l’intestin dans la plaie, et le malade guérit rapidement et de son étranglement et de sa hernie.

Pour pouvoir réduire alors que l’intestin était largement sphacélé, Rhamdor a pu conseiller de retrancher la partie sphacélèe, d’engager la portion supérieure de l’intestin dans l’inférieure, après avoir préalablement placé un cylindre de carte dans le premier ; et on a pu voir le grand Boyer, malgré sa prudence proverbiale, pratiquer cette opération.

C’est toujours dans ce but de réduction qu’on a pu conseiller de suturer les petites perforations par gangrène ou celles que produit le bistouri de l’opérateur.

Enfin la crainte de ne pouvoir pas réduire a conduit un éminent chirurgien à des errements plus étranges encore : « Il est une cause d’irréductibilité » très-fàcheuse, dit Vidal (de Cassis) : c’est un grand 55 ballonnement du ventre. Que faire dans un cas sem- 55blable? Si l’on opérait, on ne parviendrait pas à 55 réduire et à contenir la hernie. Quand on recon -

« naît cet état, il ne faut pas opérer. » Abstention fatale, qui équivaut pour le malade à un arrêt de mort.

Je m’arrête ici, car je trouve dans les faits précédents la preuve de l’importance extrême attachée par tous les chirurgiens à la réduction de l’intestin dans l’abdomen, et aussi la démonstration que, poulies chirurgiens, ce temps opératoire est le but ultime, la fin dernière de la herniotomie 1 * * 4.

Nous rechercherons plus tard si sa nécessité est bien démontrée, si son utilité est bien incontestable ; mais, suivant le plan général que nous nous sommes tracé, nous allons montrer l’influence de ce quatrième temps, la réduction de l’anse intestinale, sur les résultats généraux de l’opération.

En prenant les chiffres dans leur résultat brut, j’ai fait voir que 52 opérés sur 100 meurent après l’opération de la hernie étranglée, 48 sur 100 reviennent à la santé, c’est-à-dire qu’après la réduction de l’anse herniée le cours des selles se rétablit, les nausées, les vomissements disparaissent, la fièvre

1 Pour faire un exposé complet de la question, nous devrions rapporter les cas où l’impossibilité de la réduction met la règle

en défaut, adhérences, gangrène, et les conseils donnés sur la conduite à tenir en pareille occurrence; mais nous y reviendrons. Pour le moment, nous n’avions à cœur qu’une seule chose:

démontrer F unanimité de l’opinion des auteurs sur la nécessité

absolue de la réduction.

tombe, la plaie se ferme et le malade peut être considéré comme guéri *.

Mais les choses sont loin de se passer avec cette simplicité dans tous les cas, et je parle, bien entendu, des cas de guérison. Il n’est pas rare, en effet, de voir, après la réduction de l’anse herniée, le cours des selles tarder longtemps à se rétablir, les vomissements persister, la douleur abdominale s’accroître, les symptômes généraux prendre une intensité plus grande: c’est un commencement de péritonite; et cependant, sous l’influence d’un traitement approprié, les accidents diminuent peu à peu et la guérison arrive 2.

Nous verrons plus loin que ce résultat favorable n’est pas toujours atteint.

Chez quelques malades, le cours des selles tarde plus ou moins longtemps à se rétablir, vingt-quatre, quarante-huit et même soixante-douze heures. Pendant ce temps les accidents persistent, et l’on comprend toute l’anxiété de l’opérateur ; finalement, le malade va à la garde-robe et la guérison est assurée. D’autres fois le malade a été à la garde-robe, les symptômes graves ont disparu; mais voilà que, du troisième au sixième et même au huitième jour, la plaie qui fournissait de la sérosité purulente laisse passer entre ses lèvres des gaz fétides et des matières fécaloïdes : c’est une fistule stercorale. Grâce aux

1 Observation VI.

2 Observation VIL

adhérences formées, il ne s’est point fait d’épanchement dans l’abdomen, et le malade guérit un peu plus tard, en conservant ou non sa fistule.

Enfin d’autres opérés, considérés comme complètement guéris, ont repris leurs occupations habituelles ; mais ils conservent certaines difficultés dans les digestions, les garde-robes sont difficiles, les malaises reviennent de temps en temps, et, finalement, le malade est enlevé au bout de plusieurs mois par une péritonite chronique ou suraiguë. Ces accidents sont dus au rétrécissement que l’étranglement a fait subir à l’intestin, aux ulcérations qui se produisent, aux corps étrangers qui s’arrêtent à ce niveau, ou bien encore aux perforations qui peuvent brusquement survenir.

Ainsi, même sur le nombre relativement très-restreint d’opérés qui survivent à l’opération, la plupart n’obtiennent la guérison qu’après avoir couru les plus graves dangers, et pour quelques-uns cette guérison n’est, que temporaire ; la mort arrive au bout de quelques mois.

Quoi qu’il en soit, 52 opérés sur 100 succombent après l’opération, et dans un temps assez limité pour qu’on puisse ajouter «aux suites de l’opération. «

J’ai montré, dans le cours de cette étude, quelle part tout à fait insignifiante prennent à ce fatal résultat l’incision des enveloppes herniaires, l’ouverture du sac, le débridement de l’agent constricteur. A j priori , on pourrait déjà conclure que la réduction

de l’intestin est justiciable de ces insuccès; mais j’espère le démontrer d’une façon bien autrement péremptoire par l’étude impartiale des faits.

On peut ranger sous trois chefs principaux les accidents qui précèdent, accompagnent ou suivent la réduction, ou du moins les tentatives de réduction des viscères herniés: la persistance de l’étranglement, la péritonite, la rupture de l’intestin et l’épanchement stercoral intra-abdominal. Je me hâte d’ajouter que la péritonite, que je range dans la deuxième classe, est le lien commun qui les réunit toutes, car l’épanchement intra-abdominal et la persistance de l’étranglement ont pour ultimes conséquences le développement de la péritonite, et rien n’est plus rare que d’observer des malades succombant à la dépression nerveuse pure résultant de l’étranglement, sans complication de l’élément inflammatoire. Mais, en établissant cette division, j’ai en vue la cause bien plutôt que l’effet, et nous allons voir que cette cause est elle-même sous la dépendance immédiate de la réduction.

