REVUE DE GYNÉCOLOGIE — IV

K. G. LENNANDER

insu réciproque, conçoivent et exécutent presque simultanément une même opération. C’est vrai pour la chirurgie en général et a fortiori pour la chirurgie abdominale. De tout côté, par le monde civilisé, on s’efforce justement de trouver une incision de laparotomie telle, que le ventre, après guérison, reprenne même force et même souplesse qu’avant l’intervention; en d'autres termes, on ne veut plus de hernie ou d’éventration post-opératoire.

Entre le procédé de Jalaguier et le mien, il existe cependant une différence essentielle : je m’attache constamment à ménager les nerfs du muscle grand droit et j’y parviens, en effet, dans l’immense majorité des cas. Or, Jalaguier ne semble pas s’en être préoccupé. Il y a encore une différence : dans certains cas difficiles — appendice, bas placé et adhérent au petit bassin, annexes utérines gravement atteintes, etc. — je récline en dehors le bord interne du muscle droit après incision de la gaine du côté droit; et, si nécessaire, j’incise en travers l’intersection fibreuse musculaire avoisinant le nombril ; on obtient de la sorle beaucoup de place et de jour, sans compromettre l’innervation du muscle grand droit (voy. fig. 5).

Cela dit, je passe à la description de ma technique. Mais, pour commencer, je désire tout particulièrement souligner l’importance que j’attache à toujours songer aux nerfs moteurs et même, si possible, aux nerfs sensitifs, quand il s’agit de combiner une opération.

Quelques mots d’abord sur le lieu de l'incision pour les cas d’appendicite aiguë, avec suppuration dans la moitié droite de l’abdomen.

En 1889, au cours d’un voyage à l’étranger, j’eus l’occasion de voir une malade, opérée pour suppuration abdominale; on lui avait fait une incision allant de la partie externe de l’arcade de Fallope au nombril. Il en était résulté une paralysie de l’extrémité inférieure du muscle droit; de plus, les muscles grand oblique et transverse s’étaient rétractés. La malade présentait donc un vaste hiatus dans sa paroi abdominale. Ce cas montre avec la dernière évidence qu’il faut tâcher d’inciser selon la direction des nerfs, ce qui évitera tout au moins la paralysie des muscles grands droits.

Dans tous les cas où il y a une suppuration des parties latérales de l'abdomen, devant exiger le drainage ou le tamponnement, on est généralement d’accord pour admettre que le résultat est d’autant meilleur, que l’incision, et par suite le drainage et le tamponnement, sont plus postérieurs. 11 faut donc donner la préférence à une incision parallèle aux fibres du grand oblique et de son aponévrose, et faire en sorte de ne

léser aucun nerf, en fendant le petit oblique et mettant à nu le transverse. Celui-ci pourra être en partie fendu selon la direction de ses fibres. Qu’on veuille bien remarquer le détail suivant : dans le cas de suppurations de la fosse iliaque, je m’efforce constamment de faire aussi basses que possibles les incisions, que je mène à travers les régions de la fosse iliaque ou des lombes; à tel point, que mes opérations sont de véritables désinsertions de la paroi abdominale au niveau de ses attaches à la crête iliaque et au ligament de Poupart, quitte à obtenir la réinsertion par une cicatrice conjonctive. Je crois d’ailleurs que M. Quénu a récemment exprimé à la Société de chirurgie une idée analogue. Ayant, depuis 1888, opéré plus de 400 cas d’appendicites, dont la moitié environ pour crise aiguë , je crois avoir le droit d’exprimer une opinion.

Dans les cas d’appendicite chronique, j’eus recours, pendant les premières années, à une incision oblique, traversant les régions du flanc et de la fosse iliaque, et dirigée de telle sorte, qu’elle croisât la place supposée de l’appendice. Avec cette incision oblique, j’épargnais toujours les nerfs et je faisais de mon mieux pour fendre le petit oblique et le transverse selon la direction de leurs fibres. J’imitais quelquefois Mae-Burney : division des trois muscles parallèlement à leurs fibres; mais il faut alors faire une incision un peu plus longue. Dans les cas faciles, j’en étais arrivé à me contenter d’une incision oblique de 5 centimètres. Mais, une incision oblique dans la fosse iliaque ne permet pas toujours d’explorer les annexes de l’utérus ; or, depuis longtemps, je crois cette exploration indispensable, quand on opère chez une femme1, à moins que l’anamnèse et l’examen local ne nous aient convaincus de l’intégrité des annexes des deux côtés. En plus d’une résection de l’appendice, on peut être encore amené, en cas de rétroflexion, à corriger la statique utérine — par le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds — si les troublesprésentés par les malades semblent pouvoir se rapporter à ce déplacement, ou s’il s’agit de ces névropathes croyant avoir quelque chose de « dérangé » dans l’équilibre de leur matrice.