La persistance de l’étranglement, peut être rapportée à des causes diverses. Je signalerai d’abord les cas où le chirurgien fait la réduction dans l’épaisseur même des parois abdominales. Cet accident a surtout été noté pour les hernies inguinales étranglées. On sait que, presque dans tous les cas, et quelque étendue qu’on ait donnée d’ailleurs au débridement, la réduction des viscères herniés exige des

efforts de taxis assez grands et assez prolongés. Sous l’influence de ces pressions, il arrive que l’anse intestinale franchit avec une facilité assez grande l’orifice externe du canal inguinal et le trajet du canal luimême. Mais, soit que l’étranglement siège au niveau de l’orifice interne, soit pour tout autre motif, c’est à ce niveau que la résistance est le plus vive, et, comme conséquence des efforts plus grands que nécessitait cette résistance pour être vaincue, on a vu maintes fois le péritoine se décoller du fascia trcinsversalis, et une cavité accidentelle se former ainsi dans l’épaisseur même des parois abdominales. C’est dans cette cavité que les viscères herniés venaient se loger. L’opérateur, ne pouvant en circonscrire les parois avec son doigt, croyait avoir réduit ; mais, le collet du sac continuant à étrangler les viscères, les phénomènes d’étranglement persistaient, le malade mourait, et la nécropsie faisait constater cet accident inattendu h

Cette conséquence des efforts nécessités par la réduction méritait d’être signalée malgré sa rareté relative, précisément à cause de son immense gravité. Trompé par cette réduction incomplète, trompé par l’exploration à l’aide du doigt, le chirurgien verra les plus graves accidents se produire, et rien ne l’au-

* Velpeau, art. Hernie inguinale du Dictionnaire en 30 vol., p. 502. — Ramond, thèse de Paris, 1862. Observation XXII. — Richet, Traité pratique d’anatomie, Paris, 1866, p. 636. — Observation VIII.

torisera, dans l’examen attentif des parties, à intervenir activement.

Lorsque les hernies très-volumineuses existent depuis longtemps et ne sont pas habituellement contenues, on voit apparaître un phénomène d’ailleurs assez naturel : c’est la diminution de capacité de la cavité abdominale. On dit alors que la hernie a perdu son droit de domicile dans le ventre.

Or, lorsque ces hernies s’étranglent, on a vu des opérateurs, et les exemples n’en sont point rares, s’efforcer de repousser les viscères dans la cavité ventrale, et effectivement, après des efforts trèssoutenus, de larges débridements , ils y sont parvenus1.

C’est encore là une cause de persistance des phénomènes de l’étranglement; et, en effet, les malades sur lesquels on a réussi à maintenir la réduction sont morts dans un intervalle de temps fort limité.

Ainsi, dans l’observation d’un malade opéré par Sanson, l’intestin hernié formait plusieurs portions agglomérées, une sorte de masse irrégulière, multilobée, réunie par des adhérences intimes. Les parois intestinales étaient confondues. D’après l’estimation de l’observateur, si l’on eût déroulé l’intestin, il se fût étendu sur une longueur de deux pieds, et, en outre, la hernie se composait de trois pieds d’intestin à l’état normal. Le débridement de cette hernie

1 Richter, Traité des hernies. Bonn, 1788, p. 140. — Sanson, Lancette française, 1830, etc.

scrotale fut fait en haut et en dehors, mais on ne put réduire. On voudrait détruire quelques-unes des adhérences ; elles sont trop fortes et trop anciennes. On agrandit alors le débridement toujours dans le même sens, et les intestins sont refoulés, non sans difficulté dans la cavité abdominale. La hernie est réduite en totalité , mais la péritonite suraiguë amène la mort quarante-huit heures après l’opération 4 .

Sur les grosses hernies, on n’a pas besoin d’expliquer comment les choses se passent. Il est bien évident que, le contenant étant trop étroit pour le contenu, les pressions que supporte ce dernier font disparaître son calibre, et que les mouvements péristaltiques ne sauraient s’exécuter; d’où persistance de la constipation. D’autre part, les efforts de taxis si répétés, si violents, ne contribuent pas peu à activer la phlogose dont les anses intestinales sont le siège, et la péritonite apparaît avec une rapidité réellement foudroyante.

Mais qu’on se garde de croire que la réduction de l’intestin n’agisse de la façon que je viens de dire que pour les volumineuses hernies seulement. Il faut se rappeler que l’on observe aussi la persistance des phénomènes de l’étranglement après la réduction des plus petites hernies, sans que, dans ces derniers cas, on trouve à l’autopsie des lésions consti-

' Sanson, Lancette française, 1830.

tuées qui puissent expliquer cette persistance et cette aggravation des symptômes.

Dans un remarquable travail inséré dans les Archives, M. Tessier a cherché à démontrer que la paralysie du bout supérieur de l’intestin, provoquée par l’étranglement lui-même, suffit à expliquer pourquoi le cours des matières fécales ne se rétablit pas. Mais , en réalité , cette cause agissant seule , nous paraît tout à fait insuffisante pour amener ce résultant, et la preuve en est que, dans les observations1, on verra un assez grand nombre d’exemples où l’intestin sphacélé, mais non interrompu dans sa continuité, a servi pendant plusieurs jours au passage des matières fécales. Or, dans ces cas, la paralysie était manifeste.

Certes, les contractions péristaltiques et antipéristaltiques ne sont pas inutiles et contribuent évidemment pour une grande part à la progression des matières fécales dans le tube intestinal ; mais, lorsque la paralysie ne les a fait disparaître que sur un point limité, il y a le vis à ter go qui suffit à l’office de la progression, et les selles se rétablissent.

Mais un autre élément survient, dans le cas signalé par M. Tessier, qui annihile l’effet du vis à ter go: c’est la compression de l’anse intestinale par le paquet viscéral, par les parois abdominales. Toute hernie

' Observations XXXII , XXXIII , XXXIV, XXXVII , XXXVIII, XXXIX, XL.

étranglée s’accompagne plus ou moins de météorisme, on le sait ; l’effet produit par ce météorisme est de rendre le contenu de l’abdomen trop grand pour le contenant, c’est-à-dire pour la cavité formée par les parois abdominales ; d’où agrandissement des diamètres de cette cavité, effort des masses musculaires qui réagissent contre cette expansion, et compression du paquet intestinal. Lorsque les fibres musculaires de l’anse étranglée ne sont pas frappées de paralysie, elles surmontent cette gêne, cette compression ; le cours des selles se rétablit. Dans le cas contraire, la compression agit activement sur des membranes qui ne peuvent pas réagir, les tuniques intestinales s’appliquent l’une contre l’autre, et cette sorte d’interruption du tube intestinal, par le double effet de la paralysie et de la compression, a pour effet et conséquence la persistance de la constipation.

Ajoutons encore qu’il est des cas où la réduction de l’anse intestinale herniée dans l’abdomen va tout à fait à l’encontre de l’indication que l’opérateur se propose de remplir : c’est, lorsque la hernie, petite ou grosse, n’a pas été réduite depuis longtemps, soit à cause de la négligence du malade, soit à cause de la présence d’adhérences. L’état normal pour ces hernies, c’est d’être au dehors; le cours des matières fécales semble trouver dans leur sortie habituelle une condition de sa persistance. Lorsque l’opérateur a réduit, il n’en est plus ainsi : il a changé les rapports habituels de l’anse intestinale, la direction ordinaire du canal

intestinal, les conditions de pression dans lesquelles se trouvait habituellement la partie herniée, et cela suffit pour expliquer la persistance du phénomène de l’étranglement.

Du reste, cet accident n’avait point échappé aux observateurs, et Petit le fils a dit « que, les parties 5’ herniées étant depuis plusieurs années accoutumées » à une certaine situation, il est possible que quel- » quefois le changement de cette situation gêne les » parties adhérentes, y cause des replis et des tirail-

lements. C’est là la vraie cause pourquoi les matières » fécales n’ont pas toujours un cours libre après la « réduction des anciennes hernies, et pourquoi on a » vu des malades qui ne pouvaient aller à la selle » que quand l’intestin était hors du ventre h «

Ainsi, météorisme, pression exagérée des parois abdominales sur le paquet intestinal, déviation de la direction habituelle du canal intestinal : telles sont les causes qui, associées ou prises séparément, ou bien encore réunies à la paralysie du bout supérieur, me paraissent exercer une grande influence sur la persistance des phénomènes de l’étranglement. Cet accident, provoqué par ces dernières causes, n’est pas toujours mortel: la constipation et les accidents persistent vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures même, puis les selles ont lieu, les symptômes

1 Mémoires de l'Académie de chirurgie, huit volumes, t. IV, p. 193.

diminuent d’intensité, disparaissent, et le malade revient à la santé. Mais c’est là une trop rare exception. Bien plus fréquemment, en effet, les selles ne se rétablissent pas, les vomissements augmentent de fréquence, les symptômes généraux s’accusent davantage et la péritonite emporte le malade.

11 n’en reste pas moins acquis que cette compression de l’anse herniée, cette déviation de sa situation habituelle, et, par contre, la persistance des phénomènes qui caractérisent l’étranglement, sont le résultat direct de la réduction de l’intestin.

Pour en finir avec la paralysie des tuniques intestinales, il me reste à faire remarquer qu’elle existe plus ou moins complètement dans la péritonite qui éclate si souvent après l’opération; maiselle constitue alors un phénomène secondaire, qui explique pourquoi le cours des selles ne se rétablit pas, et je me contenterai de cette simple notion.

Enfin la persistance du phénomène de l’étranglement peut encore être le résultat d’un rétrécissement considérable du canal intestinal et même de son oblitération complète; elle peut encore reconnaître pour cause l’existence de brides membraneuses qui continuent à étreindre l’intestin quoiqu’il soit réduit.

Le rétrécissement et l’oblitération de l’intestin, signalés dans un nombre relativement assez considérable d’observations, amènent la persistance des accidents de l’étranglement. Mais, si l’on ne peut rapporter directement à la réduction de l’anse intes-

finale la persistance des symptômes de l’étranglement, une part importante de la responsabilité des accidents qui vont suivre revient à cette méthode opératoire. En effet, la réduction intestinale, en soustrayant l’anse herniée à l’examen du chirurgien, rend impossibles les manoeuvres chirurgicales que pareille complication nécessite, savoir : la formation d’un anus anormal.

Je dis impossible, car il n’est pas un chirurgien qui soit assez osé, dans son ignorance absolue de la cause qui fait persister l’étranglement, pour pénétrer dans la cavité péritonéale, aller à la recherche de l’anse intestinale réduite, l’attirer au dehors, et exposer le malade aux hasards d’une péritonite inévitable. Je reviendrai d’ailleurs sur ce sujet, dont l’importance est capitale.

La péritonite sans épanchement stercoral dans le péritoine est une des suites les plus fréquentes de la kélotomie. J’ai fait voir plus haut que, même dans le nombre de ceux qui survivaient à l’opération, il en était fort peu qui n’aient pas présenté après la réduction des symptômes bien accusés de péritonite commençante h Chez ces derniers, elle est heureusement arrêtée dès le début ; mais, dans une proportion considérable de cas, le mal poursuit sa marche et devient rapidement funeste. C’est un fait d’une notoriété telle qu’on me dispensera d’en fournir les preuves à l’appui2; seulement je rechercherai le mode suivant

4 Observation VIL — 2 Observation X, XI, XII, XIII.

lequel se développe le processus inflammatoire, et cette recherche jettera, je le pense, une vive lumière sur Tune des conséquences les plus funestes de la réduction.

Le fait qui joue un rôle capital dans la pathogénie de la péritonite des opérés de hernie étranglée, c’est à coup sûr la réduction dans le ventre d’un intestin enflammé.

Il est certain que, dans des circonstances nombreuses, les accidents ne sont point survenus; la congestion très-vive de l’anse intestinale, les exsudats plastiques ont sans doute disparu, et les malades ont guéri. Mais ces exceptions ne prouvent qu’une chose : c’est qu’en pathologie on ne saurait absolument compter sur les lois paraissant le mieux déduites de l’observation des faits.

Cette fréquence de la péritonite après la réduction d’un intestin enflammé a frappé bien des observateurs.

Déjà M. Tessier, dans un Mémoire, signalait comme une cause de péritonite la réduction des parties violemment étranglées. «Il est vrai, dit-il, que l’hu- « midité péritonéale est le meilleur topique, l’émol- 55 lient le plus favorable à prévenir ou à combattre 55 l’inflammation, le ramollissement et la perforation 55 d’un intestin gorgé de sang, pour ainsi dire as- 5’phyxié. Mais, d’autre part, ne peut- on pas ad- 55 mettre qu’un intestin qui a subi de très-notables 55 altérations dans ses qualités normales , non-seule-

ment enflammera la séreuse avec laquelle il est en 55 contact, mais encore agira comme un corps étranger 55 introduit dans la cavité péritonéale1 ?55

Ollivier2 l’avait également noté; et pour combattre ce qu’il considérait bien, lui aussi, comme une des plus fatales conséquences de la réduction, il avait proposé de faire l’opération de la hernie étranglée en deux temps, c’est-à-dire de ne procéder à la réduction de l’intestin que quelques heures après avoir débridé : il supposait que les produits inflammatoires auraient durant cet intervalle le temps de se résorber, et qu’il conjurerait par ce fait même l’invasion de la péritonite.

Enfin le docteur Fontan, dans sa thèse inaugurale3, fournit un ensemble de faits tout à fait probants au point de vue du rôle joué par la réduction d’un intestin enflammé dans le développement de la péritonite. Je ne saurais mieux faire que de le citer textuellement:

« D’une manière générale, on peut dire que les 55 malades meurent de péritonite provoquée presque 55 toujours, non par la plaie du sac, mais par l’anse 55 qu’on a réduite, anse enflammée, plus ou moins 55 profondément altérée et incapable de reprendre ses 55 fonctions.

4 Bulletins de la Société anatomique, 1834. 2 Dictionnaire en 15 vol., art. Hernie.

8 Fontan, Thèse de Montpellier, 1868.

s» Dans l'immense majorité des cas, la péritonite 55 reconnaît pour cause une péritonite existant déjà 55 sur la séreuse viscérale. L’anse enflammée me paraît 55 ici jouer le rôle d’un foyer d’excitation qui, trans- 55 mise au plexus solaire, se réfléchit sur les nerfs 55 péritonéaux et détermine ainsi une péritonite plus 55 ou moins étendue \

55 Si vous examinez attentivement un opéré chez 55 qui se déclare une péritonite, vous verrez toujours 55 le malade accuser au début une douleur vive et per- 55 manente en un point quelconque de la cavité abdo- 55minale.