Pour mieux explorer l’utérus et ses annexes, dans les cas d’appendicite chez la femme, je commençais donc, en automne 1893, à inciser longitudinalement à travers le muscle grand droit. Au Congrès des chirurgiens du Nord de Gôteborg (1893), Howitz avait en effet proposé

1. K. G. Lennander. — « Om appendicit », Nord. med. Arkiv , 1893.

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pour les laparotomies médianes, d'inciser non plus sur la ligne blanche, mais à 1 centimètre d’elle, à travers le muscle droit. C’est cette incision, faite de 1/2 à 2 centimètres en dedans du bord externe du muscle droit, que j’appliquai aux cœliotomies latérales, quand je me fus rendu compte qu elle était plus commode pour tomber sur l’appendice et les annexes. Je l’eus bientôt employée dans un grand nombre d’opérations d’appendicites à froid. Si, contre mon attente, le cas méritait d’être drainé, je me servais habituellement d’un peu de gaze et d’un tube,

ressortant par une contreouverture lombaire. Pour faire celle-ci et après incision de la peau, je divisais les muscles avec un instrumentmousse, parexemple, le dilatateur de Bigelow, et sur sa pointe je fendais le péritoine et le fascia transversalis au bistouri ou aux ciseaux. La plaie abdominale et la fente du muscle droit étaient ensuite entièrement suturées.

Cette traversée du grand droit ne me plaisait cependant qu’à moitié. D’abord, il fallait souvent lier les vaisseaux épigastriques : petit ennui, si l’on veut, mais la cicatrisation et la nutrition du muscle devaient-elles s’en trouver mieux?

On pouvait en douter. De plus, il fallait constamment avoir l’œil à ne point couper les nerfs , ou alors s’attendre à la dégénérescence des fibres placées en dedans de la section. Il est vrai que, plus l’incision se rapproche de la ligne médiane, plus elle est courte, et moins on risque d’énerver de fibres. En opérant, je m’appliquais également à reconnaître les nerfs, à les faire érigner; j’y réussissais quelquefois.

Sur ces entrefaites, à la Noël 1894, j’eus à opérer une jeune dame pour appendicite chronique et lésions secondaires des annexes. Je traitai celles-ci, comme le fait Pozzi, par l’ignipuncture et la résection

Figure 1.

1, 'ombilic; 2, bord externe du muscle droit transparaissant à travers le second feuillet (3). de la paroi antérieure de la gaine; 4, feuillet antérieur (aponévrose du grand oblique) de la paroi antérieure de la gaine ; 5, peau, graisse, etc.

des ovaires. Mais, la malade se mit à vomir pendant les trois jours qui suivirent l’opération. Il en résulta que non seulement le surjet au catgut du péritoine et de la paroi postérieure de la gaine musculaire vint à céder, mais encore les catguts (à points séparés) qui fermaient la plaie musculaire : l’intestin se hernia dans la boutonnière présentée par le muscle et se souda entre la surface antérieure de celui-ci et le feuillet antérieur de la gaine.

C’est ce cas qui me fit renoncer à traverser le grand droit, et me fit imaginer de libérer son bord externe, de le récliner en dedans, et de fendre ensuite le péritoine dans le même plan antéro-postérieur que la peau et le feuillet antérieur de la gaine. Pareille mésaventure à celle qui vient d’être contée ne peut donc plus arriver; en avant du péritoine, exactement affronté, se trouve désormais le muscle grand droit, formant une barrière intacte entre la plaie abdominale et la plaie cutanéo-aponévrotique.

Toutes les fois qu’on doit opérer à froid un cas d’appendicite, il faut d’abord se rendre compte le plus exactement possible de la place occupée par le processus vermiculaire, soit par l’anamnèse, soit par l’examen local (toucher réel al et vaginal y compris). Yient-on à penser qu’il est en dehors du cæcum ou qu’un drainage soigneux par la fosse iliaque ou la région lombaire sera nécessaire, le mieux est alors de pratiquer l’incision oblique plus haut décrite, et qui croise les régions du flanc ou de la fosse iliaque. Dans les autres cas, le mieux est, à mon avis, d’inciser à travers la gaine droite du muscle droit et de récliner son bord externe — ou quelquefois l’interne *.

L’incision de la gaine se fait à 1/2, 1 ou 2 centimètres en dedans de son bord externe; tout dépend de la place plus ou moins externe ou interne qu’on suppose à l’appendice. De même, on la fait plus ou moins haute ou basse, d’accord avec le niveau présumable de l’appendice.

En thèse générale, il faut toujours s’efforcer d’inciser juste en face de lui. Il n’y a d’exception que si l’on suppose l’appendice adhérent à la paroi abdominale antérieure, auquel cas il vaut mieux inciser sur les côtés de l’organe malade. L'incision cutanée a de 5 à 10 centimètres de long au plus : tout dépend des difficultés qu’on peut rencontrer; on la fait d’abord petite, quitte à la prolonger suivant les besoins. Dans les cas ordinaires et pour une situation normale de l'appendice, — face postérieure ou interne du cæcum, — l’incision rappelle dans sa longueur