55 Ce point douloureux correspond dans le ventre au 55 foyer de la péritonite. C’est là que se trouve l’anse 55 réduite. Si, comme a eu l’heureuse idée de le faire 55 M. Gayet, vous marquez pendant la vie ce point 55 sur la peau avec un crayon de nitrate d’argent, il 55 est bien rare qu’à l’autopsie vous ne trouviez pas la 55 confirmation de ce que j’avance, à moins que l’anse 55 ne se soit déplacée. Mais, lorsque la marche de la 55 péritonite est rapide, les fausses membranes se pro- 5*duisent plus vite, l’anse malade s’agglutine aux 55 anses voisines, les mouvements péristaltiques et an- 55 tipéristaltiques sont presque abolis, les circonvolu- 55 tions sont très-distendues par les gaz, et alors tout 55 déplacement est rendu très-difficile. Dans ces cas, 55 vous trouvez autour de l’intestin réduit un foyer

1 Fontan, Thèse de Montpellier, 1868, p. 39.

55 de péritonite plus ou moins étendu. On ne voit le 55 plus souvent qu’un groupe de circonvolutions accol- 55 lées et réunies par des produits pseudo-membraneux 55 et puriformes. Quant au péritoine pariétal et surtout 55 à celui qui avoisine la plaie du sac, il est intact ; je 55 dis plus, il présente parfois les traces évidentes d’un 55 travail réparateur déjà avancé1. 55

Et l’auteur cite sept observations à l’appui de son dire.

Certes, je ne surprendrai personne en disant qu’un intestin étranglé est toujours enflammé. L’entéropéritonite herniaire est une des premières conséquences de l’étranglement ; elle peut être plus ou moins intense, mais en aucun cas son existence ne saurait être mise en doute. L’inflammation est un fait connexe avec l’étranglement; elle en fait pour ainsi dire partie constituante ; elle augmente le degré de constriction et gêne d’autant la réduction. C’est cette inflammation herniaire qui se traduit dans une période très-courte par de la congestion, qui tient alors tout autant à la gène du sang veineux qu’à la phlegmasie commençante. Puis la séreuse perd son poli, la rougeur fait place à une coloration noirâtre ; de la sérosité limpide d’abord , puis blanchâtre , s’amasse dans le sac, ou bien des adhérences se forment : c’est à ce moment que se produisent, dans l’épaisseur des tuniques intestinales, l’épanchement des

’Fontan, Thèse 4e Montpellier, 1868, p. 52.

produits plastiques, la tuméfaction, l’augmentation de volume de l’intestin hernié, etc.

Enfin c’est encore l’inflammation qui, après avoir modifié successivement la vitalité de l’anse intestinale en combinant son action à celle de l’agent d’étranglement, amène les changements de consistance, les éraillures, les solutions de continuité, etc., et finalement la gangrène complète.

C’est dans ces conditions que l’opérateur, après avoir débridé, réduit dans le ventre l’intestin étranglé. Ai-je besoin d’insister pour montrer combien semblable conduite est contraire à tout ce que nous savons de la susceptibilité du péritoine?

D’ailleurs, si l’on faisait difficulté de m’accorder que l’intestin soit toujours enflammé, je ferais remarquer que ce résultat serait presque fatalement amené par la manœuvre que nécessite la réduction.

C’est une grave et profonde erreur de penser que, le débridement une fois fait, l’intestin rentre pour ainsi dire de lui-même et n’a besoin que d’être dirigé par l’opérateur. Non, dans presque tous les cas qu’il m’a été donné d’observer, j’ai vu que cette manœuvre avait nécessité des efforts longuement continués et quelquefois très-considérables .

Et, d’accord avec l’observation, le raisonnement prouve qu’il ne saurait en être autrement.

Tout d’abord il est une cause qui rend difficile la réduction et sur laquelle les auteurs ont fort peu appelé l’attention : c’est la sécrétion gazeuse qui se

fait dans toute la partie de l’intestin située au-dessus de l’étranglement. Elle ne manque jamais, et un auteur a voulu la faire servir au diagnostic du siège de l’étranglement. J’ai déjà dit que ce météorisme a pour premier résultat de distendre la cavité abdominale au delà de sa capacité normale. Il est bien évident que, dès lors, le paquet intestinal est à l’étroit dans le ventre ; en termes plus exprès, que le contenant est trop étroit pour le contenu. C’est dans ces conditions défavorables que l’opérateur essaye de réduire, c’est-à-dire d’ajouter encore au volume déjà trop considérable de la masse intestinale contenue dans l’abdomen.

On comprend bien qu’il lui faudra vaincre, pour atteindre ce résultat, l’élasticité des parois abdominales, portées déjà à leur summum de tension ; il ne le pourra faire qu’en déployant beaucoup de force dans les pressions, et je fais immédiatement remarquer que ces pressions, qui devront être et qui sont en effet si longues, si énergiques, portent sur une anse intestinale, organe fragile par excellence à l’état normal; sur une anse intestinale, dis-je, déjà malade, enflammée et prédisposée à la gangrène.

D’autre part, on n’a pas assez remarqué que, si le débridement du collet ou de l’anneau, aux yeux d’un grand nombre d’opérateurs, a pour but de faciliter la réduction de l’intestin hernié, il ne répond que très-imparfaitement à son but. Le peu d’étendue qu’on lui donne aboutit simplement à lever la con-

striction dont le pédicule de l’intestin est le siège. Mais qu’on remarque que ce pédicule est précisément la partie la plus étroite de l’anse intestinale. A ce niveau, en effet, le calibre de l’intestin est effacé, et l’épaisseur des tuniques intestinales ne saurait s’accroître, maintenues qu’elles sont par l’agent constricteur.

Mais il n’en est pas ainsi de la portion d’anse intestinale qui occupe le fond du sac. Celle-là, sous l’influence de la congestion passive qui résulte de la gêne apportée au retour du sang veineux, ou bien encore sous l’influence plus décisive de la congestion active ou dynamique, c’est-à-dire de l’élément inflammatoire, a pris un volume double de celui qu’elle avait normalement. Il me suffit de rappeler, en effet, que l’on a trouvé la muqueuse boursoufilée, épaissie par infiltration de sérosité ou de sang ; la tunique cellulaire, au niveau du corps de l’anse étranglée, a également présenté ces infiltrations de sang et de sérosité ; on y a trouvé encore, à l’état d’infiltration, une substance friable, blanc jaunâtre, qui paraît répondre à ce que l’on désigne d’ordinaire sous le nom d’infiltration plastique. L’exsudation de produits divers qui se fait dans la tunique celluleuse entre pour beaucoup dans l’augmentation d’épaisseur des parois de l’intestin.

Eh bien! sans parler du contenu de l’anse qui s’écoule par le bout inférieur ou supérieur une fois la constriction levée, on peut voir par là tout ce qu’ont

d’irrationel les efforts de réduction. Ils ne tendent à rien moins qu’à faire passer par un orifice trop étroit un intestin d’un volume supérieur , et, comme cette ouverture est douée d’une certaine élasticité, le plus généralement le but est atteint, mais non sans grave dommage pour l’anse réduite et pour le malade. Il est hors de doute, en effet, que les pressions répétées exercées avec les doigts sur l’anse herniée, les frottements qu’elle doit forcément subir à son passage au niveau du collet, ont pour résultat immédiat d’amener un redoublement de violence dans les phénomènes inflammatoires dont cette anse est le siège. Ce résultat peut être constaté très-facilement, et j’ai vu maintes fois les efforts de réduction se faisant au début sur une anse d’un rouge clair, provoquer bientôt un changement de coloration allant jusqu’au rouge le plus foncé, et même noirâtre ou bleuâtre. J’ai vu des parois qui, au début, présentaient leur élasticité et leur rénitence normales, devenir, sous l’influence des efforts tentés pour réduire, complètement molles, ridées, flasques et dépolies.

Telles sont les conditions déplorables qui président à la réduction et qui expliquent le rôle décisif de cette manoeuvre dans le développement de la péritonite.

Ainsi, que l’inflammation de l’intestin hernié dépende de l’étranglement ou des pressions que l’opérateur exerce, il n’est que trop certain qu’elle est constituée lorsque l’anse herniée est réduite dans le ventre.

A ce moment, elle va jouer le rôle d’épine inflammatoire : elle sera pour la séreuse péritonéale un élément d’irritation extrêmement actif, et la péritonite, qui n’existait pas au moment de l’opération, ne tarde pas à éclater.

A la nécropsie, on trouve une rougeur intense, du pus, des fausses membranes au niveau de l’intestin réduit et dans les environs immédiats. On trouve aussi ces lésions inflammatoires à la périphérie, si le malade a succombé à une péritonite généralisée, mais elles sont fort atténuées. Je voulais surtout faire remarquer que les lésions inflammatoires qu’on retrouve après la mort ont leur siège principal au niveau de l’anse réduite, et que leur intensité, plus grande en ce lieu, témoigne hautement que c’est de cette anse réduite, prise comme centre, que la péritonite est née, pour ensuite rayonner et s’étendre sur la cavité abdominale tout entière. C’est un fait qui a été mis hors de doute par M. Fontan dans sa thèse inaugurale.

Mais la réduction est encore, sous un autre point de vue, une cause de péritonite pour les opérés de la hernie étranglée ; et, bien que j’aie déjà précédemment signalé ce nouveau mode d’action, j’y reviens encore une fois, parce que je juge que sa connaissance a une grande importance.

Je disais donc que la réduction a pour effet de faire communiquer la cavité péritonéale avec l’air extérieur, et que c’est là une cause d’accidents

inflammatoires dont on ne saurait tenir trop de compte ; je disais que l’incision du sac, tant que la réduction est encore à faire, n’ouvre que la cavité herniaire et nullement la cavité péritonéale; je faisais remarquer que l’anse intestinale enserrée par le lien constricteur agit à la manière d’un bouchon véritable, n’empêcliant pas seulement les liquides extravasés dans le sac de passer dans le péritoine, mais paraissant même constituer une barrière à la propagation de l’inflammation pendant un temps plus ou moins long. Les faits établissent cette façon d’envisager la question. En effet, on a vu bien souvent la péritonite herniaire naître, se développer et guérir sans que le péritoine ait été atteint, et il n’est pas rare d’observer un étranglement herniaire avec tous ces accidents inflammatoires locaux, remontant à trois, cinq, huit, dix et même quinze jours, mais ne présentant pas les graves symptômes qui caractérisent la péritonite généralisée.

C’est en me basant sur ces considérations et sur ces faits que j’avais cru pouvoir formuler cette proposition, qui semble un peu paradoxale au premier abord : dans la hernie étranglée, la cavité du sac ne fait plus momentanément partie de la cavité péritonéale.

L’anse réduite, toutes les barrières tombent ; la cavité du sac fait de nouveau partie de la cavité abdominale; mais un fait d’une gravité plus grande se produit : le sac étant incisé, la plaie des parois

de l’abdomen, qui, avant la réduction, pouvait être à juste titre considérée comme une plaie non pénétrante de l’abdomen, devient une plaie pénétrante, et plaie pénétrante compliquée, car on ne pourrait sans illusion considérer l’anse réduite comme complètement saine.

On sait la gravité des plaies qui intéressent la membrane séreuse péritonéale; non pas que cette gravité soit essentielle, si je puis dire, et tienne à la nature même du tissu divisé, mais parce que ces plaies exposent une vaste cavité séreuse au contact de l’air atmosphérique , parce qu’elles permettent aux liquides inflammatoires sécrétés à l’extérieur, par la plaie elle-même, de gagner l’intérieur de cette cavité, et par ce double motif favorisent ou plutôt commandent au développement de l’inflammation péritonéale.

Voilà comment la réduction détermine encore, par un autre mode d’action, l’éclosion de la péritonite. On comprend d’ailleurs que ces divers modes, inflammation constituée de l’anse étranglée, inflammation provoquée par les pressions, plaie pénétrante de l’abdomen, agissent rarement en particulier. Ils s’associent les uns aux autres, ils mettent en commun leurs mutuelles influences, et ils agissent avec d’autant plus d’intensité.

Mais je tenais essentiellement à établir ce fait, que la réduction est le lien commun qui les réunit, la cause première qui les produit de toute pièce, et sans laquelle ils n’existeraient pas.

Je n’ai jusqu’ici fait mention que de la péritonite aiguë ; mais les mêmes causes, diminuées dans leur intensité sans doute, peuvent aussi favoriser le développement d’une péritonite chronique, à laquelle l’opéré finit tôt ou tard par succomber4.

Dans des circonstances encore assez fréquemment observées, il arrive que l’opérateur, jugeant l’anse intestinale en parfait état, ou bien constatant des lésions qui ne lui paraissent pas assez graves pour contre-indiquer la réduction, a repoussé l’anse intestinale dans l’abdomen.

Les premiers jours qui ont suivi l’opération ont amené un amendement notable dans l’état de l’opéré : il a été à la garde-robe, le météorisme est tombé, les vomissements n’ont plus reparu, etc. Mais le deuxième ou troisième, quelquefois du cinquième au onzième jour, on s’aperçoit que les pièces de pansement sont imbibées d’un liquide non habituel, jaunâtre, fétide, mêlé de parcelles d’aliments. Une perforation s’est faite au niveau de l’anse réduite, et c’est une fistule stercorale.

On sait la gravité de cet accident. Certes, il est des malades qui guérissent ; la perforation, ou plutôt la gangrène qui l’a produite, s’est accompagnée d’une certaine inflammation, des adhérences se sont produites qui sauvegardent la cavité péritonéale du con-

1 Observation XIII,

tact des matières fécales, et j’ai dit que, dans ces circonstances, le malade pouvait guérir.

Il en est d’autres où, ces adhérences faisant défaut, l’épanchement stercoral, au lieu de se faire à l’extérieur, se fait dans l’abdomen ; la mort est le résultat très-rapide de cet accident. Mais ce n’est pas ici le lieu d’en parler, je vais y revenir.

D’autres fois enfin, les adhérences existent bien ; mais, lorsque les escarres se détachent et que les perforations s’accomplissent, il peut y avoir une réaction inflammatoire qui dépasse les limites ordinaires ; la péritonite générale apparaît et emporte le malade h

Je n’insiste pas pour faire remarquer la part prise par la réduction dans cette terminaison.

Les cas nombreux que je viens de passer en revue, et dans lesquels la péritonite peut être considérée comme le résultat de la réduction, mais existe sans épanchement stercoral, sont de beaucoup les plus fréquents de tous. C’est ainsi que succombe l’immense majorité des opérés de hernie étranglée.

Enfin, dans des circonstances heureusement moins fréquentes que celles précédemment, signalées, la réduction provoque des effets plus palpables encore et plus irrévocablement funestes : je veux parler des cas dans lesquels l’épanchement des matières stercorales dans l’abdomen a été observé.

' Observation XIV.

L’épanchement intra-péritonéal des matières fécales est immédiat ou consécutif; je veux dire qu’il se produit pendant la réduction ou plus ou moins de temps après qu’elle a été accomplie.

De simples explorations ont été suffisantes pour amener ce résultat, et les exemples ne sont pas rares où l’on a vu l’opérateur déchirer l’anse intestinale alors que, par une simple pression, il se proposait de juger du degré de l’étranglement ou de la rénitence de l’intestin étranglé.

Une fois la hernie était crurale, elle était petite; c’était une de celles qu’on désigne sous le nom de pincement de l’intestin ; on la voyait au fond de l’incision : le chirurgien invita les assistants à la reconnaître, à la toucher ; elle disparut tout d’un coup. La malade mourut, et le chirurgien, trouvant à l’autopsie l’intestin déchiré à son sommet, n’eut plus qu’à témoigner ses regrets d’avoir laissé toucher par plusieurs personnes cet appendice, que quelqu’un avait sans doute déchiré en pressant trop fortement avec le doigt \

Il est arrivé que l’opérateur, après avoir débridé, et toujours dans le but de réduire , a voulu d’abord s’assurer que l’anse intestinale était bien saine au niveau du pédicule. Pour ce faire, il a exercé une traction sur l’anse elle-même, et les tuniques de celles-ci, ramollies et désorganisées au niveau du lien

* Breschet, Lancette française, 1832.

constricteur, ont cédé. Dans ces circonstances, des adhérences empêchent quelquefois l’épanchement de se faire, mais il n’est pas rare de l’observer.

Ces tractions sur l’anse herniée et la déchirure qu’elles provoquent n’amènent pas toujours l’épanchement d’une manière primitive, si je puis dire : il arrive que le chirurgien veut réduire la portion d’anse intestinale saine qui reste au dehors, et c’est à ce moment que le décollement des fausses membranes protectrices se fait et que l’épanchement a lieu1.

Il arrive encore que le chirurgien, impatient de ne pas voir le cours des matières fécales se rétablir, où, comme on dit, la débâcle se faire sous ses yeux, débride de nouveau, mais par la méthode d’Arnaud, c’est-à-dire par l’intérieur de l’intestin , et ouvre ainsi une voie aux matières fécales pour fuser dans le péritoine.

Bien entendu, je laisse de côté, pour n’en jamais plus parler, le procédé Rhamdor, qui est tombé dans le plus profond oubli.

Dans d’autres circonstances, le chirurgien s’efforce de réduire l’anse herniée sans pouvoir y parvenir ; de nouveaux débridements n’amènent pas un meilleur résultat ; cependant il redouble d’efforts, et, sous cette influence, l’anse rougit, se congestionne, passe à la teinte brune dans les doigts mêmes

' Observation II.

de l’opérateur, et finalement se crève en laissant échapper son contenu h

Ou bien on réduit un intestin que l’on a cru sain ; l’opération se termine, et, au moment où l’intestin est repoussé dans le ventre, des matières fécales sortent par la plaie1 2.

Telles sont les diverses circonstances dans lesquelles il a été donné d’observer un épanchement stercoral dans le péritoine, se produisant en même temps que la réduction et bien évidemment provoqué par elle. Sa production est un fait de la plus haute gravité; la mort du malade en est fatalement la conséquence, et, de plus, il complique singulièrement la position de l’opérateur vis-à-vis des assistants, de la famille du malade et du malade lui-même.

Presque toujours, en effet, le malade s’aperçoit qu’un accident grave vient de se produire, soit à l’émotion subite de ceux qui l’entourent, soit à la douleur soudaine et extrêmement aiguë qui l’envahit quelquefois, soit enfin à une sensation particulière qui paraît être sous la dépendance de la débâcle qui suit la rupture intestinale. «Vous m’avez crevé le boyau » , disait un malade au chirurgien qui venait de l’opérer.

Ces accidents immédiats sont beaucoup plus fréquents qu’on ne le suppose généralement; on en

1 ObservationV.

2 Thèses de Paris, 1836, Dumanet.

rencontre de nombreuses observations dans les recueils scientifiques, et, sur un chiffre de quinze opérations, j’ai eu à les noter deux fois.

Mais plus fréquents sont encore les épanchements consécutifs ; voici les circonstances dans lesquelles il a été donné de les observer :

Une anse intestinale paraît saine, et, le débridement une fois fait, l’opérateur se met en devoir de réduire. J’ai déjà dit que pour obtenir la réduction il était indispensable, au moins le plus souvent, de dépenser une force assez considérable. Cependant la réduction est obtenue; le malade a une ou deux selles dans la journée ou bien le lendemain. Les symptômes généraux ont perdu toute leur intensité; le malade est satisfait, le médecin compte et paraît être en droit de compter sur une guérison; mais voilà que tout à coup les accidents généraux reparaissent et s’accusent avec une grande intensité. Ace moment, le pansement peut être sali ou non par des matières fécaloïdes. A la nécropsie, on trouve une fissure intestinale, un épanchement très-peu considérable de matières fécales et les lésions caractéristiques d’une péritonite intense 1 .

D’autres fois, l’anse était manifestement dans des conditions mauvaises; elle présentait des points blanchâtres et ramollis, point de perforation. Suivant à la lettre le conseil donné par bien des auteurs,

! Roux, Lancette française, 1830, p. 275.

l’opérateur s’est décidé à réduire ; mais les escarres ne tardent pas à se détacher, et pour les cas, assez nombreux du reste, où des adhérences se forment et s’opposent à l’épanchement, très-souvent elles remplissent imparfaitement ce rôle salutaire ; l’épanchement a lieu et la péritonite emporte le malade. «Je sçai, écrivait Ledran en 1762, à propos des réduc- » tions d’intestins menacés de gangrène, que bien des «malades sont morts parce que les matières sterco- « raies se sont perdues dans le ventre. «

Et je dirai avec Rougemont, le traducteur et le commentateur de Richter :

«Tous ces exemples d’intestins malades et gan- « grénés qu’on a réduits, et où la guérison s’est effec- « tuée, prouvent les grandes ressources de la nature ; « mais il ne faut pas croire que dans ces cas douteux «l’issue soit toujours aussi heureuse. On a une foule «d’exemples où l’intestin noir, brun, rouge foncé, «a été envahi par la gangrène et a fait périr les » malades.

« Il ne faut par oublier, comme l’a dit Richter^ «qu’il y a un certain degré d’inflammation qui passe «à la gangrène quoi qu’on fasse. «

Aussi la gangrène totale de l’anse réduite constitue-t-elle un accident qui a été observé un certain nombre de fois.

Scarpa rapporte dans son quatrième Mémoire, § XXIV, une observation de hernie étranglée fort

volumineuse, dans laquelle il y avait plusieurs anses intestinales de sortie : l’une d’elles présentait une crevasse ; le chirurgien s’efforça de faire rentrer les autres ; il y parvint et maintint l’anse malade à l’aide d’un fil près de la plaie abdominale; mais la péritonite emporta le malade, et l’on reconnut à la nécropsie la gangrène de l’anse qui avait été réduite à grand’ peine.

On a vu maintes fois tous les efforts échouer devant une anse intestinale, et celle-ci demeurer irréductible. Alors, mettant en pratique un procédé qui a donné, dit-on, quelques rares succès, le chirurgien se décide à ponctionner l’anse intestinale avec un trocart très-fin, se proposant ainsi d’évacuer les matières gazeuses ou liquides qui y sont contenues.

Quelquefois l’intestin a résisté à cette tentative extrême, et le chirurgien a établi sur-le-champ un anus anormal *.

D’autres fois, au contraire, la ponction intestinale a été suivie d’effet; l’anse intestinale, diminuée de tout son contenu, a pu rentrer dans l’abdomen ; mais la péritonite a brusquement fait périr le malade, et il est permis de supposer que, si l’on n’a pas retrouvé à la nécropsie les traces de l’épanchement stercoral, c’est peut-être à cause de son peu d’abondance.

Les déplorables résultats que je viens de signaler

1 Observation IV.

étaient faciles à prévoir, si l’on veut faire attention aux conditions diverses dans lesquelles s’exécute la réduction ; et, pour cela, il convient d’étudier successivement l’état de l’anse lierniée et de l’anneau constricteur, et aussi celui de la cavité abdominale.

Pour ce qui concerne l’anse herniée, toutes les recherches sont d’accord pour établir ce fait considérable, qu’il est à peu près impossible de reconnaître le début de la perforation ou de la gangrène sur une anse intestinale étranglée. L’odeur, la couleur noirâtre gris cendré, l’insensibilité apparente, le plissement de l’intestin comme un linge mouillé, la perte dépoli, etc., sont des signes tout à fait insuffisants pour certifier l’existence de la gangrène, a-t-on dit. La vérité est qu’une anse intestinale peut présenter une coloration rougeâtre, une exaltation de la sensibilité, de la rénitence, de la chaleur, ete., et receler dans l’épaisseur de ses parois une gangrène inévitable. Un très-grand nombre d’observations mettent cette proposition hors de doute.

Quant aux perforations, elles sont incomplètes ou complètes. Incomplètes, le chirurgien ne pourra pas seulement les soupçonner, car il est établi qu’elles se font d’ordinaire aux extrémités de l’anse, c’est-àdire au niveau du point resserré ; de plus , qu’elles procèdent do dedans en dehors, de telle sorte que la muqueuse est atteinte la première, la couche musculaire ensuite, et seulement en dernier lieu la séreuse. Rien n’est rare, d’ailleurs, comme les perforations

siégeant sur l’anse elle-même et procédant de l’extérieur à l’intérieur.

Mais les perforations peuvent être complètes ; si elles sont petites , elles passeront encore inaperçues, et il n’y a là rien d’extraordinaire , car, pour les trouver après la mort , on est obligé de presser sous l’eau l’intestin fermé par les deux bouts, et on voit alors des bulles de gaz s’en échapper.

Quand les perforations sont plus grandes, ou bien que les escarres sont constituées, on ne saurait songer sérieusement à la réduction; je n’en parlerai donc pas.

Au niveau du point malade existe le collet du sac ou l’anneau débridé, offrant, il est vrai, une ouverture plus large à l’intestin hernié, mais dont les bords sont toujours constitués par du tissu peu extensible, résistant et même tranchant dans quelques circonstances'1.

Enfin, du côté du ventre, une cavité déjà distendue à l’excès par des anses intestinales météorisées par le fait même de l’étranglement, ces anses intestinales et le tissu cellulaire sous-péritonéal congestionnés sous l’influence de la même cause. C’est dans ces conditions que le chirurgien se propose de réduire.

Avant toute chose, et la réduction étant décidée, l’opérateur se livre à l’exploration de l’anse qu’il va

1 Observation II.

réintégrer de force dans la cavité abdominale. Cette exploration n’est pas sans danger : on a vu dans certaines circonstances l’exploration la plus simple, celle qui se fait en promenant la pulpe du doigt sur l’anse intestinale ( il s’agissait d’un pincement de l’intestin ) ou bien sur le pédicule, amener la réduction ou la déchirure d’une anse spliacélée, et le malade mourir.

Mais cette première exploration, dangereuse déjà, quoique bien imparfaite, n’est pas suffisante. Avant de réduire, l’opérateur doit être renseigné sur l’état de l’intestin, et, comme d’ordinaire les lésions siègent au niveau du point où a porté la constriction, l’opérateur est obligé, pour voir, de faire une traction sur l’anse herniée et d’en amener une plus grande portion au dehors. Il est évident que dans l’ignorance absolue où l’on est de l’état des tuniques intestinales, cette manœuvre est horriblement dangereuse.

Aussi de nombreuses discussions se sont-elles engagées sur le point de savoir s’il fallait ou non l’accomplir : les uns soutenant qu’il fallait la proscrire, et s’appuyant de nombreuses observations où l’exploration a’vait, en effet., été fatale aux malades; les autres plaidant pour son absolue nécessité, et arguant de faits nombreux où l’épanchement stercoral consécutif ou immédiat démontrait que l’examen de l’anse herniée avait été insuffisant.

Ces derniers l’ont emporté, et il ne pouvait en être autrement, car ils avaient à fournir une raison sans

réplique, savoir, que réduire sans examen du pédicule de la hernie, c’était se conduire en aveugle dans une circonstance où le moindre faux pas est mortel pour le malade.

« On attire légèrement l’anse intestinale de façon » à amener au dehors son point de jonction avec le » bout supérieuret avec le bout inférieur. On examine » ces deux points, afin de voir s’il y a une section » ou une perforation à leur niveau « , dit M. Gosselin'.

C’est donc un procédé devenu classique, et la grande majorité des chirurgiens n’a pas d’ailleurs d’autre pratique.

Mais si je reconnais que, pour qui se propose de réduire, il est indispensable d’opérer cette traction sur l’anse herniée, je me hâte de signaler tous les dangers qu’elle fait courir au malade : décollement des adhérences de nouvelle formation entre l’intestin et le péritoine, formation de lésions nouvelles qui n’existaient pas, augmentation de celles déjà existantes, perforation et rupture de l’anse intestinale, et, comme ultime conséquence, l’épanchement stercoral et la mort.

Ainsi, quelque utile que soit cette exploration, on ne saurait s’empêcher de reconnaître qu’elle est contraire aux règles de la plus vulgaire prudence.

Un grand nombre d’auteurs, pour le cas où l’anse intestinale présente une perforation sur un seul point,

1 Leçons sur les hernies abdominales. Paris. 1865, p. 225,

conseillent de réduire la portion saine et de laisser au dehors le point malade. Il n’échappera à personne que cette conduite est bien chanceuse et expose le malade à la mort. Elle ne tend à rien moins qu’à détruire les adhérences formées entre l’intestin et le sac , et à favoriser ainsi l’épanchement stercoral , puisque lâ perforation constituée ouvre une libre issue aux matières fécaloïdes dans la plaie même résultant de l’opération.

Quant aux ruptures de l’intestin provoquées parles efforts de réduction, et que j’ai plus haut rapportées, j’ai déjà indiqué, à propos de la pathogénie de la péritonite, le mécanisme suivant lequel elles se produisent : d’une part, un intestin malade, pressé avec force contre une ouverture résistante, et repoussé dans une cavité qui manifeste déjà son état de tropplein par la distension exagérée de ses parois.

C’est à ce même mécanisme qu’il faut demander compte des gangrènes étendues qui frappent toute une anse intestinale réduite ; car, outre que, comme le dit Richter, il est un degré d’inflammation qui passe forcément à la gangrène, les pressions répétées que la main de l’opérateur a fait subir à l’anse herniée pour la réduire, les frottements qu’elle a subis à son passage au niveau du lien constricteur, la compression à laquelle elle est soumise d’une manière permanente dans l’abdomen, peuvent être considérés comme autant de. causes réellement déterminantes du sphacèle.

Et, pour le cas où l’on a réduit sans difficulté une anse qu’on a jugée saine, où l’on a vu la péritonite emporter rapidement le malade, et où, enfin, on a trouvé à la nécropsie les signes non équivoques d’un épanchement stercoral, outre que je pourrai encore mettre en avant les causes énumérées précédemment, je ferai remarquer que les lésions d’un intestin étranglé, siégeant surtout dans son intérieur et au niveau du pédicule de la hernie, échappent le plus fréquemment à l’examen du chirurgien.

C’est en tenant compte de ces diverses considérations que nous n’hésiterions pas à formuler comme règle générale et absolue que tout intestin étranglé a perdu momentanément, par le fait de son étranglement, son droit de domicile dans l’abdomen, si nous n’étions encore tenu de considérer la réduction comme une mesure de nécessité première, à laquelle est attaché le salut du malade.

Mais déjà nous pouvons conclure, en résumant ce trop long paragraphe :

Que le quatrième temps opératoire de la kélotomie, constitué par la réduction de l’intestin hernié, est une cause fréquente de mort pour l’opéré, en amenant la persistance de l’étranglement, en favorisant le développement de la péritonite, ou en provoquant l’épanchement stercoral intra-abdominal, soit encore en soustrayant l’anse herniée à l’observation du chirurgien, et par ce fait même en le condamnant à l’inaction ;

Conséquemment, que la réduction est, des temps opératoires qui constituent la kélotomie, celui qui prend une part considérable dans la mortalité de cette opération.

D’autre part, nous avons montré que la réduction met l’opérateur dans la nécessité de faire une exploration dangereuse de l’anse herniée; que, malgré cette exploration et ses dangers, on fait souvent la réduction d’un intestin sur l’état interne duquel il impossible d’avoir des données certaines.

Nous avons montré que cette même réduction tend à faire passer par un orifice très-résistant et trop étroit une anse facilement vulnérable, dont le volume est disproportionné avec le calibre de l’orifice.

Nous avons cité des exemples où les seuls efforts nécessités par la réduction avaient suffi pour amener la lividité, le ramollissement, et finalement la rupture de l’anse intestinale; nous en avons induit par analogie que ces pressions devaient, sur une anse toujours phlogosée, amener fatalement un redoublement des phénomènes inflammatoires , et dans d’autres circonstances la gangrène.

Nous avons fait voir que cette anse intestinale, qu’on cherchait à repousser dans la cavité péritonéale, peut se loger dans l’épaisseur même des parois abdominales, et, simulant ainsi une réduction absolue, donner le change à l’opérateur et l’entretenir dans une quiétude extrêmement dommageable à l’opéré.

Nous avons fait remarquer que l’anse réduite, par

le fait même de son étranglement et des pressions qu’elle avait dû subir pour être repoussée dans l’abdomen, présente toujours les lésions suivantes : inflammation, paralysie, ramollissement, érosions, ulcérations , perforations , gangrène , ou bien encore oblitération.

Nous avons noté que, prises en particulier ou associées les unes aux autres, les lésions de l’anse herniée réduite dans le péritoine ont les plus fâcheuses conséquences pour l’opéré.

Nous avons fait voir, en effet, que l’anse enflammée joue vis-à-vis de la cavité péritonéale le rôle d’épine inflammatoire , et est le point de départ , souvent constaté à la nécropsie, de péritonites mortelles ; que la paralysie des tuniques musculaires prédispose à la persistance des phénomènes de l’étranglement; que le ramollissement, les érosions, les ulcérations ne sont que des degrés successifs devant presque fatalement aboutir à la perforation et à la gangrène , exposant ainsi le malade aux suites mortelles de l’épanchement stercoral dans le péritoine.

Avec Petit le fils , nous avons dit que la réduction a pour effet de s’opposer au rétablissement des garde-robes en déviant un intestin, habituellement hernié, de la situation ordinaire et la plus favorable au cours des selles.

Nous avons fait remarquer que la réduction a pour but ultime de repousser une nouvelle portion d’intestin dans la cavité abdominale, devenue déjà

trop petite pour son contenu, à cause du météorisme dont les anses intestinales sont le siège; que, cette anse étant comprimée de toute part par le paquet intestinal, il devient facile de comprendre pourquoi, dans certaines circonstances, le cours des matières fécales tarde à se rétablir et même ne se rétablit pas du tout.

Nous avons vu que la réduction constitue l’incision des enveloppes herniaires et du sac en plaie pénétrante compliquée de l’abdomen, et que -par conséquent le malade reste exposé à toutes ses fâcheuses conséquences.

Finalement, nous avons vu que la réduction, qui ne peut être considérée comme cause directe des conséquences de l’oblitération de l’intestin ou d’un étranglement interne, joue néanmoins un rôle funeste pour l’opéré, en liant les mains de l’opérateur et en le condamnant à l’inaction.

C’est pour ces causes que nous croyons devoir conclure que cette manœuvre chirurgicale est irrationnelle et contraire à un grand nombre d’indications.

Résumant donc, dans une seule proposition générale, les divers points que nous avons établis dans ce long chapitre, à l’aide de l’opinion des auteurs, du raisonnement et de l’étude des faits, nous dirons:

Le quatrième temps opératoire de la herniotomie, constitué par la réduction de l’intestin dans la cavité péritonéale, est une manœuvre qui, quoique regardée

et conseillée comme obligatoire par tons les auteurs, est contraire aux principes les plus élémentaires de la prophylaxie des complications abdominales ; des diverses manœuvres qui constituent l’opération de la hernie étranglée, c’est, d’une façon générale, la seule à qui l’on puisse logiquement rapporter les nombreux insuccès de cette opération.